lapsus asfiksia neonatorum rsud bangil revisi

LAPORAN ESSAY

PADA By Ny “W” NEONATUS ATERM USIA 0 HARI

DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM

DI RUANG PERINATOLOGI

RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

TANGGAL 7-9 NOVEMBER 2012

Disusun oleh :

DESY LISDIAMITA FAUZIYAH

NIM 1202420008

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN

PRGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN KLINIK MALANG

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Mahasiswa

DESY LISDIAMITA FAUZIYAH

NIM 1202420008

Mengetahui,

Pembimbing Institusi

Suprapti, S. ST, M. Kes

NIP:

Pembimbing Klinik

Kholifah, S. Kep

NIP:

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji syukur kehadiran Allah SWT, karena hanya dengan rahmat

dan hidayah-Nya menejemen asuhan kebidanan pada bayi baru lahir ini dapat diselesaikan

dengan baik.

Adapun tujuan penulisan menejemen asuhan kebidanan ini adalah untuk memenuhi

tugas kompetensi D-IV Kebidanan Klinik. Selain itu, untuk memperluas dan memperdalam

pengetahuan kami tentang bayi dengan asfiksia neonatorum.

Dalam kesempatan ini, dengan segala ketulusan dan keikhlasan kami menyampaikan

banyak terima kasih kepada :

1. Direktur RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan

2. Ibu Temu Budiarti, S.ST, M.Pd selaku Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan

Kemkes Malang

3. Ibu Sri Rahayu, S.Kep.,Ns.,M.Kes.selaku Ketua Program Studi D-IV Kebidanan

Politeknik Kesehatan Kemkes Malang

4. Ibu Suprapti, S.ST, M. Kes selaku pembimbing Institusi

5. Ibu Kholifah, S. Kep selaku pembimbing Klinik Ruang perinatologi RSUD Bangil

6. Dan pihak-pihak terkait yang telah membantu proses pembuatan manajemen asuhan

kebidanan ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa menejemen kebidanan komprehensif ini masih

jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati kami mengharapkan

saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan dan kelengkapan tugas selanjutnya.

Kami berharap makalah ini dapat memberikan manfaat dan dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Bangil, November 2012

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di Indonesia Angka Kematian Bayi (AKB) masih tinggi yaitu 34/1.000 Kelahiran

Hidup (SDKI 2007), sekitar 56% kematian terjadi pada periode sangat dini yaitu di masa

neonatal atau bayi baru lahir. Sebagian besar kematian neonatal terjadi pada usia 0-6 hari

(78,5%) dan Asfiksia serta Prematuritas merupakan penyebab utama kematian. Penyebab

terbanyak kematian bayi baru lahir adalah Asfiksia, Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), dan

Infeksi. Asfiksia neonatorum adalah kegawatdaruratan bayi baru lahir berupa depresi

pernapasan yang dapat berlanjut sehingga menimbulkan berbagai komplikasi. Oleh sebab itu,

asfiksia memerlukan intervensi dan resusitasi segera untuk meminimalkan mortalitas dan

morbiditas.

Pada masa transisi dari janin ke neonatus beberapa bayi membutuhkan intervensi dan

resusitasi. Kira-kira 10% bayi baru lahir memerlukan bantuan untuk memulai pernafasan saat

lahir dan kurang lebih 1% memerlukan resusitasi yang ekstensif (lengkap) untuk

kelangsungan hidupnya. Sebaliknya sekitar 90% bayi baru lahir mengalami transisi dari

kehidupan intrauterin ke ekstrauterin tanpa masalah. Dengan dilakukannya resusitasi

neonatus dan perawatan pasca resusitasi oleh dokter dan tenaga kesehatan profesional

diharapkan dapat membantu usaha pencapaian tujuan keempat dari Millenium Development

Goals 2015, yaitu menurunkan angka kematian anak.

Bayi yang membutuhkan resusitasi saat lahir memiliki risiko untuk mengalami

perburukan kembali walaupun telah tercapai tanda vital yang normal. Ketika ventilasi dan

sirkulasi yang adekuat telah tercapai, bayi harus dipantau atau ditransfer ke tempat yang

dapat dilakukan monitoring penuh dan dapat dilakukan tindakan antisipasi, untuk

mendapatkan pencegahan hipotermia, monitoring yang ketat dan pemeliharaan fungsi

sistemik dan serebral. Petugas kesehatan seperti dokter, bidan dan perawat, yang merupakan

ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat khususnya ibu dan anak, sangat mungkin

akan menjumpai kasus-kasus yang berhubungan dengan masalah kesehatan bayi baru lahir

tersebut. Oleh karena itu sangat diperlukan pengetahuan dan keterampilan yang memadai

untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan umum

Setelah praktik klinik kebidanan diharapkan mahasiswa mampu melakukan

perawatan dan asuhan kebidanan secara komprehensif pada neonatus dengan

asfiksia neonatorum.

1.2.2 Tujuan khusus

a. Dapat melakukan pengkajian pada kasus neonatus dengan asfiksia neonatorum

b. Dapat merumuskan diagnosa dan masalah aktual pada neonatus dengan

asfiksia neonatorum

c. Dapat mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi

penangananya terhadap semua yang mungkin muncul pada neonates asfiksia

neonatorum

d. Menetapkan kebutuhan tindakan segera pada kasus neonatus dengan asfiksia

neonatorum

e. Dapat menyusun rencana asuhan secara menyeluruh pada neonatus dengan

asfiksia neonatorum

f. Melaksanakan tindakan secara menyeluruh sesuai dengan diagnosa dan

masalah pada neonatus dengan asfiksia neonatorum

g. Dapat melakukan evaluasi dari tindakan yang telah dilakukan.

1.3 Manfaat

a. Bagi penulis: penulis dapat menambah pengetahuan dan keterampilan dalam

melakukan perawatan dan asuhan kebidanan pada kasus neonatus dengan asfiksia

neonatorum

b. Bagi pelayanan kesehatan: dapat memberikan pelayanan dan penanganan yang tepat

pada neonatus dengan asfiksia neonatorum

1.4 Metode Pengumpulan Data

Menejemen kebidanan komprehensif ini menggunakan metode pengumpulan data

sebagai berikut:

a. Wawancara : tanya jawab secara langsung (anamnesa) kepada ibu maupun suami

pasien

b. Observasi : melakukan pemeriksaan, baik dengan inspeksi, palpasi, perkusi

maupun auskultasi.

c. Studi dokumentasi : dengan melihat data dan riwayat ibu direkam medik.

d. Studi kepustakaan: menggunakan buku untuk sumber teori dan browsing internet.

e. Pemeriksaan : pemeriksaan umum (tanda- tanda vital), pemeriksaan fisik,

pemeriksaan khusus, pemeriksaan penunjang.

1.5 Sistematika Penulisan

Halaman Judul

Lembar Pengesahan

Kata Pengantar

BAB I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

1.2. Tujuan

1.3. Manfaat

1.4. Metode Pengumpulan Data

1.5. Sistematika Penulisan

BAB II. TINJAUAN TEORI

2.1. Asfiksia Neonatorum

1. Definisi

2. Etiologi

3. Patofisiologi

4. Faktor Risiko

5. Penegakan Diagnosis

6. Masalah yang timbul

7. Tata laksana

8. Asuhan Pascaresusitasi

2.2. Konsep Manajemen Asuhan Kebidanan

BAB III. TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.2 Tindakan

3.3 Evaluasi

3.4 Catatan Perkembangan

BAB IV. PEMBAHASAN

Berisi analisis tentang kesenjangan antara teori dan praktik

BAB V. PENUTUP

5.1. Kesimpulan

5.2. Saran

Daftar Pustaka

BAB II

TINJAUAN TEORI

1.1 ASFIKSIA NEONATORUM

A. Definisi

Definisi asfiksia neonatorum

Ikatan Dokter Anak Indonesia

Asfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat

lahir atau beberapa saat setelah saat lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia

dan asidosis.

WHO

Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera

setelah lahir.

B. Etiologi asfiksia bayi baru lahir

Hipoksia janin yang dapat menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena

gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terjadi gangguan

dalam persediaan O2 dan dalam pengeluaran CO2. Gangguan Ini dapat berlangsung secara

berkelanjutan akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan atau secara

mendadak karena hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan.

Hipoksia janin dapat merupakan akibat dari :

1. Oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama anestesi,

penyakit jantung sianosis gagal pernafasan, atau keracunan karbonmonoksida;

2. Tekanan darah ibu yang rendah akibat hipotensi, yang dapat merupakan komplikasi

anestesi spinal atau akibat kompresi vena cava dan aorta pada uterus gravid;

3. Relaksasi uterus tidak cukup memberikan pengisian plasenta akibat adanya tetani

uterus, yang disebabkan oleh pemberian oksitosin berlebih-lebihan;

4. Sirkulasi darah melalui tali pusat terhalang akibat adanya kompresi atau pembentukan

simpul pada tali pusat;

5. Vasokonstriksi pembuluh darah oleh kokain;

6. Insufisiensi plasenta karena berbagai sebab, termasuk toksemia dan pasca maturitas

Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan yaitu :

1. Asfiksia dalam kehamilan dapat disebabkan oleh :

a. Penyakit akut atau kronis (demam saat kehamilan, hipertensi dalam kehamilan,

diabetes mellitus, penyakit hati dan ginjal, penyakit kolagen dan pembuluh darah)

b. Keracunan obat bius

c. Uremia

d. Toksemia gravidarum

e. Anemia berat

f. Cacat bawaan

g. Trauma

2. Asfiksia dalam persalinan dapat disebabkan oleh :

a. Gangguan sirkulasi pada plasenta, misalnya pada :

1) Partus lama

Merupakan persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara dan

lebih dari 18 jam pada multipara, terjadi kontraksi rahim yang berlangsung lama

sehingga dapat risiko pada janin dimana terjadi gangguan pertukaran O2 dan CO2

yang dapat menyebabkan asfiksia.

2) Kehamilan lewat waktu

Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42

minggu dihitung berdasarkan rumus Naegle dengan siklus haid rata-rata 28 hari.

Permasalahan yang timbul pada janin adalah asfiksia dimana terjadi insufiensi

plasenta yang menyebabkan plasenta tidak sanggup memberi nutrisi dan terjadi

gangguan pertukaran O2 dan CO2 dari ibu ke janin.

3) Lilitan tali pusat

Gerakan janin dalam rahim yang aktif pada tali pusat yang panjang pada leher

sangat berbahaya, apalagi bila lilitan terjadi beberapa kali dimana dengan makin

masuknya kepala janin ke dasar panggul maka makin erat pula lilitan pada leher janin

yang mengakibatkan makin terganggunya aliran darah ibu ke janin.

C. Patofisiologi asfiksia bayi baru lahir

Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Adanya hipoksia

dan iskemia jaringan menyebabkan perubahan fungsional dan biokimia pada janin. Faktor ini

yang berperan pada kejadian asfiksia.

Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbulah rangsangan terhadap

nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin) menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus

berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah kini rangsangan dari

nervus simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang. Janin

akan mengadakan pernafasan intrauterin dan bila kita periksa kemudian terdapat banyak air

ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin

lahir, alveoli tidak berkembang. Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti,

denyut jantung mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-

angsur dan bayi memasuki periode apneu primer. Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan

pernafasan yang dalam, denyut jantung terus menurun, tekanan darah bayi juga mulai

menurun dan bayi akan terlihat lemas (flascid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai

bayi memasuki periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekanan

darah dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi terhadap

rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernafasan secara spontan. Kematian akan

terjadi jika resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian tidak dimulai segera.

D. Faktor risiko asfiksia neonatorum

1. Faktor risiko antepartum

Penyakit pada ibu seperti : demam saat kehamilan, hipertensi dalam kehamilan,

anemia, diabetes mellitus, penyakit hati dan ginjal, penyakit kolagen dan pembuluh

darah

perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta)

Riwayat kematian neonatus sebelumnya

Penggunaan sedasi, anelgesi atau anestesi

2. Faktor risiko intrapartum

Malpresentasi

Partus lama

Persalinan yang sulit dan traumatik

Mekoneum dalam ketuban

Ketuban pecah dini

Induksi Oksitosin

Prolaps tali pusat

3. Faktor risiko janin

Prematuritas

BBLR

Pertumbuhan janin terhambat

Kelainan kongenital

E. Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis diarahkan untuk mencari faktor risiko terhadap terjadinya asfiksia

neonatorum.

2. Pemeriksaan fisis

Bayi tidak bernafas atau menangis

Denyut jantung kurang dari 100x/menit

Tonus otot menurun

Bisa didapatkan cairan ketuban ibu bercampur mekonium, atau sisa mekonium pada

tubuh bayi

BBLR

3. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : hasil analisis gas darah tali pusat menunjukkan hasil asidosis pada

darah tali pusat:

PaO2 < 50 mm H2O

PaCO2 > 55 mm H2

pH < 7,30

Penegakkan Diagnosis dengan Kriteria Penilaian Skor Apgar:

Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Akronim

Warna kulitseluruhnya

biru

warna kulit tubuh normal

merah muda, tetapi

tangan dan kaki kebiruan

(akrosianosis)

warna kulit tubuh, tangan,

dan kaki normal merah

muda, tidak ada sianosis

Appearance

Denyut

jantungtidak ada <100 kali/menit >100 kali/menit Pulse

Respons

reflex

tidak ada

respons

terhadap

stimulasi

meringis/menangis

lemah ketika distimulasi

meringis/bersin/batuk saat

stimulasi saluran napasGrimace

Tonus ototlemah/tidak

adasedikit gerakan bergerak aktif Activity

Pernapasan tidak ada lemah atau tidak teraturmenangis kuat, pernapasan

baik dan teraturRespiration

Nilai Apgar

Nilai 0-3 : Asfiksia berat

Nilai 4-6 : Asfiksia sedang

Nilai 7-10 : Normal

F. Masalah yang bisa timbul pada bayi dengan asfikisia

1. Gangguan Pertukaran Gas

Gangguan pertukaran gas, hal ini dapat disebabkan oleh karena penyempitan

pada arteri pulmonal, peningkaytan tekanan pembuluh darah diparu-paru dan

penurunan aliran darah diparu-paru. Untuk mengatasi gangguan tersebut dapat

dilakukan intervensi rencana asuhan kebidanan diantaranya : melakukan monitoring

sistem jantung dan paru-paru dengan melakukan resusitasi, memberikan oksigen yang

adekuat.

2. Penurunan Cardiac Output

Terjadi penurunan cardiac output karena adanya udema paru dan penyempitan

arteri pulmonal, untuk mengatasi masalah tersebut dapat dilakukan monitoring

jantung paru, mengkaji tanda-tanda vital, memonitor denyut nadi, memonitor intake

dan output serta melakukan kolaborasi dalam vaso lidator.

3. Gangguan Perfusi Jaringan

Gangguan perfusi jaringan karena adanya kemungkinan hipovolemia atau

kematian janin, kondisi ini dapat diatasi dengan mempertahankan output yang normal

dengan cara mempertahankan intake dan output, kolaborasi dalam pemberian diuretic

sesuai dengan indikasi, memonitor laboratorium urine lengkap dan pemeriksaan

darah.

G. Asuhan pascaresusitasi

Asuhan pasca resusitasi adalah pelayanan kesehatan pasca resusitasi yang diberikan

kepada bayi baru lahir. Berbicaralah dengan ibu dan keluarga bayi tentang resusitasi yang

telah dilakukan. Jawab setiap pertanyaan yang diajukan. Asuhan pasca resusitasi diberikan

sesuai dengan keadaan BBL setelah menerima tindakan resusitasi dan dilakukan pada

keadaan:

Resusitasi berhasil: bayi menangis dan bernapas normal sesudah menerima tindakan

sesudah ventilasi

Resusitasi belum/ kurang berhasil: sesudah resusitasi 2 menit belum bernapas atau

megap-megap atau pada pemantauan didapatkan kondisinya memburuk

Resusitasi tidak berhasil: sesudah resusitasi 10 menit dihitung dari bayi tidak bernapas

Resusitasi berhasil

Nilai keadaan BBL secara ketat dan lakukan pemantauan tanda-tanda bahaya pada

bayi, diantaranya:

Amati adanya napas megap-megap

Amati apakah bayi merintih

Amati adanya tarikan dinding dada

Amati apakah tubuh dan bibir biru

Amati apakah bayi teraba dingin/demam

Hitung frekwensi napas, apakah <40X /menit atau > 60X /menit

Hitung frekwensi jantung, apakah <120X /menit atau > 160X /menit

Amati apakah tubuh bayi pucat

Amati apakah tubuh bayi kuning

Amati apakah bayi lemas

Amati apakah bayi kejang

Pemantauan dan perawatan tali pusat

Memantau perdarahan tali pusat, jika ikatan lepas betulkan

Menjelaskan perawatan tali pusat yang benar pada ibu dan atau keluarga

Jika bayi dan warna kulit normal

Lakukan IMD

Pencegahan hipotermi

Membaringkan bayi dalam ruangan >250 C bersama ibunya

Mendekap bayi (kontak kulit bayi ke kulit ibu) sesering mungkin

Menunda memandikan bayi sampai dengan 6-24 jam dan bayi stabil

Menimbang berat badan terselimuti, kurangi berat selimut

Menjaga bayi tetap hangat selama pemeriksaan, buka selimut bayi sebagian-sebagian.

Pemberian vitamin K1

Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri, untuk

mencegah perdarahan BBL.

Pencegahan infeksi

Memberikan salep/ tetes mata antibiotika

Memberikan imunisasi Hepatitis B 0,5 ml intramuskular di paha kanan, 1 jam setelah

pemberian vitamin K1

Memberitahu ibu dan keluarga cara pencegahan infeksi bayi.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik bayi pasca resusitasi harus lebih hati-hati. Pemeriksaan awal

diutamakan pada pemeriksaan pernapasan dan jantung dengan monitoring tanda bahaya.

Pemeriksaan lengkap sebaiknya dilakukan dalam 24 jam dan setelah bayi stabil.

2.3. KONSEP MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

I. PENGKAJIAN

1. Data subjektif

a. Biodata

identitas bayi: untuk mengetahui identitas bayi secara pasti dan mencegah kekeliruan

dalam pemberian terapi dan asuhan

Nama, alamat dan pekerjaan orang tua: untuk mengetahui identitas kedua orang tua bayi

serta mengetahui taraf ekonomi dan mencegah dari kesalahan jika terdapat identitas bayi

yang sama

b. riwayat Obstetri

1) Riwayat antenatal

Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilannya (kurang atau cukupnya

seorang ibu melakukan pemeriksaan ANC) untuk mengetahui keadaan ibu sewaktu

hamil dan risiko-risiko apa saja yang berpengaruh terhadap keadaan bayi (penyakit

pada ibu seperti : demam saat kehamilan, hipertensi dalam kehamilan, anemia,

diabetes mellitus, penyakit hati dan ginjal, penyakit kolagen dan pembuluh darah

perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta), riwayat kematian neonatus

sebelumnya, penggunaan sedasi, anelgesi atau anestesi) serta tindakan/terapi apa saja

yang diperoleh untuk mengatasi risiko-risiko yang muncul.

2) Riwayat intranatal

berisiko tinggi pada ibu bersalin dengan malpresentasi, partus lama, persalinan yang

sulit dan traumatik, mekoneum dalam ketuban, ketuban pecah dini, induksi oksitosin,

prolaps tali pusat, bagaimana keadaan janin apakah terjadi gawat janin pada masa

intranatal.

3) Riwayat pascanatal

Keadaan bayi saat dilahirkan bayi tidak bernafas atau megap-megap, tonus otot

lunglai, cairan ketuban ibu bercampur mekonium, atau sisa mekonium pada tubuh

bayi, dan BBLR.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum lemah, bayi lahir tidak napas spontan atau megap-megap, tubuh

sianosis, motilitas lemah/lunglai, A-S < 7

b. Pemeriksaan fisik

Apneu primer

Bernapas megap-megap

Apneu sekunder

frekuensi jantung < 100 x/menit

tonus otot menurun

kulit sianosis/pucat

cairan ketuban bercampur mekonium atau sisa mekonium pada tubuh bayi

BBLR

c. Pemeriksaan laboratorium

Hasil analisis darah gas darah tali pusat menunjukkan hasil asidosis pada darah

tali pusat

PaO2 < 50 mmH2O

PaCO2 > 55 mmH2

pH < 7,03

II. DIAGNOSIS DAN MASALAH AKTUAL

a. Diagnosa :

Neonatus aterm/preterm usia..hari dengan asfiksia neonatorum (asfiksia sedang/berat)

b. Masalah:

1. Napas megap-megap

2. Suhu tubuh mudah turun

III.DIAGNOSIA DAN MASALAH POTENSIAL

Diagnosa potensial:

- Gangguan pernafasan

- hipotermi

IV. ANTISIPASI TINDAKAN DAN KEBUTUHAN SEGERA

1. Pertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat

2. Atur posisi bayi dengan kepala pada posisi menghidu dengan menempatkan ganjal

bahu sehingga kepala sedikit ekstensi

3. Bersihkan jalan nafas dari lendir

4. Keringkan tubuh bayi dan menyelimuti bayi dengan selimut bersih dan kering serta

lakukan rangsangan taktil

5. Observasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital khususnya pernapasan

6. Pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhannya

7. Rawat bayi didalam inkubator/ infarm warmer

V. INTERVENSI


Rasional : Perawatan bayi dengan tubuh terbungkus dapat terhindar dari konduksi dan

evaporasi



Rasional : Agar cairan tidak teraspirasi dan pernapasan menjadi lancar

3. Bersihkan jalan nafas dari lendir dengan menggunakan suction cateter

Rasional : Untuk kelancaran proses respirasi sehingga bayi dapat bernafas teratur

4. Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya dan

menyelimuti bayi dengan selimut bersih dan kering serta lakukan rangsangan taktil

Rasional : mengeringkan bayi dapat mencegah kehilangan panas pada bayi melalui

evaporasi dan rangsangan taktil dapat membantu bayi baru lahir mulai bernafas.


Rasional : Dengan observasi dapat mengidentifikasi kemungkinan penyimpangan dari

hasil yang diharapkan serta mengetahui tanda-tanda vital khususnya pernapasan agar

memudahkan dalam penanganan selanjutnya

6. Pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhannya

Rasional : Oksigen diberikan kepada bayi untuk membantu pernapasan dan

pengembangan pada paru-paru

7. Rawat bayi didalam inkubator/ infant warmer

Rasional : Untuk menghindari terjadinya hipotermi dan mempertahankan suhu tubuh

bayi.

8. Lakukan kolaborasi dengan dokter SpA dalam pemberian terapi sesuai diagnosa

VI. IMPLEMENTASI

1. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan membungkus bayi

menggunakan selimut

2. mengatur posisi kepala pada posisi menghidu dengan menempatkan ganjal bahu

sehingga kepala sedikit ekstensi

3. Membersihkan jalan nafas dari lendir dengan menggunakan suction cateter

4. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya agar

mencegah kehilangan panas pada bayi melalui evaporasi melakukan rangsangan taktil

5. Mengobservasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital khususnya pernapasan

untuk mengidentifikasi kemungkinan penyimpangan dari hasil yang diharapkan serta

mengetahui tanda-tanda vital khususnya pernapasan agar memudahkan dalam

penanganan selanjutnya

6. Membemberian oksigen sesuai dengan kebutuhannya untuk membantu pernapasan

dan pengembangan pada paru-paru

7. Merawat bayi didalam inkubator/ infant warmer untuk menghindari terjadinya

hipotermi dan mempertahankan suhu tubuh bayi.

8. melakukan kolaborasi dengan dokter SpA dalam pemberian terapi sesuai diagnosa

VII. EVALUASI

S :

O :

Bayi menangis kuat

Pernapasan bayi 40-60 x /menit

Frekuensi jantung teratur 120-140 x /menit

Warna kulit kemerahan

Suhu tubuh 36,5-37,5°C

A :

Penilaian terhadap tanda-tanda vital bayi terutama pernapasan

P :

Mengontrol kebutuhan oksigenasi terhadap bayi jika masih ada indikasi

sianosis dan pernapasan yang tidak teratur maka tetap diberikan bantuan O2

keadaan umum, tanda vital, fisik dalam keadaan normal

Menjaga suhu badan bayi dalam keadaan normal

pemberian ASI/PASI perdot bila keadaan bayi stabil

BAB III

KASUS DAN PEMBAHASAN

PADA By Ny “W” NEONATUS ATERM USIA 0 HARI

DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM

DI RUANG PERINATOLOGI

RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

TANGGAL 7-9 NOVEMBER 2012

Tempat : Ruang Perinatologi RSUD Bangil

Tgl/ Wkt MRS : 7 November 2012/ Pukul 04.50 WIB

Tgl/ Wkt pengkajian : 7 November 2012, Pukul 05.00 WIB

No register : 00169231

I. PENGKAJIAN

A. DATA SUBYEKTIF

Tanggal 7 November 2012, Pukul 05.00 WIB

1. Identitas anak

a. Nama : Bayi Ny “W”

b. Tanggal lahir : 7 November 2012, Pukul 04.50 WIB

c. Jenis kelamin : laki-laki

d. Kedudukan anak : anak kandung ketiga

e. Alamat : Kolursari, Bangil

2. Identitas Orang Tua

a. Nama : “WJ” “CI”

b. Umur : 37 th 38 th

c. Agama : Islam Islam

d. Pendidikan : SMA SMA

e. Pekerjaan : IRT wiraswasta

f. Alamat rumah : Kolursari, Bangil

3. Riwayat dalam kandungan

ANC 2 kali di puskesmas, ibu diketahui memiliki penyakit diabetes mellitus sebelum

kehamilan ini dan memiliki hipertensi dalam kehamilan yang diturunkan dari nenek,

kemudian ibu dirujuk untuk melakukan pemeriksaan ANC di rumah sakit (poliklinik).

pemeriksaan ANC di poliklinik Obgyn RSUD Bangil dengan hasil janin pemeriksaan

USG baik, DJJ normal, pertumbuhan bayi sesuai dengan umur kehamilan dan janin

tunggal. Ibu mendapatkan obat penurun tensi dan disarankan diet untuk menstabilkan

gula darah.

4. Riwayat masa kelahiran

Masa gestasi saat melahikan aterm. Lama kala I ± 12 jam denyut jantung janin normal,

air ketuban kuning keruh, jumlah cukup. Lama kala II 10 mnt denyut jantung janin

normal. Penolong persalinan oleh dokter SpOG di ruang bersalin, pukul 04.50 WIB (7

November 2012) lahir bayi laki-laki spontan belakang kepala napas megap-megap,

gerak lunglai.

5. Riwayat masa neonatus

Lahir bayi pukul 04.50 WIB dengan napas megap-megap, gerak lunglai, warna kulit

pucat. Dilakukan langkah awal resusitasi dan pemberian O2 nasal evaluasi bayi

menangis lemah, gerak lemah, kulit pucat. Bayi segera dibawa ke ruang perinatologi

untuk mendapatkan asuhan selanjutnya.

B. DATA OBYEKTIF

Dilaksanakan di Ruang Perinatologi, tanggal 7 November 2012, Pukul 05.00 WIB

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : lemah

Tangis/ motilitas : tangis lemah/ motilitas lemah

2. Tanda-tanda vital : Nadi 132x/menit

Respirasi 36 x/menit

Suhu 36 0C

3. Pemeriksaan antropometri

Berat badan : 3000 gram

PB : 50 cm

Lika : 33 cm

Lida : 34 cm

Lila : 11 cm

4. Pemeriksaan fisik

hidung : tidak ada napas cuping hidung

mulut : mukosa lembap, tampak pucat

dada : tidak ada tarikan dada ke dalam

ekstremitas : gerak lemah

kulit : pucat

A-S : 4-5

II. DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

Dx : Neonatus Aterm usia 0 hari dengan asfiksia sedang

Ds :

Do :



Tanda-tanda vital : Nadi 132x/menit


Suhu 36 0C

Pemeriksaan fisik

hidung : tidak ada napas cuping hidung

mulut : mukosa lembap, tampak pucat

dada : tidak ada tarikan dada ke dalam

ekstremitas : gerak lemah

kulit : pucat

Masalah : napas lemah dan tidak teratur

suhu tubuh rendah

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi

Gangguan napas

Hipotermi

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN ANTISIPASI DAN KEBUTUHAN

SEGERA

1. Pertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dan meletakkan bayi dalam infant

warmer



3. Bersihkan jalan nafas dari lendir

4. Keringkan tubuh bayi dan menyelimuti bayi dengan selimut bersih dan kering serta

lakukan rangsangan taktil

5. Pemberian oksigen nasal 2 liter permenit


V. INTERVENSI



Tujuan : tangis bayi kuat, pernapasan stabil, keadaan umum baik dan tidak terjadi

komplikasi pada bayi

KH : Ku baik

pernapasan normal/ motilitas aktif

nadi 120-140x/menit

respirasi 40-60x/menit

suhu 36,5-37,50 C

warna kulit kemerahan

Intervensi

1. informasikan hasil pemeriksaan kepada keluarga dan tindakan-tindakan yang akan

dilakukan kepada klien

R/ memberikan pemahaman kepada keluarga pasien mengenai kondisi dan informed

consent atas setiap tidakan yang dilakukan


R/ perawatan bayi dengan tubuh terbungkus dapat terhindar dari konduksi dan

evaporasi



R/ cairan tidak teraspirasi dan membuka jalan napas sehingga pernapasan menjadi

lancar

4. Bersihkan jalan nafas dari lendir dengan menggunakan suction cateter

R/ untuk kelancaran proses respirasi sehingga bayi dapat bernafas teratur

5. Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya dan


R/ tubuh yang kering mencegah kehilangan panas pada bayi melalui evaporasi dan

rangsangan taktil membantu bayi baru lahir mulai bernafas

6. Pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan

R/ oksigen diberikan kepada bayi untuk membantu pernapasan dan pengembangan

paru-paru


R/ dapat mengidentifikasi kemungkinan penyimpangan dari hasil yang diharapkan

serta mengetahui tanda-tanda vital khususnya pernapasan agar memudahkan dalam

penanganan selanjutnya

8. Berikan injeksi Vit K 1 mg IM

R/ Mencegah terjadinya perdarahan pada otak

9. Lakukan perawatan tali pusat dengan teknik aseptik

R/ Perawatan tali pusat dilakukan dengan teknik aseptik untuk menghindari terjadinya

infeksi tali pusat

10. Puasakan bayi

R/ untuk mencegah terjadinya aspirasi benda-benda asing yang dapat memperparah

keadaan bayi dan disesuaikan dengan keadaan bayi. Jika bayi sudah stabil maka akan

segera dipenuhi nutrisi adekuat

11. melakukan kolaborasi dengan dokter SpA dalam pemberian terapi

R/ untuk mendapatkan terapi yang sesuai dengan diagnosa

VI. IMPLEMENTASI

Dilaksanakan tanggal 7 November 2012, Pukul 05.10 WIB

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada keluarga dan tindakan-tindakan yang

akan dilakukan kepada klien, memberikan pemahaman kepada keluarga pasien

mengenai kondisi bayi yang saat ini masih membutuhkan perawatan dan pengawasan

serta informed consent atas setiap tidakan yang dilakukan

2. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan meletakkan bayi dalam

infant warmer dan bayi dalam keadaan terselimuti

3. Mengatur posisi bayi dengan kepala pada posisi menghidu dengan menempatkan

ganjal bahu sehingga kepala sedikit ekstensi

4. Membersihkan jalan nafas dari lendir dengan menggunakan suction cateter dari mulut

kemudian kedua hidung untuk memastikan tidak ada cairan/lendir di saluran

pernapasan

5. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya dan


6. Memberikan oksigen nasal 2 liter permenit dengan mempertahankan posisi kepala

bayi tetap sedikit ekstensi

7. Melakukan observasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital khususnya

pernapasan

8. Memberikan injeksi Vit K 1 mg IM pada 1/3 anterolateral paha kiri bayi

9. Melakukan perawatan tali pusat dengan teknik aseptik dan tali pusat dibungkus

dengan ghaas steril

10. Memuasakan bayi

11. melakukan kolaborasi dengan dokter SpA dalam pemberian terapi, advice dokter

pemberian injeksi antibiotika berupa Ampicilin 2x150 mg

VII. EVALUASI



S :

O :





Suhu 368 0C

Pemeriksaan fisik

tidak ada napas cuping hidung, terpasang O2 nasal 2 liter permenit, mukosa

lembap, pucat, tidak ada tarikan dada ke dalam, warna kulit pucat, bayi tidak

muntah, tidak panas, BAB dan BAK +, Injeksi Ampicilin 1x150 mg IM

A : Neonatus Aterm usia 0 hari dengan asfiksia sedang

P :

1. Pertahankan posisi kepala bayi

2. Lanjutkan pemberian O2 nasal

3. Observasi ketat tanda-tanda vital

4. Jaga kehangatan tubuh dan ruangan

5. Pantau eliminasi bayi

CATATAN PERKEMBANGAN


S : -

O :





Suhu 37 0C


mulut lembap, kemerahan, tidak ada tarikan dada ke dalam, warna kulit

kemerahan, bayi tidak muntah, perut tidak kembung, tidak panas, perdarahan

tali pusat tidak ada, BAB/BAK -/+


P :

1. Lanjutkan pemberian O2 nasal

2. observasi ketat tanda-tanda vital

3. jaga kehangatan tubuh dan ruangan

4. lakukan pemeriksaan fisik atau tunda sampai bayi stabil

5. pantau eliminasi bayi


S : -

O :





Suhu 371 0C


mulut lembap, pucat, tidak ada tarikan dada ke dalam, warna kulit kemerahan,

bayi tidak muntah, tidak panas, perut tidak kembung, perdarahan tali pusat

tidak ada, BAB - dan BAK +


P :

1. Aff O2 nasal

2. observasi tanda-tanda vital


4. coba ASI/PASI perdot


6. lanjutkan pemberian program terapi injeksi ampicilin 1x150 mg IM


S : -

O :

Keadaan umum : baik

Tangis/ motilitas : tangis kuat/ motilitas aktif



Suhu 372 0C

tidak ada napas cuping hidung, mukosa mulut lembap, tidak pucat, tidak ada

tarikan dada ke dalam, warna kulit kemerahan, bayi tidak muntah, tidak panas,

tidak ada perdarahan tali pusat, bayi minum ASI/PASI perdot ± 30 cc,

BAB/BAK +/+

A : Neonatus Aterm usia 1 hari dengan post asfiksia neonatorum

P :



4. lanjutkan pemberian ASI/PASI perdot on demand


6. mandikan bayi

7. lakukan perawatan tali pusat

8. lanjutkan pemberian program terapi injeksi ampicilin 1x150 mg IM

9. Visite dokter


S : -

O :

Keadaan umum : baik




Suhu 377 0C


tarikan dada ke dalam, warna kulit kemerahan, bayi tidak muntah, tidak ada

perdarahan tali pusat, bayi minum ASI/PASI perdot ± 40 cc, BAB dan BAK +


P :

1. lakukan kompres hangat untuk menstabilkan suhu bayi






S : -

O :

Keadaan umum : baik




Suhu 367 0C


tarikan dada ke dalam, warna kulit kemerahan, badan tidak panas, bayi tidak

muntah, tidak ada perdarahan tali pusat, bayi minum ASI/PASI perdot ± 40 cc,

BAB/BAK -/+


P :





5. mandikan bayi


7. lanjutkan terapi pemberian injeksi Ampicilin 1x150 mg IM


S : -

O :

Keadaan umum : baik




Suhu 366 0C




BAB/BAK -/+

A : Neonatus Aterm usia 2 hari vigorous baby dalam masa adaptasi

P :





5. mandikan bayi


7. lanjutkan terapi pemberian injeksi Ampicilin 1x150 mg IM

8. Visite dokter, bayi diperbolehkan pulang


S : menangis kuat

O :

Keadaan umum : baik




Suhu 367 0C




BAB/BAK -/+, dalam keadaan bersih dan berpakaian serta diselimuti

A : Neonatus Aterm usia 2 hari vigorous baby dalam masa adaptasi

P :

1. informasikan kepada keluarga bahwa bayi sudah diperbolehkan pulang

2. ingatkan ibu untuk memberikan ASI on demand

3. Ingatkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi

4. Ingatkan ibu untuk menjaga kebersihan bayi terutama kebersihan tali pusat

5. ingatkan ibu tanda-tanda bahaya dan kapan harus membawa bayi ke tenaga

kesehatan

5. anjurkan keluarga untuk menyelesaikan administrasi

BAB IV

PEMBAHASAN

Bayi Ny “W” lahir spontan belakang kepala pada pukul 04.50 WIB pada usia gestasi

39-40 minggu dari ibu dengan riwayat preeklampsia ringan dan diabetes mellitus. Bayi lahir

dengan keadaan menangis megap-megap, motilitas lemah dan warna kulit pucat, A-S 4-5.

Mendapatkan asuhan bayi dengan asfiksia neonatorum di ruang bersalin RSUD Bangil, yaitu

penatalaksanaan langkah awal resusitasi dan pemberian O2 nasal dengan evaluasi tangis

lemah, gerak lemah dan kulit pucat. Kemudian segera dibawa ke ruang Perinatologi untuk

dilakukan asuhan selanjutnya sesuai diagnosa.

Sesuai dengan kajian teori yang sudah disajikan penulis, risiko terjadinya asfiksia

pada bayi baru lahir diantaranya disebabkan oleh penyakit pada ibu seperti hipertensi dalam

kehamilan dan diabetes mellitus. Dimana kedua penyakit ini dapat menyebabkan

terganggunya sirkulasi uteroplasenter dari ibu ke bayi yang terjadi sejak hamil sehingga bayi

memerlukan bantuan resusitasi saat lahir. Bayi yang membutuhkan resusitasi saat lahir

memiliki risiko untuk mengalami perburukan kembali walaupun telah tercapai tanda vital

yang normal, sehingga ketika ventilasi dan sirkulasi yang adekuat telah tercapai, bayi tetap

harus dipantau dan ditempatkan pada tempat yang memiliki perlengkapan monitoring penuh

dan dapat dilakukan tindakan antisipasi, untuk mendapatkan pencegahan hipotermia,

monitoring yang ketat serta tindakan sesuai dengan maslah dan kebutuhan.

Diagnosa yang ditegakkan adalah neonatus aterm usia 0 hari dengan asfiksia sedang.

Diagnosa ini mengacu pada riwayat bayi lahir dengan A-S 4-5, napas megap-megap,

motilitas lemah dan kulit pucat. Serta masalah yang dihadapi nafas bayi lemah dan tidak

teratur serta suhu tubuh bayi 360C sehingga diperlukan tindakan antisipasi dan segera agar

komplikasi-komplikasi dapat dicegah.

Pemberian intervensi yang tepat dan cepat dapat memberikan peluang bayi kembali

normal lebih besar, di Ruang Perinatologi bayi mendapatkan asuhan komprehensif sesuai

dengan teori yaitu dengan melakukan prosedur langkah awal resusitasi (mempertahankan

suhu tubuh bayi, mengatur posisi bayi, membersihkan jalan nafas dari lendir, mengeringkan

tubuh bayi serta melakukan rangsangan taktil), memberikan oksigen nasal 2 liter permenit,

melakukan observasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital khususnya pernapasan, serta

pencegahan terhadap infeksi sehingga keadaan bayi stabil dan diperbolehkan pulang pada

tanggal 9 November 2012 dengan sebelumnya di lakukan pemeriksaan terhadap tanda-tanda

vital bayi dan keadaan umum bayi.

BAB V

PENUTUP

5.1. Simpulan

Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan pada bayi Ny “W” serta pemberian

asuhan kebidanan, penulis dapat mengambil kesimpulan, yaitu:

a. Bayi lahir spontan belakang kepala di kamar bersalin

RSUD Bangil dan ditolong oleh dokter SpOG

b. Bayi lahir di ruang bersalin dalam keadaan bernapas

megap-megap, gerak lemah, warna kulit pucat, A-S 4-5 dan telah dilakukan

langkah awal resusitasi serta pemberian oksigen nasal

c. Keadaan bayi setelah diresusitasi di ruang bersalin,

bayi bernapas lemah dan tidak teratur, gerak lemah, warna kulit pucat, suhu tubuh

rendah sehingga masalah yang ditemukan adalah potensial terjadi gangguan nafas

dan terjadi hipotermi

d. Dari masalah yang ditemukan tersebut telah

dilakukan intervensi yang sesuai, masalah dapat teratasi dengan baik sehingga bayi

diperbolehkan pulang tanggal 9 November 2012

e. Namun ada satu pemeriksaan yang tidak dilakukan

pada awal bayi masuk perinatologi adalah pemeriksaan kadar glukosa darah bayi,

mengingat bayi merupakan BIDM (Bayi Ibu dengan Diabetes Mellitus) sehingga

sangat diperlukan pemeriksaan gula darah untuk mencegah terjadinya hipoglikemia

pada bayi.

5.2. Saran

a. Bagi Petugas Kesehatan

1. Dapat dilakukan pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium) pada bayi

yang berisiko mengalami komplikasi secara dini

2. Tetap mempertahankan komunikasi dua arah antara petugas dan pasien maupun

keluarga pasien untuk keberhasilan asuhan yang diberikan, serta memberikan

informasi yang jelas dan tepat kepada keluarga pasien

3. Diharapkan agar tetap melakukan perlindungan diri setiap pemberian pelayanan

sehingga terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan

b. Bagi mahasiswa

1. Diharapkan agar lebih memperluas wawasan dan pemahaman mengenai kasus-

kasus patologis yang berhubungan dengan bayi baru lahir sehingga dalam

memberikan asuhan sesuai dengan penerapan menejemen kebidanan dan

wewenang.

2. Mampu melakukan deteksi dini dan penegakkan diagnose secara profesional

sehingga penangan kasus lebih optimal dan komplikasi-komplikasi dapat dicegah

c. Bagi masyarakat

1. keluarga diharapkan selalu bekerjasama dengan petugas kesehatan agar pemberian

asuhan dapat berjalan dengan baik

2. Melaksanakan saran dan petunjuk yang diberikan petugas kesehatan

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynaecologists.Care of the neonate. Guidelines for perinatal care. Gilstrap LC, Oh W, editors. Elk

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, 2007, Buku Kuliah 3 IKA. Jakarta : Infomedika

Badan Penerbit IDAI; 2004.h. 272-276. (level of evidence IV)

Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2002: 196-7.

Hidayat, A. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak I. Jakarta : Salemba

Hidayat, A. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta :Salemba Medika.

IDAI. Asfiksia Neonatorum, dalam: Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta:

JNPK-KR. 2008. Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Dasar. Jakarta: JNPK-KR

Mansjoer, Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Medika Aeseulupius

Medika Badan Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan RI. Riset KesehatanDasar 2007. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2008.h. 278-9.

Saifuddin, A.B., 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

World Health Organization. 2005. The World Health Report 2005: make every mother andchild count. Geneva: WHO.

lapsus asfiksia neonatorum rsud bangil revisi

Documents

Asfiksia Neonatorum CRS

Asfiksia Dan Resusitasi Neonatorum

preskas ASFIKSIA NEONATORUM

laporan asfiksia neonatorum

ASFIKSIA NEONATORUM(1)

Askep Asfiksia Neonatorum

DASTOR ASFIKSIA NEONATORUM

Asfiksia neonatorum (high lights)

ASFIKSIA NEONATORUM ppt

1. ASFIKSIA NEONATORUM

Asfiksia Neonatorum Keren

Asfiksia neonatorum rev 04

Referat Asfiksia Neonatorum BARU

Slide Asfiksia Neonatorum

Asfiksia Neonatorum Nova

Asfiksia neonatorum (Sasti)

Case Asfiksia Neonatorum - AJENG

Ppk Asfiksia Neonatorum Final

Case Asfiksia Neonatorum

ASFIKSIA NEONATORUM

MAKALAH ASFIKSIA NEONATORUM

Responsi Kasus Asfiksia Neonatorum

ASFIKSIA NEONATORUM

201915659 Portofolio2 Asfiksia Neonatorum

Asfiksia Neonatorum 2

Asfiksia Neonatorum 28 JAN.doc

Asfiksia Neonatorum TP

CR - Asfiksia Neonatorum

3. asfiksia neonatorum

Laporan Pendahuluan Asfiksia Neonatorum

ASFIKSIA NEONATORUM-ppt

Referat Asfiksia Neonatorum