laporan pagi koas 29 oktober 2015-1

33
Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015 Kelompok 15111 Andika Ilham Rahmatullah Ahmad Jaladani Husen Ahmad Mustafa Arinda Puteri Pratiwi Aulia Latifah

Upload: arindaputeri

Post on 20-Feb-2016

19 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

laporan pagi koas UPD Sardjito kasus = STEMI anterior

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015Kelompok 15111

Andika Ilham RahmatullahAhmad Jaladani HusenAhmad MustafaArinda Puteri PratiwiAulia Latifah

Page 2: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Identitias Nama : Bp. P Tgl Lahir : 03-08-1963 (52 tahun) Alamat : Bantul Pekerjaan : Peternak Agama : Islam Tgl. Masuk RS : 25 September 2015 Bangsal : ICCU

Page 3: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Keluhan Utama

Nyeri dada sejak 3 jam

Page 4: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Nyeri Dada

Muskulo

skeletalvisceral

Cardial Non-Cardial

EKG

Ikemia Non Iskemia

-Angina stabil-UAP-STEMI-NSTEMI

-Miokarditis-Perikarditis-Kardiomiopati

- Pneumonia- Emboli paru- Pneumothorax- Pleuritis- Bronchiectasis- GERD- Ulcus

Pepticum- Psikogenik

- Otot- Tulang- Kulit

Page 5: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Anamnesis

Page 6: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Riwayat Penyakit Sekarang3 Jam SMRS OS merasa nyeri dada mendadak bagian bawah menjalar hingga ke punggung saat sedang menjemur pakaian. Nyeri dirasakan seperti tertindih beban berat sampai OS merasa sulit bernafas. Nyeri tidak membaik dengan beristirahat/menghentikan aktivitas. OS menyatakan nilai nyeri saat itu adalah 10. Nyeri disertai keringat dingin (+), gelisah (+), mual (-), muntah (-), demam (-). Disangkat ada riwayat benturan/trauma di dada. OS kemudian dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Bantul. Di sana OS diberi obat yang diletakkan di bawah lidah dan ditelan, nyeri berkurang hingga bernilai (VAS= 6). Kemudian OS dirujuk RSUP Dr. Sardjito. Di IGD RSUP Dr. Sardjito, OS mendapatkan terapi obat yang dimasukkan lewat infus selama 1 jam kemudian nyeri reda (VAS=0).

OS mengaku tidak memiliki penyakit hipertensi (-) dan DM (-), ada riwayat cek kolesterol tinggi (290 mg/dl), namun tidak diperiksakan ke dokter.

Page 7: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Riwayat Penyakit Dahulu Batu ginjal th 1986 ISK th 1986

Page 8: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes mellitus (-) Hipertensi (-) Stroke (-) Penyakit Jantung (-)

Page 9: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Riwayat Pribadi OS sehari-hari bekerja sebagai peternak hewan. OS adalah perokok aktif selama 37 tahun (sebelum serangan nyeri dada

masih sempat mengkonsumsi 2 batang). OS biasa menghabiskan 2 bungkus sehari isi 16 batang/bungkus.

OS mengaku tidak ada masalah ekonomi dan sosial baik dengan keluarga, tetangga, maupun rekan kerja

Page 10: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Resume AnamnesisNyeri dada bawah menjalar ke punggung sejak 3JSMRS. Skor nyeri (VAS= 10). Disertai keringat dingin (+). Gelisah (+). Mual (-). Muntah (-) Perokok aktif Riwayat kolesterol tinggi

Page 11: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Review Anamnesis System Umum : tampak kesakitan (saat HRMRS), saat pemeriksaan OS

tampak baik tidak kesakitan. Kulit : tidak ada keluhan Kepala&leher : tidak ada keluhan Mata : tidak ada keluhan Telinga : tidak ada keluhan Hidung : tidak ada keluhan Mulut : tidak ada keluhan Dada : nyeri dada (saat HRMRS), saat pemeriksaan OS tidak

ada nyeri dada Perut : tidak ada keluhan Vaskuler : tidak ada keluhan

Page 12: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Ginjal&Saluran Kmh : tidak ada keluhan

Hematologi : tidak ada keluhan

Endokrin : tidak ada keluhan

Musculoskeletal: tidak ada keluhan

Sistem syaraf : tidak ada keluhan

Status psikologis : tidak ada keluhan

Ekstremitas : tidak ada keluhan

Page 13: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Pemeriksaan Fisik

Page 14: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Deskripsi Umum Kesan Sakit : berat Gizi:

Berat Badan : 80 kg Tinggi Badan : 172 cm IMT : 27.04 kg/cm2 (Obesitas)

Vital Sign Kesadaran : Kompos mentis TD : 100/70 mmHg (lengan kanan, posisi

berbaring) RR : 20x/min, reguler, abdomino thoracal Nadi : 60x/min, cukup, teratur, kuat T : 37˚C (axila sinistra) VAS : 0

Page 15: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Pemeriksaan Sistem Kulit : tidak ada kelainan Kepala & Leher : JVP tidak meningkat, lnn tidak teraba Telinga : tidak ada kelainan Hidung : discharge (-), gerakan cuping hidung (-) Rongga mulut : kebersihan oral cukup, mukosa lembab, sianosis

(-) Tenggorokan : faring hiperemi (-), tonsil membesar (-) Mata : konjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)

Page 16: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Thorax(paru)

Ins : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Pal : Nyeri tekan (-), fremitus taktil normal Per : sonor semua lapang paru. Aus : suara dasar vesikular simetris kedua paru

Vesikuler

Vesikuler

vesikuler

Page 17: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Thorax(Jantung)

Ins : Ictus cordis tidak tampak Pal : Ictus cordis tidak teraba Per :

-batas atas (SIC 3 Linea sternalis sinistra)-batas kanan (SIC 5 linea sternalis

dekstra)-batas kiri (SIC 5 linea Mid Clavicula

sinistra) Aus : S1-S2 reguler, bising (-)

Page 18: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Abdomen Ins : Dinding perut sama tinggi dengan dinding dada Aus :

Peristaltik 12x/min Per : Timpani 13 titik

Hepatomegali (-) Hepar kanan ±11 cm, hepar kiri ±4 cm. Splenomegaly (-) Ruang traube timpani (+)

Pal : Nyeri tekan : Negatif Turgor : Normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

Page 19: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

EkstremitasEkstremitas Atas Akral hangat Edema (-/-) Clubbing finger(-) Sianosis (-) Kelemahan gerak(-)Ekstremitas Bawah Akral hangat Edema (-/-) Sianosis (-) Kelemahan gerak (-)

Page 20: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Resume Px Fisik KU : Compos Mentis BP : 100/70 mmHg HR : 60x/menit, cukup, teratur, kuat RR : 20x/min, reguler, abdomino thoracal Suhu : 37oC Kulit : dbn Kepala : dbn Thorax : simetris (+), sonor semua lapang paru (+), vesikuler (+) Jantung : cardiomegaly (-), S1-S2 regular, bising (-) Abdomen : timpani 13 titik (+), peristaltic 12x/menit, hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : dbn

Page 21: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

EKG

Page 22: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Nyeri Dada

Muskulo

skeletalvisceral

Cardial Non-Cardial

EKG

Ikemia Non Iskemia

-Angina stabil-UAP-STEMI-NSTEMI

-Miokarditis-Perikarditis-Kardiomiopati

- Pneumonia- Emboli paru- Pneumothorax- Pleuritis- Bronchiectasis- GERD- Ulcus

Pepticum- Psikogenik

- Otot- Tulang- Kulit

Page 23: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Diagnosis Kerja STEMI anterior ekstensif

Page 24: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Penanganan di IGD PKU Bantul

Streptase 1.5 juta unit IV Captopril 6,25 mg PO Atorvastatin 40 mg/24 jam PO Alprazolam 0,5 mg/24 jam PO Heparin UFH 4000 IU bolus(ekstra) Heparin UFH 800 IU/jam drip (maintenance)

Penanganan di IGD RSS (reperfusi trombolisis)

Brilinta 2 tab Aspilet 4 tab Cedocard 5 mg sublingual MST 1 tab

Page 25: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

EKG post Trombolisis ST segment kembali ke iso elektris dg VAS=0

Page 26: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Diagnosis Klinis STEMI anterior ekstensif post succesfull

trombolisis

Page 27: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Terapi di ICCU post reperfusi trombolisis:

- Aspilet 80 mg/24 jam PO- Clopidogrel 75 mg/24 jam PO- Captopril 12,5 mg PO- Atorvastatin 40 mg/24 jam PO- Laxadin syr C II/24 jam PO- Alprazolam 0,5 mg/24 jam PO- UFH drip 800 U/jam IV- Bisoprolol 1.25 mg/24 jam PO- ISDN 5 mg/8 jam PO

Page 28: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

PemeriksaanPenunjang

Page 29: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Enzim JantungHasil Nilai normal

Troponin I H 26.19 mg/dL < 0.1CKMB H 335 mg/dl <24

Hasil Nilai normal

Chol. total H 200 mg/dL < 200TG H 173 mg/dl <150HDL-C L 36 mg/dl >40LDL Direct H 149 mg/dl <100

Profil Lipid

Page 30: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Darah RutinHasil Nilai normal

AL H 13.89 x 10 ³ / ul 4,50 – 11,00AE 5.91 x 10⁶ / ul 4,70 – 6,20Hb 17.6 g/dl 14,0 – 18,0Hmt H 52.7 % 40 – 52AT 283 x 10 ³ / ul 150 – 450Neutrofil H 75.2 % 50 – 70Limfosit L 11.9 % 25 – 40MXD 13.8 % 1 – 12MCV 89.2 fl 80 – 94MCH 29.8 fl 27 – 31MCHC 33.4 g/dl 33 – 37RDW 40.6 fl 35-45

Page 31: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Fungsi Hati

Hasil Nilai normalSGPT 42 U/L 7.0-31.0

SGOT

HBsAg

156 U/L

Non Reaktif

7.0-31.0

Non Reaktif

APTT 43.7detik 27.9-37.0

PTT 22.9 detik 12.3-15.3

INR 1.7 0.9-1.1

Page 32: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Kimia Darah Fungsi GinjalHasil Nilai normal

As Urat H 7.1 mg/dL < 7

Creatinin H 1.28 mg/dl 0.60 – 0.90

Bun 14.2 mg/dl 7 – 18

Page 33: Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015-1

Status ElektrolitNa H 146.6 mmol/L 136-145K 3.77mmol/L 3.5-5.1Cl H 108mmol/L 98 – 107