LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING IBLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE II

Tutor :Tutor : dr. Nur Signa Aini Gumilas

Oleh :Kelompok 8Reza AmorgaG1A011023Paramita DeniswaraG1A011024Rian Ainunnahqi G1A011025Arrosy SyarifahG1A011059Ainul MardliyahG1A011060Go FerraG1A011061Mega Siti FasichaG1A011095Pratiwi AriefiantiG1A011096Stella Gracia OG1A011097Niswati AnwarG1A011116WindartoG1A010036

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERANPURWOKERTO

2014

I. PENDAHULUAN

Proses belajar memiliki berbagai metode pembelajaran dalam rangka mencapai sasaran belajar dan kompetensi yang diharapkan untuk mahasiswa yang bersangkutan. Salah satu metode pembelajaran tersebut adalah dengan metode Problem Based Learning, yakni suatu metode belajar dengan model diskusi pembelajaran bersama terhadap skenario kasus tertentu yang menuntut mahasiswa berperan aktif secara individu. Tujuan dari pbl ini yaitu :a. Mengembangkan kemampuan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan dari skenario masalah yang berisi patient problem.b. Melatih kemampuan generic learning skills, dan memahami serta menghubungkan basic sciences dengan clinical sciences.c. Meningkatkan penguasaan soft skills yang meliputi kepemimpinan, profesionalisme, ketrampilan komunikasi, kemampuan untuk bekerja sama dan bekerja dalam tim, ketrampilan untuk berpikir secara kritis,serta kemampuan untuk menyelesaikan masalah yang dihadapi (Cline,2005).d. Melatih karakter student centred learning,self directed learning dan adult learning.Dalam memahami dan mendalami permasalahan yang telah tersedia melalui penerapan seven jumps, yaitu:1. Klarifikasi istilah 2. Batasan masalah 3. Analisa masalah4. Pembahasan masalah5. Kesimpulan

II. PEMBAHASANInformasi I Ny. Tresta, usia 16 tahun, datang ke UGD RS Margono dengan rujukan dari praktek bidan swasta dikarenakan penurunan kesadaran. Dikatakan oleh bidan tersebut bahwa Ny. T baru saja melahirkan seorang bayi perempuan di klinik tersebut. Persalinan berlangsung lebih lama dari waktu yang seharusnya. Plasenta lahir lengkap. Injeksi oxcytocin post partum telah disuntikkan. Eksplorasi jalan lahir dilakukan, tidak ada robekan pada mulut rahim, terdapat robekan pada vagina dan perineum, telah dijahit.Namun perdarahan aktif terus berlangsung selama hampir 2 jam dari jalan lahir. Lama-kelamaan pasien lemas dan pingsan. Pasien hanya melakukan pemeriksaan kehamilan 1 kali, 1 minggu sebelum melahirkan, dilakukan di bidan tsb, dikatakan pasien tidak pernah minum suplemen zat besi maupun kalsium selama hamil.

Informasi IIRiwayat Penyakit Dahulu (RPD)Darah tinggi sebelum dan selama kehamilan disangkalRiwayat penyakit jantung, ginjal, asma, kencing manis disangkal Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)Tidak ada keluarga yang pernah seperti ini saat melahirkanTidak ada riwayat darah tinggi, penyakit jantung, ginjal, asma, maupun kencing manisRiwayat Haid Menarche : 11 tahun Siklus Haid: 28 hari Jumlah: 4x ganti pembalut/hari Lamanya: 5-6 hari HPL: 1 minggu sebelum pasien melahirkan

Riwayat PerkawinanMenikah 1 x, usia menikah 16 tahun, menikah setelah hamil 3 bulanRiwayat KontrasepsiPasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsiRiwayat ImunisasiSuntikan tetanus 1 kali

Informasi III

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum : Lemah, kesadaran menurunKesadaran: SomnolenTekanan Darah: 60 mmHg/palpasiNadi: 145x/menit, lemahRR: 32 x/menitSuhu: 36,5oCKulit: khloasma gravidarum (+)Mata: konjungtiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik -/-Gigi/mulut: caries (-), mukosa pucatThoraks: Paru : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Jantung : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Membuncit, hepar, dan lien sulit dinilaiEkstremitas: Akral dingin (+/+)

Status ObstetrikAbdomen: teraba uterus 4 jari di atas pusat, konsistensi lembekInspikulo: Portio uteri intak, buka 2 jari. Terdapat 8 jahitan pada mukosa vagina ke arah perineum, perdarahan aktif dari jahitan (-)PPV : darah merah segar, terus mengalir

Pemeriksaan PenunjangHb: 3 gr%Trombosit : 120.000 gr%Leukosit: 12.000 gr%LED: 15 mm/jamPT: 12Hematokrit: 11 vol%aPTT: 32Eritrosit: 2,9 juta/ul

Informasi IVDiagnosaNy. T P1A0 dengan Syok Hipovolemik e.c. perdarahan post partum e.c. atonia uteriPenatalaksanaanMedikamentosa Oksigenasi dengan O2 5-71/menit sungkup Pasang IVFD RL 2 jalur dengan iv cath uk 18 G, guyur, sambil monitor tanda vital. Bila setelah 3000 ml TDS < 90 mmHg (MAP< 65mmHg) pertimbangkan pemberian koloid Masukkan drip oxytocin 20 iu dan Methergin 0,4 mg Misoprostol 4 tablet per rektal Transfusi PRCNon Medikamentosa Pasang Kateter, evaluasi urin, target urin > 0,5 cc/kgbb/jam Masase Uterus Kompresi uterus bimanual Konsul untuk pemasangan CVC Konsul Sp.OG

A. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Oxcytocin: Hormon hipotalamus yang tersimpan di hipofisis posterior yang berfungsi mengkontraksikan uterus dan menyebarkan ASI (Dorland, 2011).2. 60 mmHg/Palpasi: Dengan cara ini hanya dapat diukur tekanan sistolik. Metode palpasi harus di lakukan sebelum melakukan auskultasi untuk menentukan tinggi tekanan yang diharapkan. Palpasi juga dilakukan bila tekanan darah sulit di dengarkan. Tetapi, dengan Palpasi tekanan diastolic tidak dapat ditentukan dengan akurat. Nilai minimum dari systole dapat dihitung secara kasar tanpa perlatan dengan cara palpasi. Pada umumnya dipakai dalam keadaan darurat. Palpasi dari arteri radial indikasi tekanan darahnya yaitu 80 mmHg, arteri femuralis paling rendah 70 mmHg, dan nadi karotis minimal 60 mmHg (Kusmiyati, 2009).3. Chloasma gravidarum: Chloasma atau melasma adalah bintik-bintik pigmen kecoklatan yang tampak di kulit kening dan pipi. Peningkatan pigmentasi juga terjadi di sekeliling puting susu, sedangkan di perut bagian bawah tengah biasanya tampak garis gelap yaitu spiteder angioma (pembuluh darah kecil yang memberi gambaran seperti laba-laba), bisa muncul di kulit, di atas pinggang. Melasma berkaitan dengan perubahan hormonal karena muncul pada sebagian besar ibu pada masa hamil (Sulistyawati, 2011).

B. BATASAN MASALAHIdentitas pasien Nama : Ny. TrestaUmur : 16 tahunJenis kelamin: PerempuanKeluhan utama: Penurunan kesadaranOnset: baru sajaKronologi: melahirkan dengan partus lama, plasenta lengkap, robekan telah dijahit. Perdarahan terjadi selama 2 jam, lalu mengalami lemas akhirnya pingsanFaktor memperberat : (-) Faktor mrmperingan: (-)Gejala penyerta: (-)Riwayat ANC: 1x, seminggu sebelum melahirkan

C. ANALISIS MASALAH 1. Jenis-jenis pasien menurut kondisinya2. Tingkat kesadaran3. Diagnosis dan management pasien gawat4. Partus lama5. Jenis terapi cairan6. Penanganan shock secara umum7. Shock hypovolemic 8. Mekanisme shock hypovolemic9. Perdarahan postpartum10. Etiologi perdarahan postpartum

D. PEMBAHASAN ANALISIS MASALAH 1. Jenis-jenis pasien menurut kondisinyaMenurut kondisinya, pasien dapat dikelompokkan menjadi tiga, yaitu sebagai berikut (,):a. Pasien Gawat DaruratPasien yang butuh tindakan segera yang jika tidak tertolong segera dapat mengancam nyawa dan/atau berakibat kecacatan.b. Pasien Gawat Tidak DaruratPasien gawat, namun tidak perlu tindakan segera.c. Pasien Darurat Tidak GawatPasien yang harus segera ditangani, tetapi kondisinya tidak mengancam nyawa.d. Pasien Tidak Gawat Tidak DaruratPasien yang kondisinya tidak harus segera ditangani dan tidak mengancam nyawa.

2. Tingkat kesadaranTingkat kesadaran pasien dapat diukur secara kualitatif maupun kuantitatif, berikut penjelasannya (Mardjono, 2009): a. Secara kualitatif 1) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). b. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Menilai respon membuka mata (E) (4) : membuka mata spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon Menilai respon Verbal/respon Bicara (V) (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)(2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon Menilai respon motorik (M) (6) : bisa mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM Selanutnya dijumlahkan nilainya. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 dan terendah adalah 3. (Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3).

3. Diagnosa dan management pasien gawat darurat.a. Triage

Gambar 1. Algoritma Simple Triage And Rapid Treatment (START) (U.S. Department of Health & Human Services, 2013) http://chemm.nlm.nih.gov/startadult.htm

b. Survei Primer Survei primer (initial assessment) dirancang untuk membantu Emergency Medical Responder mendeteksi semua kejadian yang mengancam hidup yang biasanya melibatkan airway, breathing, dan circulation (ABC) pasien, dan masing-masing dikoreksi sesuai gejala yang ditemukan.Survei primer memiliki enam komponen; 1) Melihat kesan umum pasien Kesan umum akan membantu dalam memutuskan keseriusan kondisi pasien berdasarkan tingkat distres dan status mental.2) Kaji status mental pasienLangkah ini untuk menentukan apakah pasien responsif atau tidak responsif. Klasifikasikan pasien dengan skala AVPU a) A - Alert. Pasien alert akan terjaga, responsif, berorientasi, dan dapat berbicara. b) V - Verbal. Pasien yang tampaknya tidak responsif pada awalnya, tapi akan merespon pada stimulus verbal yang keras. Perhatikan bahwa istilah verbal tidak berarti bahwa pasien menjawab pertanyaan atau memulai percakapan. Pasien dapat berbicara, mendengus, mengerang, atau hanya memperhatikan dokter. c) P - Painful. Jika pasien tidak merespon terhadap rangsangan verbal, ia dapat menanggapi rangsangan yang menyakitkan seperti gosokan pada sternum (tulang dada) atau sejumput lembut pada bahu d) U - Unresponsif. Jika pasien tidak merespon baik stimulus yang menyakitkan atau lisan3) Menilai airway (jalan nafas pasien)Perhatikan apakah jalan napas pasien terbuka. Jika pasien tidak responsive, stabilkan kepala dan leher lakukan jaw-thrust maneuver untuk memastikan jalan napas terbuka. Jika Anda tidak menduga cedera tulang belakang bisa dilakukan dengan memiringkan kepala, atau chin lift maneuver. 4) Menilai breathing Lihat apakah pasien bernapas secara adekuat. Dengan jalan napas dibiarkan terbuka, dokter menempatkan telinga pada hidung pasien dan mulut dan memperhatikan gerakan dada, perhatikan simetris atau tida. Rasakan adanya udara yang dihembuskan. Dengarkan kualitas suara napas. Sporadic respiration disebut pernapasan agonal dan terjadi sesaat sebelum kematian.5) Menilai sirkulasi pasien (denyut nadi dan perdarahan)Perhatikan apakah pasien memiliki denyut nadi yang normal dan apakah terdapat pendarahan serius. Selain itu tanyakan apakah pasien kehilangan sejumlah besar darah sebelumnya.a) Jika pasien tidak bernapas periksa denyut nadi di leher (karotid) .b) Jika pasien bernapas Anda dapat memeriksa karotis atau denyut nadi di pergelangan tangan (radial)c) Jika apabila denyut arteri karotis teraba tapi denyut arteri radialis tidak, maka mungkin pasien sudah mengalami syok. Denyut nadi cepat atau lemah juga mungkin merupakan tanda syok.d) Meskipun pendarahan yang tidak terkontrol dapat mengancam nyawa, akan tetapi hal tersebut hanya diperhatikan selama penilaian awale) Darah yang merah terang dan muncrat bisa berasal dari arterif) Darah yang berwarna lebih gelap biasanya berasal venag) Perhatikan total darah yang hilang, bukan hanya seberapa cepat atau lambat pendarahan.h) Penilaian sirkulasi juga mencakup pemeriksaan tanda-tanda pada kulit meliputi warna, suhu, dan kelembaban. Temuan abnormal seperti akral dingin, kulit lembab pucat dapat mengindikasikan syok.6) Membuat keputusan tentang prioritas atau urgensi dari pasien untuk transportasi(U.S. Department of Health & Human Services, 2013)

c. Survei sekunderMenanyakan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dilakukan setelah survei primer. Hal ini diasumsikan bahwa masalah yang mengancam jiwa telah ditemukan dan diperbaiki. Jika pasien memiliki masalah yang mengancam jiwa yang memerlukan intervensi (yaitu CPR) mungkin belum perlu melakukan komponen ini. Tujuan utama langkah ini adalah untuk menemukan dan merawat luka tertentu pada pasien atau masalah medis.1) Riwayat pasien Cari informasi tentang riwayat pasien termasuk informasi yang berkaitan dengan keluhan saat ini atau kondisi, serta masalah medis di masa lalu yang mungkin berhubungan. Bila diperlukan tanyakan pada keluarga atau wali yang menemani.Akronim untuk mendapatkan riwayat pasien:S - Tanda / gejala (Sign)A - AlergiM - Obat-obatan (Medication)P - terkait riwayat kesehatan masa lalu (Pertinent past medical history)L - Terakhir asupan oral (Last oral intake)E - Peristiwa yang mengarah ke penyakit atau cedera (Events leading to the illness or injury)2) Rapid Assessment Pemeriksaan Head to Toe secara cepat dan tidak mendetail untuk pasien yang kritis. Anda dengan cepat akan menilai kepala pasien, leher, dada, perut, panggul, ekstremitas dan eksterior.

3) Focused AssessmentPemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien yang stabil, berfokus pada cedera tertentu atau keluhan medis. Informasi yang paling penting diperoleh melalui riwayat pasien dan pemeriksaan tanda-tanda vital. Fokus pemeriksaan pada bagian tubuh dikeluhkan pasien.4) Tanda-tanda vital Pemeriksaan nadi, pernapasan, tanda-tanda klinis pada kulit, pupil, tekanan darah dan bisa ditambahkan pemeriksaan saturasi oksigen darah.5) Nadi (frekuensi, irama, dan kekuatan)6) Respirasi (kedalaman, suara, dan kemudahan bernapas)7) Tanda-tanda klinis kulit (warna, suhu, dan kelembaban)8) PupilPeriksa ukuran, simetris atau tidak, dan reaksi terhadap cahaya. (U.S. Department of Health & Human Services, 2013)

Pada Ny. Tresta1. Triage : Syok berat (Merah)2. Survei primer: a. Kesan umum: Lemah, kesadaran menurunb. Status mental: somnolen / unresponsivec. Airway: bebaskan jalan nafas dengan suction kemudia dapat dilakukan jaw-thrust maneuver, chin lift maneuver, orofaringeal tube, dan nasofarigneal tube.d. Breathing: Oksigen 0,25 10L/menite. Circulation: Pasang infuse IV satu atau lebih. Berikan cairan isotonis ringer laktat 20ml/KgBB, ulangi lagi setelah 30 menit 1 jam 1000-2000mL.3. Survei sekunder:a. Riwayat penyakit dahulu (SAMPLE)b. Riwayat penyakit keluargac. Riwayat haidd. Riwayat perkawinane. Riwayat kontrasepsif. Riwayat imunisasig. Vital sign, pemeriksaan pupilh. Status generalisi. Status obstetrij. Pemeriksaan laboratorium penunjangk. Pemeriksaan USGl. Penanganan Atonia uteri4. Partus lamaPartus dapat disebut Partus Lama apabila memenuhi kondisi sebagai berikut (Forte, 2006) :a. Kala I1. Fase laten memanjangFase ini melampaui 20 jam pada primi dan 14 jam pada multi. Etiologinya biasanya adalah cervix belum matang pada awal persalinan, posisi janin abnormal dan persalinan disfungsional.2. Fase aktif memanjangPada primi, fase aktif lebih dari 12 jam maka dikatakan abnormal dan pada multi apabila fase aktif lebih dari 6 jam dikatakan abnormal. b. Kala IIApabila cervix mencapai dilatasi penuh, waktu sampai dengan terjadinya kelahiran tidak lebih dari 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

5. Jenis terapi cairana. Cairan Kristaloid (Hartanto, 2007)Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.Pada suatu penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.b. Cairan Koloid (Hartanto, 2007)Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).

6. Penanganan shock secara umumPenanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan kausal. Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC. Jalan nafas (A = air way) harus bebas kalau perlu dengan pemasangan pipa endotrakeal. Pernafasan (B = breathing) harus terjamin, kalau perlu dengan memberikan ventilasi buatan dan pemberian oksigen 100%. Defisit volume peredaran darah (C = circulation) pada syok hipovolemik sejati atau hipovolemia relatif (syok septik, syok neurogenik, dan syok anafilaktik) harus diatasi dengan pemberian cairan intravena dan bila perlu pemberian obat-obatan inotropik untuk mempertahankan fungsi jantung atau obat vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer (Fitria, 2010).Segera menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang hebat, yang juga bisa merupakan penyebab syok. Pada syok septik, sumber sepsis harus dicari dan ditanggulangi. Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama dalam menghadapi syok (Fitria, 2010):a. Posisi TubuhPosisi tubuh penderita diletakkan berdasarkan letak luka. Secara umum posisi penderita dibaringkan telentang dengan tujuan meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital. Apabila terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, penderita jangan digerakkan sampai persiapan transportasi selesai, kecuali untuk menghindari terjadinya luka yang lebih parah atau untuk memberikan pertolongan pertama seperti pertolongan untuk membebaskan jalan napas.Penderita yang mengalami luka parah pada bagian bawah muka, atau penderita tidak sadar, harus dibaringkan pada salah satu sisi tubuh (berbaring miring) untuk memudahkan cairan keluar dari rongga mulut dan untuk menghindari sumbatan jalan nafas oleh muntah atau darah. Penanganan yang sangat penting adalah meyakinkan bahwa saluran nafas tetap terbuka untuk menghindari terjadinya asfiksia.Penderita dengan luka pada kepala dapat dibaringkan telentang datar atau kepala agak ditinggikan. Tidak dibenarkan posisi kepala lebih rendah dari bagian tubuh lainnya. Kalau masih ragu tentang posisi luka penderita, sebaiknya penderita dibaringkan dengan posisi telentang datar.Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita telentang dengan kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke jantung lebih besar dan tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernafas atau penderita menjadi kesakitan segera turunkan kakinya kembali.

b. Pertahankan RespirasiBebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah. Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas (Gudel/oropharingeal airway). Berikan oksigen 6 liter/menit Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan pompa sungkup (Ambu bag) atau ETT.c. Pertahankan SirkulasiSegera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi, tekanan darah, warna kulit, isi vena, produksi urin, dan (CVP).

7. Shock hypovolemic

a. DefinisiSyok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penurunan tahanan vaskuler sitemik terutama di arteri, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel dan sangat kecilnya curah jantung. Dengan demikian syok dapat terjadi oleh berbagai macam sebab dan dengan melalui berbagai proses (Manuaba, 2001) .Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akibat berkurangnya volume darah di intravaskuler, volume darah yang beredar berkurang secara absolut (hipo-volemia). Maka, sekalipun unsur yang lain tetap baik, cardiac output akan berkurang walaupun unsur yang lain berkompensasi (jantung berdenyut lebih cepat, pembuluh darah vasokonstriksi). Masalah baru selesai jika volume diisi kembali sarnpai normal (Hardisman, 2013).

b. EtiologiSyok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat (hemoragik), trauma yang menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke ruang tubuh non fungsional, dan dehidrasi berat. Kasus-kasus syok hipovolemik yang paling sering ditemukan disebabkan oleh perdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik. Perdarahan hebat dapat disebabkan oleh berbagai trauma hebat pada organ tubuh yang disertai luka atau luka langsung pada pembuluh darah utama (Hardisman, 2013).Pada kegawatdaruratan obstetri syok hipovolemik/hemoragik terjai karena (Prawirohardjo, 2009) : 1. Perdarahan antepartum : plasenta previa, solusio plasenta dan ruptur uteri2. Perdarahan pasca persalinan : atonia uteri dan laserasi serviks/vagina.

c. Gejala syokGejala syok antara lain (Manuaba, 2001) : 1. Tekanan darah menurun 2. Nadi cepat dan lemah3. Kesadaran menurun 4. Kulit pucat5. Keringat dingin6. Sianosis jari7. Sesak nafas8. Penglihatan kabur9. Gelisah10. Oligouri/anuria11. Haus12. Mual

d. Tatalaksana syok hipovolemik1. Tujuan penanganan syok : a) Menstabilkan kondisi pasienb) Memperbaiki volume cairan sirkulasi darahc) Mengefisiensikan sistem sirkulasi darahd) Memperbaiki perfusi jaringan2. Prinsip pertama kegawatdaruratan ABCa) Airway : menjaga fungsi saluran nafasb) Breathing : menjaga fungsi pernafasan c) Circulation : menjaga fungsi sirkulasi darah(Prawiroharjdo, 2009)

3. Algortima penanganan syok hipovolemik (Sharene, 2007)

Penderita perdarahanPosisikan pasien dengan posisi kedua tungkai dinaikkanPasang 2 infus jarum besar (2 jalur)Catat perfusi, nadi, tekanan darah dan (produksi urine)Ambil contoh darah, siapkan darah donor 500-1000 ccinfusi ringer laktat atau NaCl 0.9%1000-2000 cc secepat mungkin dalam - 1 Jam1.Bila hemodinamik baikperfusi hangat, kering, merahtekanan darah > 100, nadi < 100teruskan cairan menetes lambatBiasanya tidak perlu transfusi

2. Bila hemodinamik tetap burukBerikan lagi bolus 1000-2000 mlSampai 2-4 x lost volume2a. Bila kemudian hemodinamik baikPeriksa kadar Hb. Bila < 8 gm/dl, dapat diberikan transfusi pelan-pelanKalau tekanan darah baik, transfusi dapat ditundaSampai sumber perdarahan terkuasai.

2b. Bila hemodinamik tetap burukTransfusi segera diberikan.

4. Terapi farmakologi ( Prawirohardjo, 2009) : a) Analgesik : Morfin 10-15 IV jika ada rasa sakit, kerusakan jaringan / gelisahb) Kortikosteroid : hidrokortison 1g / deksametason 20 mg IV. Untuk penurunan resistensi perifer dan meningkatkan kerja jantung dan perfusi jaringan. c) Sodium bikarbonat : 100 mEq IV jika ada asidosisd) Vasopresor untuk meningkatkan tensi dan pertahankan fungsi renal: dopamin 2,5 mg/kg/menit IV pilihan utama diberikan jika hipovolemik sudah teratasi. 5. Monitoring (Prawirohardjo, 2009) :a) Central venous pressure : normal 10-12 cm airb) Nadic) TDd) Produksi urine) Tekanan kapiler paruf) Perbaikan klinik : pucat, sianosis, sesak, keringat dingin dan kesadaran.

Jika terjadi atonia uteri lakukan masase uterus, berikan suntikan metil ergometrin (0,2 mg) IV dan oksitosin IV atau per infus, bila gagal hentikan pendarahan lanjutkan dengan ligasi a hipogastrika atau histerektomi.

e. Komplikasi Syok yang tidak dapat teratasi akan merusak jaringan di berbagai organ, sehingga dapat terjadi : 1. Gagal ginjal akut2. Nekrosis hipofise ( syndroma sheehan )3. Koagulasi intravaskular diseminata ( DIC) (Prawirohardjo, 2009)

8. Mekanisme shock hypovolemicSyok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akaibat berkurangnya volume plasma di intravaskuler. Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat (hemoragik), trauma yang menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke ruang tubuh non fungsional, dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti luka bakar dan diare berat. Kasus-kasus syok hipovolemik yang paing sering ditemukan disebabkan oleh perdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik. Perdarahan hebat dapat disebabkan oleh berbagai trauma hebat pada organorgan tubuh atau fraktur yang yang disertai dengan luka ataupun luka langsung pada pembuluh arteri utama (Hardisman, 2013).Terjadinya penurunan hebat volume intravaskuler apakah akibat perdarahan atau dehidrasi akibat sebab lain maka darah yang balik ke jantung (venous return) juga berkurang dengan hebat, sehingga curah jantung pun menurun. Pada akhirnya ambilan oksigen di paru juga menurun dan asupan oksigen ke jaringan atau sel (perfusi) juga tidak dapat dipenuhi. Begitu juga halnya bila terjadi gangguan primer di jantung, bila otot-otot jantung melemah yang menyebabkan kontraktilitasnya tidak sempurna, sehingga tidak dapat memompa darah dengan baik dan curah jantungpun menurun. Pada kondisi ini meskipun volume sirkulasi cukup tetapi tidak ada tekanan yang optimal untuk memompakan darah yang dapat memenuhi kebutuhan oksigen jaringan, akibatnya perfusi juga tidak terpenuhi (Hardisman, 2013).Bila terjadi kehilangan darah, maka respon simpatisakan bekerja. Pada jantung terdapat resesptor beta, rangsangan simpatis pada otot jantung atau reaksi adrenalin dengan reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan frekuensi (kronotropik) dan kontraktilitas otot jantung (inotropik). Efek adrenergik pada pembuluh terjadi melalui reaksi neurotrasmiternya dengan reseptor alfa-1, yang menyebabkan terjadinya vasokontriksi arteri dan vena. Sedangkan efek pada saluran pernafasan terutama bronkhus adalah dilatasi (melalui reseptor beta-2). Namun bila gangguan yang terjadi sangat berlebihan, maka kompensasi autoregulasi tidak dapat lagi dilakukan sehingga menimbulkan gejala-gejala klinis (Hardisman, 2013).

9. Perdarahan Post Partum Perdarahan postpartum merupakan hilangnya darah > 500ml melalui vagina/ >1000ml melalui abdominal (sectio caesarea) setelah kala tiga persalinan selesai (Smith, 2012).Klasifikasi:a. Primer : terjadi < 24 jamb. Sekunder : terjadi > 24 jam

10. Etiologi perdarahan postpartumPenyebab terjadinya perdarahan post partum (Saifuddin et al., 2008):a. Tonus: Atonia UteriAtonia uteri merupakan keadaan lemahnya kontraksi uterus yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah lahir. Diagnosa ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi fundus uteri masih setinggi pusat dan konsistensi lembek.

b. Tissue: Retensio plasentaRetensio plasenta merupakan keadaan dimana plasenta tetap tertinggal dalam uterus dalam waktu lebih dari 30 menit. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala 3 disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Berikut ada beberapa macam perlekatan antara plasenta dan uterus :1) Plasenta akreta : implantasi menembus desidua basalis dan Nilabuch layer2) Plasenta inkreta : implantasi menembus miometrium3) Plasenta perkreta : implantasi vili korialis sampai perimetrium

c. Trauma : Laserasi jalan lahir, Inversi uteriLaserasi jalan lahir pada umumnya terjadi pada persalinan dengan trauma. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi atau karena versi ekstraksi. Oleh karena itu, pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan. Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya karena ada robekan. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Inversi uteri merupakan salah satu kegawatdaruratan pada kala III. Inversi uteri merupakan keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum dimana dapat bersifat inkomplit sampai komplit. Berikut ini merupakan tanda-tanda dari inversio uteri :1) Syok karena kesakitan2) Perdarahan banyak bergumpal3) Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta masih melekat

d. Trombin: Gangguan pembekuan darah Gangguan pembekuan darah dapat dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Hal ini menjadi tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan dan rongga hidung. Pada pemeriksaan aPTT (activated partial thromboplastin time) terjadi pemanjangan waktu.

III. KESIMPULAN

1. Syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh gangguan hemodinamik.2. Pada kegawatdaruratan obstetri syok hipovolemik/hemoragik terjai karena perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta dan ruptur uteri) dan perdarahan pasca persalinan (atonia uteri dan laserasi serviks/vagina).3. Tujuan penatalaksanaan pasien syok yaitu menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah, dan memperbaiki perfusi jaringan.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28 (Alih Bahasa : Albertus Agung Mahode). Jakarta : EGCFitria, Nur. 2010. Syok dan Penangananya. Available at http://www.jurnal.stikes-aisyiyah.ac.id/index.php/gaster/article/view/60Forte, Harry. 2006. Ilmu Kebidanan:Patologidan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: Yayasan Essentica MedicaHardisman, 2013. Memahami Patofisiologi dan Aspek Klinik Syok Hipovolemik : Update dan Penyegar. Jurnal kesehatan Andalas ; 2 (3) 178-180Hardisman. 2013. Memahami Patofisiologi dan Aspek Klinis Syok Hipovolemik : Update dan Penyegar. Padang : FK UNAND.Hartanto, W.W., 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif. Bagian Farmakologi Klinik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas PadjadjaranKusmiyati. 2009. Mengenal Tekanan Darah dan Pengendaliannya. Vol. 10 No.1, hal 40-41. Biologi PMIPA FKIP : UNRAM.Manuaba, IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC Mardjono, Mahar. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat.Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Saifuddin, Abdul B. et al. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono PrawirohardjoSharene, Pascoe., Joan, Lynch. 2007. Adult Trauma Clinical Practice Guidelines : Management of Shock Hypovoalemic in Trauma Patient. NSW : Institute of Trauma and Injury ManagementSmith, John R. 2012. Postpartum Hemorrhage. Departement of Obstetric & Gynecology and Diagnostic Imaging. Ontario: MedscapeSulistyawati, Ari. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika.