lapsus abses hepar

Download Lapsus Abses Hepar

Post on 13-Nov-2015

21 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

lapsus abses hepar

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS ABSES HEPARIDENTITAS PASIENNama:Tn. YUmur:33 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiNomor RM:669060Tanggal MRS:22 Juni 2014

ANAMNESIS KU:nyeri perut kanan atasAT:dialami sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk secara terus-menerus, memberat seiring perubahan posisi dan berkurang jika sedikit membungkuk. Mual (+), muntah (-), demam (-), riwayat demam (+) sejak 2 bulan yang lalu, tidak terus menerus. menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-).BAB: biasa, kuning kecoklatan. Riw. BAB hitam (-). Riw. Diare (+)BAK: lancar, warna kuning.

RPS:Riwayat kuning sebelumnya (-).Riw. DM (-), Riw. HT (-)Riwayat minum minuman beralkohol (+), sejak 20 tahun yang lalu, berhenti 3 bulan yang lalu.Riwayat merokok (+).

PEMERIKSAAN FISISSP:SS/GC/CM

16

T:110/80 mmHgN:80 x/menit, regulerP:20x/menitS:370C

TB:165 cmBB:55 kgLLA:27 cmIMT:19,48 kg/m2 (normal)

Kepala:anemis (-), ikterus (-) sianosis (-)Leher:MT (-), NT (-) DVS R-2 cmH2O Thorax:I:normothorax, simetris kanan=kiriP:MT (-), NT (-), vocal fremitus kanan=kiriP:sonor kanan = kiri A : BP vesikuler, Rh -/- Wh-/-Jantung:I:IC tidak tampakP:IC tidak terabaP:pekak, batas jantung kesan normalA:BJ I/II murni, regular, bising (-)Abdomen:I:datar, ikut gerak napasA:peristaltik (+) kesan normalP:Nyeri tekan (+) di hipokondrium kanan. Hepar teraba 2 jari bawah Arcus Costa, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi reguler, Lien tidak teraba Massa Tumor (-), P:timpani (+)Extremitas:edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium: WBC : 16,1 x 10^3Hb : 13,7PLT : 417 x 10^3Ureum: 15 Kreatinin: 0,7Bilirubin Total: 0,58 Bilirubin direk: 0,26GOT: 26 GPT : 37HbsAg : - Anti HCV: -USG Abdomen : Abses hepar pada lobus dextra

DIAGNOSIS SEMENTARAAbses Hepar

PENATALAKSANAAN AWAL Diet hepar IVFD Asering 20 tetes/menit Metronidazole 0,5 gr/8 jam/drips Sistenol 500 mg 3x1 Novalgin 1 amp/12 jam/iv

RENCANA PEMERIKSAAN,1. AFP1. Alkali fosfatase

CATATAN PERJALANAN PENYAKITTANGGALPERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER

22 Juni 2014T : 110/80mmHgN : 80 x/menitP : 20 x/menitS : 36,80C

Perawatan hari ke-1S: nyeri perut kanan atas (+)dialami sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk secara terus-menerus, memberat seiring perubahan posisi dan berkurang jika sedikit membungkuk. Mual (+), muntah (-), demam (-), riwayat demam (+) sejak 2 bulan yang lalu, tidak terus menerus. menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan. Riw. BAB hitam (-). Riw. Diare (+) BAK: lancar, warna kuning

O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 2 jari Bawah Arcus Costa, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenik

R/IVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips

Periksa:1. AFP1. Alkali Fosfatase

23 Juni 2014

T : 110/80mmHgN : 80 x/menitP : 21x/menitS : 36,90C

Perawatan hari ke-2S: nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (-), Mual (+), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan. BAK: lancar, warna kuninf pekat.

O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 2 jari Bawah Arcus Costa, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis R/IVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips

Periksa: CT-scan abdomen tanpa kontras

24 Juni 2014T : 110/80 mmHgN : 80 x/menitP : 20x/menitS : 36,90C

Perawatan hari ke-3S: nyeri perut kanan atas (+) berkurang, Nyeri ulu hati ( -), Mual (+), muntah (-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning BAK: lancar, warna kuning.O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 2 jari Bawah Arcus Costa, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenik

R/IVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips

25 Juni 2014T : 100/80mmHgN : 80 x/menitP : 22 x/menitS : 36,80C

Perawatan hari ke-4S: nyeri perut kanan atas (+) berkurangNyeri ulu hati (-), Mual (-), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning BAK: lancar, warna kuning.O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 2 jari Bawah Arcus Costa, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium kanan (+) Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenik

R/IVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips

26 Juni 2014T : 110/80mmHgN : 80 x/menitP : 21 x/menitS : 36,50C

Perawatan hari ke-5S: nyeri perut kanan atas (+) Mual (-), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning. BAK: lancar, warna kuningO: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)DVS R-2 cm H2OParu : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 2 jari Bawah Arcus Costa, permukaan rata, tidak berbenjol-benjol, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium kanan (+)Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenik

R/IVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips

Pemeriksaan PenunjangLab22/6/201425/6/2014

WBC16,1 x 103

RBC4,41 x 106

HGB13,7

HCT40

PLT417 x 103

MCV91

MCH31

MCHC34

Neut-

Lymph15,7%

Mono9,9%

Eo-

Baso0,29%

LED I/II-

Creatinine0,7

Ureum15

PT14,1 control 12,4

INR1,17

APTT30,8 control 24,8

ALP188

SGOT26

SGPT37

Total protein

Albumin

Globulin

Cholesterol

Triglycerides

Bil. Total0,58

Bil. Direct0,26

GDS105

HBsAgNon Reaktif

Anti HCVNon Reaktif

gt

ElektrolitNaKCl

AFP1,72

Urine rutinWarnapHBJProteinGlukosaBilirubinUrobilinogenKetonBloodSed. lekositSed.eritrositSed.ep.selKuning6,01,020NegatifNegatifNegatifNormalnegatif negatif0-10-11-3

USG Abdomen (22 Juni 2014)- Hepar : ukuran membesar, Tampak lesi hipoechoid , batas`tegas, bentuk bulat, permukaan reguler dengan ukuran 8,33 x 6,76 cm pada lobus dextra.- GB: dinding tidak menebal, tidak tampak echo SOL.- Pankreas /; Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Lien: Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Kedua ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu/mass/cyst.- VU: Dinding dan mukosa regular. Tidak tampak echo batu/mass/cyst.Kesan: Abses heparCT- Scan abdomen tanpa kontras (24 Juni 2014)Hepar : membesar dengan densitas parenkim dalam batas normal. Tepi reguler. Tidak tampak dilatasi vaskuler. Lesi hipodens bentuk bulat tepi reguler pada lobus dextra.- GB: Kontraktil- Pankreas /; Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Lien: Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Kedua ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu/mass/cyst.- VU: Dinding dan mukosa regular. Tidak tampak echo batu/mass/cyst.Kesan: Abses hepar

RESUMEPasien laki-laki, 33 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas, dialami sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk secara terus-menerus, memeberat seiring perubahan posisi dan berkurang jika sedikit membungkuk. Mual (+). riwayat demam (+) sejak 2 bulan yang lalu, tidak terus menerus. BAB: biasa, kuning kecoklatan. BAK: lancar, warna kuning . Riwayat minum minuman beralkohol (+), sejak 20 tahun yang lalu, berhenti 3 bulan yang lalu. Riwayat merokok (+).Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup, dan kesadaran composmentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x/menit dan regular, suhu 36,8 0C, pernapasan 20 x/menit. Tidak ditemukan ikterus pada pasien ini. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan peristaltik (+) kesan normal, nyeri tekan hipokondrium kanan (+) hepar teraba 2 jari Bawah Arcus Costa, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+).Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis. Pada pemeriksaan radiologi, USG abdomen menunjukkan adanya abses hepar.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang lainnya, maka pasien ini didiagnosis Abses hepar

DISKUSI

Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang sifat nyerinya seperti ditusuk-tu