lapsus bedah hernia

BAB II

LAPORAN KASUS

HERNIA SCROTALIS DEXTRA IREPONIBLE

Dibimbing Oleh :

dr. Shofia Agung Priyatno, SpB, MSi.Med

Disusun Oleh :

Asiah

(1320221137)

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

PERIODE 20 Oktober 22 November 2014

LEMBAR PENGESAHAN Presentasi KasusHernia Scrotalis Dextra IrreponibleDisusun oleh :

Asiah

1320.221.137Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu Bedah

RSUD Ambarawa, SemarangTelah disetujui tanggal :......................................................Pembimbing

dr. Shofia Agung Priyatno, Sp.B, Msi.Med

Mengesahkan :

Koordinator Kepaniteraan Ilmu Bedahdr. Hery Unggul, SpBKATA PENGANTARPuji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME, berkat karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan pembuatan Laporan Kasus yang berjudul Hernia Scrotalis Dextra Ireponible yang merupakan salah satu syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa Periode 13 Maret 23 Mei 2015.Dalam menyelesaikan Presentasi Kasus ini penulis mengucapkan rasa terima kasih kepada dr. Shofia Agung P, SpB, MSi.Med sebagai dokter pembimbing. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Laporan Kasus ini banyak terdapat kekurangan dan juga masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis mengharap kritik dan saran dari pembaca.

Semoga Laporan Kasus ini dapat bermanfaat bagi teman-teman pada khususnya dan semua pihak yang berkepentingan bagi pengembangan ilmu kedokteran pada umumnya. Amin.

Ambarawa, Mei 2015Penulis

DAFTAR ISICOVER ...............................................................................................................1LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................2KATA PENGANTAR ........................................................................................3DAFTAR ISI ......................................................................................................4BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang .......................................................................................5BAB II LAPORAN KASUS

Identitas Pasien ......................................................................................6

Anamnesa ..............................................................................................6

Pemeriksaan Fisik .................................................................................7

Pemeriksaan Penunjang...............................................................................9

Diagnosis ...............................................................................................10

Terapi dan Planning .....................................................................................10

Follow Up ............................................................................... 11BAB III PEMBAHASANPembahasan ...................................................................................................16BAB IV TINJAUAN PUSTAKADefinisi ....................................................................................................17Klasifikasi..................................................................................................18Etiologi..................................................................................................20Patofisiologi...................................................................................................20Anatomi ...............................................................................................21Gejala dan Tanda Klinik................................................................................24Komplikasi............................................................................................26Pemeriksaan Penunjang................................................................................26

Penatalaksanaan............................................................................................27BAB V KESIMPULANKesimpulan ...................................................................................................35DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................36BAB I

PENDAHULUAN1.1. Latar BelakangHernia merupakan protusi abnormal organ, jaringan atau bagian organ melalui struktur yang secara normal berisi bagian ini. Insiden hernia di Indonesia menempati urutan ke delapan dengan jumlah 291.145 kasus dalam satu tahun. Di Jawa Tengah, angka kejadian hernia terus meningkat.

Etiologi dari hernia dikarenakan adanya kelemahan pada otot-otot sekitar abdomen, dengan faktor resiko tersering seperti mengangkat beban berat, konstipasi, batuk, atau hal lain yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdomen.

Komplikasi dari hernia dapat terjadi penjepitan usus sehingga mengakibatkan terjadinya ileus obstruktif. Hal itu dapat mengakibatkan rasa nyeri yang hebat hingga mengakibatkan kematian.

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS

Nama

: Tn. W Umur

:84 thn

Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat : Rejosari 1/5 Pojoksari Ambarawa Kab. SemarangStatus

: DudaKelompok pasien: JAMKESDACara Masuk : Rawat Darurat

Tanggal masuk/ Ruangan: 01 April 2015/ Melati

Nomor RM : 0772412.2. ANAMENESA

Keluhan utama

Nyeri perut sejak 5 hari SMRS

Riwayat penyakit Sekarang

Nyeri dirasakan terus menerus sejak 5 hari SMRS, nyeri dirasakan seperti diremas, nyeri membaik jika beristirahat dan memberat dengan aktivitas, nyeri disertai adanya mual dan muntah. Pasien mengaku muntah baru dirasakan hari ini, muntah sudah 2 kali, isi makanan, kurang lebih seperempat aqua gelas. Pasien juga merasa perut kembung, kentut sulit dan BAB terakhir 2 hari yang lalu.

Pasien mengaku terdapat benjolan di buah pelir kanan sudah sangat lama, benjolan awalnya masih bisa masuk kembali jika pasien beristirahat, namun dalam beberapa minggu sebelumnya benjolan tidak dapat dimasukan dan dirasakan semakin besar.Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Asma (-), Hipertensi, DM, dan alergi OS tidak tahu.Riwayat Operasi

Pasien belum pernah operasi sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga

DM(-), Hipertensi (-), Penyakit Ginjal (-), Penyakit Darah (-)

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Merokok(+) Alkohol(-). Pasien bekerja sebagai tukang becak dan sering mengangkat beban berat.

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum: cukup, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi baik

Tanda Vital: TD : 143/90 mmHg

Nadi: 68 x/menit, reguler

RR: 22 x/menit

Suhu: 36,0oC

Rambut: distribusi pertumbuhan rambut rata, rambut beruban.

Kepala dan wajah: bentuk kepala mesocephal, wajah simetris, luka (-), warna kulit coklat, pucat (-)

Mata: konjungtiva warna merah muda, anemis (-/-), sklera warna putih, ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-), mata cowong (-/-), pupil isokor

Hidung: rhinorrhea (-/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung (-/-)

Mulut: mukosa bibir pucat (-/-), bibir kering (-/-), stomatitis (-)

Telinga: otorrhea (-/-), kedua cuping telinga normal

Leher: lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Thorax: normochest, simetris

Cor : Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis kuat angkat

Perkusi : Batas kiri atas : SIC II LPSS

Batas kanan atas: SIC II LPSD

Batas kiri bawah: SIC V 1 cm lateral LMCS

Batas kanan bawah: SIC IV LPSD

Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular

Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi :++--

- -

suara dasar vesikuler + wheezing - ronkhi basah & kering -

++ - - - -

Abdomen :Inspeksi

: Dinding perut datar, venektasi (-), jaringan parut/bekas luka (-), tumor/benjolan (-) didaerah hipogastrium sinistra, darm steifung(-), darm contour (-)

Auskultasi

: Bising usus 4x/menit (+) Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen(-)Perkusi

: Timpani seluruh regio, nyeri ketok (-)

Sistem Collumna Vertebralis : Inspeksi

: Deformitas (-), kiphosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Ektremitas

: palmar eritema (-/-)Akral dingin

Edema

- - - -

- - - -Pemeriksaan Neurologik:

Sistem motorik Sistem sensorik

- - - - - - - -B. Status Lokalis

Terdapat pembesaran pada scrotum kanan, konsistensi lunak, NT (+), pada auskultasi BU (+).2.4. PEMERIKSAAN PENUNUNJANG

4.1 Hematologi (30 Maret 2015)

PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hb13.212.5-15.5g/dL

Leukosit9.84-10Ribu

Eritrosit4.473.8-5.4Juta

Hematokrit41.535-47%

MCV92.83.8-5.4Mikro m3

MCH29.535-47Pg

MCHC31.882-98g/dL

RDW12.6>= 27%

Tombosit20932-36Ribu

PDW12.210-18%

MPV7.97-11Mikro m3

Limfosit1.51.0-4.5103/mikro

Monosit0.50.2-1.0103/mikro

Granulosit7.92-4103/mikro

Limfosit %14.925-40%

Monosit %4.72-8%

Granulosit %80.450-80%

PCT0.1650.2-0.5%

KIMIA KLINIK

GDS9770-100mg/dL

SGOT180-35IU/dL

SGPT100-35IU/dL

Ureum39.010-50mg/dL

Kreatinin1.240.45-0.75mg/dL

SEROLOGI

HbsAgNon reaktif

2.5. DIAGNOSIS KERJA

Hernia Scrotalis Dextra Ireponible2.6. TERAPI DAN PLANNING

Hernioraphy cito Tanggal 11-12-2014

Infus RL 20 tpmInj Cefotaxim 1x1gram

Laporan Operasi:

Os terlentang di meja operasi dengan general anestesi

Lakukan aseptik antiseptik ( pasang duk steril

Lakukan insisi oblique dari medial sias hingga tuberkulum pubikum, perdalam

Identifikasi funikulus spermatikus dan bebaskan dari kantung hernia Buka kantung hernia, masukan isi hernia kedalam cavum abdomen Ligasi kantong hernia ( lakukan herniotomi Pasang mesh Rawat perdarahan Jahit lapis demi lapis Operasi selesaiPost Operasi

Infus RL 20 tpm

Inj cefotaxim 3 x 1 gram

Inj Ketorolac 3 x 30 mg

2.7. FOLLOW UP POST OPERASI

TanggalSOAP

30/3/2015Payudara kiri terasa nyeri, panas.

Demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).KU/Kes: TSS/ Composmentis

TTV: TD: 115/80 mmHg; N. 80x/mnt; RR: 18x/mnt; S: 36,20C

Status Generalis: dbn

Status Lokalis: terdapat massa ukuran 10x8cm diatas papila mammae, mobile, berbatas tegas, licin, NT (+)Carsinoma duktus mammae sinistraPro OP mastektomi tgl 1/4/2015

Cek EKG, Lab rutin.

31/3/2015Payudara kiri terasa nyeri, panas.

Demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).KU/Kes: TSS/ Composmentis



Status Lokalis: terdapat massa ukuran 10x8cm diatas papila mammae, mobile, berbatas tegas, licin, NT (+)Carsinoma duktus mammae sinistraPro OP mastektomi tgl 1/4/2015

Inf. RL 20 tpm

Cefotaxim 1 gr IV (Skin test)

Konsul SpAn

1/4/2015

PagiPayudara kiri terasa nyeri, panas.

Demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).

Puasa (+)KU/Kes: TSS/ Composmentis



Status Lokalis: terdapat massa ukuran 10x8cm diatas papila mammae, mobile, berbatas tegas, licin, NT (+)Carsinoma duktus mammae sinistraInf. RL 20tpm

Cefotaxim 3x1gr IV

Ketorolac 3x30 mg IV

Ranitidin 3x1 amp

As. Traneksamat 3x500 mg

1/4/2015

SiangLemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), demam (-), sesak (-).KU/Kes: TSS/ Composmentis



Status Lokalis: luka post op mastektomi pada mammae sin terbalut perban, dipasang drainage, NT (+).

Post mastektomi H0 pd Ca duktus mammae sinistraInf. RL 20tpm

Cefotaxim 3x1gr IV


Ranitidin 3x1 amp


1/4/2015

malamLemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), demam (-), sesak (-).KU/Kes: TSS/ Composmentis



Status Lokalis: luka post op mastektomi pada mammae sin terbalut perban, dipasang drainage, NT (+).Post mastektomi H0 pd Ca duktus mammae sinistraInf. RL 20tpm

Cefotaxim 3x1gr IV


Ranitidin 3x1 amp


2/4/2015KU/Kes: TSS/ Composmentis




Cefotaxim 3x1gr IV


Ranitidin 3x1 amp






Cefotaxim 3x1gr IV


Ranitidin 3x1 amp






Cefotaxim 3x1gr IV


Ranitidin 3x1 amp







Cefotaxim 3x1gr IV


Ranitidin 3x1 amp







Cefotaxim 3x1gr IV


Ranitidin 3x1 amp


BAB III

PEMBAHASAN

Pasien laki-laki usia 84 tahun datang dengan keluhan nyeri perut dengan adanya benjolan pada scrotum. Nyeri perut dirasakan sejak 5 hari yang lalu, sedangkan benjolan pada scrotum dirasakan sudah lama. Nyeri perut yang dirasakan pasien bisa terjadi karena adanya gangguan pada sistem gastrointestinal. Dalam kasus ini, pasien mengaku adanya benjolan pada scrotum yang semakin membesar sebelum adanya keluhan nyeri perut, hal itu bisa diakibatkan karena benjolan pada scrotum pasien berisi usus dan mungkin terjadi pembesaran pada usus. Pasien masih dapat kentut dan BAB, berarti belum terjadi tanda-tanda obstruksi pada pasien.Dari hasil pemeriksaan lokalis pada skrotum ditemukan adanya pembesaran pada scrotum dextra, tanpa disertai perubahan warna kulit, pada perabaan didapatkan benjolan teraba kenyal dan tidak dapat dimasukkan lagi. Pada pemeriksaan auskultasi terdapat bising usus pada scrotum. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditarik diagnosis sementara hernia scrotalis dextra ireponible, karena adanya penonjolan abnormal melalui suatu dinding yang lemah pada scrotum dextra yang tidak dapat kembali lagi.

Penatalaksanaan pada hernia ireponible yang mengarah menjadi hernia inkarserata. Untuk mencegah terjadinya obstruksi pada usus harus dilakukan operasi segera (cyto). Operasi yang dilakukan pada orang dewasa sebaiknya adalah hernioraphy. Dimana hernioraphy merupakan operasi yang bertujuan memperkuat dinding agar kantung hernia tidak kembali turun.Pasca operasi diberikan pengobatan untuk mencegah adanya infeksi nosokomial pada pasien disertai pemberian obat antinyeri untuk mengurangi rasa nyeri pasca pembedahan pada pasien.

BAB IVTINJAUAN PUSTAKA2.1. Definisi Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. 3Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.3TipeDeskripsiHubungan dg vasa epigastrica inferiorDibungkus oleh fascia spermatica internaOnset biasanya pada waktu

Hernia ingunalis lateralisPenojolan melewati cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testisLateralYaCongenitalDan bisa pada waktu dewasa.

Hernia ingunalis medialisKeluarnya langsung menembus fascia dinding abdomenMedialTidakDewasa

2.2. KLASIFIKASICasten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3 Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna. Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3 Kelas 1 : hernia indirek yang kecil. Kelas 2 : hernia indirek yang medium. Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk. Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:31. Hernia Indirek

a) hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. b) hernia inguinalis indirek sliding.

2. Hernia Direk

a) suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.

b) hernia divertikular di dinding posterior. c) hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga HesselbachGilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:31. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.2. Ukuran cincin interna.3. Integritas dinding posterior dan kanal.Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter 2 cm. Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter > 2 cm. Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia. Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal. Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung peritoneal. Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, meliputi:3 Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar. Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek. Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior. Tipe 3c adalah hernia femoralis. Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.2.3. ETIOLOGIPenyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2 1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Overweight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi Kehamilan

Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot. 3. Tersedianya kantong. 2.4. PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.52.5. ANATOMIKeberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen

Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya. Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan: 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck). 3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. 4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis. Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis dan Colles. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba. 2 5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita. 6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. 7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. 8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak. 9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring. 511. Bagian bagian dari hernia 7 Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan dari pintunya Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan basis Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah: Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus. Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal. Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis. Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare. Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan V dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk U dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial. 9d. Isi kanalis inguinalis pria : 10a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3.Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral 2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal. f. Selubung hernia merupakan lapisan lapisan yang menyelubungi hernia.Fruchaud Myopectineal OrificeDaerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis

2.6. GEJALA DAN TANDA KLINIK2.6.1. GejalaPasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.112.6.2. TandaPada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.9Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama . hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.9Pada inspeksi

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.9Pada palpasiDinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbachs dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.92.7. KOMPLIKASI Hernia inkarserasi : Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang Tidak dapat direposisi

Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.Hernia strangulasi : Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik Adanya gangguan sistemik pada usus.122.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG2.8.1. Laboratorium Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.82.8.2. Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse :

1. Retropubic

2. Intra abdominal

3. Pre peritoneal

4. Pre peritoneal locule

2.9. PENATALAKSANAAN HERNIA2.9.1. Penanganan DI IGD Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selam a20-30 menit.7Konsul bedah jika : Reduksi hernia yang tidak berhasil Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7Indikasi operasi : - Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.1. Konservatif :- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam2. Operatif -Anak-anak Herniotomy :Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral- Dewasa Herniorrhaphy :Perawatan kantung hernia dan isi hernia Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Coopers ligament repair), Shouldice, Tension free herniorrhaphy) Berliner repair The Lichtenstein repair The Wilkinson Technique Abrahamson Nylon Darn Repair Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV Rutkow Mesh-plug hernioplasty Rives Prosthetic Mesh Repair Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy) TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal TEP = Total Extra Peritoneal 2.9.2. TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIATujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan memperbaiki dinding abdomen.2.9.2.1. Operasi Hernia Ingunalis Lateralis Incisi 1-2cm diatas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan seratnya, sayatan diperluas dari lateral ing cincin interna sampai tuberculum pubicum. Pisahkan dan ligasi vena dari jaringan subkutan.13 Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat berjalan ke bawah ke arah medial. Incisi aponeurosis searah dengan arah seratnya, kemudian ditarik dengan hak. Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi ujungnya, sambil incisi diperluas melewati sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi selama operasi selama operasi dengan menjauhkan dari lapangan operasi.13 Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan spermatic cord bersamaan dengan kantung hernia yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya. Amankan massa dengan menggunakan gauze. Dan menggunakan sayatan tajam dan tumpul, pisahkan kantung dari cord (vasa deferen dan pembuluh darah) lapis demi lapis.13 Perluas sayatan hingga leher kantung tepat di cincin interna, sehingga terlihat lapisan peritoneal fat. Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa rongga abdomen dengan jari hingga membuka.13 Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan benang 2/0, tahan ikatannya, dan kantung diexcisi.13 Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika ikatannya dipotong, maka punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat. Tujuan dari prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan cara menjahitkan M. transversus abdominis dan aponeurosis M. obliquus abdominis internus atau conjoint tendon ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga menyempitkan cincin interna. Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus dimasukkan melewati ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah serat, serat dirawat terpisah sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang pertama ke ligamentum pectineal.13 Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal, teruskan ke arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada bagian ini. Tinggalkan jahitan silang tanpa diikat sehingga semuanya masuk.13 Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan harus masih bisa dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cord. Kemudian ikat jahitan dimulai dari tengah dan potong ujungnya.13 Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga cincin interna masih bisa dilalui ujung jari.13 Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromic cat gut 0.13 Jahit kulit secara interrupted 2.0.13Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya.melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna. Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.

Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara Bassini.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.14 2.9.2.2. Shouldice Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice: Langkah pertama: Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.2 Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.2 Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.13 Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C). 132.9.2.3. Lichtenstein Tension free Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) :

1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.

2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah spermatik kord. 3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah : Medial : perios tuberkulum pubikum. Lateral : melingkari spermatik kord. Superior : pada konjoin tendon. Inferior : pada ligamentum inguinal. 13Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik konvensional lainnya.13 Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty.6 Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit (Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.6 Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna.6BAB IIIKESIMPULANHernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.Pada hernia inguinalis lateralis processus vaginalis peritonaei tidak menutup (tetap terbuka). Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.Operasi hernia ada berbagai macam teknik yaitu : Marcy, Bassini, McVay, Shouldice, Lichtenstein Tension free.DAFTAR PUSTAKA1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_44. Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

6. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html7. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com8. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms

9. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789.

10. http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/11. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia12. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801

13. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156.

14. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingots Abdominal Operation. Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.

2

lapsus bedah hernia

Documents