LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING

BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE I (ECCE I)

PBL KASUS 2

“SKABIES DAN ASMA BRONKIAL INTERMITEN”

Tutor :

dr. Vidya Dewantari

Kelompok 10

Nugraha Ramadhan G1A012037Firyal Maulia G1A012038Nadia Hanifah G1A012039Dzicky Rifqi Fuady G1A012040Inez Ann Marie G1A012123S. Liyaturrihanna Putri G1A012124Wilson Wibisono G1A012125Eda Laksono G1A012126Irma Wijayaningtyas G1A012127Fillia Kristyawati H G1A012128Muthia Kamal Putri G1A012129

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANJURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2014

I. PENDAHULUAN

INFO 1

Seorang anak laki-laki Bima usia 9 tahun datang bersama ibunya untuk

kunjungan pertama kali ke dokter keluarga (DK) untuk memeriksakan keluhan

gatal pada sela-sela jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan

dirasakan sepanjang hari, semakin berat dan hebat pada malam hari, sehingga

Bima sering tidak bisa tidur dengan nyenyak. Rasa gatal menjalar hingga telapak

tangan, siku, ketiak dan selangkangan. Bima sering mengaruk bagian-bagian

tubuh yang gatal hingga luka dan mengeluarkan cairan. Belum ada riwayat

pengobatan yang dilakukan untuk keluhan ini. Ia merasa khawatir karena hampir

seluruh keluarganya menderita keluhan yang sama.

INFO 2

Riwayat Medis

Bima tidak pernah menderita penyakit gatal seperti ini sebelumnya. Bima

mempunyai riwayat sesak napas kumat-kumatan sejak 6 tahun yang lalu. Sesak

napas kumat jika terlalu lelah dan terkena debu. Sesak napas disertai bunyi "ngik-

ngik", batuk dengan dahak kental, dan kadang hingga mengluarkan banyak

keringat. Keluhan akan segera membaik apabila berobat ke puskesmas dan

"diasap". Pada awalnya, penyakit sesak ini sangat jarang kumat, mungkin hanya

sekitar 2-4 kali per tahun. Tetapi dalam 1 tahun terakhir sesak kumat 1 hingga 2

kali sebulan.

Selain sesak, tidak ada riwayat penyakit yang signifikan/penting. Jika sakit

panas, pilek atau diare, Bima selalu dibawa ke puskesmas dengan fasilitas

Jamkesmas dan selalu sembuh dalam beberapa hari. Frekuensi penyakit tersebut

jarang, mungkin hanya 1-2 kali per tahun. Bima tidak pernah dirawat di RS, tidak

pernah dioperasi dan tidak pernah mengalami kecelakan.

Riwayat Keluarga

Kakak (laki-laki) dan kedua adik Bima (perempuan dan laki-laki)

mempunyai keluhan yang sama, yaitu gatal-gatal di telapak tangan dan kaki.

2

Keluhan yang sama pada ayah dan ibunya disangkal. Ibu dan adik bungsu Bima

mempunyai riwayat alergi ikan. Jika makan ikan, mata terasa gatal dan bengkak

serta timbul bentol-bentol yang terasa gatal di seluruh tubuh.

Riwayat medis dari keluarga ayah tidak cukup banyak dan signifikan.

Kakek dan nenek Bima masih hidup dan tidak diketahui memiliki riwayat

penyakit tertentu. Ayah Bima adalah anak keempat dari 5 bersaudara. Kakak

pertama (laki-laki) diketahui menderita penyakit asam urat. Sementara kedua

kakaknya yang lain (keduanya perempuan) tidak diketahui memiliki penyakit

tertentu. Begitu juga dengan adik (laki-laki), tidak memiliki riwayat penyakit

tertentu.

Riwayat Sosial Ekonomi

Bima adalah seorang pelajar kelas 3 SD di sebuah SD negeri. Bersama

kakaknya yang berusia 11 tahun, kadang-kadang Bima bekerja menyemir sepatu

di stasiun. Di samping sekolah dan bekerja, Bima masih dapat bermain bersama

teman-temannya di bantaran sungai. Ayah Bima adalah lulusan SD yangbekerja

sebagai tukang becak, sedangkan ibunya tidak lulus SD yang bekerja sebagai

tukang cuci. Penghasilan keluarga tidak menentu, rata-rata 700 ribu hingga 1 juta

rupiah per bulannya.

Bima bersama keluarganya (ayah, ibu, dengan 3 saudaranya) tinggal di

sebuah rumah tidak permanen di bantaran sungai banjaran. Luas rumah 4x6 m2

yang terdiri atas 2 kamar tidur, ruang keluarga dan dapur. Sementara untuk

keperluan MCK, keluarga Bima memanfaatkan WC umum di sungai. Rumah

menyerupai rumah panggung dengan lantai kayu, dinding kayu dan anyaman

bambu serta atap seng. Sirkulasi udara kurang baik karena jendela jarang dibuka.

Daerah tempat tinggal Bima merupakan daerah padat penduduk dengan

pengelolaan sampah dan limbah yang kurang baik (dibuang ke sungai). Tidak ada

hewan peliharaan atau tanaman di lingkungan rumah.

Meskipun sering hanya berlauk kerupuk dan sayuran saja, keluarga Bima

selalu membiasakan makan bersama. Makan selalu menggunakan tangan dan

mereka tidak mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan. Mereka

mempunyai kebiasaan mandi pagi dan sore hari dengan menggunakan 2 handuk

3

secara bersama-sama yang dicuci 1 bulan sekali. Tidur dengan kasur yang tidak

pernah dijemur, sprei dicuci sebulan sekali. Kegiatan peribadatan juga dilakukan

secara rutin meskipun tidak ada bimbingan dari pemuka agama.

Bima mempunyai hubungan yang baik dan dekat dengan orang tuanya.

Setiap permasalahan dapat dihadapi bersama-sama dan selama ini tidak ada

masalah serius yang dapat mengguncang ketentraman keluarga. APGAR score 8.

Keluarganya juga mempunyai hubungan baik dengan masyarakat di lingkungan

sekitar dengan senantiasa mengikuti kegiatan perkumpulan kampung.

Review of System

Bima mengalami gatal-gatal di sela-sela jari tangan dan kaki, pergelangan

tangan, siku, ketiak dan selangkangan. Tidak ada keluhan demam, pusing,

batuk/pilek, sakit perut, gangguan BAB dan BAK. Bima juga tidak mengalami

perubahan pola makan maupun penurunan berat badan. Riwayat sesak berulang

(+). Meskipun mengalami kesulitan ekonomi, Bima menyangkal adanya stres

emosional atau ketidakpuasan dalam keluarganya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Cukup baik, tampak kurus

Tinggi badan 125 cm

Berat badan 24 kg

Tekanan darah 110/70 mmHg

HR : 96x/menit, RR 20 x/menit

Temperatur axilla 36,6°C

Kepala

Mata conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga dalam batas normal

Hidung dalam batas normal

Tenggorokan, tonsil T0/T0 faring dalam batas normal

4

Thoraks

Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen

Datar, supel, timpani, bising usus dalam batas normal

Ektremitas

Tidak ditemukan adanya edema maupun sianosis, capillary refill kurang dari 1

detik

UKK

Papulovesikel multipel, eritema, ekskoriasi pada sela jari tangan dan kaki,

pergelangan tangan, siku, aksila dan inguinal. Dengan kaca pembesar tampak

kanalikulus dengan ujung berbentuk papul.

5

II. PEMBAHASAN

A. Klarifikasi Istilah

1. Gatal

Gatal atau pruritus adalah sensasi kulit yang tidak nyaman, menimbulkan

keinginan untuk menggaruk atau menggosok kulit (Dorland, 2011).

2. Luka

Luka atau vulnus adalah luka fisik yang disertai dengan terganggunya

kontinuitas struktur yang normal (Dorland, 2011).

B. Batasan Masalah

1. Identitas

Nama : Bima

Usia : 9 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Purwokerto

2. Keluhan Utama : gatal

3. RPS

a. Lokasi : sela-sela jari kedua tangan dan kaki

b. Onset : 1 minggu yang lalu

c. Kualitas : gatal menjalar hingga telapak tangan, siku, ketiak,

dan selangkangan

d. Kuantitas : -

e. Faktor pemberat : pada malam hari

f. Faktor peringan : -

g. Keluhan Penyerta : tidak bisa tidur nyenyak, menggaruk bagian tubuh

yang gatal hingga luka dan mengeluarkan cairan

4. RPD

a. Bima tidak pernah menderita penyakit gatal seperti ini sebelumnya.

b. Bima mempunyai riwayat sesak napas kumat-kumatan sejak 6 tahun

yang lalu. Sesak napas kumat jika terlalu lelah dan terkena debu. Sesak

napas disertai bunyi "ngik-ngik", batuk dengan dahak kental, dan kadang

6

hingga mengluarkan banyak keringat. Keluhan akan segera membaik

apabila berobat ke puskesmas dan "diasap". Pada awalnya, penyakit

sesak ini sangat jarang kumat, mungkin hanya sekitar 2-4 kali per tahun.

Tetapi dalam 1 tahun terakhir sesak kumat 1 hingga 2 kali sebulan.

c. Jika sakit panas, pilek atau diare, Bima selalu dibawa ke puskesmas

dengan fasilitas Jamkesmas dan selalu sembuh dalam beberapa hari.

Frekuensi penyakit tersebut jarang, mungkin hanya 1-2 kali per tahun.

d. Bima tidak pernah dirawat di RS, tidak pernah dioperasi dan tidak pernah

mengalami kecelakan.

5. RPK

a. Kakak (laki-laki) dan kedua adik Bima (perempuan dan laki-laki)

mempunyai keluhan yang sama, yaitu gatal-gatal di telapak tangan dan

kaki.

b. Keluhan gatal-gatal di telapak tangan dan kaki pada ayah dan ibunya

disangkal.

c. Ibu dan adik bungsu Bima mempunyai riwayat alergi ikan. Jika makan

ikan, mata terasa gatal dan bengkak serta timbul bentol-bentol yang

terasa gatal di seluruh tubuh.

d. Kakak pertama (laki-laki) dari Ayah Bima diketahui menderita penyakit

asam urat.

6. RSE

a. Bima adalah seorang pelajar kelas 3 SD.

b. Kadang-kadang Bima bekerja menyemir sepatu di stasiun bersama

kakaknya yang berusia 11 tahun.

c. Bima biasa bermain bersama teman-temannya di bantaran sungai.

d. Ayah Bima adalah lulusan SD yang bekerja sebagai tukang becak,

sedangkan ibunya tidak lulus SD yang bekerja sebagai tukang cuci.

e. Penghasilan keluarga tidak menentu, rata-rata 700 ribu hingga 1 juta

rupiah per bulannya.

f. Bima bersama keluarganya (ayah, ibu, dengan 3 saudaranya) tinggal di

sebuah rumah tidak permanen di bantaran sungai banjaran. Luas rumah

4x6 m2 yang terdiri atas 2 kamar tidur, ruang keluarga dan dapur.

7

g. Keluarga Bima memanfaatkan WC umum di sungai, untuk keperluan

MCKnya.

h. Sirkulasi udara kurang baik karena jendela jarang dibuka.

i. Daerah tempat tinggal Bima merupakan daerah padat penduduk dengan

pengelolaan sampah dan limbah yang kurang baik (dibuang ke sungai).

j. Tidak ada hewan peliharaan atau tanaman di lingkungan rumah.

k. Keluarga Bima selalu membiasakan makan bersama, meskipun sering

hanya berlauk kerupuk dan sayuran saja.

l. Makan selalu menggunakan tangan dan keluarga Bima tidak

mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan.

m. Bima dan keluarganya mempunyai kebiasaan mandi pagi dan sore hari

dengan menggunakan 2 handuk secara bersama-sama yang dicuci 1 bulan

sekali.

n. Tidur dengan kasur yang tidak pernah dijemur, sprei dicuci sebulan

sekali. Kegiatan peribadatan juga dilakukan secara rutin meskipun tidak

ada bimbingan dari pemuka agama.

o. Bima mempunyai hubungan yang baik dan dekat dengan orang tuanya.

APGAR score 8.

p. Keluarganya juga mempunyai hubungan baik dengan masyarakat di

lingkungan sekitar dengan senantiasa mengikuti kegiatan perkumpulan

kampung.

C. Analisis dan Pembahasan Masalah

1. Diagnosis Banding

a. Skabies

1) Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan utama gatal terutama pada malam

hari. Selain itu, tanda dan gejala klinis yang lain adalah kulit

kemerahan dan ditemukan terowongan serta infeksi sekunder seperti

papul, vesikula, dan eksoriasi. Tempat predileksi penyakit ini terdapat

di sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, lipat ketiak bagian depan,

genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Infeksi sekunder

8

dapat terjadi 2-6 minggu setelah infeksi pertama yang berkisar 1-4

hari. Skabies dapat menyerang anak-anak maupun orang dewasa

(Philips et al, 2006).

2) Pemeriksaan fisik

Terdapat dua tipe utama lesi kulit pada skabies yaitu terowongan

dan ruam skabies. Terowongan ditemukan pada tangan dan kaki.

Masing-masing terowongan panjangnya beberapa milimeter, biasanya

berliku-liku, dan ada vesikel pada salah satu ujungnya dan seringkali

dikelilingi eritema ringan. Ruam skabies berupa erupsi papula kecil

yang meradang, yang terutama terdapat di sekitar aksila, umbilikus,

dan paha. Ruam ini merupakan suatu reaksi alergi tubuh terhadap

tungau. Selain lesi primer tadi, bisa juga didapatkan kelainan sekunder

seperti eksoriasi, eksematisasi, dan infeksi bakteri sekunder (Graham

dan Brown, 2005).

3) Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya tungau pada

pemeriksaan mikroskopis yang dapat dilakukan dengan berbagai cara,

yaitu :

a) Kerokan kulit. Lakukan pengkerokan kulit pada terowongan yang

diidentifikasi dengan menggunakan bagian tepi skalpel. Hasil

kerokan tersebut diletakkan di atas kaca mikroskop, diberi

beberapa tetes kalium hidroksida 10% tutupi kaca penutup

kemudian dilihat di bawah mikroskop (Graham dan Brown, 2005).

b) Teknik winkle-picker. Bila vesikel pada ujung terowongan dibuka

dengan jarum, ujung jarum dengan hati-hati digerakkan berputar

dalam vesikel tersebut, sehingga tungau sering bisa terangkat pada

ujung jarum dengan gerakan teatrikal (Graham dan Brown, 2005).

c) Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas

selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar (Handoko,

2013).

9

d) Dengan membuat biopsi irisan. Caranya : lesi dijepit dengan 2 jari

kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan

mikroskop cahaya (Handoko, 2013).

e) Dengan biopsi eksisional dan diperiksa dengan perwarnaan HE

(Handoko, 2013).

4) Diagnosis dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4 tanda

kardinal di bawah ini (Handoko, 2013) :

a) Pruritus nokturnal. Pasien mengeluh gatal yang secara khas terasa

sekali pada waktu malam hari. Gatal pada malam hari yang

disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang

lebih lembab dan panas.

b) Penyakit ini menyerang secara kelompok. Penyakit skabies ini akan

menyerang secara kelompok, contohnya dalam sebuah keluarga

biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula

dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian

besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut.

Dikenal keadaan hipersensitisasi, yang seluruh anggota

keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi

tidak memberikan gejala.

c) Adanya terowongan. Pada tempat-tempat predileksi tubuh, seperti

sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, lipat ketiak bagian depan,

genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah, didapatkan

terowongan (kunikulus) yang berwarna putih atau keabu-abuan,

berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada

ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul

infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, eksoriasi,

dan lain-lain). Pada bayi menyerang telapak tangan dan telapak

kaki.

d) Menemukan tungau. Menemukan tungau merupakan hal yang

paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup

tungau ini.

10

b. Creeping Eruption

Penyebab utama adalah larva yang berasal dari cacing tambang

binatang anjing dan kucing, yaitu Ancylostoma braziliense dan

ancylostoma cacinum (Aisyah, 2013).

Gejala klinis dapat berupa rasa gatal dan panas karena masuknya

larva ke kulit. Mula-mula akan timbul papul, lalu diikuti dengan bentuk

linear atau berkelok-kelok, menimbul dengan diameter 2-3 mm, dan

berwarna kemerahan. Adanya lesi papul yang eritematosa ini

menunjukkan bahwa larva tersebut telah ada di kulit selama beberapa

jam atau hari. Perkembangan lanjut, papul ini menjalar seperti benang

berkelok-kelok, polisiklik, serpiginosa, menimbul dan membentuk

terowongan (burrow), mencapai panjang beberapa cm. Rasa gatal

biasanya lebih berat pada malam hari (Aisyah, 2013).

Tempat predileksi : tungkai, plantar, tangan, anus, bokong dan

paha, juga di bagian tubuh yang sering berkontak dengan larwa berada

(Aisyah, 2013).

c. Dermatitis Atopik

Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan

residif, disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan

anak-anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam

serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita (asma bronkial).

Kelainan ini dapat menyebabkan terjadinya infeksi sekunder seperti

ekskoriasi dan likenifikasi apabila digaruk (Sularsito dan Djuanda, 2013).

Kulit biasanya tampak kering, pucat, disertai kehilangan kadar air

melalui epidermis meningkat. Gejala utama penderita pruritus (gatal)

terutama semakin hebat pada malam hari. Penderita kemudian akan

menggaruk sehingga timbul kelainan berupa papul, eritema, erosi,

ekskoriasi, eksudasi, dan krusta. Letak kelainan pada kulit di lipat siku,

lipat lutut, pergelangan tangan bagian fleksor, kelopak mata, leher, jarang

di muka. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa skin prick

11

test dan pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya eusinofil

dan mengecek IgE serum (Sularsito dan Djuanda, 2013).

Diagnosis dermatitis atopik harus mempunyai tiga kriteria mayor

dan tiga kriteria minor. Berikut ini yang termasuk ke dalam kriteria

(Sularsito dan Djuanda, 2013) :

1) Kriteria mayor

a) Pruritus

b) Dermatitis muka atau ekstensor pada bayi atau anak

c) Dermatitis kronik atau residif

d) Riwayat atopi penderita atau keluarga

e) Dermatitis fleksura pada dewasa

2) Kriteria minor

a) Xerosis

b) Infeksi kulit

c) Dermatitis non spesifik pada tangan atau kaki

d) Iktiosis

e) Pitiriasis alba

f) Dermatitis pada papilla mammae

g) Keilitis

h) Gatal bila berkeringat

i) Orbita menjadi gelap

j) Muka pucat atau eritem

k) Keratokonus

l) White demographism dan delayed branch response

m)Konjungtivitis berulang

n) Lipatan infra orbital Dennie-Morgan

o) Katarak subskapular anterior

p) Awitan pada usia dini

q) Aksentuasi perifolikular

r) Hipersensitif terhadap makanan

s) Perjalanan penyakit dipengaruhi emosi dan lingkungan

t) Terl kulit alergi tipe dadakan positif

12

u) Kadar IgE di dalam serum meningkat

v) Intoleransi wol atau pelarut lemak

d. Asma Bronkial

Asma didefinisikan menurut ciri-ciri klinis, fisiologis dan

patologis. Ciri-ciri klinis yang dominan adalah riwayat episode sesak,

terutama pada malam hari yang sering disertai batuk. Pada pemeriksaan

fisik, tanda yang sering ditemukan adalah mengi. Ciri-ciri utama

fisiologis adalah episode obstruksi saluran napas, yang ditandai oleh

keterbatasan arus udara pada ekspirasi. Sedangkan ciri-ciri patologis

yang dominan adalah inflamasi saluran napas yang kadang disertai

dengan perubahan struktur saluran napas (Bernstein, 2003).

Menurut National Institutes of Health (Global strategy for asthma

management and prevention) tahun 2007, asma dipengaruhi oleh dua

faktor yaitu genetik dan lingkungan, mengingat patogenesisnya tidak

jelas, asma didefinisikan secara deskripsi yaitu penyakit inflamasi kronik

saluran napas yang menyebabkan hipereaktivitas bronkus terhadap

berbagai rangsangan, dengan gejala episodik berulang berupa batuk,

sesak napas, mengi dan rasa berat di dada terutama pada malam dan atau

dini hari, yang umumnya bersifat reversibel baik dengan atau tanpa

pengobatan (Rengganis, 2008).

Asma dapat diklasifikasikan pada saat tanpa serangan dan pada

saat serangan. Tidak ada satu pemeriksaan tunggal yang dapat

menentukan berat-ringannya suatu penyakit, pemeriksaan gejala-gejala

dan uji faal paru berguna untuk mengklasifikasi penyakit menurut berat

ringannya. Klasifikasi itu sangat penting untuk penatalaksanaan asma.

Berat ringan asma ditentukan oleh berbagai faktor seperti gambaran

klinis sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari,

pemberian obat inhalasi b-2 agonis, dan uji faal paru) serta obat-obat

yang digunakan untuk mengontrol asma (jenis obat, kombinasi obat dan

frekuensi pemakaian obat). Asma dapat diklasifikasikan menjadi

intermiten, persisten ringan, persisten sedang, dan persisten berat.

13

Tabel 2.1. Klasifikasi Derajat Asma Berdasarkan Gejala pada Orang Dewasa (National Institutes of Health, 2007)

Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal ParuIntermiten Bulanan

Gejala <1x/minggu tanpa gejala diluar seranganSerangan singkat

≤ 2 kali sebulan APE ≥80% VEP1 ≥80%

nilai prediksi ≥80% nilai terbaik

Variabiliti APE <20%

Persisten ringan

MingguanGejala >1x/minggu tetapi <1x/hari Serangan dapat mengganggu aktivitas tidur

> 2 kali sebulan APE >80% VEP1 ≥80%

nilai prediksi ≥80% nilai terbaik

Variabiliti APE 20%-30%

Persisten sedang

HarianGejala setiap hariSerangan mengganggu aktivitas dan tidurBronkodilator setiap hari

> 2 kali sebulan APE 60%-80% VEP1 60%-

80% nilai prediksi 60%-80% nilai terbaik

Variabiliti APE >30%

Persisten berat KontinyuGejala terus menerusSering kambuhAktivitas fisik terbatas

Sering APE ≤60% VEP1 ≤60%

nilai prediksi ≤60% nilai terbaik

Variabiliti APE >30%

2. Penegakan Diagnosis Holistik

a. Aspek personal

1) Keluhan utama : gatal-gatal

2) Keluhan penyerta : riwayat sesak berulang, tidak bisa tidur dengan

nyenyak

3) Kecemasan : terjadi pada hampir seluruh anggota keluarga,

keluhan sangat mengganggu tidur

4) Harapan : sembuh dari penyakit

14

b. Aspek klinis

1) Diagnosis kerja :

a) Skabies

b) Asma bronkial intermiten

2) Diagnosis banding :

a) Creeping eruption

b) Dermatitis atopik

c) Bronkitis kronik

c. Aspek Faktor Risiko Internal (intrinsik)

1) Anak laki-laki usia 9 tahun

2) Kebiasaan hidup yang tidak sehat :

a) Menggunakan handuk yang sama bergantian

b) Tidur bersama dengan orang yang sakit

c) Tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

3) Riwayat atopi oleh debu

4) Riwayat hipertensi keluarga

5) Kurangnya kecukupan gizi

d. Aspek Faktor Risiko Eksternal (ekstrinsik)

1) Keadaan rumah yang tidak sehat :

a) Ventilasi tidak baik

b) Ukuran rumah tidak ideal

c) Rumah yang tidak permanen dari bambu dan kayu

d) Tidak mempunyai MCK

2) Kebiasaan keluarga yang tidak sehat :

a) Menggunakan handuk bergantian

b) Sprei dicuci sebulan sekali

c) Jarang menjemur kasur

3) Faktor social ekonomi rendah

4) Pendidikan kedua orang tua rendah

5) Pengolahan limbah tidak baik

6) Lingkungan tempat tinggal padat penduduk

e. Aspek skala fungsi sosial : 1

15

Tabel 2.2. Skala Fungsi Sosial

1 Melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit

Mandiri dalam perawatan diri dan bekerja di dalam dan luar rumah

2 Pekerjaan ringan sehari-hari, di dalam dan luar rumah

Aktivitas kerja mulai berkurang

3 Pekerjaan ringan dan bisa melakukan perawatan diri

Pekerjaan ringan dan perawatan diri masih dikerjakan sendiri

4 Perawatan diri hanya keadaan tertentu, posisi duduk dan berbaring

Tidak melakukan aktivitas kerja. Perawatan diri oleh keluarga

5 Perawatan diri oleh orang lain, posisi berbaring pasif

Sangat bergantung dengan orang lain (misal tenaga medis)

3. Penanganan Komprehensif

a. Patient centered

1) Rencana penegakan diagnosis

a) Kerokan lesi kulit

b) Pemeriksaan allergen spesifik (skin prick test)

c) Pemeriksaan spirometri untuk mengetahui tingkat keparahan asma

bronkial

2) Initial Therapy

a) Belerang endap (sulfur presipitatum) 4-20% sediaan salep atau

krim, pengobatan selama lebih dari 3 hari digunakan pada malam

hari.

b) Emulsi benzyl benzoate 20-25% diberikan malam hari selama 3

kali

c) Gamma Benzena Heksa Klorida 1 %

d) Krotamiton 10%

e) CTM untuk mengurangi rasa gatal

3) Edukasi

a) Penjelasan tentang penyakit scabies dan penyakit asma bronkial

b) Biasakan hidup sehat, dengan cara : cuci tangan sebelum dan

setelah makan, tidak menggunakan handuk secara bersamaan.

c) Menjaga kontak dengan penderita lain

d) Jika sudaj terkena, hindari kontak dengan orang yang sehat

16

e) Kepatuhan minum obat atau menggunakan obat secara teratur

sesuai petunjuk dokter

b. Family care

1) Edukasi tentang penyakit keluarga yang mudah menular

2) Dukungan dan kerjasama keluarga untuk penanganan penyakit

menular (skabies) dan penyakit asma bronkial

3) Kasur yang telah dipakai minimal 1 minggu sekali dijemur dibawah

sinar matahari

4) Pakaian, handuk dan sprei direndam di air panas agar pathogen mati,

serta dicuci dan dijemur di bawah sinar matahari

5) Pakaian dan handuk tidak boleh digunakan secara bersama-sama

6) Pentingnya asupan gizi

7) Pemeriksaan dan pengobatan scabies yang menyeluruh pada anggota

keluarga

8) Biasakan untuk hidup sehat

9) Pentingnya mengetahui dan mengaplikasikan kriteria rumah sehat

agar terhindar dari debu, asap dan lain-lain

10) Tidak MCK di sungai

11) Tidak membuang sampah sembarangan

c. Community care

1) Edukasi rumah sehat

2) Jika lingkungan di sekitar rumah padat, kumuh, tidak bersih. Jika

memungkinkan pindah rumah atau bergotong royong untuk

membersihkan lingkungan tempat tinggal

3) Pentingnya pengelolaan sampah dan limbah keluarga atau masyarakat.

4. Kriteria Rumah Sehat

a. Menurut American Public Health Association (APHA) rumah dikatakan

sehat apabila (Mukono, 2000) :

1) Memenuhi kebutuhan fisiologis seperti pencahayaan, penghawaan,

ruang gerak yang cukup, terhindar dari kebisingan yang mengganggu.

17

2) Memenuhi kebutuhan psikologis seperti privacy yang cukup,

komunikasi yang erat antara anggota keluarga

3) Perlindungan terhadap penularan penyakit yang meliputi penyediaan

air bersih, pengelolaan limbah rumah tangga, bebas vektor penyakit

dan tikus.

4) Terhindar dari kecelakaan yaitu memenuhi persyaratan pencegahan

terjadinya kecelakaan baik yang timbul karena keadaan luar maupun

dalam rumah antara lain persyaratan jalan, komponen rumah yang

tidak roboh, tidak mudah terbakar, dan tidak cenderung membuat

penghuninya jatuh tergelincir.

b. Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

829/Menkes/SK/VII/1999, ketentuan persyaratan kesehatan rumah

tinggal adalah sebagai berikut:

1) Bahan-bahan bangunan

a) Debu total kurang dari 150 mg per meter persegi

b) Asbestos kurang dari 0,5 serat per kubik, per 24 jam

c) Timbal (Pb) kurang dari 300 mg per kg bahan

d) Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan

berkembangnya mikroorganisme patogen.

2) Komponen dan penataan ruangan

a) Lantai kedap air dan mudah dibersihkan

b) Dinding rumah memiliki ventilasi, di kamar mandi dan kamar cuci

kedap air dan mudah dibersihkan

c) Langit-langit rumah mudah dibersihkan dan tidak rawan

kecelakaan

d) Bumbungan rumah 10 m dan ada penangkal petir

e) Ruang ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya

f) Dapur harus memiliki sarana pembuangan asap

3) Pencahayaan

Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun tidak langsung

dapat menerangi seluruh ruangan dengan intensitas penerangan

minimal 60 lux dan tidak menyilaukan mata.

18

4) Kualitas udara

a) Suhu udara nyaman, antara 18 – 30°C

b) Kelembaban udara, antara 40 – 70 %

c) Gas SO2 kurang dari 0,10 ppm per 24 jam

d) Pertukaran udara 5 kali 3 per menit untuk setiap penghuni

e) Gas CO kurang dari 100 ppm per 8 jam

f) Gas formaldehid kurang dari 120 mg per meter kubik.

5) Ventilasi

Luas lubang ventilasi alamiah yang permanen minimal 10% luas

lantai.

6) Vektor penyakit

Tidak ada lalat, nyamuk ataupun tikus yang bersarang di dalam

rumah.

7) Penyediaan air

a) Tersedia sarana penyediaan air bersih dengan kapasitas minimal 60

liter per orang setiap hari

b) Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan air bersih

dan/atau air minum menurut Permenkes 416 tahun 1990 dan

Kepmenkes 907 tahun 2002.

8) Pembuangan Limbah

a) Limbah cair yang berasal rumah tangga tidak mencemari sumber

air, tidak menimbulkan bau, dan tidak mencemari permukaan tanah

b) Limbah padat harus dikelola dengan baik agar tidak menimbulkan

bau, tidak mencemari permukaan tanah dan air tanah.

9) Kepadatan hunian

Luas kamar tidur minimal 8 meter persegi, dan dianjurkan tidak untuk

lebih dari 2 orang tidur.

5. Prinsip Family Medicine

Prinsip family medicine (Ratna et al, 2009) :

a. Personal care

19

Hubungan erat antara dokter dan pasien. Pasien mungkin

berkonsultasi tidak hanya ketika ia sedang sakit tetapi mencari nasihat

sebagai seorang teman dan mentor.

b. Primary care

Dokter keluarga adalah pemberi pelayanan kesehatan yang pertama

kali di temui oleh pasien dalam menyelesaikan masalahnya.

c. Continuing care

Pelayanan berpusat pada pasien bukan pada penyakitnya. Adanya

hubungan jangka panjang antara dokter dan pasien dengan pelayanan

kesehatan yang berkesinambungan. Dengan demikian pelayanan

kesehatan tidak berbatas pada satu episode penyakit. Terutama untuk

kasus-kasus kronik yang perlu monitoring rutin dan pelayanan

komplikasi yang mungkin muncul, misalnya hipertensi, DM,

hiperlipidemia, dan lain-lain.

d. Comprehensive care

Ada 3 pengertian :

1) Pelayanan mencakup semua usia

2) Pelayanan melingkupi promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan

paliatif

3) Pelayanan meliputi bio-psiko-sosial

e. Koordinasi

Sebagai koordinator yang mengurus segalahal yang berkaitan

dengan kesehatan pasien. Mulai dari memberikan informasi yang sejelas-

jelasnya sampai dengan merujuk ke spesialis yang di butuhkan oleh

pasien.

f. Family and community oriented

Mengikutsertakan keluarga dalam proses kesembuhan dari pasien.

Bisa dengan memberikan suport, mengawasi dalam minumobat, serta

melihat bila kondisi pasien semakin buruk.

6. Central Value of Family Medicine

Central value of family medicine (Goh Lee et al, 2004) :

20

a. Memberikan fokus perhatian kepada pasien dan berorientasi pada

hubungan dokter-pasien

1) Memahami masalah pasien dan keluarganya dengan menempatkan

diri sebagai konsultan bagi pasien dan keluarganya.

b. Pendekatan Holistik

1) Mempertimbangkan segala aspek yg ada pada pasien, keluarga dan

komunitasnya, bukan hanya fokus pada penyakit yg diderita saja.

2) Memperhatikan aspek bio-psiko-sosial.

c. Penekanan pada pelayanan preventif

1) Preventif memiliki dampak jangka panjang.

2) Dokter keluarga mengetahui kondisi pasien dan keluarganya di semua

aspek termasuk faktor resiko pada mereka.

3) Melakukan intervensi dan monitor secara terus menerus .

4) Pencegahan pada setiap level “5 level prevention”, yang meliputi:

a) Promotion

b) Specific protection

c) Early diagnosis and promp treatment

d) Curative and limitation of disabilities

e) Rehabilitation

d. Dokter keluarga mengurusi masalah kesehatan yang terkadang tidak jelas

pada mulanya

1) Memerlukan pemahaman yg dalam tentang berbagai patofisiologi

penyakit, organ apa yg terlibat, dilanjutkan penelusuran klinis,

penunjang diagnosa serta terapinya .

2) Penting dalam efisiensi biaya dan sistim referal yang tepat .

3) Dengan kemampuan diagnosa yg tinggi maka akan diketahui

penanganannya yg tepat dan ke spesialis mana akan dirujuk bila

diperlukan .

e. Dokter keluarga mengurusi permasalahan kesehatan dari semua golongan

usia

f. Dokter keluarga melayani pasien tidak hanya di ruang konsultasi /

praktik saja tetapi juga di rumah pasien .

21

1) Melakukan kunjungan rumah juga untuk mengobservasi keluarga,

rumah dan lingkungannya.

2) Termasuk pada kondisi tertentu yg emergensi .

7. Peran Family Medicine

Peran familiy medicine (Boelen, 1994) :

a. Care provider

Seorang dokter harus mampu memberikan pelayanan total terhadap

aspek fisik, mental dan sosial pasie. Dokter juga harus memastikan

cakupan pelayanan yang holistic meliputi kuraitf, preventif dan

rehabilitatif terselenggara secara komplementer, terintegrasi dan kontinu.

Selain itu, dokter pun harus memastikan pelayanan yang diberikan berada

dalam tingkatan tertinggi.

b. Decision maker

Seorang dokter harus mampu menentukan pilihan terapi

berdasarkan efikasi dan biaya. Setiap pilihan harus dipilih sesuai dengan

situasi dan kondisi saat dilakukannya terapi. Jika sumber daya terbatas,

baik obat, alat, dan seterusnya, maka semua sumber daya tersebut harus

dibagi agar setiap pasien mendapat manfaat yang sama.

c. Communicator

Dokter di masa depan harus menjadi komunikator yang hebat

untuk melakukan persuasi ke pasien, keluarga dan komunitas agar dapat

mengubah gaya hidup sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat.

d. Community leader

Dokter harus peduli terhadap permasalahan dan kebutuhan di pusat

ataupun di pelosok cakupan distribusi prakteknya. Setiap daerah dan

komunitas memiliki masalahnya masing-masing. Karena itu, untuk

menunjang pelayanan yang prima, sikap kepemimpinan dokter terhadap

komunitas harus tinggi.

e. Manager

22

Untuk memastikan pelayanan prima terhadap pasien, dokter harus

mampu bekerja sama dengan multidisiplin ilmu lain dan mampu

menginisiasi adanya perubahan. Dokter harus mampu mengelola

pelayanan agar tercipta pelayanan dengan kualitas tinggi, adil dan merata.

8. Mengapa penting seorang DLP menelusuri faktor resiko yang dapat

mempengaruhi kondisi sehat-sakit individu pasien

Telah dijelaskan bahwa Dokter Layanan Primer merupakan layanan

tingkat primer pada pelayanan di era SKN yang dimulai dari tanggal 1

Januari 2014, yang disetarakan dengan dokter spesialis dan sub-spesialis.

Dokter Layanan Primer diharapkan dapat menjadi dokter yang berperan

holistik, bukan hanya dokter yang berorientasi curative, namun juga

berorientasi pada kedokteran keluarga, kedokteran okupasi, kedokteran

komunitas, kemampuan manajerial, kepemimpinan. Selain itu, Dokter

Layanan Primer diharapkan dapat menjadi ahli dalam prediktor based on

research time, epidemiologi, memliki keahlian khusus sesuai dengan

penyakit yang mewabah/dominan di daerah kerjanya (Annisa, 2013).

Dokter Layanan Primer diharapkan bisa berperan sebagai gate keeper

yang akan menangani 80% kasusnya sendiri hingga tuntas, sedangkan 20%

kasus akan diserahkan ke pelayanan kesehatan jenjang berikutnya. Hal ini

harus dilakukan mengingat akan terjadi pemborosan biaya apablia setiap

kasus yang ditangani harus dirujuk (Annisa, 2013).

Adapun pendapat lain yang menyatakan pentingnya DLP dalam menelusuri

faktor resiko sehat-sakit pasien :

a. Untuk memperdalam pengetahuan dokter terhadap penyakit

b. Untuk meningkatkan kualitas terapi dan pelayanan yang diberikan oleh

dokter terhadap pasien

c. Untuk memudahkan proses perencanaan program peningkatan kesehatan

masyarakat melalui intervensi dan konseling tepat sasaran

d. Untuk melengkapi data penyakit pasien di suatu daerah tertentu yang

akan diteliti lebih lanjut

23

9. Familiy as unit of care

Masalah kesehatan berkaitan dengan kapasitas individu dan keluarga

untuk kemandirian, kebutuhan pengobatan berkesinambungan, dan ahli

dalam pelayanan kesehatan. penting untuk mengevaluasi dan mengetahui

struktur sebuah keluar dan bagaimana hubungan antaranggota keluarga serta

hubungan sosial yang dimiliki keluarga tersebut. Sebuah kesalahan apabila

menganggap keluarga sebagai sebuah hubungan darah saja. Keluarga

sebagai suatu kesatuan memiliki hubungan sosial dan emosional dimana

anggotanya dapat berbagi kebahagiaan dan masalah. Keluarga saling

mendukung satu sama lain baik emosi, pendidikan, keuangan maupun

sosial. Perubahan yang terjadi pada salah satu anggota dapat berpengaruh

pada sebuah keluarga. Namun demikian, keluarga mampu untuk

menyeimbangkan perubahan dan stabilitas melalui kemampuan setiap

anggotanya (Leite et al, 2012).

Family as a unit of care berarti mengetahui bagaimana setiap

anggotanya peduli satu sama lain, dan mengidentifikasi kekuatan, kesulitan,

dan usaha dalam berbagi masalah. Genogram merupakan salah satu alat

yang cocok. Genogram merupakan suatu diagram berisi kelengkapan

struktur sebuah keluarga dilihat dari riwayat penyakit dalam keluarga,

masalah kesehatan yang dialamu dan kualitas hubungan setiap anggota

keluarga (Leite et al, 2012).

Model Calgary merupakan sebuah model yang mengevaluasi tiga

kategori yaitu struktural, fungsional dan perkembangan. Evaluasi struktural

penting untuk mengetahui siapa saja anggota keluarga, hubungan antara

anggota keluarga dengan masyarakat serta kehidupan pekerjaan dan

kebiasaan keluarga. Aspek struktur keluarga ini dapat dibagi menjadi

struktur internal, struktur eksternal, dan latar belakang keluarga. Penilaian

fungsional keluarga merujuk pada interaksi antaranggota keluarga berupa

komunikasi, penyelesaian masalah, aturan, dan kepercayaan (Leite et al,

2012).

Untuk menilai keluarga maka Model Calgary memakai dua diagram,

yaitu genogram dan ecomap. Genogram merupakan representasi grafis data

24

suatu keluarga. Genogram berisi dinamika keluarga dan relasi

antaranggotanya selama tiga generasi. Ecomap merupakan diagram berisi

hubungan keluarga dengan komunitas yang membantu dalam mengevaluasi

hubungan dan dukungan sosial terhadap keluarga. Keluarga sebagai suatu

kesatuan ditempatkan di tengah lingkaran dan hubungan sosial tampak pada

lingkaran luar (Leite et al, 2012).

10. Five Level of Prevention Leavel dan Clark

Five level of prevention menurut Leavel and Clark meliputi (Bustan, 2007):

a. Peningkatan Kesehatan (Health Promotion)

Peningkatan status kesehatan masyarakat dapat dilakukan melalui

beberapa kegiatan seperti pendidikan kesehatan (health education),

penyuluhan kesehatan, pengadaan rumah sakit, konsultasi perkawinan,

pendidikan seks, pengendalian lingkungan, dan lain-lain.

b. Perlindungan Umum dan Khusus (General and Specific Protection)

Perlindungan umum dan khusus merupakan usaha kesehatan untuk

memberikan perlindungan secara khusus atau umum kepada seseorang

atau masyarakat. Bentuk perlindungan tersebut seperti imunisasi dan

higiene perseorangan, perlindungan diri dari kecelakaan, kesehatan kerja,

pengendalian sumber-sumber pencemaran, dan lain-lain.

c. Diagnosis Dini dan Pengobatan Segera atau Adekuat (Early diagnosis

and Prompt Treatment)

Pengetahuan dan kesadaran masyarakat yang rendah terhadap

kesehatan mengakibatkan masyarakat mengalami kesulitan untuk

mendeteksi penyakit bahkan enggan untuk memeriksakan kesehatan

dirinya dan mengobatai penyakitnya.

d. Pembatasan Kecacatan (Disability Limitation)

Kurangnya pengertian dan kesadaran masyarakat tentang kesehatan

dan penyakit sering membuat masyarakat tidak melanjutkan

pengobatannya sampai tuntas, yang akhirnya dapat mengakibatkan

kecacatan atau ketidakmampuan. Oleh karena itu, pendidikan kesehatan

juga diperlukan pada tahap ini dalam bentuk penyempurnaan dan

25

intensifikasi terapi lanjutan, pencegahan komplikasi, perbaikan fasilitas

kesehatan, penurunan beban sosial penderita, dan lain-lain.

e. Rehabilitasi (Rehabilitation)

Latihan diperlukan untuk pemulihan seseorang yang telah sembuh

dari sakit atau menjadi cacat yang meliputi bio-psiko-sosial. Hal ini

dilakukan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien.

26

DAFTAR PUSTAKA

Aisyah, Siti. 2013. Creeping Eruption. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-6. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.

Annisa, Vicha. 2013. "Program Pendidikan Dokter Layanan Primer dan Implikasinya pada Dinamika Pendidikan Kedokteran di Indonesia". Available at : http://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/325558 73/Kajian_DL P_oleh_ISMKI.doc (diakses pada tanggal 22 November 2014).

Bernstein JA. 2003. Asthma in handbook of allergic disorders, 73-102. Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.

Boelen C. 1994. Frontline doctors of tomorrow. World Health, 47:4–5.

Bustan, 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : Rineka Cipta.

Dorland, W.A. Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC.

Goh Lee Gan, Azrul Azwar, Sugito Wonodirekso. 2004. A Primer on Family Medicine Practice. Singapura: Singapore International Foundation. Kedokteran Universitas Indonesia.

Graham, R. dan Brown T.B. 2005. Infeksi Ektoparasit. Dalam : Dermatologi. Jakarta : Erlangga.

Handoko, Roony P. 2013. Skabies. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-6. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.

Keputusan Menteri Kesehatan No. 829 Tahun 1999 Tentang Persyaratan Kesehatan Perumahan.

Leite, M. T., Julia, S. F., Leila, M. H., Nara, M. G. P., Caroline, L. L. 2012. Oldest Old In Yhe Household: Family As Unit of Care. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental 4(4) : 2816-2831.

Mukono HJ. 2000. Prinsip dasar Kesehatan Lingkungan . Surabaya : Airlangga University Press, pp 155-157.

National Institutes of Health. 2007. Global strategy for asthma management and prevention.

Phillips, R., David O., dan Mike S. 2006. Textbook of Paediatric Emergency Medicine. UK : Elsevier Health Medicine.

Ratna, Rosita et all. 2009. Kebijakan Akselerasi Pengembangan Pelayanan Dokter Keluarga. Jakarta: Depertemen Kesehatan RI

27

Rengganis, Iris. 2008. Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial. Majalah Kedokteran Indonesia, Volum: 58, Nomor: 11, November 2008. IDI, Jakarta

Sularsito, Sri Adi., dan Suria Djuanda. 2013. Dermatitis. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-6. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.

28