STATUS PASIEN NEUROLOGI

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Faisal

Umur : 28 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jangka Alue Bireun

Agama : Islam

Nomor register : 0-94-46-00

Status perkawinan : Belum kawin

Suku : Aceh

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : PT Serambi Mekah

Tanggal pemeriksaan : 22 Maret 2013

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Pasien datang dengan kelemahan anggota gerak sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dirujuk dari salah satu puskesmas di bireun ke RSUDZA dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan mendadak ketika bangun pagi. Pasien juga mengeluh adanya nyeri kepala, nyeri dada, pusing, dan gangguan berbahasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sering mengeluh nyeri kepala sebelah kanan (Migrain). 7 hari yang lalu pernah dirawat di Puskesmas Bireun dengan diagnosis tifus.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah pasien pernah dirawat inap selama 3 hari dengan diagnosa gejala tifus.

Riwayat Kebiasaan Sosial :

Pasien merokok satu bungkus sehari dan sering minum kopi. Pasien berprofesi sebagai guru olahraga SD.

Riwayat Penggunaan Obat :

Keluarga tidak mengingat dan tidak membawa obat yang diberikan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemas

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan Darah : 110/80

Nadi : 72 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6˚C

IV. STATUS NEUROLOGIS

G C S : E4 M6 Vafasia motorik)

Pupil : isokor (3mm/3mm)

- Reflek Cahaya Langsung : (+/+)- Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+)

Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku kuduk (-)- Laseque (-)- Kerning (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis

Nervus III Kiri Kanan

- Ukuran pupil 3 mm 3 mm- Bentuk pupil bulat bulat- Reflek cahaya (+) (+)- Reflek cahaya tidak langsung (+) (+)

Nervus III, IV, VI- Pergerakan bola mata- Pemeriksaan gerak persuit : (normal)- Posisi bola mata : orto/normal

Nervus V (fungsi motorik)

- Membuka mulut : (normal)

Nervus VII

- Mengerutkan dahi : (normal)- Menutup mata : (normal)- Mengembungkan pipi : (mengalami gangguan)- Memperliahatkan gigi : (terbatas)- Bibir merot/tidak simetris

Nervus IX dan X

- Bicara mengalami gangguan- Reflek menelan : normal

Nervus XI Kiri Kanan

- Memutar kepala normal normal

Nervus XII

- Menjulurkan lidah : lidah mendorang ke arah yang sakit

Motorik :

Lengan kanan atas :3 lengan kiri atas : 5

Legan kanan bawah :2 lengan kiri bawah : 5

Telapak kanan atas :2 telapak tangan kiri : 5

Jari tangan kanan :1 jari tangan kiri : 5

Paha kanan : 4 paha kiri : 5

Betis kanan : 4 betis kiri : 5

Telapak kaki kanan : 4 telapak kaki kiri : 5

Jari kaki kanan : 4 jari kaki kiri : 5

Sensorik

Ekstremitas kanan atas (+) ekstremitas kiri atas (+)

Ekstremitas kanan bawah (+) ekstremitas kiri bawah (+)

Reflek Fisiologis

Bicep kanan (+) Bicep Kiri (+)

Tricep kanan (+) Tricep Kiri (+)

Patella kanan (+) Patella Kiri (+)

Archilles kanan (+) Archilles Kiri (+)

Reflek Patologis

Refleks Babisnky (-)

Refleks Chaddock (-)

Refleks Gordon (-)

Refleks Oppenheim (-)

Koordinansi, cara berjalan dan keseimbangan :

- Pasien tidak dapat berjalan

Fungsi vegetatif :

- Pasien miksi di tempat tidur

Pemeriksaan penunjang :

- Pemeriksaan Laboratorium : - Hb 9,5 gr - leukosit 8,1 x 10 µl

- hematokrit 29 % - trombosit 266. 103 / µl

Diagnosa :

- Diagnosa Klinis : Hemiparesis Dektra + Paresis Nervus VII Dektra tipe sentral - Diagnosis etiologis : Stroke Iskemik tipe trombosis - Diagnosis topis : --- Diagnosis PA : --

Terapi :

1. Bedrest

2. Terapi farmakologis :

- IVFD - RL- Injeksi IV intrena- Brain ACT 1000 gram/ 12 jam- Alinamin F 1 ampul /12 jam- Seftriakson 1 gram /12 jam- Klopidrogel x 75 gram

TINJAUAN PUSTAKA

Hemiparesis Kanan

1. Definisi Hemiparesis kananHemiparesis kanan terjadi jika kerusakan otak terdapat pada sisi kiri. Sisi kiri otak adalah bagian yang mengontrol perihal berbicara dan bahasa. Orang yang memiliki hemiparesis jenis ini mengalami kesulitan untuk berbicara dan memahami apa yang orang lain katakan.

Gambaran klinis

MACAM-MACAM STROKE1. Stroke Non-Hemoragik; timbul akibat tersumbatnya pembuluh darah otak 2. Stroke Hemoragik; timbul akibat pecahnya pembuluh darah otak

STROKE NON HEMORAGIK GEJALA-GEJALANYA: 1.Gejala kelainan neurologinya dapat berupa:      - Hemiparesis/hemiplegia.      - Gangguan bicara.      - Gangguan sensibilitas pada separuh tubuh. 2.Gejala kelainan neurologi ini timbul secara mendadak, biasanya ketika penderita sedang istirahat (baru bangun tidur).3.Kesadaran Penderita Baik.

STROKE HEMORAGIK GEJALA-GEJALANYA: 1.Gejala kelainan neurologinya dapat berupa:      - Hemiparesis/hemiplegia.      - Gangguan bicara.      - Gangguan sensibilitas pada separuh tubuh. 2.Gejala kelainan neurologi ini timbul secara sangat mendadak, biasanya pada saat sedang aktif. 3.Kesadaran Penderita menurun 4.Biasanya penderita juga menderita hipertensi.

Stroke Stroke atau serobrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologis mendadak yang terjadi akibat pembatasan dan terhentinya aliran darah melalui suplai arteri otak.Kerusakan otak yang irreversible terjadi setelah 7-10 menit.Berdasarkan penyebab stroke terbagi 3 kategori :1. Iskemik2. Hemoragik

Patofisiologi stroke

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus willisi: arteri karotis internal dan sistem vertebro basilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama beberapa detik sampai menit. Jika melebihi beberapa menit, maka terjadi infark jaringan otak. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak. Mekanisme dasar kerusakan ini adalah suatu defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia (aterosklerosis, emboli). Perdarahan(akibat trauma, aneurisma vaskular, hipertensi) juga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya. Migren maupun stroke merupakan penyakit neurologik kronik yang berkaitan dengan perubahan aliran darah serebrum, difisit neurologik fokal, dan nyeri kepala, hubungan keduanya tampak dua-arah yaitu stroke dapat menyebabkan nyeri kepala, dan migren yang berkepanjangan dapat menyebabkan infark migrenosa sejati.

Tanda utama stroke adalah

1. Munculnya secara mendadak satu atau lebih defisit neurologi fokal. Defisit tersebut mungkin mengalami perbaikan dengan cepat, mengalami perburukan progesif, atau menetap.

2. Gejala umum berupa baal atau lemas mendadak di wajah, lengan atau tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh.

3. Gangguan bicara sensorik dan motorik (area bicara Broca dan Wernicke dari hemisfer dominan).

4. Penyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral.