laporan pbl 1 fix

Upload: fachrurozi-irsyad

Post on 02-Mar-2016

281 views

Category:

Documents


25 download

TRANSCRIPT

LAPORAN PBL 1BLOK NEUROLOGY AND SPESIFIC SENSE SYSTEM (NSS)Oh Kisut Ada Apa Denganmu

Tutor: dr. Mohamad Fakih, MMKelompok 5Fachrurozy IrsyadG1A011043Agustus Wiji GunardiG1A011044Diana Rizki RamadhanyG1A011045Aisyah Aulia WahidaG1A011046Desy Ayu WulandariG1A011047Riandi Candra PrayogaG1A011048Prakosa Jati PamungkasG1A011049Yahdiyani RazanahG1A011050Ratih Rizki IndrayaniG1A011051Bayu Aji PamungkasG1A011071

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALJURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2014

I. PENDAHULUANDalam diskusi PBL pertama di Blok NSS ini, dilakukan pembahasan mengenai suatu kasus mulai anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, hingga pada akhirnya tercapailah penentuan diagnosis kerja dari kasus pasien. PBL 1 di blok NSS ini disimpulkan bahwa pasien mengalami Stroke non-haemoragik. Kasus ini cukup sering ditemui di Indonesia, sehingga dokter umum dituntut untuk memiliki kompetensi menangani kasus ini. Berbagai faktor risiko diketahui berkaitan dengan prevalensi kasus Stroke tersebut. Pada PBL pertama yang dilangsungkan selama dua kali pertemuan inilah kelompok kami membahas lebih mendalam tentang penyakit ini. Tidak hanya dari segi patogenesis dan patofisiologis saja, namun pembahasan juga mencakup penatalaksanaan dari penyakit tersebut.Diharapakan setelah membahasnya dalam kelompok kami bisa lebih mengerti tentang Stroke dan mengerti cara penanganannya.

II. PEMBAHASANSkenarioInfo 1Tn. Kisut laki-laki berusia 50 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya dengan keluhan utama tangan dan kaki sebelah kanan lemah secara mendadak ketika sedang menonton TV kira-kira 2 jam yang lalu. Jika dipaksakan pasien hanya mampu mengangkat tangan namun sebentar. Pada anamnesis selanjutnya didapatkan pasien pelo dan mulutnya menceng kekiri. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, mual maupun muntah dan tetap dalam keadaan sadar Sebelum, saat, maupun sesudah kejadian. Pasien tidak mengeluh ada riwayat demam maupun kejang sebelumnya. Pasien juga menyangkal mengalami trauma kepala sebelumnya. Tn Kisut baru pertama mengalami sakit seperti ini. Tn Kisut seorang perokok sejak 35 tahun yang lalu, biasanya menghabiskan sekitar 1 bungkus / hari. Tn Kisut suka makanan bersantan seperti gulai, tongseng dan makanan padang.Info 2RPD1. Keluhan serupa disangkal2. Riwayat diabetes elitus disangkal3. Rwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkal4. Riwayat hiperkolesterolemia diakuiRPK1. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (ayah pasien)2. Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkal3. Riwayat diabetes melitus disangkal

A. Klarfikasi Istilah1. Hemiparesis : Kelumpuhan otot yang ringan pada salah satu lengan dankaki pada sisi yang sama. Kekuatan motoriknya masih diatas nol, jadi masih dapat bergerak walau terbatas (Mardjono, 2010).2. Hemiplegia : Hemiplegia adalah kelumpuhan atau kelemahan otot- otot lengan tungkai berikut wajah pada salah satu sisi tubuh. Kelumpuhan tersebut biasanya disebabkan oleh lesi vascular unilateral di kapsula interna atau korteks motorik ( Sidharta, 1999).3. Pelo : Disartria (pelo, cadel) merupakan gangguan pada artikulasi, pengucapan kata. Pada keadaan ini, kemampuan berbahasa seperti gramatika (tata bahasa), kompeherensi dan pemilihan kata tidak terganggu. Disartria disebabkan oleh gangguan pada kontrol neuromuscular pada proses artikulasi (Lumbantobing, 2013).4. Nyeri kepala : Nyeri kepala adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang (Goadsby,2009).

B. Batasan Masalah1. Nama: Tn Kisut2. Umur: 50 tahun3. Jenis kelamin : Laki laki 4. Keluhan utama: tangan dan kaki sebelah kanan lemah5. Onset : 2 jam yang lalu6. Kualitas : hanya mampu mengangkat tangan sebentar7. Kuantitas: -8. Progresivitas : pasien sedang menonton TV lalu mendadak tangan dan kakinya tidak bisa digerakan dan lemah, 2 jam kemudian pasien di bawa ke RSMS. Pasien juga mengalami pelo dan mulutnya menceng ke kiri.9. Keluhan lainnya: -10. Riwayat Penyakit keluarga: a. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (ayah pasien)b. Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkalc. Riwayat diabetes melitus disangkal11. Riwayat Penyakit Dahulu:a. Keluhan serupa disangkalb. Riwayat diabetes elitus disangkalc. Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkald. Riwayat hiperkolesterolemia diakui12. Riwayat sosial-ekonomi:a. Perokok sejak usia 35 tahun, 1 bukus per harib. Suka makan makanan bersantan

C. Analisis Masalah1. Lesi di otak sebelah mana ?a. Fungsi lobus otak yang berkaitan dengan kasus.Lubus frontalis yang terletak di bagian depan, bertanggung jawab terhadap 3 fungsi utama : (1) aktivitas motoric bolunter, (2) kemampuan bicara, (3) elaborasi pikiran. Daerah di lobus frontalis belakang tepat di depan sulkus sentralis adalah korteks motoric primer. Daerah ini memberikan control volunteer atas gerakan yang dihasilkan otot otot rangka. Korteks motoric di setiap sisi otak terutama mengontrol otot sisi tubuh yang berlawanan maupun lisan. Sedangkan pada lobus temporalis terdapat daerah broca yang bertanggung jawab untuk kemampuan bicara.Terletak di lobus frontalis kiri dan berkaitan erat dengan daerah motoric korteks yang mengontrol otot otot penting untuk artikulasi. Daerah wernick, yang terletak di korteks kiri pada pertemuan lobus-lobus parietalis, temporalis, dan oksipitalis, berhubungan dengan pemahaman bahasa. Daerah ini berperan penting dalam pemahaman Bahasa baik tertulis maupun lisan (Sherwood, 2001).

2. Anatomi dan fisiologi SSP ?a. Anatomi sistem saraf pusatb. Fisiologi sistem saraf

Skema 1. fisiologi sistem saraf pusat( Sherwood, 2001)

5. Diagnosis banding ?Stroke IskemikPada kasus hemiplegia, atau kelumpuhan pada tungkai lengan salah satu sisi tubuh, lesi yang mendasari adalah sebagian besar lesi vascular, berupa penyumbatan atau perdarahan suatu arteri serebral. Hemiplegia akibat suatu lesi vascular serebral dikenal dengan istilah stroke.Lesi tersebut berupa infark serebri regional yang dapat berupa iskemik atau hemoragik( Sidharta, 1999).Lesi pada iskemik dapat disebabkan oleh proses oklusi arteri setempat karena thrombus menutupi lumen arteri. Dapat juga karena lumen disumbat oleh suatu embolus yang terlepas dari thrombus pangkal arteri serebri. Infark hemoragik timbul karena perdarahan intra serebral atau perembesan darah sedikit demi sedikit. Sesuai uraian tadi, stroke dapatdibedakan menjadi stroke iskemik atau nonhemoragikdan stroke hemoragik ( Sidharta, 1999).Stroke iskemik dapat berkembang sedikit demi sedikit, sesuai dengan perkembangan infark serebri yang bersifat iskemik. Stroke yang berkembang sedikit demi sedikit dinamakan stroke in evolution. Sedangkan stroke yang terjadi secara berulang dan sindromadinamakan transient ischemic attacks (TIA). Serangan serangan timbulnya deficit serebral untuk sementara waktu itu dapat berakhir dengan stroke dimana lengan dan tungkai sesisi lumpuh secara serentak. Stroke ini disebut completed stroke. Baik TIA maupun completed stroke kesadaran pasien tidak terganggu ( Sidharta, 1999).Berbeda dengan stroke iskemik, stroke hemoragik senantiasa dilengkapi dengan hilangnya kesadaran. Anamnesa kasus stroke hemoragik adalah khas. Perderita biasanya hipertensif, dengan tiba tiba jatuh karena terserang kelumpuhan sesisi tubuh secara mendadak. Pasien stroke hemoragik nampak wajah yang merah, asimetrik karena salah satu sudut mulut lebih rendah, berkeringat banyak, kedua bola mata bergerak melirik kearah lesi terus-menerus, dan nafas yang dalam dan cepat. Dalam beberapa jam penderita kehilangan kesadaran dan berada dalam keadaan koma. Bila terjadi perembesan darah sedikit demi sedikit maka kesadaran pasien menurun snnedkit demi sedikit dalam waktu beberapa jam sampai hari (Sidharta, 1999).

Info 3Pemeriksaan fisikKesadaran umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisKuantitatif : GCS E4 M6 V5Vital sign TD: 160/90 mmHg Nadi: 88 x/menit, regular RR: 20 x/menit Suhu : 36,3 CKepala: mesocephal, tanda trauma (-)Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek cahaya +/+, pupil isokor diameter 2mm/2mmLeher: pembesaran kelenjar getah bening (-)Jantung : batas kiri 2 cm lateral midclavicular line, lainnya dalam batas normalParua. Inspeksi: simetris, statis, dan dinamisb. Palpasi: stem fremitus kanan = kiri c. Perkusi : sonor di seluruh lapangan parud. Auskultasi : vesikuler, suara tambahan (-)Abdomena. Inspeksi: datarb. Auskultasi : bising usus (+) normalc. Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar lien idak terabad. Perkusi: tympaniInfo 4Pemeriksaan NeurologisTidak didapatkan tanda-tanda iritasi meningeal: kaku kuduk (-), brudzinskis sign (-)N. Cranialis:Parese N VII kanan tipe sentralParese N XII kanan tipe sentralFungsi MotorikSuperior (D/S)Inferior (D/S)

GerakT / BT / B

Kekuatan 3 / 53 / 5

Reflek fisiologis+ / + N+ / + N

Reflek patologis+ / -+ / -

TonusN / NN / N

Trofi E / EE / E

Info VHasil LaboratoriumHb: 13 gr/dlLeukosit: 12.000/mm3Hematokrit: 40%LED: 12 mmTrombosit: 410.000/mm3GDS: 300 mg/dlKolesterol total: 170 mg/dlHDL: 45 mg/dlLDL: 175 mg.dlTrigliserida: 155 mg.dlAsam urat: 5,2 mg/dlBUN: 25 mg/dlKreatinin serum: 1,1 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang lainEKG: Hipertrofi ventrikel kiriRo Thorax: kardiomegali ringanCT scan kepala: gambaran hipodens pada hemisfer kiriInfo VIAssesmentDiagnois Klinis I : hemiparese dextra Parese N VII dextra sentral Parese N XII dextra sentralDiagnosis Klinis II : hipertensi, hiperkolesterolemiaDiagnosis Topik : kapsula interna sinistraDiagnosis Etiologi : stroke non hemoragikDiagnosis Banding : stroke hemoragik

Info 7PenatalaksanaanFarmakologia. Tirah baringb. O2 kanulc. IVFD Asering 20 tpmd. Cilostazol 2 x 100 mg POe. Piracetam 4 x 3 gram ivf. Insulin 6 unit tiap 6 jam subkutanMonitoringa. Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vitalb. 5 B (Breathing, Blood, Brain, Bowel, Bladder)Rehabilitasia. Komunikasib. Mobilisasic. Aktivitas sehari-hariEdukasia. Mengatur pola makan yang sehatb. Menghentikan rokokc. Melakukan olahraga yang teraturd. Menghindari stress dan beristirahat cukupInfo 8Fungsional : dubia ad bonamVitam: bonamSanam: bonam

D. Merumuskan Tujuan Belajar1. Jelaskan anatomi dari serebrum ? 2. Jelaskan anatomi dari saraf cranialis ?3. Jelaskan Fungsi korteks serebri yang terdapat pada masing-masing lobus?4. Apa perbedaan fungsi hemisfer serebri dekstra dan sinistra? 5. Jelaskan fungsi saraf cranialis ?6. Jelaskan perjalanan jaras piramidalis ?7. Jelaskan definisi dan insidensi stroke 8. Jeaskan Mekanisme dan klasifikasi stroke? 9. Jelaskan faktor risiko stroke?10. Jelaskan tanda dan gejala dari stroke? 11. Bagaimana patofisiologi dari gejala dan tanda stroke ?12. Bagaimana pemeriksaan fisik umum dan neurologis ?13. Jelaskan scoring untuk penilaian jenis stroke ?14. Jelaskan diagnosis etiologis dan diagnosis banding stroke? 15. Jelaskan diagnosis topis berdasarkan keadaan klinis dari penyakit stroke?16. Jelaskan macam-macam Komplikasi akibat stroke ? 17. Jelaskan talak stroke, farmako non farmako ?18. Bagaimana cara melakukan monitoring pada penyakit stroke?19. Bagaimana rehabilitasi medik dari pasien stroke? 20. Apkaah yang menjadi aspek psikososial dari pasien stroke ?21. Jelaskan mengenai Prognosis penyakit stroke?

E. Menarik Atau Mengambil Sistem Informasi Yang Dibutuhkan Dari Informasi Yang Ada1. Anatomi serebri ?Cerebrum merupakan bagian terbesar otak dan terletak di fossa cranii anterior dan medius serta menempati seluruh cekungan tempurung tengkorak. Cerebrum terbagi menjadi dua bagian: diencephalon yang membentuk inti sentral dan telencephalon yang membentuk hemispherium cerebri (Snell, 2011).

a. Hemispherium cerebriHemisperium cerebri merupakan bagian otak yang paling besar dan merupakan oleh fissura longitudinalis cerebri. Fissura longitudinalis superior berisi lipatan durameter yang berbentuk seperti bulan sabit, yang biasanya disebut sebagai falx cerebri dan juga berisi arteria cerebralis anterior. Di bagian fissura yang dalam, terdapat corpus callosum yang menghungkan hemisfer cerebri dextra dan hemisfer cerebri sinistra (Snell, 2011).

Gambar 1. Cerebrum (Martini, 2009).

Sulcus-sulcus utama yang berada di cerebrum adalah:1) Sulcus centralisSulcus centralis yaitu sulcus yang memisahkan lobus frontal dengan lobus parietal. Sulcus centralis sangat penting karena gyrus yang terletak di sebelah anteriornya mengandung sel-sel motorik yang menginisiasi gerakan-gerakan tubuh sisi kontralateral; di posterior sulcus ini terletak korteks sensorik umum yang menerima informasi sensorik dari sisi tubuh kontralateral (Snell, 2011).2) Sulcus parietooccipitalisSulcus parietooccipitalis merupakan sulcus yang memisahkan lobus parietal dengan lobus ocipital. Sulcus ini dimulai dari tepi medial superior hemisphere sekitar 2 inci (5 cm) di anterior polus occipitalis. Sulcus ini berjalan turun ke arah anterior pada permukaan medial untuk bertemu dengan sulcus calcarina (Snell, 2011).3) Sulcus lateralis Sulcus lateralis memisahkan lobus frontalis dengan lobus frontalis, dan dibagian caudal memisahkan lobus oarietal dan occipital. Di dasar lobus lateralis terdapat insula (Snell, 2011).4) Sulcus calcarinusDitemukan pada bagian medial hemisfer cerebri. Sulcus ini dimulai dari bawah ujung posterior corpus callosum dan melengkung ke atas dan belakang untuk mencapai polus occcipitalis yang merupakan tempat berakhirnnya sulcus tersebut (Snell, 2011).

Lobus cerebrum dibagi menjadi 4 lobus, yaitu :1) FrontalisLobus frontalis menempati daerah anterior sulcus sentralis dan superior dari sulcus lateralis. Permukaan superolateral lobus frontalis dibagi oleh tiga sulcus menjadi empat gyrus yaitu gyrus frontalis superior, gyrus frontalis media, gyrus frontalis inferior, dan gyrus presentralis. Gyrus presentralis merupakan area motorik primer dimana seluruh tubuh terwakili secara topografi. Gyrus frontalis inferior terbagi oleh ramus asendens sulcus lateralis menjadi tiga bagian, yaitu pars orbitalis, triangularis, dan oppercularis. Pars triangularis dan oppercuralis disebut area bicara broca yang berperan dalam mekanisme motorik untuk formulasi bicara (Snell, 2011; FK UNDIP, 2004).2) Parietalis Lobus parietalis adalah daerah korteks yang terletak di posterior sulcus sentralis, di atas fisura lateralis, dan meluas ke belakang ke fisura parieto-oksipitalis. Lobus parietalis terbagi menjadi tiga bagian yaitu gyrus post centralis (area somesthetica primer), lobulus parietalis superior, dan lobulus parietalis inferior (FK UNDIP, 2004).3) OccipitalisLobus oksipitalis adalah lobus posterior korteks serebrum. Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis. Cortex pada kedua tepi sulcus calcarinus merupakan cortex visual primer (Martini, 2009, Snell, 2011).4) TemporalisLobus ini terletak disebelah ventral dari sulcus lateralis. Pada permukaan lateralnya terdapat 3 gyrus yaitu gyrus temporalis superior, gyrus temporalis medius. Dan gyrus temporalis medius. Pada sisi dalam dari sulcus lateralis terdapat beberapa lintasantasan pendek miring disebut gyri temporale tranversi dari hescl yang merupakaan cortex auditori. Pada gyrus temporalis superior juga terdapat area wernicke sebagai tempat pemahaman bahasa (Snell, 2011; FK UNDIP, 2004).5) InsulaCortex ini terdapat di dalam sulcus lateralis dan baru dapat dilihat bila lobus temporalis dipisahkan dari lobus frontalis. 6) Lobus limbicus

b. Struktur interna hemispherium cerebriHemispherium cerebri diliputi oleh selapis substansia grisea yang disebut cortex cerebri. Di bagian dalam hemispherium cerebri terdapat ventriculus lateralis, massa substansia grisea yang disebut nucleus basalis dan serabut serabut saraf. Serabut serabut saraf tertanam di neuroglia dan membentuk substansia alba. Nucleus basales terdiri dari (Snell, 2011):1) Corpus StiatumTerletak di lateral thalamus. Corpus ini hampir terbagi secara lengkap oleh sebuah pita serabut saraf yaitu capsula interna menjadi nucleus caudatus dan lentiformis.2) Nucleus AmygdalaTerletak di lobus temporalis berdekatan dengan uncus.3) ClaustrumMerupakan lapisan dari permukaan lateral tipis substantia grisea yang dipisahkan dari permukaan lateral nucleus lentiformis oleh capsula externa.

Gambar 2. Nucleus basalis (Netter, 2002; Martini, 2009)

c. DiencephalonDiencephalon terdiri dari ventriculus tertius dan struktur struktur yang membatasinya. Diencephalon meluas ke posterior di tempat ventriculus tertius bersambung dengan aqueductus cerebri dan ke anterior sejauh foramina interventricularis. Jadi, diencephalon merupakan struktur yang terletak di garis tengah dengan belahan kanan dan kiri yang simetris. Jelaslah, subdivisi otak dibuat untuk memudahkan dan dari titik pandang fungsional serabut serabut saraf bebas melewati batas batasnya.

1) Gambaran UmumPermukaan inferior diencephalon merupakan satu satunya daerah diencephalon yang terpajan permukaan dalam otak. Permukaan ini dibentuk oleh struktur hipotalamik dan struktur lainnya yang meliputi dari anterior ke posterior chiasma opticum dengan tractus opticus di sisi lain; infundibulum dengan tuber cinereum; serta corpus mamillare.Permukaan superior diencephalon tertutup oleh fornix yang merupakan berkas serabut serabut yang tebal dan berasa dari hippocampus lobus temporalis. Selain itu, pada bagian posterior melengkung melewati thalamus, lalu bergabung dengan corpus mamillare. Dinding superior diencephalon yang sebenarnya dibentuk oleh atap ventriculus tertius. Dinding tersebut terdiri dari saru lapis ependyma yang bersambung dengan lapisanependyma lain yang membatasi ventriculus tertius. Pada bagian superior ditutupi oleh lipatan vascular piamater yang disebut tela choroidea ventriculus tertius. Dari atas ventriculus tertius terdapat sepasang tonjolan vascular yang menonjol ke bawah dari garis tengah ke rongga ventriculus tertius, yaitu plexus choroideus ventriculus tertius.Permukaan lateral diencephalon dibatasi oleh capsula interna substansia alba dan mengandung serabut serabut saraf yang menghubungkan cortex cerebri dengan bagian bagian lain pada batang otak dan medulla spinalis.Oleh karena terbagi menjadi dua bagian yang simetris oleh ventriculus tertius yang berbentuk seperti celah, diencephalon juga memiliki permukaan medial. Bagian superior pada permukaan medial diencephalon, yaitu dinding lateral ventriculus tertius, dibentuk permukaan medial thalamus , sedangkan bagian inferiornya oleh hipotalamus. Kedua daerah ini dipisahkan satu dengan yang lain oleh sulcus yang dangkal, yaitu sulcus hypothalamicus. Seberkas serabut saraf yang merupakan serabut serabut aferen ke nucleus habenularis membentuk rigi di sepanjang tepi superior permukaan medial diencephalon dan disebut stria medullaris thalamicus. Diencephalon dapat dibagi menjadi empat bagian besar: thalamus, subthalamus, epithalamus, dan hypothalamus.

Gambar 3. Diencephalon (Netter, 2002)

2) ThalamusThalamus adalah massa substansi grisea yang besar dan berbentuk oval yang membentuk bagian utama diencephalon. Thalamus merupakan daerah yang penting dan berperan sebagai pusat seluruh system sensorik utama, kecuali jaras olfactorius. Thalamus terletak di setiap sisi ventrikulus tertius. Ujung anterior thalamus sempit, bulat, dan membentuk batas posterior foramen interventrikularis. Ujung posterior melebar membentuk pulvinar yang bergantung diatas colliculus superior dan brachium superioris. Corpus geniculatum laterale membentuk tonjolan kecil di aspek bawah bagian lateral pulvinar.Permukaan superior thalamus di sebelah medial ditutupi oleh ependyma dan membentuk sebagian lantai ventrikulus lateralis; bagian lateral sebagian tertutup oleh plexus choroideus ventriculus lateralis. Permukaan inferior bersambung dengan tegmentum mesencephalon.Permukaan medial thalamus membentuk bagian superior dinding lateral ventrikulus tertius dan biasanya berhubungan dengan thalamus sisa yang berlawanan melalui pita substansia grisea yang disebut hubungan intertalamik (adhesion interthalamicus). Permukaan lateral thalamus terpisah dari nucleus lentiformis oleh pita substansia alba yang penting yang disebut capsula interna.Thalamus merupakan pusat sel yang penting dan menerima traktus traktus sensorik utama (kecuali jaras olfactorius). Struktur ini dianggap sebagai pusat yang mengintegrasikan dan menyalurkan berbagai informasi ke cortex cerebri dan berbagi region subkortikal lainnya. Thalamus juga berperan penting untuk mengintegrasikan fungsi visceral dan somatik.3) SubthalamusSubthalamus terletak di inferior thalamus dan diantara thalamus dan tegmentum mesencephalon; di bagian kraniomedial, subthalamus berhubungan dengan hypothalamus. Kumpulan sel yang ditemukan di dalam subthalamus merupakan ujung cranial nucleus ruber dan substansia nigra. Nukleus subthalamicus berbentuk seperti lensa bikonveks.4) EpithalamusEpithalamus terdiri dari nucleus habenularis dan hubungan hubungannya, serta glandula pinealis.a) Nukleus HabenularisNukleus habenulari adalah sekelompok kecil neuron yang terletak tepat di medial permukaan posterior thalamus. Serabut serabut aferen diterima dari nucleus amygdale di dalam lobus temporalis dan melewati stria medullaris thalami. Serabut serabut lainnya berjalan dari formation hippocampus melalui fornix. Bebebrapa serabut stria medullaris thalami menyilang garis tengah dan menuju nucleus habenularis sisi yang berlawanan. Serabut serabut yang terakhir ini membentuk commisusura habenularum.b) Glandula Pinealis (Corpus)Glandula pinealis merupakan struktur kecil yang berbentuk kerucut dan melekat menuju diencephalon melalui tangkai pineal. Bagian superior dasar tangkai ini mengandung commissural habenularis dan bagian inferior basis tangkai tersebut berisi commisura posterior. Glandula pinealis saat ini dikenal sebagai kelenjar endokrin yang dapat mempengaruhi aktivitas kelenjar hipofisis, pulau pulau Langerhans pancreas, paratiroid, adrenal dan gonad. Sekret glandula pinealis, yang dihasilkan oleh pinealosit, mencapai target organnya melalui aliran darah atau cairan serebrospinalis. Kerja utamanya sebagai inhibitor, baik menghambat produksi hormone secara langsung maupun menghambat sekresi releasing factor dari hipotalamus secara tidak langsung. Penting diperhatikan bahwa glandula pineal tidak mempunyai sawar darah otak.5) HipotalamusHipotalamus adalah bagian diencephalon yang terbentang dari daerah chiasma opticum ke tepi kaudal corpus mammillare. Struktur ini terletak di bawah sulcus hypothalamicus pada dinding lateral ventriculus tertius. Jadi hipotalamus secara anatomi merupakan area kecil otak yang terletak sangat dekat dengan system limbic, thalamus, traktus traktus asendens dan desendens serta hipofisis. Hipotalamus mengendalikan dan mengintegrasikan fungsi system saraf otonom dan system endokrin serta berperan penting dalam mempertahankan homeostatis tubuh. Hipotalamus terlibat dalam pengaturan suhu tubuh, cairan tubuh, rasa lapar dan haus, perilaku seksual, serta emosi.6) Chiasma Opticum7) Tuber cinereum8) Corps mamilare

d. Sistem Perdarahan OtakSumber pembuluh darah utama di otak adalah arteri carotis interna dan arteri vertebralis yang akan membentuk anastomosis menjadi Circulus Arteriosus Willisi. A.rteri carotis interna dipercabangkan oleh a. carotis communis di regio colli. Sedangkan arteri vertebralis dipercabangkan dari Arteri subclavia. Setelah melewati voramen magnum arteri vertebralis dextra dan sinistra bergabung menjadi arteri cerebri posterior.

Anastomosis arteri carotis interna dan vertebralis :1. A. cerebralis anterior 2. A. communicans anterior 3. A. carotis interna4. A. communicans posterior 5. A. cerebralis posteriorDarah darah dari vena di otak akan melalui sinus-sinus yang terdiri dari :1. Sinus sagitalis Superior 2. Sinus sagitalis Inferior 3. Sinus Rectus4. Sinus Transversalis Dekstra5. Sinus Sigmoid Aliran darah dari vena di ruang sub arachnoid dan vena-vena lain akan melewati secara berturut-turut ke sinus sgitalis superior et inferior, sinus rectus, sinus transversalis dekstra dan sinista, sinus sigmoid, bulbus superior vena jugularis, dan vena jugularis interna

Gambar 3. Arteri dan Vena Otak

e. Vaskularisasi OtakArteri carotis communis bercabang menjadi a. carotis externa dan interna. a.carotis externa akan memperdarahi bagian leher, esophagus, faring, laring, rahang bawah, wajah. Sedangkan a.carotis interna akan masuk melalui canalis carotidis os temporal dan menuju ke otak. Di dasar a.carotis interna terdapat sinus carotidis.Terdapat 3 cabang utama vaskularisasi otak : a.carotis interna dextra et sinistra, a.basilaris. a.carotis interna berjalan ascenden setinggi n.opticus, bercabang menjadi 3 yaitu a. Opthalmicus ke mata, a. cerebri anterior ke bagian lobus frontal dan parietal, a. cerebri media menuju mesencephalon, dan permukaan lateral hemisphere otak. a. subclavia bercabang menjadi a.vertebralis dextra et sinistra menuju foramina transverses vertebra cervicalis dan masuk foramen magnum bergabung di permukaan depan medulla oblongata membentuk a. basilaris.

2. Anatomi nervus cranialis?

Gambar 4. Nervus Cranialis (Encyclopedia Britanica, 2014)

Anatomi nervus cranialis (Baehr dan Michael, 2010)NamaAsalKeluar

N. ISel-sel olfaktori pada epitel olfaktoriLamina cribriformis

N. IIRetina, sel-sel ganglion retinaKanalis opticus

N.IIINuclei n. okulomotorFisura orbitalis superior

N.IVNuclei n. trochlearisFisura orbitalis superior

N. VSel-sel bipolar di ganglion semilunar, nuclei motorik, nuclei trigeminusV cabang 1 : fisura orbitalis superior, V cabang 2 : foramen rotundum, V cabang 3 : foramen ovale

N.VINucleus n. abdusensFisura orbitalis superior

N.VIINucleus n. fasialisMeatus akustikus internus

N.VIIIGanglion vestibulare dan ganglion spiraleMeatus akustikus internus

N.IXNucleus ambiguus, ganglion inferiusForamen jugulare

N.XNucleus ambiguus, ganglion inferiusForamen jugulare

N.XINucleus ambiguousForamen jugulare

N.XIINukleus n. hipoglosusKanalis hipoglosus

3. Fungsi korteks serebri masing-masing lobus :a. Lobus FrontalisLobus ini merupakan yang paling besar, memiliki ukuran 1/3 luas hemispher cerebri. Pada lobus frontalis dibagi menjadi beberapa gyrus, terdapat 4 gyrus yang terdapat pada lobus frontalis yaitu gyrus precentralis, gyrus frontalis superior, gyrus frontalis medius, gyrus frontalis inferior. Gyrus precentralis terletak di anterior sulcus centralis, pada gyrus ini merupakan area motorik primerdimana seluruh tubuh terwakili secara topografik. Gyrus frontalis inferior terbagi menjadi 3 bagian oleh ramus ascendens sulcus lateralis yaitu pars orbitalis, pars opercularis, dan pars trigeminalis. Pada pars opercularis dan pars trigeminalis disebut sebagai area brocca yang sering disebut sebagai area bicara motorik, sebagai formulasi bicara (Staff Anatomi FK UNDIP, 2005). Gangguan pada lobus frontalis dapat menimbulkan gejala-gejala :

1. Monoplegi atau hemiplegi1. Disfasia motorik (disfasia ekspresif)1. Perubahan kepribadian dengan perilaku antisosial, kehilangan inisiatif1. Inkontinensia urinb. Lobus TemporalisLobus temporalis terletak di inferior sulcus lateralis, terdapat 3 gyrus yang membentang secara miring yaitu gyrus temporalis superior, gyrus temporalis medius, dan gyrus temporalis inferior. Pada bagian dalam sulcus lateralis terdapat gyrus tambahan yaitu gyrus temporalis tranversi yang merupakan cortex auditori (Staff Anatomi FK UNDIP, 2005). Selain itu lobus temporalis berperan dalam pembentukan & perkembangan emosi dan pusat pendengaran. Terdapat korteks audotorik, pada sisi dominan berfungsi untuk pusat pendengaran dalam bahasa dan pada sisi nondominan untuk pendengaran dari suara, irama, dan musik. Pada girus temporalis media dan inferior berhubungan dengan proses belajar dan memori. Gangguan pada lobustemporalisdapatmenyebabkan :1. Tulisensorik1. Gangguan pendengaran irama (mamusia)1. Gangguanbelajar dan ingatan1. Kelainan pada sistem limbik : halusinasi olfaktorik, perilaku agresif dan antisosial, gangguan ingatan jangka pendek1. Kelainan pada hemisfer dominan akan menimbulkan disfasia Wernicke atau disfasia reseptif(Sherwood, 2001).

c. Lobus OccipitalisMerupakan lobus kecil, yang memiliki batas anterior dengan sulcus parietoocipitalis. Pada bagian lateral lobus occipitalis dibagi menjadi gyrus occipitalis lateral oleh sulcus occipitalis lateralis. Pada bagian medial terdapat sulcus calcarina menjadi gyrus cuneus dan gyrus lingualis. Coteks pada tepi dari sulcus calcarina merupakan area visual primer (Staff Anatomi FK UNDIP, 2005). Gangguan pada lobus oksipitalis dapat menyebabkan:1. Gangguan lapang pandang1. Buta kortikal bila kelainannya di korteks striata (area 17)1. Gangguan interpretasi visual bila kerusakannya di korteks striata dan parastriata (Sherwood, 2001).d. Lobus ParietalisMerupakan lobus yang memiliki batas kurang jelas, lobus parietalis dibagi menjadi 3 lobus yaitu gyrus psotcentralis, lobulus parietalis superior, lobulus parietalis inferior. Pada posterior sulcus centralis merupakan area sensorik tepatnya pada gyrus postcentralis yang merupakan area somesthetica primer,dimana menjadi pusat rasa taktil (Staff Anatomi FK UNDIP, 2005). Pada gyrus postsentral berfungsi untuk menerima jaras aferen untuk rasa posisi, raba, dan gerakan pasif. Gyrus supramarginal dan angular hemisfer dominan untuk area reseptif untuk bahasa dimana komprehensi anatara aspek pendengaran dan visual berintegrasi. Selain itu berfungsi juga untuk kemampuan kalkulasi, kemampuan untuk konstruksi tubuh, dan pada hemisfer dominan untuk konsep body image dan kesiagaan terhadap lingkungan eksternal. Gangguan pada lobusparietalisdapatmenyebabkan :1. Gangguan rasa posisi1. Gangguansensorikgerakpasif1. Gangguan rasa halus1. Gangguantwopointdiscrimination1. Astereognosia (gangguanmengenalbentukmelaluiperabaan)1. Afasia reseptif atau afasia sensorik 1. Kelainan pada sisi dominan akan didapatkan Gerstmann Syndrom dengan gejala-gejala : tak dapat membedakan ekstremitas kiri dan kanan, kesulitan mengenal jari tangan (finger agnosia), gangguan berhitung (akalkuli), gangguan menulis (agrafia)1. Kelainan pada sisi nondominan akan didapatkan gejala : anosognosia (tak mengenal ekstremitas kontralateral dan tak mengakui kelumpuhannya), apraxia (kesulitan melakukan suatu tindakan yang kompleks, seperti memakai baju, menalikan sepatu), geographical agnosia (tidak mengenal lokasi tempat),apraksia konstruksional ( tak dapat meniru gambar-gambar geometris) (Sherwood, 2001).e. Lobus LimbicusLobus yang mengelilingi rostral encephali dan commisura interhemispheric ini bukanlah lobus yang sebenarnya. Lobus limbicus dibagi menjadi gyrus parahipocampus, gyrus cinguli, gyrus hipocampus. Lobus limbicus dapat berfungsi sebagai rasa afektif (Staff Anatomi FK UNDIP, 2005). Selain itu lobus limbik merupakan media dari sensasi olfaktorik, emosi, dan perilaku afektif (Sherwood, 2001)f. Lobus InsulaeLobus yang terlihat jika lobus temporalis dipisahkan dengan lobus frontalis, didalam lobus insulae terdapat ganglia basalis, yang dibagi menjadi corpus striatum, nuclei amygdala, dan claustrum. Lobus ini memiliki fungsi sebagai pengatur postur tubuh dangerakan volunter (Staff Anatomi FK UNDIP, 2005).

4. Perbedaan fungsi hemisfer serebri Daerah korteks sejauh ini terdistribusi merata, kecuali bahasa, yang dijumpai di satu sisi, biasanya hemisfer kiri. Sisi kiri biasanya juga dominan untuk control motorik halus. Dengan demikian sebagian besar orang lebih dominan pada hemisfer kiri. Selain itu hemisfer dextra dan sinistra memiliki spesialisasi masing-masing. hemisfer cerebri sinistra unggul dalam melaksanakan tugas logis, analitis, sekuensial, dan verbal, misalnya matematika, bahasa, dan filsafat. Selain itu pengolahan informasi lebih bersifat fragmenter, sehingga orang dengan dominasi hemisfer sinistra dikaitkan dengan pemikir yang ilmiah. Sedangkan untuk hemisfer cerebri dextra dextra biasanya unggul dalam non-bahasa, seperti persepsi spasial, artistic, dan music. Selain itu pengolahan informasi lebih bersifat holistik, sehingga orang dengan dominasi hemisfer dextra dikaitkan dengan pencipta (Sherwood, 2001).5. Fungsi saraf cranialis : No.NamaKomponenFungsi

1.Nervus Olfaktorius (sensorik)Aferen Viseral KhususPenghidu

2.Nervus Optikus (sensorik)Aferen Somatik KhususPenglihatan

3.Nervus Okulomotorius (motorik)(a) Eferen SomatikMempersarafi M. Rektus Superior M. Rektus Inferior M. Rektus Medialis M. Obliquus Inferior M. Levator Palpebrae

(b) Eferen ViseralM. sfingter pupilae, M. siliaris

(c) Aferen SomatikPropriosepsi

4.Nervus Trokhlearis (motorik)(a) Eferen SomatikM. Obliquus superior

(b) Aferen SomatikPropriosepsi

5.Nervus Trigeminus (Motosensorik)(a) Aferen SomatikSensasi pada wajah serta di dalam rongga hidung dan mulut

(b) Eferen BrankhialOtot-otot pengunyah

(c) Aferen SomatikPropriosepsi

6.Nervus Abdusens (motosensorik)Eferen SomatikM. Rektus Lateralis

7.Nervus Fasialis (motosensorik)(a) Eferen Brankhialis M. stilohioideus, M. digastrikus Otot-otot ekspresi wajah Platisma

(b) Eferen Viseral Glandula nasalis Glandula Lakrimalis Salivasi Glandula Sublingualis Glandula Submandibularis

(c) Aferen Viseral Khusus Pengecapan (2/3 anterior lidah)

(d) Aferen Somatik Telinga luar Bagian kanalis auditorius

8.Nervus Vestibulokoklearis (sensorik)Aferen Somatik Khusus Keseimbangan Pendengaran Organ Corti

9.Nervus Glossofaringeus (motosensorik)(a) Eferen Brankhialis M. Stilofaringeus M. Faringeus

(b) Eferen ViseralSalivasi, Glandula Parotid

(c) Aferen Viseral KhususPengecapan (1/3 posterior lidah)

(d) Aferen ViseralSomatosensorik (1/3 posterior lidah)

(e) Aferen SomatikTelinga tengah, tiba eustakhius

10.Nervus Vagus (motosensorik)(a) Eferen BrankhialisOtot-otot laring dan faring

(b) Eferen ViseralVisera torasik dan abdominal

(c) Aferen ViseralRongga abdomen

(d) Aferen Viseral KhususPengecapan: epiglotis

(e) Aferen SomatikKanalis auditorius, duramater

11.Nervus Asesorius (motosensorik)(a) Eferen BrankhialisOtot-otot laring dan faring

(b) Sel-sel kornu anteriusM. Sternokleidomastoideus, M. trapezius

12.Nervus Hypoglossus (motorik)Eferen somatikOtot-otot lidah

Tabel 1. Fungsi Nervus Kranialis6. Jelaskan jaras piramidalis :Sistem saraf untuk motorik dibagi menjadi sistem pyramidalis dan extra pyramidalis. Tractus pyramidalis terdiri dari tractus corticospinal dan tractus corticobulbar. Tractus extra pyramidalis dibagi menjadi lateral pathway dan medial pathway. Lateral pathway terdiri dari tractus rubrospinal dan medial pathway terdiri dari tractusvestibulospinal, tractus tectospinal dan tractusretikulospinal. Medial pathway mengontrol tonus otot dan pergerakan kasar daerah leher, dada dan ekstremitas bagian proksimal. Sedangkan untuk Lateral Pathway mengontrol gerakan halus dari ekstremitas bagian distal (Martini danNath, 2006).7. Tractus CorticospinalSerabut tractus corticospinal berasal dari sel pyramidal di cortex cerebri. Dua pertiga serabut ini berasal dari gyrus precentralis dan sepertiga dari gyrus postcentralis. Serabut desendens tersebut lalu mengumpul di corona radiata, kemudian berjalan melalui crus posterius capsula interna. Pada medulla oblongata tractus corticospinal nampak pada permukaan ventral yang disebut pyramids. Pada bagian caudal medulla oblongata tersebut 85% tractus corticospinal menyilang kesisi kontralateral pada decussatio pyramidalis sedangkan sisanya tetap pada sisi ipsilateral walaupun akhirnya akan tetap bersinaps pada neuron tingkat tiga pada sisi kontra lateral pada medulla spinalis. Tractuscorticospinalis yang menyilang pada ducassatio akan membentuk tractus corticospinal lateral dan yang tidak menyilang akan membentuk tractus corticospinal anterior (Snell, 2002).7. Tractus CorticobulbarSerabut tractus corticobulbar mengalami perjalanan yang hampir sama dengan tractus corticospinal, namun tractus cortico bulbar bersinaps pada motor neuron nervus cranialis III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII. Tractus coricobulbar menjalankan fungsi kontrol volunter otot skelet yang terdapat pada mata, dagu, muka, dan beberapa otot pada faring dan leher.Seperti halnya dengan tractus corticospinal, tractus cortico bulbar pun mengalami persilangan namun persilangannya terdapat pada tempat keluarnya motor neuron tersebut.(Martini danNath, 2006).

Gambar 5. Traktus Pyramidalis7. Definisi dan insidensi strokeStroke adalah gangguan fungsi otak yang terjadi dengan mendadak dan berlangsung lebih dari 24 jam karena gangguan suplai darah ke otak. Gangguan suplai darah ini dapat berupa iskemia yang diakibatkan oleh trombosis atau emboli dan pecahnya pembuluh darah (perdarahan) otak. Gangguan suplai darah ini dapat mengakibatkan kerusakan sel-sel otak karena tidak mendapatkan suplai oksigen yang cukup dan nutrisi yang dibutuhkan oleh sel otak (Lumbantobing, 2001).WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu.Insidensi Stroke (Ikawati, 2009) :2. Di AS, stroke mrp penyebab kematian ke-3 setelah jantung dan kanker, diderita oleh 500.000 orang per tahunnya2. Di Indonesia, menurut SKRT th 1995, stroke termasuk penyebab kematian utama, dengan 3 per 1000 penduduk menderita penyakit stroke dan jantung iskemik.2. Di dunia, menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit serbiovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia.

8. Klasifikasi stroke :Stroke dapat diklasifikasikan mejadi beberapa:a. Bedasarkan patologi anatomi dan penyebabnya1)Stroke ischemika) Trombosis cerebrib) Emboli cerebric) Hipoperfusi cerebri2)Stroke haemoragika)Perdarahan intra serebrib)Perdarahan ekstraserebri (hematoma subdural, hematoma epidural, hemaoma subarachnoid)b.Berdasarkan stadium waktu1)Trancient Ischemik attack2) Reversible ischemik neurologis deficit3)Stroke in evolution4)Completed strokec.Berdasarkan letak lesi1)Sistem karotis2)Sistem vetebrobasiler (Anandita, 2011)

9. Faktor risiko stroke :Menurut WHO (2009), factor risiko untuk penyakit stroke adalah sebagai berikut:a.Bisa di ubah (Modifiable)1)Faktor risiko MayorKriteria mayor ini di dapat dari tingginya tingkat prevalensi dalam masyarakat dan adanya penurunan tingkat kejadian bila factor risiko ini dikendalikan.a)Tekanan darah tinggib)Lipid darah yang abnormal, total kolesterol, LDL, dan TG meningkat HDL menurun.c)Merokokd)Jarang berolahraga dapat meningkatkan risiko sebesar 50 %.e)Obesitasf)Diet yang salah, rendahnya intake buah-buahan dan sayur-sayuran serta tingginya intake lemak bersaturasi tinggi dapat meningkatkan risiko terkena stroke sebesar 11 %.g)Diabetes Mellitus2)Faktor risiko Laina)Status sosioekonomi yang rendahb)Penyakit mental seperti depresic)Stres psikososial seperti terisolasi dari kehidupan social dan kecemasand)Penggunaan alcohol dapat meningkatkan risiko sebesar 30 %.e)Penggunaan obat obatan tertentu seperti obat kontrasepsi oral dan terapi penggantian hormon.f)Hipertrofi ventrikel kiri (Left Ventricular Hipertrophy/LVH)g)Peningkatan homosistein dalam darahh)Peningkatan C-reactive Protein (CRP)i)Gangguan koagulasi darahb.Tidak bisa diubah (Non-Modifiable)1)UmurRisikoakanmeningkat 2 kali lipatbilasudahmelaluiumur 55 tahun.2)Ras3)Gender4)Riwayatpenyakitkeluarga5) Hipertensi 6) Penyakit kardiovaskuler-embolisme7) Kolesterol tinggi8)Obesitas9)Peningkatan hematokrit (meningkatkan risiko infark serebri)10) Diabetes mellitus (terkait aterogenesis terakselerasi)11) Kontrasepsi oral12) Merokok13) Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)14) Konsumsi alkohol (Muttaqin, 2008).Menurut Muttaqin tahun 2008a.Faktor resiko yang tidak dapat di modifikasi 1)UsiaSemakin tua usia, semakin besar pula risiko terkena stroke karena berkaitan dengan adanya proses degenerasi (panuan) yang terjadi secara alamiah dan pada umumnya pada orang usia lanjut pembuluh darahnya lebih kaku oleh karena adanya plak (atherosklerosis)2)Jenis kelaminLaki-laki lebih resiko lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan perempuan. Hal ini disebabkan karena laki-laki cenderung merokok dan rokok itu sendiri akan menyebabkan lapisan dari pembuluh darah rusak.3)HerediterTerkait dengan stroke pada keluarga. Orang dengan riwayat stroke pada keluarga,memiliki resiko yang lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan orang tanpa riwayat stroke pada keluarganya.4)Rasb.Faktor yang dapat di modifikasi1)Hipertensi2)Penyakit jantung3)Diabetes melitus4)Hiperkolesterolemia5)Obesitas6)Merokok10. Tanda dan gejala stroke

Tabel 2. Tanda dan Gejala Stroke Iskemik (Non Haemoragic) (Wirawan, 2009).

Tabel 3. Tanda dan Gejala Stroke Haemoragic (Wirawan, 2009).

11. Patofisiologi dari gejala dan tanda stroke :

Skema 2. Patofisiologi Stroke (Snell, 2011)12. Pemeriksaaan fisik umum dan neurologis :

Tabel 4. Tabel GCSa. Reflek PupilJika terjadi gangguan bisa berakibat pada mata, N.II/N.III, saraf simpatis cervical, brainstem.Ukuran pupil ditentukan oleh : iris yang mengandung 2 kelompok otot polos :Sphincter pupillae : m.constrictor dikontrol secara parasimpatis dan dilator pupillae : m dilator dikontrol secara simpatis1) Reflek Cahayacolicullus superior (reflek) dan nucleus geniculatum lateral (visual) bersinaps di nucleus pretectal. Radiasi optic ke korteks visual primer (midbrain) oleh nuclei Edinger-Westphal (parasimpatik). Jalur efferent : Nucleus Edinger-Westphal pada N.III di ganglion ciliaris sphincter pupillae dan corpus ciliaris dimana cahaya di satu mata dapat menghasilkan konstriksi di dua pupil (respon konsensual). Terdapat beberapa tipe lesi:a) Lesi di jalur afferent1.1) Lesi di radiasi optic, korteks visual, atau colliculi superior tidak memiliki efek ke reflek cahaya pupil.1.2) Lesi di area pretectal dapat menghilangkan reflek pupil tetapi mekanismenya belum jelas.1.3) Lesi di N.II dapat menjadi gangguan respon cahaya pupil ke sisi lesi, ipsilateral atau kontralateral.b) Lesi di jalur efferentLesi di N.III / ganglion ciliaris terjadi karena impuls dari nucleus Edinger Westphal tidak mencapai sphincter pupil pada mata yang ipsilateral sehingga mengakbatkan midriasis dengan tidak ada reflek cahaya. Selain itu juga anisocor yaitu ukuran pupil yang melebar tidak sama, jika ukurannya terlalu besar dapat dicurigai massa intracranial unilateral yang menekan N.III, klinisnya sering akibat pemakaian obat2an konstriktor atau dilator pada satu mata yang harus dihindari, ex pada pasien pingsan.

Berikut cara pemeriksaan refleks pupil :1) Reflek cahayaa) Tutup salah satu matab) Penderita diminta melihat jauh agar tidak ada akomodasi dan otot sphincter relaksasic) Beri cahaya dari samping mata2) Reflek akomodasia) Penderita diminta melihat benda yang dipegang pemeriksab) Penderita mengikuti gerak benda tsb menuju bag tengah matac) Reflektoris pada kontriksi pupil3) Reflek Konsensuala) Beri pembatas antar kedua matab) Mata sebelah diberi cahaya, mata yang lain ikut konstriksib. Reflek Patologis1)Reflek hoffmann tromerTangan pasein ditumpu oleh tangan pemeriksa. Kemudian ujung jari tangan pemeriksa yang lain disentilkan ke ujung jari tengah tangan penderita. Reflek positif jika terjadi fleksi jari yang lain dan adduksi ibu jari2)Grasping reflekGores palmar penderita dengan telunjuk jari pemeriksa diantara ibu jari dan telunjuk penderita. Maka timbul genggaman dari jari penderita, menjepit jari pemeriksa. Jika reflek ini ada maka penderita dapat membebaskan jari pemeriksa.Normal masih terdapat pada anak kecil. Jika positif pada dewasa maka kemungkinan terdapat lesi di area premotorik cortex.3)Reflek palmomentalGarukan pada telapak tangan pasien menyebabkan kontraksi muskulus mentali ipsilateral. Reflek patologis ini timbul akibat kerusakan lesi UMN di atas inti saraf VII kontralateral4)Reflek snoutingKetukan hammer pada tendo insertio m. Orbicularis oris maka akan menimbulkan reflek menyusu. Menggaruk bibir dengan tongue spatel akan timbul reflek menyusu. Normal pada bayi, jika positif pada dewasa akan menandakan lesi UMN bilateral5)Mayer reflekFleksikan jari manis di sendi metacarpophalangeal, secara halus normal akan timbul adduksi dan aposisi dari ibu jari. Absennya respon ini menandakan lesi di tractus pyramidalis6)Reflek babinskiLakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit ke arah jari melalui sisi lateral. Orang normal akan memberikan resopn fleksi jari-jari dan penarikan tungkai. Pada lesi UMN maka akan timbul respon jempol kaki akan dorsofleksi, sedangkan jari-jari lain akan menyebar atau membuka, normal pada bayi masih ada. Terdapat juga reflek dengan konsolidasi yang sama dengan babinski:a)Reflek oppenheimGoresan di sepanjang tepi depan tulang tibia dari atas ke bawah, dengan kedua jari telunjuk dan tengah. b)Reflek GordonLakukan goresan/memencet otot gastrocnemius. c)Reflek schaeferlakukan dengan cara melakukan tekanan pada tendo achilesd)Reflek caddockGores di sepanjang tepi lateral punggung kaki di luar telapak kaki, dari tumit ke depan. 7)Reflek rossolimoPukulkan hammer reflek pada dorsal kaki pada tulang cuboid. Reflek akan terjadi fleksi jari-jari kaki.8)Reflek mendel-bacctrerewPukulan telapak kaki bagian depan akan memberikan respon fleksi jari-jari kaki.

13. Skoring untuk penilaian jenis stroke :Catatan :1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

NoGejala/TandaPenilaianIndeksSkor

1Kesadaran(0) Kompos mentis(1) Mengantuk(2) Semi koma/komaX 2,5+

2Muntah(0) Tidak(1) YaX 2+

3Nyerikepala(0) Tidak(1) YaX 2+

4TekanandarahDiastolikX 10%+

5Ateroma a. D M b. Angina pektoris c. Klaudikasiointermiten(0) Tidak(1) YaX (-3)-

6Konstante- 12- 12

H A S I L S SS

Tabel 5. Skoring untuk Penilaian Stroke

Skema 3. Algoritma stroke Gajah mada (mardjono,2010)

14. Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik15. Diagnosis topik: Kapsulainternasinistra16. Komplikasi penyakit stroke diantaranya adalaha. Kelumpuhan totalb. Rekurensi strokec. Akibat tirah baring lama bisa terjadi pneumonia, dekubitus, inkonrinensia serta berbagai akibat imobilisasilainb. Gangguan sosial ekonomic. Gangguan psikologi17. Tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis :a.Terapi farmakologis1)IVFD dengan asering atau RL per 12 jam (bila tidak ditemukan kelainan jantung)2)Jika tekanan darah tinggia)MAP > 140(pada stroke ishkemik): turunkan dengan antihipertensi parenteral 20-25% dari MAPb)MAP > 130 (pada stroke haemoragik): turunkan dengan antihipertensi parenteral 20-25% dari MAPc)Jika terdapat hiperglikemi dan dislipidemi berikan tatalaksanan sesuai dengan konsesnsus endokrnologi dan metabolikd)Jika GD > 150 gr/dl mka lakukan sliding scale dengan menggunakan insuline)Bila tidak memungkinkan untuk dirujuk ke pelayanan kesehatan yang memadai < 5 jam, maka dapat diberikan obat golongan statinf)Evalusai fungsi kemih3)Pemberian obat antiplatelet pada stroke sekundera)AspirinDosis pemberian 50-325 mg per oral, sekali seharib)Aspirin+dipiridomalDosis dan cara pemberian: Aspirin 25 mg + dipiridomal SR 200 mg per oral diberikan 2 kali seharic)Cilostazol Dosis dan cara pemberian: 100mg per oral 2 kali sehariClopidogrel Dosis dan cara pemberian: 75 mg peroral sekali seharid)TiclodipinDosis dan cara pemberian: 250 mg peroral, 2 x sehari4)Pemberian antikoagulan diberikan pada pasien yang memiliki faktor risiko atrial fibrilasi contoh obatnya adalah walfarin5)Lain-laina)Statin: simvastatin 1 x 10 mgb)Beta blocker, ACE inhibitor, manitol (Kemenkes, 2013)b.Terapi non-farmakologis\1) Airway dengan melakukan elevasi pada kepala 3002) Evaluasi fungsi menelan jika mengalami gangguan lakukan pemasangan NGT3) Hindari faktor risiko stroke4) Hindari stress5) Istirahat cukup6) Lakukan monitoring 7) Lakukan evaluasi bulanan, 3 bulanan, dan tahunan8) Diet lunak 9) Cegah kondisi hipertemia (Kemenkes, 2013).

18. Monitoring penyakit strokeDalam melakukan monitoring dan observsi kemungkinan perburukan karena kondisi kardiovaskuler maupun neurologis. Setelah pemberian obat-obatan stroke harus selalu dipantau keadaan umum, kesadaran, tanda vital, dan 5B (Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel) (Hennerici,, 2005). a. Breathing: pantau terus jalan nafas pasien, jangan sampai terjadi gangguan pernafasan.b. Blood : apabila terjadi tekanan darah di atas 220/120 mmHg, usahakan untuk menurunkan tekanan darah tersebut, namun tidak boleh secara drastis, harus perlahan. Jaga komposisi darah agar tetap seimbang, bila gula darah pasien mencapai lebih dari 200 mg/dl harus diturunkan.c. Brain : kondisi otak harus dijaga agar tidak terjadi kejang dan peningkatan tekanan intrakranial. Apabila terjadi peningkatan tekanan intrakranial dapat diberikan manitol dengan dosis titrasi (dosis semakin diturunkan setelah pemberian pertama).d. Bladder: perhatikan kemungkinan terjadinya inkontinensia/retensio urin, bila perlu pasang kateter.e. Bowel: asupan gizi yang seimbang diperlukan oleh pasien, hindari mengejan karena akan menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial.

19. Rehabilitasi medik pada pasien stroke

Rehabilitasi medik untuk stroke dibagi menjadi dua yaitu : pemulihan neurologis dan pemulihan fungsional. Pemulihan neurologis adalah pemulihan awal setelah stroke yaitu pulihnya fungsi sel otak pada area penumbra yang berada di sekitar area infark.Pemulihan fungsional dibagi menjadi dua yaitu proses substitusi dan proses kompensasi. Proses substitusi dilakukan dengan adanya stimuli eksternal melalui terapi dan latihan. Proses kompensasi adalah menyeimbangkan keinginan aktivitas fungsional pasien dan kemampuan fungsi pasien yang masih ada. Hal-hal yang biasa dilakukan untuk rehabilitasi penderita stroke adalah :a. Bergerak. Gerakkan bagian sehat dan sakit. Saat ada kebutuhan gerak diharapkan sirkuit baru terbentuk.b. Gerak fungsional. Contoh gerak fungsional adalah memegang, meraih, menggerakkan gelas ke mulut.c. Bantu dan arahkan pasien untuk lakukan gerak fungsional sesuai kebutuhan pasien. Tidak terlalu dibantu atau terlalu dibiarkan.d. Latih gerak fungsional apabila stabilitas batang tubuh sudah tercapai.e. Persiapkan pasien dalam kondisi prima.f. Hasil terapi latihan yang diharapkan optimal bila ditunjang oleh kemampuan fungsi kognitif, persepsi, dan semua modalitas sensoris yang utuh.

20. Aspek psikososial :Aspek ini merupakan hubungan antara pasien dengan lingkungan disekitarnya khususnya masyarakat. Jika pasien merasakan susah untuk melakukan interaksi dengan masyarakat akibat dari stroke yang diderita dapat memicu terjadinya depresi pada pasien. Depresi dapat disebabkan karena pasien merasa kehilangan hal-hal yang dicintainya sebelum pasien terkena stroke. Jika kondisi ini tetap dibiarkan akan dapat memicu serangan stroke yang berikutnya. Aspek psikososial juga berpengaruh terhadap kualitas hidup dari pasien karena kualitas hidup merupakan sesuatu hal yang bersifat subjektif dan tidak bisa didefinisikan secara empiris (Suwantara, 2004)

21. Prognosis stroke :Prognosis penyakit stroke ditentukan melalui banyak faktor salah satunya adalah tipe stroke, luas serangan stroke, umur dari onset awal terkena stroke, berapa kali terkena stroke (Ikawati, 2009)

Kesimpulan1. Diagnosis pasien pada kasus ini adalah stroke non hemoragik 2. Menurut National of Neurologicals Disorders and Stroke (NINDS), berdasarkan etiologinya stroke dibedakan menjadi stroke hemorrhagik dan stroke non hemorrhagik3. Etiologi stroke non hemorrhagik adalah atherosclerosis, embolisasi, dan penurunan tekanan darah sistemik, sedangkan etiologi stroke hemorrhagi adalah pecahnya arteri, pecahnya aneurisma, dan AVM (Arteriol-Venula Malformation)4. Faktor risiko penyakit stroke ada dua macam, yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi (riwayat stroke, hipertensi, DM, obesitas, dan merokok), dan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi (usia, jenis kelamin, ras, dan faktor keturunan)

Daftar PustakaBaehr, Mathias dan Michael Frotscher. 2010. Diagnosis Topik Neurologi Duus : Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta. EGC.Bahrudin, Moch. 2009. Diagnosa Stroke. Staf Akademik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang.Demarquay, G. et al., 2005. Ethical Issues of Informed Consent in Acute Stroke. Cerebrovascular Diseases, 19, pp.65-68.Encyclopedia Britanica. 2014. The Human Nervous System Gallery : Cranial Nerves. Available at : http://www.britannica.com/EBchecked/media/46720/The-cranial-nerves-and-their-areas-of-innervation (diakses pada 10 Maret 2014).Goadsby PJ. 2009. Pathophysiology of migraine. Neurol clin. Hennerici, Michael G. 2005. Stroke, In Clinical Practice Series. Totenham United Kingdom : ElsevierIkawati, Zullies. 2009. Stroke. Yogyakarta: UGMKementrian Kesehatan RI. 2013. Pedoman Pengendalian Stroke. Jakarta: Bakti HusadaLaboratorium Anatomi FK UNDIP. 2004. Systema Nervosum Centrale.Lumbantobing. 2013. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: FKUIMardjono dan Sidharta. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-15. Jakarta: Dian Rakyat.Martini, F.H., Nath J.L. 2009. Fundamentals of anatomy and physiology. 8th Edition. Pearson Education,inc. San FransiscoMartini, Frederic H; Nath, Judi L. 2010. Fundamentals of Anatomy and Physiology Eight Edition. San Fransisco : Pearson International EducationMartini, Frederich. Judi Nath. 2009. Fundamentals of Anatomy and Physiology 9th Edition. San Fransisco: Pearson Benjamin CummingMuttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Penerbit Salemba Medika. P. 236-7Netter, Frank, John Craig, James P. 2002. Atlas of Neuroanatomi and Neurophisiology. USA: Entacopone.Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC.Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sel. Jakarta : EGCSidharta, Priguna. 1999. Tata Pemeriksaan Dalam Neurologi. Jakarta : Dian RakyatSnell, Richard. 2007. Neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta : EGC.Snell, Richard. 2011. Neuroanatomi klinik Edisi 7. Jakarta : EGC.Staff Anatomi FK UNDIP. 2005. Sistema Nervosum Centralis. Semarang: Laboratorium FK UNDIPSuwantara JR. 2004. Depresi Pasca Stroke: Epidemiologi, Rehabilitasi, dan Psikoterpi. Jurnal Kedokteran Trisakti Vol. 23. No. 4. hal 3-4Wirawan, Rosiana Pradanasari .2009. Rehabilitasi Stroke pada Pelayanan Kesehatan Primer. Majalah Kedokteran Indonesia. Volum: 59: (2). Hal 61-71