Laporan Kasus Ujian

Skizofrenia Paranoid

F 20.0

Oleh

Nuryandi Khairunanda

I1A010091

Pembimbing

dr. Asyikin Noor, Sp.KJ

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran UNLAM/RSJD Sambang Lihum

Gambut

September, 2014

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. F

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Pasir Mas RT 15, Banjarmasin

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Penghitung mobil

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan: Bercerai

Tanggal Berobat : 31 Agustus 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 31 Agustus 2014 dan

alloanamnesa dengan Tn. A, ayah kandung os pada tanggal 31 Agustus 2014,

pukul 24.00 wita di IGD RS sambang lihum.

1. KELUHAN UTAMA :

Mengamuk

KELUHAN TAMBAHAN:

Mudah Curiga

2

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis dengan Tn. A Ayah kandung os

Sejak awal tahun 2012, pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku,

pasien sering melamun, bicara sendiri, dan keluyuran tanpa tujuan, hal ini

terjadi sejak Os ditinggal oleh istrinya. Awalnya os dinikahkan dengan

istrinya. Istri os tidak begitu cinta dengan os sehingga istri os selingkuh. Os

juga saat itu hanya bekerja sebagai petani sayur sehingga terdapat masalah

ekonomi. Pada akhirnya os ditinggal oleh istri os, padahal os saat itu

mempunyai dua orang anak. Akhirnya os tinggal dengan ayah os dan

anaknya diasuh oleh adik os. Setelah kejadian itu os jadi suka melamun. Os

juga kesulitan tidur. Akhir tahun 2012 os suka curiga dengan orang

sekitarnya. Os juga menganggap orang-orang suruhan dari selingkuhan

istrinya ingin membunuhnya. Os suka marah-marah, mengamuk dan

membuat berantakan barang dagangan ayah os. Os juga melawan apabila

tidak dikehendaki kehendaknya, namun os tidak melukai ayahnya. Awal

tahun 2013 os dibawa rawat jalan di RSJD Samlih. Os akhirnya membaik.

Os akhirnya tidak kesulitan tidur. Awal tahun 2014 os sudah bisa bekerja di

pertambangan batu sebagai penghitung mobil. Os juga jarang marah-marah.

Os tetapi tidak mandi apabila berangkat kerja. Os masih kesulitan dalam

bersosialisasi karena os masih suka curiga dengan orang lain. Setelah os

merasa sembuh os hanya minum obat saat hanya ingin tidur. Pada tanggal

31 agustus 2014 malam os mengatakan pada ayah os dipasar bahwa ada

orang yang mencari dan ingin menyerang ayah os. Ayah os tidak

3

menghiraukannya dan menganggap itu hanya hayalan os. Os merasa

tersinggung karena merasa dianggap gila oleh ayah os. Os juga marah-

marah karena sebelumnya ayah os pernah membawa orang kerumah os,

yang menurut os mencurigakan dan kemungkinan bisa mencuri barang-

barang dirumah dan membahayakan os. Os akhirnya kesal karena tidak

digubris ayah os dan membawa parang sehingga os dibekuk oleh orang-

orang di pasar.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Os tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran

- Os tidak ada riwayat kejang dan trauma kepala.

- Os belum pernah dirawat inap di RSJ dengan keluhan serupa.

4. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Antenatal dan Prenatal

Selama os dalam kandungan, ibu os tidak pernah mengalami masalah

kesehatan yang serius. Ibu os tidak ada mendapat masalah yang dapat

membuatnya gelisah atau sedih. Os lahir di bidan kampung, dilahirkan

spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat bawaan.

2. Riwayat Masa Bayi ( 0-1 tahun)

Os diberikan ASI selama 6 bulan dan dirawat oleh ibunya sendiri.

3. Riwayat Masa Kanak-Kanak

Os selalu dalam pengawasan ibunya. Jika os ingin sesuatu ibu os akan

melakukannya untuk os. Jika hal yang dilakukan os membahayakan

seperti keluar rumah orang tua os akan mengawasinya.

4

4. Riwayat Masa Remaja

Os berteman baik dengan teman di lingkungan rumah os. Os sering

bermain dengan mainan os. Os mulai bersekolah dan tidak pernah

tinggal kelas. Os merupakan agak sedikit pendiam namun masih dapat

bergaul dengan teman-temannya.

5. Riwayat Pendidikan

Os tamat SMA namun os tidak melanjutkan ke jenjang yang lebih

tinggi karena alasan ekonomi.

6. Riwayat Pekerjaan

Os sebelumnya pernah bekerja sebagai petani sayur saat masih

mempunyai istri. Saat os ditinggal istri os tidak bekerja. Os sekarang

bekerja sebagai penghitung mobil di pertambangan batu.

7. Riwayat Perkawinan

Os pernah menikah dan akhirnya ditinggal suaminya.

5. RIWAYAT KELUARGA

Herediter (-)

Keterangan :

= Pasien

= Laki-laki

= Wanita

6. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os tinggal hanya dengan ayah os.

5

7. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Os menganggap dirinya tidak sakit. Os menganggap lingkungan

disekitarnya banyak orang-orang mencurigakan.

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Os tampak terawat. Os tampak banyak masalah. Kulit os berwarna

coklat. Os memakai baju sesuai umur.

2. Kesadaran

Jernih

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

hiperaktif

4. Pembicaraan

Relevan

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati

1. Afek : hiperthym

2. Ekspresi Afektif : labil, marah

3. Keserasian : inappropriate

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

6

3. Fungsi Kognitif

1. Intelegensi dan pengetahuan umum : baik

2. Daya konsentrasi : baik

3. Orientasi : Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

Situasi : baik

4. Daya Ingat : Segera : baik

Jangka Pendek : baik

Jangka Panjang : baik

4. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik/visual : (+/+)

Depersonalisasi / derealisasi : (-)

5. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : os berbicara tanpa ditanya

b. Kontinuitas : koheren

c. Hendaya berbahasa : (-)

2. Isi Pikir :

a. Preokupasi : (+)

b. Gangguan Isi Pikir : waham curiga (+) waham kejar (+)

6. Pengendalian Impuls

Sulit dikendalikan

7

7. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realitas : terganggu

8. Tilikan

Tilikan derajat 1: Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

9. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Status Internus

Keadaan Umum : Tampak sehat, kesadaran komposmentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 90 X/menit

Respirasi : 20 X/menit

Suhu : 36,3oC

Bentuk badan : ideal

Kulit : coklat, tidak sianosis, turgor cepat kembali,

kelembaban cukup, tidak anemis.

Kepala :

Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik dan tampak merah,

pupil isokor

8

Hidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak

ada sekret

Mulut : Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir

terlihat kering.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks :

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi : Fremitus raba simetris kanan dan kiri

Perkusi :

Cor : batas jantung normal

Pulmo : sonor

Auskultasi :

Cor : S1=S2 tunggal, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, cembung

Auskultasi : Peristaltik usus normal

Palpasi : Hepar/Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani, asites (-), nyeri ketuk (-)

Ektremitas : pergerakan bebas, tidak ada edema atau atrofi,

tidak ada tremor.

2. Status Neurologis :

Nervus I-XII : tidak ada kelainan

9

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gejala TIK meningkat : tidak ada

Refleks fisiologis : normal

Refleks patologis : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Agresif (Pasien sering marah-marah, berkata kasar)

2. Waham curiga (Os selalu merasa curiga terhadap orang-orang di sekitarnya).

3.Waham kejar ( os merasa ada yang ingin mencelakai dirinya).

Afek (mood) : hipethym

Ekspresi afektif : labil, marah

Empati : Tidak dapat diraba rasakan

Halusinasi : auditorik/visual (+/+)

Preokupasi : (+)

Waham : Waham curiga, waham kejar

Tilikan : derajat 1

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AKSIS I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

2. AKSIS II : none

3. AKSIS III : none

4. AKSIS IV : ditinggal kabur istri

5. AKSIS V : GAF scale 40-31

10

VII. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : dubia ad malam

Perjalanan penyakit : dubia ad malam

Ciri kepribadian : dubia ad bonam

Stressor psikososial : dubia ad malam

Riwayat Herediter : bonam

Pendidikan : dubia ad malam

Lingkungan sosial : dubia ad malam

Organobiologik : dubia ad bonam

Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam

Ketaatan berobat : ad malam

Kesimpulan : dubia ad malam

VIII. RENCANA TERAPI

Medika mentosa :

• Inj. Lodomer 1 amp dan diazepam ½ amp bila gaduh gelisah

PO : Chlorpromazine 100mg 3x1

Haloperidol 10 mg 3x1

Triheksilfenidil 2 mg 3x1

Psikoterapi: Psikoterapi suportif terhadap penderita.

Usul pemeriksaan penunjang: tidak ada.

11

IX. DISKUSI

Skizofrenia adalah satu istilah untuk beberapa gangguan yang ditandai

dengan kekacauan kepribadian, distorsi terhadap realitas, ketidakmampuan untuk

berfungsi dalam kehidupan sehari-hari.Perasaan dikendalikan oleh kekuatan dari

luar dirinya, waham/delusi dan gangguan persepsi. Umumnya gangguan ini

muncul pada usia yang sangat muda, dan memuncak pada usia antara 25-35 tahun.

Gangguan yang muncul dapat terjadi secara lambat atau datang secara tiba-tiba

pada penderita yang cenderung suka menyendiri yang mengalami stress.

Skizofrenia hebefrenik disebut disorganized type atau “kacau balau” yang ditandai

dengan inkoherensi, afek inappropriate, perilaku dan tertawa kekanak-kanakan,

yang terpecah-pecah, dan perilaku aneh seperti menyeringai sendiri, menunjukkan

gerakan-gerakan aneh, mengucap berulang-ulang dan kecenderungan untuk

menarik diri secara ekstrim dari hubungan sosial.

Pedoman diagnostik untuk Skizofrenia menurut PPDGJ III, antara lain:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut yang sangat jelas(dan biasanya dua gejala

atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas). Gejala-gejala

tersebut ialah:

a. - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya

sama, namun kualitasnya berbeda ; atau

- “thought insertion or withdrawal” = isi yang asing dan luar masuk ke

dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh

sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan

12

- “thought broadcasting”= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain

atau umum mengetahuinya; 

b. - “delusion of control”= waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

- “delusion of passivitiy”= waham tentang dirinya tidak berdaya dan

pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” = secara jelas

merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan,

atau penginderaan khusus);

- “delusional perception” = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau

mukjizat;  Halusinasi auditorik

c. Halusinansi auditorik

d. Waham-waham menetap jenis lainnya.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini :

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja

Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan

Perilaku katatonik

Gejala-gejala “negatif”.

Adanya gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, dan harus ada

perubahan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari

beberapa prilaku pribadi (personal behavior).

Pedoman diagnosis secara umum untuk skizofrenia pada penderita ini

telah terpenuhi yaitu ditemukannya perilaku gaduh gelisah dan gejala-gejala

13

negatif pada penderita berupa bicara yang jarang, respon emosional yang tumpul,

penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial. Gejala-gejala

tersebut telah berlangsung selama kurang lebih 1 bulanyang lalu.

Pengelompokan tipe skizofrenia itu dapat dilihat dari gejala yang paling

menonjol (dominan) disamping gejala umum yang mendasari skizofrenia itu

sendiri, misalnya pada skizofrenia hebefrenik gejala yang menonjol adalah

perilaku kekanak-kanakan, pada skizofrenia katatonik gejala yang menonjol

adalah kekakuan motorik (otot alat gerak), pada skizofrenia paranoid gejala yang

menonjol adalah waham dan pada skizofrenia residual yang menonjol adalah

gejala “negatif”.

Ganguan jiwa skizofrenia adalah salah satu penyakit yang cenderung

berlanjut (kronis, menahun).Oleh karenanya terapi pada skizofrenia memerlukan

waktu relatif lama berbulan bahkan bertahun, Hal ini dimaksudkan untuk

menekan sekecil mungkin kekambuhan (relapse).Terapi yang dimaksud meliputi

terapi dengan obat-obatan anti Skizofrenia (psikofarmaka), psikoterapi, terapi

psikososial, dan terapi psikorelegius.

Tujuan umum pengobatan adalah mengurangi keparahan gejala kegilaan,

mencegah kekambuhan dari masa timbulnya gejala dan hal-hal yang berkaitan

dengan kemunduran fungsi, dan memberikan dukungan untuk mencapai taraf

hidup yang terbaik.Obat antipsikosis, aktivitas rehabilitasi dan komunitas

pendukung, dan psikoterapi adalah tiga komponen utama dalam pengobatan.

Terapi yang direncanakan untuk pasien ini adalah psikotropika yaitu

Chlorpromazin, Haloperidol, Trihexypenidyl, dan Lodomer. Chlorpromazin

14

dengan dosis 3x100 mg digunakan sebagai antipsikosis dengan efek sekunder

berupa sedasi kuat, untuk mengatasi gelisah dan susah tidur. Efek primer obat ini

memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal.Lodomer1 amp digunakan

untuk menghilangkan gejala psikotik atipikal. Trihexypenidyl 3x2 mg digunakan

untuk mengatasi adanya efek samping dari pemberian obat antipsikosis yaitu

sindrom parkinson seperti tremor, bradikinesia, dan rigiditas.

Hipotesis terjadinya sindrom psikosis diduga berkaitan dengan aktivitas

neurotransmitter dopamine yang meningkat (hiperaktivitas sistem dopaminergik

sentral). Sehingga, mekanisme kerja obat anti psikosis adalah memblokade

dopamin pada reseptor pasca sinaptik pada neuron di otak, khususnya di sistem

limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonistsi) sehingga

efektif untuk gejala positif. Sedangkan obat anti psikosis atipikal disamping

berafinitas terhadap “Dopamine D2 Receptors” juga terhadap “Serotonin 5 HT2

Receptors” (Serotonin-dopamine antagonist), sehingga efektif juga untuk gejala

negatif.

Salah satu efek samping dari obat antipsikosis adalah hepatotoksik,

sehingga disarankan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia

darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT), selain dapat dilihat

dari pemeriksaan fisik, seperti tanda ikterik dan palpasi hepar.

Selain menggunakan psikofarmaka, terapi pada pasien ini dapat dilakukan

dengan cara psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat agar bisa

menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-stressor baru,

melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan

15

penderita. Psikoterapi dan rehabilitasi merupakan penatalaksanaan gangguan jiwa

lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental,

mempertahankan kontrol diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif. Disini,

peran keluarga dan masyarakat sangat penting dalam membantu kesembuhan

pasien.

Prognosis untuk skizofrenia paranoid sama dengan skizofrenia tipe

lainnya, prognosisnya pada umumnya kurang begitu menggembirakan. Sekitar

25% pasien dapat kembali pulih dari episode awal. Sekitar 25% tidak akan pernah

pulih dan perjalanan penyakitnya cenderung memburuk. Sekitar 50% berada

diantaranya, ditandai dengan kekambuhan periodik dan ketidakmampuan

berfungsi dengan efektif kecuali untuk waktu yang singkat.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001

2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press, 2009.

3. Kusumawardhani AAAA, Husain AB, Adikusuma A, et al. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: FK UI.

4. Sinaga Banhard Rudyanto. 2AA7. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

5. Kaplan, HI, Sadock BJ, Skizofrenia, In :Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition,2007.

17