LAPORAN UTAMA

Download LAPORAN UTAMA

Post on 05-Dec-2014

105 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

askep

TRANSCRIPT

<p>LAPORAN UTAMA PADA Ny. K DENGAN THYPOID DI BANGSAL PENYAKIT DALAM YUDHISTIRA RSUD KOTA SEMARANG Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Medikal Bedah</p> <p>Disusun oleh : NOVADILAH ARIFIA SHINTADEWI 22020110141050</p> <p>PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013</p> <p>ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN THYPOIDDI BANGSAL PENYAKIT DALAM YUDHISTIRA RSUD KOTA SEMARANG A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian Ruang Cara Pengkajian 1. Identitas Klien Nama Umur No. Register Alamat Pekerjaan : : : : : : 16 Maret 2013, Pukul 16.00 WIB. : Yudhistira (Penyakit Dalam) : Wawancara dan Pemeriksaan Fisik</p> <p>Pendidikan Terakhir : Status Perkawinan : Diagnosa Medis Tanggal masuk RS : Tanggal Pengkajian : 2. Identitas Penanggung Jawab Klien Nama Umur Alamat : : : :</p> <p>Pekerjaan</p> <p>:</p> <p>Pendidikan Terakhir : Hubungan dg klien : Suku Bahasa : Jawa : Jawa, Indonesia</p> <p>No telp yang bisa dihubungi : -</p> <p>3.</p> <p>Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada bagian scortum, scortum sebelah kanan membesar, sebesar sekempalan tangan, mengecil pada saat tidur, membesar pada saat berdiri, nyeri timbul pada klien kecapekan bekerja diladang.</p> <p>4.</p> <p>Riwayat Penyakit Sekarang Klien dirawat dengan keluhan scortum sebelah kanan membesar</p> <p>5.</p> <p>Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan pada tahun 2001 klien pernah melakukan operasi hernia scortalis bagian kiri.</p> <p>6.</p> <p>Riwayat Penyakit Keluarga Tidak memliki riwayat penyakit keluarga, didalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit serupa seperti klien.</p> <p>7.</p> <p>Genogram</p> <p>.</p> <p>Keterangan : : laki-laki : perempuan : laki-laki meninggal : perempuan meninggal</p> <p>8.</p> <p>Pemeriksaan Fisik 1) Kesadaran : Composmentis 2) Tanda-tanda vital Tanggal/jam TD (mmHg) 27/03/2013 120/80</p> <p>HR: Frekuensi RR: Frekuensi Suhu (oC)</p> <p>80 x/menit 20x/menit 37C</p> <p>3) Kepala dan leher Yang Dikaji Bentuk Rambut Mata Mesochepal Bersih, rambut uban, lesi tidak ada, rambut jarang Simetris, sklera tidak ikterik, isokor Fungsi pendengaan baik, bentuk simetris kanan kiri, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan Tidak ada sekret gigi jarang,gigi hitam mukosa lembab, lidah bersih, bibir hitam Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe Keterangan</p> <p>Telinga</p> <p>Hidung</p> <p>Mulut</p> <p>Leher</p> <p>4) Jantung Tanggal Inspeksi Palpasi IC tak tampak IC teraba di SIC V, tidak kuat angkat 27/03/2013</p> <p>Perkusi Auskultasi</p> <p>Kesan tidak melebar BJ I-II murni, tidak ada bising, tidak ada gallop</p> <p>5) Paru-paru Tanggal 27/03/2013 Dada simestris, tidak ada pembesaran paru, ekspansi dada sama Teraba taktil fremitus, nyeri tekan tidak teraba Suara resonan Suara nafas bronkovesikuler, tidak ada suara nafas tambahan</p> <p>Inspeksi</p> <p>Palpasi Perkusi</p> <p>Auskultasi</p> <p>6) Abdomen Tanggal 27/03/2013 Datar, tidak terdapat lesi dan terlihat bersih Inspeksi</p> <p>Auskultasi</p> <p>Bising usus 6 x/menit Tidak ada pembesaran hati atau organ-organ</p> <p>Palpasi</p> <p>dalam abdomen, nyeri tekan tidak teraba, masa tidak teraba</p> <p>Perkusi</p> <p>Timpani</p> <p>7) Ekstremitas Ekstremitas atas Tgl 27/03/ 2013 Kanan (Terpasang infus RL 20 tpm) Kesemutan Edema Baal Nyeri Kiri Edema</p> <p>Kesemutan</p> <p>Baal</p> <p>Nyeri</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>Ekstremitas bawah Tgl Kesemutan 27/03/ 2013 Kanan Edema Baal Kiri Edema</p> <p>Nyeri</p> <p>Kesemutan</p> <p>Baal</p> <p>Nyeri</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>Ket: + : dirasakan - : tidak dirasakan 8) Genetalia Rambut pubis Lesi Kemerahan Perdarahan : penyebaran merata : tidak ada : tidak ada : tidak ada</p> <p>Pembesaran : terdapar pembesaran scortum sebelah kanan</p> <p>9) Sistem persarafan Tgl pemeriksaan 27/03/2013</p> <p>Status mental </p> <p>Tingkat kesadaran GCS Gaya Bicara</p> <p>Composmentis 15 Jelas</p> <p>Fungsi intelektual </p> <p>Orientasi waktu Orientasi orang Orientasi tempat</p> <p>Baik Baik Baik</p> <p>Daya pikir</p> <p>Spontan, alamiah, masuk akal</p> <p>Ya Tidak Tidak</p> <p>Kesulitan berfikir Halusinasi</p> <p>Status emosional </p> <p>Alamiah &amp; datar Pemarah Cemas Apatis</p> <p>Ya Tidak Tidak Tidak</p> <p>10) Pemeriksaan saraf kranial Nervous I (Olfaktorius)</p> <p>Tanggal/jam Sensasi hidung kanan Sensasi hidung kiri Keterangan: + : ada : tidak ada</p> <p>27/03/2013 + +</p> <p>Nervous II (Optikus) Tanggal/jam Mata kanan Mata kiri Ketajaman penglihatan Lapang pandang Melihat warna Ketajaman penglihatan Lapang pandang Melihat warna 27/03/2013 + +</p> <p>Keterangan: + : ada : tidak ada</p> <p>Nervous III (Okulomotorius) Tanggal/jam Mata kanan Mata kiri Bentuk Besar pupil Reflek cahaya Bentuk Besar pupil Reflek cahaya 27/03/2013 Bulat isokor 2 mm + Bulat isokor 2 mm +</p> <p>Keterangan: + : ada</p> <p>-</p> <p>: tidak ada</p> <p>Nervous IV (Trochlearis) Tanggal/jam Mata kanan Mata kiri 27/03/2013 16/03/2013</p> <p>Pergerakan mata ke atas dan kebawah</p> <p>+</p> <p>Pergerakan mata ke atas dan kebawah</p> <p>+</p> <p>Keterangan : + : ada - : tidak ada</p> <p>Nervous V (Trigeminus) Tanggal/jam Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensasi wajah: dengan benda halus, Dagu Pipi kanan + + Dahi 27/03/2013 + Kurang Baik Kurang Baik + +</p> <p>kasar, tumpul, runcing. Keterangan : + : ada - : tidak ada Pipi kiri +</p> <p>Nervous VI (Abdusen) Tanggal/jam Mata kanan Pergerakan mata lateral Melihat kembar Pergerakan mata Mata Kiri lateral Melihat kembar Keterangan : + : ada - : tidak ada 27/03/2013 + + -</p> <p>Nervous VII (Fasialis) Tanggal/jam Mengerutkan dahi Tersenyum Mengangkat alis Menutup mata 27/03/2013 + + + +</p> <p>Rasa kecap 2/3 anterior lidah</p> <p>+</p> <p>Keterangan : + : Dapat - : Tidak dapat</p> <p>Nervous VIII Tanggal/jam Telinga kanan Suara bisikan Detik arloji Suara bisikan Detik arloji 27/03/2013 + +</p> <p>Telinga kiri</p> <p>Keterangan : + : terdengar - : tidak terdengar</p> <p>Nervous IX (Glosofaringeus) Tanggal/jam Merasakan asam Merasakan asin Keterangan : + : Bisa - : Tidak bisa 27/03/2013 + +</p> <p>Nervous X (Vagus) Tanggal/jam Menelan Bicara Keterangan : + : Dapat - : Tidak dapat Nervous XI (Accesorius) Tanggal/jam Mengangkat bahu Mengangkat kepala Kanan Kiri Kanan Kiri 27/03/2013 + + + + 27/03/2013 + +</p> <p>Keterangan : + : ya - : tidak Nervous XII (Hypoglosus) Tanggal/jam Menjulurkan lidah 27/03/2013 +</p> <p>Menggerakkan Ke kanan Ke kiri lidah</p> <p>+ +</p> <p>Tremor Keterangan : + : ya - : tidak</p> <p>-</p> <p>11) Pemeriksaan sistem motorik Tanggal/jam Kekuatan otot Ekstremitas atas Ekstremitas bawah 27/03/2013 5/5 5/5 + +</p> <p>Keseimbangan Tangan kanan Tangan kiri dan koordinasi Keterangan : + : ya - : tidak</p> <p>12) Pemeriksaan refleks Tanggal/jam Refleks bisep Refleks trisep Refleks patella Refleks achilles Keterangan : + : ya - : tidak 27/03/2013 +/+ +/+ +/+ +/+</p> <p>13) Pemeriksaan sensorik Tanggal/jam Sensasi taktil Sensasi suhu dan nyeri Vibrasi dan propriosepsi Integrasi sensasi Keterangan : + : ya - : tidak 27/03/2013 + + + +</p> <p>14) Sistem integumen Tanggal /jam 27/03/20 13 Warna kulit Sianosis (-) Kemerahan terutama pada dada (-) Keterangan : + : ya - : tidak Turgor Mukosa bibir Lembab Capilarry reffil &lt; 2 Detik Kelainan</p> <p>Elastis</p> <p>-</p> <p>9. Pengkajian Fungsional 1) Oksigenasi Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak mengalami batuk, sesak nafas, dan bernafas seperti biasanya tanpa alat bantu</p> <p>Saat sakit : klien tidak mengeluhkan sesak nafas, tidak terpasang alat bantu 2) Nutrisi dan Cairan Nutrisi Sebelum sakit : klien makan 2- 4 kali sehari, dalam porsi yang besar, klien Saat sakit : klien enggan makan, makan hanya satu sendok, makanan yang diberikan oleh rumah sakit tidak dihabiskan. Makanan berupa bubur Cairan Sebelum sakit : minum 500 ml/hari, klien mengaku sering minum kopi daripada minum air putih Saat sakit : Minum: 700 ml/hari air mineral. Mukosa bibir: kering, sariawan 3) Eliminasi Sebelum Sakit : klien mengaku BAB 1 kali sehari, BAK 3-5 kali sehari, BAB warna lunak, kuning. Urin keluar sekitar 200cc. warna kuning Saat sakit : klien mengaku semenjak masuk kerumah sakit belum BAB, BAK 3-7 kali sehari. Urin keluar sekitar 200-500cc. berwarna kuning tidak berbau obat 4) Termoregulasi Sebelum sakit : klien mengatakan tidak merasakan dirinya demam, apabila dirinya demam, dia memilih untuk melanjutkan aktifitasnya, mengabaikannya, dan tidak pergi kedokter untuk memeriksakannya Saat sakit : Turgor klien terasa hangat, suhu klien 38,5 , klien mengatakan mata nya terasa panas, hidung klien panas, dan seluruh badannya terasa panas.</p> <p>5) Aktivitas dan Latihan</p> <p>Penilaian aktivitas sebelum sakit : 0: 0 1 2 3 4</p> <p>Macam ADL Makan/minum Mandi Berpakaian BAK/BAB Transfer dari TT Berjalan</p> <p>mandiri; 1: alat bantu; 2: bantuan orang lain: 3: bantuan orang lain dan alat: 4: semua dengan bantuan.</p> <p>Penilaian aktivitas saat sakit : 0: mandiri; 1: alat bantu; 2: bantuan orang lain: 3: bantuan orang lain dan alat: 4: semua dengan bantuan. Macam ADL Makan/minum Mandi Berpakaian BAK/BAB Transfer dari TT Berjalan Mobilisasi 0 1 2 3 4</p> <p>Sebelum sakit : klien dapat melakukannya Saat sakit : Tgl 16/03/2013 Keterangan : + : ya Duduk + Berdiri + Jalan +</p> <p>- : tidak 6) Higiene Tgl 16/03/2013 Mandi + Gosok gigi + Keramas -</p> <p>Keterangan :</p> <p>+ : ya - : tidak</p> <p>7) Kebutuhan Istirahat dan Tidur Saat sakit : klien mengaku tidur 6-7 jam sehari, tidur pukul 22.00-05.00 Sebelum sakit : klien mengaku tidur 3 jam sehari merasa tidak seperti tidur, sering terbangun</p> <p>8) Persepsi dan Sensori Penglihatan: baik; Menggunakan kacamata: tidak. Pendengaran: baik; Pakai alat bantu dengar: tidak. Penciuman: baik Pengecapan: baik Perabaan: baik</p> <p>9) komunikasi dan mental Berbicara lancar dan jelas. Bahasa yang digunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. Keadaan emosi baik, memori baik.</p> <p>10) Psikososial Stress dan Koping Sebelum dirawat Klien mengatakan tidak mudah stres Selama dirawat Klien mengatakan klien tidak cemas dengan penyakitnya. Koping yang ada pada klien adalah dari keluarga yang selalu mendukung klien untuk sembuh. konsep diri</p> <p>Saat dirawat di rumah sakit. Harga diri Ideal diri Identitas diri : tidak terganggu. : tidak terganggu. : tidak terganggu.</p> <p>Gambaran diri : tidak terganggu Peran : tidak terganggu</p> <p>11) Seksualitas klien mempunyai 7 anak, suami klien sudah lama meninggal, suami klien meninggal pada saat anak terkecil berusia 7 tahun 12) Rekreasi Sebelum sakit : klien mengaku rekreasinya dirumah adalah bekerja, dan menggembala ternak, jika malam menonton telivisi Saat klien : klien merasa bosan hanya tidur saja, tidak ada hibura, dan tidak pekerjaan. 13) Spiritual Sebelum dirawat: klien rajin melakukan shalat 5 waktu dan selalu berdzikir. Saat sakit : klien tidak melakukan shalat 5 waktu</p> <p>10. Pemeriksaan Penunjang</p> <p>1) Hasil pemeriksaan laboratorium 16 Maret 2013 Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal Interpretasi Rasional</p> <p>Hematologi paket Hemoglobin 12,0 gr% 12-15 N L Kehilangan darah akut, anemia, penyakit leukemia, hodgkins,</p> <p>limfosarkoma, myeloma, gagal sorosis malnutrisi, vitamin B ginjal multiple, kronik, hepatitis, defisiensi dan C, SLE,</p> <p>kehamilan, Hematokrit 34,60 % 35-47</p> <p>arthritis rematoid, ulkus peptikum, sumsum tulang Sampel darah diambil pada yang daerah terpasang lengan jalur nilai cenderung gagal</p> <p>intra-vena, hematokrit</p> <p>rendah karena terjadi hemodilusi.</p> <p>Leukosit</p> <p>9,8</p> <p>ribu/mmk</p> <p>4-11</p> <p>N L Idiopatik trombositopenik purpura, kanker (tulang GI dan otak), leukimia,</p> <p>Trombosit</p> <p>137</p> <p>ribu/mmk</p> <p>150-400</p> <p>anemia aplasti, penyakit hepar, ginjal, disseminated intravascular (DIC), SLE Kimia Klinik Ureum 34,8 gr/dL 15,0 43,0 H Kegagalan ginjal akut atau kronis (nefritis. Glomerulonefritis kronis), syok yang lama, kanker, lupus Kreatinin 1,0 gr/dl 0,6 0,9 eritematosus, nefropati diabetik, gagal jantung kongestif, infark miokard akut, diet (mis, daging (tinggi), unggas, dan ikan (efek minimal)) Bilirubin Total Asam urat Cholesterol total Trigeserid 1, 3,8 130 154 mg/dl mg/dl Mg/dl Mg/dl 0-1 2-4 &lt; 200 50- 200 N N N N H Infark miokard akut N coagulation</p> <p>(IMA), ensefalitis, nekrosis hepar, SGOT 87 Mg/dl </p>

Recommended

View more >