LAPORAN KASUS

Acute on Chronic Kidney Disease e.c Ureterolitiasis 1/3 Distal Bilateral

Oleh:

Ivan Aprian Akbar

Baiq Trisna Satriana

Putu Udyani Agustina

Erma Ismayani

Irwinia Oktarini

Pembimbing:

dr. H. Suharjendro, SpU

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM / RSUP NTB

MATARAM

2014

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Status

Agama/suku

Alamat

MRS

Tanggal Pemeriksaan

No. RM

: Aq. T

: 45 tahun

: Laki - laki

: Petani

: Menikah

: Islam/sasak

: Labuapi, Lombok Barat

: 18 Januari 2014

: 27 Januari 2014

: 531240

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Tidak bisa kencing

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari RSUD Gerung mengeluh tidak bisa kencing sejak 5 hari SMRS.

Kencing sama sekali tidak pernah keluar dan pasien tidak ada keinginan untuk kencing.

Pasien juga mengeluh perutnya semakin kembung dan tegang bersamaan dengan keluhan

tidak bisa kencing tersebut. Sebelumnya kencing pasien terasa nyeri dan sering keluar batu.

Riwayat keluar batu lebih dari 10 kali sejak 5 tahun yang lalu, batu yang keluar ukuran

kecil-kecil seperti beras, warna kuning, bergerigi. Setelah keluar batu, nyeri terasa

berkurang. Pancaran kencing normal, frekuensi sekitar 4x/hari, lampias, darah (+) setiap

kali keluar batu. BAB (+) frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak, warna kekuningan.

Pasien juga sering merasakan nyeri pada pinggang kiri dan kanan yang terasa menjalar

sampai ke selangkangan, nyeri dirasakan hilang timbul mulai dialami sejak ± 5 tahun yang

lalu sampai sekarang.

Keluhan lain seperti demam (-), mual (+), muntah (-), sesak (+) sejak 5 hari SMRS

namun saat ini sudah tidak dirasakan lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat kencing batu pertama kali ± 5 tahun yang lalu. Riwayat

dioperasi (-). Riwayat DM (-), HT(-), Asma (-), penyakit asam urat (-).

2

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

DM (-), HT(-), asma (-), sakit ginjal (-)

Riwayat Pengobatan :

Pasien tidak pernah berobat ke dokter sebelumnya.

Riwayat Alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan

tertentu.

Riwayat pribadi :

Pasien bekerja sebagai petani, pasien mengatakan jarang minum air putih. Pasien

juga mengatakan sering menahan kencing.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan Umum: Sedang

GCS : E4V5M6

TD : 150/100 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5 0C

Kepala - Leher

o Kepala : normochepali, bentuk simetris.

o Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), RP (+/+) isokor 3mm/3mm.

o Leher : pembesaran KGB (-)

o THT : tidak ada kelainan.

Thorax-Cardiovascular

o Inspeksi : tampak gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), massa (-)

o Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri (-), massa (-), iktus kordis

(+) di ICS V

o Perkusi : Paru (sonor), jantung (pekak), batas jantung dalam batas normal.

o Auskultasi :

3

1. Paru-paru: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

2. Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : distensi (-), massa (-), venektasi (-), sikatrik (-)

o Auskultasi : BU (+) normal, suara tambahan (-).

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba, defans muskuler (-)

o Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Uro-Genital

o Regio flank:

I : massa (-/-), bulging (-/-), tanda inflamasi (-/-)

P : Nyeri tekan (+/+), massa (-/-), ballotement (-/-)

P : nyeri ketok CVA (+/+)

A : bruit (-/-)

o Regio suprapubis :

I : scar (-), massa (-), tanda inflamasi (-)

P : distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-)

P : batas kandung kemih sde

o Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)

Anal-perianal

o Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-).

Ekstremitas atas/bawah:

o Akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas, sikatriks (-).

IV. RESUME

Pasien laki-laki usia 45 tahun datang dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 5 hari

SMRS. Kencing sama sekali tidak pernah keluar dan tidak ada keinginan untuk kencing.

Perut dirasa semakin kembung dan tegang bersamaan dengan keluhan tidak bisa kencing

tersebut. Sebelumnya kencing pasien terasa nyeri dan sering keluar batu. Riwayat keluar

batu lebih dari 10 kali sejak 5 tahun yang lalu, batu yang keluar ukuran kecil-kecil seperti

beras, warna kuning, bergerigi. Setelah keluar batu, nyeri terasa berkurang. Pancaran

kencing normal, frekuensi sekitar 4x/hari, lampias, warna kuning, jernih, darah (+) setiap

kali keluar batu. Keluhan nyeri pada pinggang kiri dan kanan (+) yang terasa menjalar

sampai ke selangkangan, nyeri dirasakan hilang timbul mulai dialami sejak ± 5 tahun yang

4

lalu sampai sekarang.

Pemeriksaan fisik status urogenitalia didapatkan pada flank dan CVA: Nyeri tekan +/+,

nyeri ketok +/+.

V. DIAGNOSIS

Susp. acute on chronic kidney disease e.c ureterolitiasis bilateral

VI. PLANNING

Planning diagnostic

- Cek lab: DL, RFT, LFT, albumin

- Foto BNO

- USG abdomen

- CT scan abdomen

Pada pasien sudah dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang diantaranya :

Hasil pemeriksaan laboratorium (18 Januari 2014)

DL :

WBC = 10,9

RBC = 3,50

HGB = 9,7

HCT = 28,5

PLT = 367

GDS = 91

Kreatinin = 15,4

Ureum = 198

SGOT = 13

SGPT = 15

Elektrolit darah:

Na+ = 129

K+ = 8,9

Cl- = 105

Hasil pemeriksaan USG abdomen (18 januari 2014)

- Ginjal kanan: Bentuk, ukuran masih normal, ekokorteks meningkat, batas

kortikomedulare masih jelas, korteks menipis, tak tampak batu. PCS dan ureter melebar

sedang.

- Ginjal kiri: Bentuk, ukuran membesar ringan, ekokorteks meningkat, batas

5

kortikomedulare masih jelas, korteks menipis, tak tampak batu, PCS dan ureter melebar

ringan

- Vesika Urinaria: tidak terisi urin

- Prostat: sulit dievaluasi karena VU tidak terisi urin. Tak tampakcairan bebas

intraabdomen

Kesan:

- Proses kronik kedua ginjal

- Moderate hidronefrosis dan hidroureter kanan et causa susp batu di ureter kanan distal

- Mild hidronefrosis dan hidroureter kiri et causa susp batu di ureter kiri distal

- Tak tampak kelainan lainnya pada sonografi organ-organ solid intraabdomen

Hasil pemeriksaan laboratorium (20 Januari 2014)

DL :

WBC = 7,60

RBC = 3,73

HGB = 9,9

HCT = 28,7

PLT = 399

Kreatinin = 17,4

Ureum = 213

Elektrolit darah:

Na+ = 135

K+ = 6,4

Cl- = 106

6

7

Hasil pemeriksaan CT Scan abdomen (23 Januari 2014)

Kesan:

Batu ureter distal bilateral, uk. 1,63 x 0,67 cm ureter dextra, dan uk. 1,19 x 0,49 cm

ureter sinistra

Hidronefrosis bilateral

8

Hasil pemeriksaan laboratorium (24 Januari 2014)

DL :

WBC = 20,24

RBC = 4,78

HGB = 12,5

HCT = 37,2

PLT = 416

Kreatinin = 8,5

Ureum = 197

Elektrolit darah:

Na+ = 139

K+ = 6,1

Cl- = 103

Hasil pemeriksaan laboratorium (27 Januari 2014)

DL :

WBC = 17,44

RBC = 4,63

HGB = 12,3

HCT = 36,6

PLT = 398

Kreatinin = 3,8

Ureum = 220

Planning Terapi

- Pasang kateter

- IVFD RL 12 tpm

- Pro Hemodialisis

- Inj. Ceftriaxon 1 gram/hari

- Operatif : Pro Ureterolitotomi bilateral dan pasang DJ stent bilateral

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

9