LAPORAN TUTORIALBLOK 16

Disusun oleh: Kelompok 1ANGGOTA KELOMPOK

Suci Fahlevi Masri04111001001Rabecca Beluta A04111001007Maulia Wisda Era C04111001010Kadek Martha S04111001012Fitri Hidayati04111001015Siti Dwinindiyah Putri04111001017Restya Fitriani04111001033Indri Pratiwi04111001034Yuni Paradita Dj04111001042Hajrin A. Adfirama04111001047Denis Puja Sakti04111001049Ferdy Sugianto04111001062Indah Aprilia04111001137Randa Deka Putra04111001141Muchtar Luthfi04111001142Chandra Hadi P04091001066

Tutor: dr. Yusmala Helmy, SpA

PENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYATAHUN 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tugas tutorial skenario ini dapat terselesaikan dengan baik.Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tidak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Yusmala Helmy, SpA, selaku tutor serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini. Kami menyadari laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun dari pembaca akan sangat kami harapkan guna perbaikan di masa yang akan datang.

Palembang, April 2013

Penyusun,70

DAFTAR ISI

JUDUL 1KATA PENGANTAR.2 DAFTAR ISI ......3SKENARIO A BLOK 16 ...4Klarifikasi Istilah 4Identifikasi Masalah ...5Analisis Masalah ....5Hipotesis ....47Kerangka Konsep ...47Sintesis ...48Kesimpulan ...69DAFTAR PUSTAKA 70

SKENARIO A BLOK 16 2013Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses. He also said that in the previous month he had productive cought with a lot of phlegm, mild fever, lost of appetite, rapid loss of body weight, and shorthness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening.

Physical examination :General appereance : he looked severaly sick and pale. Body height: 170 cm, Body weight: 50 kg BP: 100/70 mmHg, HR: 100 x/minute, RR: 36 x/minute, temp 37.8C.There was a tattoo on the left arm and enlargement of the right neck lymph node, and stomatitis. In chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the right upper lung with moderate rales.

Question :1. What do you think of Mr. Xs condition ?2. What is the most likely diagnosis ?3. How to manage this patient ?

Additional information :Laboratory :Hb: 8 g%, WBC: 7000/L, ESR 70 mm/hr, Diff Count: -/3/2/75/15/5, Acid Fast Bacilli : (-), HIV test (+), CD4 140/L,Radiology :Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung.

II. KLARIFIKASI ISTILAH1. Massive hemotope: sputum bercambur darah terus menerus2. Productive cough: batuk yang disertai dengan pengeluaran bahan-bahan dari bronkus3. Phlegm: mucus kental yang dieksresikan dari saluran pernafsan dalam jumlah yang abnormal4. Mild fever: peningkatan temperature tubuh yang ringan (37C 39C)5. Tattoo: masuknya warna dalam kulit melalui tusukan6. Stomatitis: peradangan umum pada mukosa mulut7. Vesicular sound: suara pernafasan normal yang paling umum dan terdengar hampir disemua permukaan paru-paru, suaranya lembut dan pitch rendah8. Moderate rales: suara pernafasan abnormal yang terdengar saat auskultasi yang terdengar sedang9. Acid fast bacilli: bakteri bentuk batang yang tidak mudah dilunturkan warna nya oleh asam setelah pewarnaan 10. CD4: Sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel- sel darah putih manusia terutama sel-sel limfosit yang berfungsi untuk melawan berbagai infeksi11. Infiltrate: penimbunan patologis substansi suatu jaringan

III. IDENTIFIKASI MASALAH1. Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemotope. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses.2. He also said that in the previous month he had productive cought with a lot of phlegm, mild fever, lost of appetite, rapid loss of body weight, and shorthness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening.3. Physical examination4. Additional information

IV. ANALISIS MASALAH1. Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses.a. apa etiologi dari massive hemoptoe ? Jawab :1. Infeksi Infeksi adalah penyebab paling umum dari hemoptisi, meliputi 60 sampai 70 persen dari kasus. Infeksi menyebabkan peradangan mukosa dan edema yang dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah. Infeksi tersebut misalnya bakteri invasive (tuberkulosis, staphylococcus, klebsiella, legionella), jamur (seperti aspergillus spesies), dan virus seperti influenza juga dapat menyebakan hemoptosis berat. 2. Kondisi kardiovaskularKondisi kardiovaskular yang mengakibatkan hipertensi vena pulmonal dapat menyebabkan hemoptosis. Yang paling umum adalah gagal jantung sistolik ventrikel kiri. Penyebab lainnya seperti stenosis mitral dan emboli paru. 3. Neoplasma Neoplasma seperti kanker paru, adenoma bronchial, tumor metastasis juga dapat menyebabkan hemoptosis4. Kelainan pembuluh darah : hipertensi pulmoner, malformasi arterivena, aneurisma aorta5. Kelainan paru seperti bronchitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik fibrosis, emfisema bulosa. 6. Trauma : jejas toraks, rupture bronkus, emboli lemak7. Iatrogenik : akibat tindakan bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi swan-ganz, limfangiografi. 8. Kelainan sistemik : sindrom goodpasture, idiopathic pulmonary hemosiderosis, systemic lupus erytematosus, vaskulitis (granulomatosis wagener, purpura henoch schoenlein, sindrom chrug-strauss). 9. Obat / toksin : aspirin, antikoagulan, penisilamin, kokain. 10. Lain-lain : endometriosis, bronkiolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing, hemoptisis kriptogenik, amiloidosis.

b. bagaimana mekanisme dari massive hemoptoe ? Jawab :PadaTBparu, hemoptisis terjadi karena proses ulserasi mukosa dan dinding pembuluh darah pada lesi. Hemoptisis bisa terjadi karena terjadinya aneurisma rasmussen.

Terjadinya batuk darah ini dikarenakan ekskavasi dan ulserasi pembuluh darah pada dinding kavitas. Kavitas yang berdinding tebal dinamakan kaverne. Peradangan arteri yang terdapat di dinding kaverne akan menimbulkan anuerisma yang disebut aneurisma dari Rasmussen, pada arteri yang berasal dari cabang arteria pulmonalis. Bila aneurisma ini pecah maka akan menimbulkan batuk darah.Batuk darah yang massif terjadi bila ada robekan dari aneurisma Rasmussen pada dinding kavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiektasis atau ulserasi trakeo-bronkial. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernafasan oleh bekuan darah.c. bagaimana klasifikasi dari hemoptoe ? Jawab :Batuk darah masif dapat diklasifikasikan berdasarkan volume darah yang dikeluarkan pada periode tertentu. Batuk darah masif memerlukan penanganan segera karena dapat mengganggu pertukaran gas di paru dan dapat mengganggun kestabilan hemodinamik penderita sehingga bila tidak ditangani dengan baik dapat mengancam jiwa

Banyaknya jumlah batuk darah yang dikeluarkan sangat penting diketahui untuk menentukan klasifikasi hemoptisis nonmasif atau masif, yaitu : Batuk darah ringan apabila jumlah darah yang dikeluarkan kurang dari 25 ml/24 jam Batuk darah sedang apabila jumlah darah 25-250 ml/24 jam dan Batuk darah masif bila jumlah darah lebih dari 600 ml/24 jam.

Klasifikasi berat ringan berdasar jumlah batuk darah:1. Bercak darah (streaking) : darah bercampur sputum-hal yang sering terjadi, paling umum terjadi pada bronchitis. Volume darah berkisar 15-20 cc/24jam.2. Hemoptisis : total volume darah yang dibatukkan 20-600 cc/24jam, biasanya terjadi pada kanker paru, pneumonia, TB atau emboli paru.3. Hemoptisis massif : biasanya kanker paru, kavitas pada TB, bronkiektasis. Batuk darah >600 cc/24jam Batuk darah >250 cc/24jam, kadar Hb 250 cc/24jam, kadar Hb >10 gr%, tetapi dalam pengamatan selama 48 jam perdarahan tidak berhenti.

Pada kasus, diketahui bahwa 6 jam sebelumnya Mr. X mengalami batuk hebat disertai darah segar kira-kira sebanyak tiga gelas. Jika diasumsikan bahwa 1 gelas = 200-250 ml, maka diperkirakan darah yang dibatukkan adalah sebanyak 600-750 ml. Maka batuk darah pada kasus tergolong kategori hemoptisis massif, dimana volume darah yang dibatukkan >600 ml/24 jam. Sebagaimana klasifikasi di atas, hemoptisis tersebut mungkin saja disebabkan oleh kanker paru, pneumonia (necrotizing pneumonia), TB atau emboli paru.

d. Apa dampak dari massive hemoptoe (3 gelas) ? Jawab : Bahaya utama batuk darah adalah terjadi penyumbatan trakea dan saluran nafas, sehingga timbul sufokasi yang sering fatal. Anemia Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah terhisap kebagian paru yang sehat Karena saluran nafas tersumbat, maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi atelektasis Hipovolemi, adanya gangguan hemodinamik

e. Apa perbedaan massive hemoptoe dengan coughing with fresh blood ? Jawab :Massive hemaptoe ekspektorasi darah atau dahak mengandung darah dengan jumlah darah lebih dari 600 ml/24 jam atau batuk darah lebih dari 200-240 ml dalam sekali pengamatan dan dalam pengamatan tersebut batuk darah cenderung tidak segera berhenti. Kriteria Hemoptisis Masif (Busroh, 1978) sebagai berikut: Batuk darah sedikitnya 600 mL/24 jam Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam, Hb < 10 g% dan masih terus berlangsung Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam, Hb > 10 g% dalam 48 jam tidak berhenti,

Coughing with fresh blood 3 glasses batuk dengan mengeluarkan darah segar dari saluran pernafasan tanpa adanya sputum atau hanya terdapat sebagian kecil sputum (lebih dominan darahnya)

Oleh karena itu, massive hemoptoe dan coughing with fresh blood 3 glasses mempunyai pengertian yang sama.

2. He also said that in the previous month he had productive cought with a lot of phlegm, mild fever, lost of appetite, rapid loss of body weight, and shorthness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening.a. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari : - Productive cough with a lot of phlegm Jawab :Etiologi irritants saluran napas : merokok, debu, asap, sekresi saluran napas atas, isi lambung. Terpapar irritants terus menerus juga dapat menyebabkkan inflamasi saluran napas batuk dan mensensitisasi saluran napas pada irritants lain. Inflamasi paling sering karena infeksi saluran napas, mulai viral atau bakterial bronchitis sampai bronchiektasis. Asma Kanker paru yng menginfiltrasi diniding saluran napas granuloma seperti pada endobronchial sarcoidosis atau tuberkulosis. Kompresi saluran napas karena massa ekstrinsik, termasuk lymph nodes, tumor2 mediastinum, dan aneurisma aorta. penyakit parenkim paru: penyakit paru interstitial, pneumonia, abses paru. gagal jantung kongestif edema peribronkial batuk

Mekanismereaksi peradangan terhadap M. Tuberkulosis akumulasi debris dari fagositosis dikeluarkan bersama mucus yang disekresikan sel goblet melalui mekanisme batuk yang melibatkan reseptor batuk batuk produktif

- Mild fever Jawab :Etiologi1. Infeksi, suhu mencapai 38`C, penyebab virus, bakteri2. Non infeksi, seperti kanker, tumor3. Demam fisiologis, penyebab: dehidrasi, suhu udara yang terlalu panasDalam kasus ini demam ringan terjadi akibat reaksi peradangan kuman TB, pelepasan sitokin TNF alfa, IL-1 yang dapat men-triger pathogenesis demam

MekanismeInfeksi mikroorganismeAktivasi respon imun selulerAktivasi jalur PGE2Peningkatan termostart di hipothalamusAktivasi makrofagProduksi IL-1, TNF, AFN, IL-6Peningkatan suhu tubuhMild fever

- Lost of appetite Jawab :Etiologi1. Infeksi, seperti pneumonia, hepatitis, HIV, influenza, dll2. Beberapa jenis kanker3. Inflamasi usus besar atau pancreatitis4. Kondisi psikiatrik

Mekanisme ITerpapar infeksi bakteri aktivasi neutrofil & makrofag pelepasan mediator inflamasi ( TNF , IL-1, IL-6, dan IL-12 ) dalam perjalanannya, TNF masuk ke aliran darah lalu sampai ke otak, hipotalamus menekan pusat makan, sedangkan IL-12 yang dihasilkan oleh makrofag berubah menjadi IL-3 yang dapat mengaktivasi sel mast Sel mast teraktivasi melepaskan histamin yang akan menempel pada reseptornya di lambung peningkatan asam lambung mual dan tentunya menurunkan nafsu makan asupan untuk tubuh