lapsus anak titi

8/18/2019 Lapsus Anak Titi

1/17

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh

Nastiti Putri Ariani

112011101031

Dokter !embimbing

dr. H. Ahmad Nuri, S.A

dr. !. "#$%ar Tri !as&ara, S.A

dr. Saras'ati, S.A

dr.Lu&man O&tadiant(, S.A

dr. a)i S(di*in, S.A

+AKULTAS KEOKTERAN UNI-ERSITAS EM!ER

SM+/LA! ILMU KESEHATAN ANAK

RS R. SOE!ANI EM!ER

201


2/17

LAPORAN KASUS

"ama "astiti !utri Ariani

"IM ##$%###%#%

I. IENTITAS PASIEN

"ama An. A

'mur ( tahun

Jenis kelamin !erempuan

Alamat !eta)an* Sariagung* Jombang Suku Ja+a

Agama Islam

Tanggal MRS $# Maret $%#,

Tanggal !emeriksaan $$ Maret $%#,

"o RM ##.,-.-,

II. IENTITAS ORAN"TUA PASIENId#ntitas A%ah

"ama Aah Tn. MS

'mur &$ tahun

Alamat !eta)an* Sariagung* Jombang

Suku Ja+a

Agama Islam

!endidikan SMA

!eker)aan iras+asta

Id#ntitas I$u

"ama Ibu ". S0

'mur &% tahun

Alamat !eta)an* Sariagung* Jombang

Suku Ja+a


3/17

Agama Islam

!endidikan SM!

!eker)aan Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS

0eteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke $ masuk

rumah sakit di ruang kanak1kanak RSD.dr. Soebandi Jember

Riwayat Penyakit

a K#)uhan Utama 2adan terasa lemas dan perut membesar.

$ Ri'a%at P#n%a&it S#&aran

!asien datang dengan keluhan badan terasa lemas se)ak sepuluh hari

sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dia+ali dengan adana neri perut* na3su

makan menurun disertai demam sumer1sumer. Demam tanpa disertai batuk* pilek*

mual* muntah* maupun neri kepala serta 2A2 dan 2AK dalam batas normal.

2erat badan pasien dirasakan makin hari* makin menurun. !asien tidak ada

keluhan adana perdarahan dari hidung* saat 2AK maupun 2A2. Kemudian tu)uh

hari sebelum masuk rumah sakit perut pasien tiba1tiba mulai tampak membesar

dan kembung* 2A2 ang semula normal men)adi ber+arna hitam* konsistensi

padat* dan )umlah banak #4 sehari. !asien )uga mengeluhkan* terkadang teraba

seperti ada ben)olan di perut kanan ba+ah ang hilang timbul. Dua hari kemudian*

pasien mengeluhkan 2A2 berubah men)adi lembek ber+arna hitam sebanak dua

kali* selain itu )uga terdapat mual* dan muntah sebanak -4 5airan bening. !asien

sempat diba+a ke dokter* dan oleh dokter dikatakan kekurangan 5airan* kemudian

diru)uk ke puskesmas untuk dira+at inap. Setelah pasien ke puskesmas* dan

dilakukan pemeriksaan laboratorium* 0asil laboratorium menun)ukkan 0b pasien

5ukup rendah dan langsung di ru)uk ke rumah sakit DR. Soebandi untuk

dilakukan trans3usi dan pemeriksaan lebih lan)ut.


4/17

57 th 55 th 60 th 57 th

H10SMRS H4SMRS H5SMRS H6SMRS H1MRS

!asien merasa

lemas* na3su makan

menurun* neri

perut* demam

sumer1sumer. 22

menurun*

perdarahan 617*

mual 617* muntah 617

2A2 dan 2AK

normal.

!erut mulai

membesar*

kembung. Teraba

masa ang hilang

timbul* di perut

ba+ah. 2A2

+arna hitam*

konsistensi padat*

)umlah banak.

Keluhan

sebelumna 687*

namun 2A2

berubah

men)adi en5er*

dan mual 687*

muntah 687

5airan bening

sebanak -9.

!asien

tampak

pu5at* dan

diba+a ke

dokter.

Diberi obat*

dan diru)uk

ke !KM

!asien dilakukan

pemeriksaan lab

di !KM*

kemudian

langsung diru)uk

ke RSD dr

Soebandi.

7 Ri'a%at P#m$#rian O$at

1 Diberi obat puer oleh dokter* pasien tidak mengetahui nama obatna.

d Ri'a%at P#n%a&it ahu)u

1 Ri+aat 2A2 hitam 617

1 Ri+aat perdarahan hidung 617

1 Ri+aat Anemia 617

# Ri'a%at P#n%a&it K#)uara 1 Tidak ada keluarga ang mengalami keluhan ang sama

Silsilah Keluarga


5/17

32 th 30 th 39 th30 th

7 th

Riwayat Pribadi

I. Ri+aat Kehamilan !asien merupakan anak pertama dari ibu berusia &%

tahun dan pada saat hamil ibu berusia $& tahun. Tidak terdapat ri+aatkeguguran sebelumna 6:#!%A%7. 'sia kehamilan ; bulan. Ibu pasien

rutin memeriksakan kehamilanna sebulan sekali ke bidan se)ak usia

kehamilan # bulan. Selama kehamilan tidak menderita penakit tertentu.

II. Ri+aat !ersalinan Anak lahir dari ibu :#!%A% se5ara spontan di bidan*

usia kehamilan ; bulan* air ketubanna )ernih* bai langsung menangis*

berat badan &%%% gram dan pan)ang badan lahir


6/17

a) Imunisasi PPI Di berikan di !osandu

0epatitis 2 $4* usia %* #* , bulan

!olio =4* usia %* $* =* , bulan

2>: #4* usia $ bulan

D!T $4* usia $* =* , bulan

>ampak $4* saat usia ; bulan dan , tahun

$ Imunisasi n(n PPI

0I2 tidak dilakukan

!>? tidak dilakukan

Rota@irus tidak dilakukan

?arisela tidak dilakukan

MMR tidak dilakukan

0!? tidak dilakukan

Ti3oid tidak dilakukan

0epatitis A tidak dilakukan

Kesan Imunisasi baik sesuai !!I

Riwayat Makan Minum

'mur % , bulan anak mendapatkan ASI sa)a 6tiap netek selama #%1#<

menit* -4/sehari7

'mur ( #$ bulan ASI* Susu 3ormula* nasi tim di5ampur saur 6baam

atau +ortel7 dan hati aam dengan 3rekuensi & 4 sehari.

'mur #$ bulan #- bulan susu 3ormula & 4 sehari* nasi & 4 sehari


7/17

makan sauran maupun buah* makan dihabiskan. !asien kadang1kadang

suka )a)an di sekolahna.

Saat ini 6#% hari terakhir sebelum masuk rumah sakit7* na3su maka pasien

menurun* bahkan pasien pasien 5enderung tidak mau makan.

Kesan Kualitas makanan pasien tampak kurang sayuran dan buah-

buahan, namun kuantitas cukup.

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a Ri'a%at P#rtum$uhan Menurut ibu pasien* berat badan dan pan)ang

badan anak meningkat seperti anak seusiana.

Kesan Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

$ Ri'a%at P#rm$anan

M(t(ri& Kasar

#. Tangan B kaki bergerak akti3 # bulan

$. Mengangkat kepala saat tengkurap $ bulan

&. Kepala tegak ketika didudukkan & bulan

=. Tengkurap/telentang sendiri < bulan


8/17

=. Men)a+ab pertanaan sederhana #-1$= bulan


9/17

Teman seuasiana tidak ada ang sedang mengalami sakit seperti ang

dikeluhkan pasien.

Anamn#sis Sist#m

• Sistem serebrospinal demam 687* ke)ang 617* kesadaran tidak menurun

• Sistem )antung dan pembuluh darah tidak berdebar1debar* tidak ada neri

dada

• Sistem pernapasan batuk 617* pilek 617* sesak 617

• Sistem pen5ernaan neri telan 617* na3su makan dan minum menurun*

2A2 687 ber+arna hitam* konsistensi en5er* lendir617* mual 687* muntah 617

• Sistem saluran kemih 2AK 687 normal* )ernih* tidak ada darah* bau tidak

menengat

• Sistem integumen tidak kuning* pu5at 687* tidak ada bintik1bintik merah*

tidak mimisan* turgor kulit kembali 5epat

I-. PEMERIKSAAN +ISIK

Pemeriksaan Umum#. Keadaan umum lemah

$. Kesadaran

Kualitati3 >ompos mentis

Kuantitati3 !>S =1 suhu aksila

aktu pengisian kapiler $ detik

=. Status :iGi • 'mur ( tahun

• 22 Sekarang #< kg

• T2 #$# 5m

• 22 Ideal $$ kg

• Status giGi (# H 6status giGi kurang7


10/17


11/17

0 617

1 Mulut

2ibir sianosis 617* oedema 617* perdarahan 617

Mukosa pu5at 687* hiperemia 617* perdarahan 617*

pembesaran tonsil 617 3aring hiperemi 617* u@ula hiperemi 617

$ L#h#r

• 2entuk simetris

• !embesaran K:2 tidak ada

• Kaku kuduk tidak ada


12/17

• Tiroid tidak membesar

• De@iasi Trakea tidak ada

7 ada

Jantung

• Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

• !alpasi Iktus kordis tidak teraba

• !erkusi Redup

2atas kanan atas I>S II garis parasternal kanan.

2atas kanan ba+ah I>S I? garis parasternal

kanan

2atas kiri atas I>S II garis parasternal kiri

2atas kiri ba+ah I>S I? garis midkla@ikula kiri.

• Auskultasi S#S$ tunggal* tidak ada suara tambahan.

!aru1!aru

Depan

Kanan Kiri

Insp Simetris* Retraksi 617 Insp Simetris* Retraksi 617

!erk Fremitus raba 687* d2" !erk Fremitus raba 687* d2"

!alp Sonor !alp Sonor

Ausk ?es 687* Rho 617* he 617 Ausk ?es 687* Rho 617* he 617

2elakang

Insp Simetris* Retraksi 617 Insp Simetris* Retraksi 617

!erk Fremitus raba 687* d2" !erk Fremitus raba 687* d2"

!alp Sonor !alp Sonor

Ausk ?es 687* Rho 617* he 617 Ausk ?es 687* Rho 617* he 617


13/17

d A$d(m#n

Inspeksi 5embung

Auskultasi bising usus meningkat 6#%4/menit7!erkusi hipertimpani

!alpasi distended* tidak terdapat neri tekan* hepar dan

lien tidak teraba* teraba masa perut kanan ba+ah*

konsistensi padat* hilang timbul.

# An(ta #ra&

Atas akral hangat 8/8* edema 1/1* tidak terdapat sianosis* tidak

terdapat atro3i otot

2a+ah akral hangat 8/8* edema 1/1* tidak terdapat sianosis* tidak

terdapat atro3i otot

8 Anus dan K#)amin

Anus 8 D2"

Kelamin )enis kelamin !erempuan* edema 617

-. PEMERIKSAAN PENUNAN"

Tana) 21939201

P#m#ri&saan Hasi) Ru:u&an

H#mat()(i

0emoglobin =*% ##*< #


14/17

H#mat()(i

0emoglobin &*; ##*< #


15/17

E-ALUASI Hausan arah

Critrosit0ipokromik mikrositer* anisopoikilositosis ringan

6Cliptosis 8/8* 5igar 5ell 8/17

LeukositKesan )umlah dalam batas normal* ditemukan neutrophil

dengan to4i5 granula 68/17

Trombosit Kesan )umlah meningkat. Anisositosis.

Kesan nemia hipokromik mikrositer &dd: anemia defisiensi besi, disertai tanda

infeksi, dan reaksi trombositosis '

-I. RESUME

Anamn#sis

R!S

!asien tampak lemas* na3su makan turun* neri perut* 22 turun* demam

sumer1sumer se)ak #% hari sebelum masuk rumah sakit.

!erut membesar ( hari sebelum masuk rumah sakit

2A2 ber+arna hitam a+alna konsistensi padat pada ( hari sebelum

masuk rumah sakit* $ hari kemudian konsistensi men)adi lembek* disertai

dengan muntah sebanak - kali* pasien kemudian diba+a ke dokter.

2adan lemas* +a)ah pu5at* dan perut ang makin membesar* pasien

disarankan oleh dokter untuk dira+at di !KM* dan setelah di periksa

laboratorium di !KM* pasien diru)uk ke RSD dr. Soebandi.

R!D Ri+aat 2A2 darah 617* Anemia 617* ri+aat perdarahan 617

R!E Ebat puer dari dokter

R!K Keluarga tidak ada ang mempunai keluhan ang sama

P#m#ri&saan +isi&

Keadaan umum Lemah

Kesadaran komposmentis


16/17

Tanda1tanda @ital dalam batas normal

Kepala/leher ''2 menon)ol 617* sekret telinga 617* darah telinga617* pernapasan 5uping hidung 617* re3lek 5ahaa 617* bibir sianosis 617* K:2

membesar 617.

Dada Jantung dan !aru dalam batas normal

Abdomen bising usus meningkat 6#% 4/menit7* hipertimpani*

distended* teraba masa hilang timbul* konsistensi padat.

Anggota gerak akral hangat 687 di keempat ekstremitas* oedem 617

Kulit Turgor kulit normal* Ruam Merah 617

Status :iGi Kurang

P#m#ri&saan La$

• Darah Lengkap nemia, !rombositosis, "#$ menurun, "#% menurun,

"#$# menurun.

• C@aluasi darah tepi nemia hipokromik mikrositer

-II. IA"NOSIS KERA

Anemia gra@is et 5ausa suspek in3eksi 5a5ing

-III. TATALAKSANA

!lanning diagnostik !emeriksaan 3eses Lengkap* serum FC* Feritin*

TI2>* 'S: abdomen

!lanning monitoring

1 keadaan umum

1 tanda1tanda @ital

1 respon terapi* e3ek samping* dan komplikasi

!lanning terapi

1 In3. D< "S #= tpm makro

1 Trans3usi !R>


17/17

1 In). >e3tria4one & 4 $airan dan nutrisi

1 Kebutuhan 5airan #$

lapsus anak titi

Documents