laporan pagi 5 desember 2014

Laporan Pagi

Jumat, 5 Desember 2014

OK CITO

OK VII

OK VIII

OK JTG

1. Tn. P / 47 th / R2B / IIIDx : NefrolitiasisTx : Ganti DJ stent

Lokal Anestesi

2 . An. S/ 6 Bulan / C1LD / IIIDx : LabiognatoskizisTx : Labioplasty

Anamnesis : Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Sesak (-), riw Alergi (-), riw.Asma (-), Riw. kejang(-), Riw biru saat lahir (-) riw. Op sebelumnya (-)

Pemeriksaan fisikKU : baik, aktifTV : HR : 124x/mnt; RR: 28x/mnt; t: afebris ; BB : 6,2 kg Mata : Conj Palpebra Anemis (-) Hidung : discharge (-) Mulut : Labiognatoskizis, Malampati sulit dinilai Leher : Deviasi trachea (-) Thorax : Cor : S1/ reguler murmur (-);

Pulmo : SD Vesikuler., Rh (-/-),Wh (-/-) Abdomen : Supel, BU (+) N Ekstremitas : Edema (-/-)

Pemeriksaan Hasil Nlai NormalHb 11,1 9,5 – 12,5Ht 30,4 32 – 44

Leukosit 14,0 6 – 17,5Trombosit 367 150 – 400

Na 139 136 – 145K 5,5 3,5 – 5,1Cl 102 98 – 107

PPT/ K 9,7 / 10,8 9,4 – 11,3Ur 17 15 – 39 Cr 0,34 0,6 – 1,3

Recana Anestesi : GA ASA IIPost op : Ruangan, Rencana Analgetik : Paracetamol syr 125 mg

3. Ny. S / 30 th / B31 / IIIDx : HematosceziaTx : ColonoskopiAcc: dr. Yulia W Villyastuti,Sp. An

Anamnesis : Demam (-), Batuk(-), Pilek(-), Sesak(-), Alergi (-) , riw.Asma(-), riw.HT(-) riw.DM(-), riw. Ops (-)

Pemeriksaan fisikKU : baik, CMTV : TD : 130/70; HR : 80 x/; RR:16x; t: afebris ; BB : 32 kg Mata : Conj Palpebra Anemis (-/-) Hidung ? : Discharge (-/-) Mulut : Malampati 1, Leher : Deviasi trachea (-) Thorax : Cor : SJ I-II reguler , murmur (-);

Pulmo : SD Vesikuler, Wheezing (-/-) Abdomen : Supel, BU (+) N Ekstremitas : Edema (-/-)

Pemeriksaan Hasil Nlai NormalHb 11,6 12 – 15Ht 34,3 35 – 47

Leukosit 11,4 3,6 – 11Trombosit 646,9 150 – 400

GDS 149 80 – 160Ur 16 15 – 39 Cr 0,62 0,6 – 1,3Na 147 136 – 145K 4,2 3,5 – 5,1Cl 103 98 – 107

EKG : Normo Sinus Ritme

USG hepar:Massa hiperekhoik curiga jendalan darah pada daerah rectum

Recana Anestesi : GA ASA IIPost op : Ruangan

4. Ny. S / 56 th / GER D / IIIDx : HaematosceziaTx : Colonoskopi

Acc : dr.Yulia Wahyu Villyastuti, Sp.An,

5. Ny. S / 46 th / R4B / IIIDx : Melena dan Ca Ovarii st 3BTx : EGD

Anamnesis : Demam (-), Batuk(-), Pilek(-), Sesak(-), Alergi (-) , riw.Asma(-), riw.HT(-) riw.DM(-), riw. Ops (+) 1x

Pemeriksaan fisikKU : baik, CMTV : TD : 130/90; HR : 88 x/; RR:16x; t: afebris ; BB : 53 kg Mata : Conj Palpebra Anemis (-/-) Hidung ? : Discharge (-/-) Mulut : Malampati 1, Leher : Deviasi trachea (-) Thorax : Cor : SJ I-II reguler , murmur (-);

Pulmo : SD Vesikuler, Wheezing (-/-) Abdomen : Supel, BU (+) N Ekstremitas : Edema (-/-)


Leukosit 8,47 3,6 – 11Trombosit 108 150 – 400

GDS 218 80 – 160Ur 41 15 – 39 Cr 1 0,6 – 1,3Na 137 136 – 145K 4,3 3,5 – 5,1Cl 101 98 – 107

Alb 3,9 3,4 – 5,1

EKG : Normo Sinus Ritme Recana Anestesi : GA ASA IIPost op : RuanganRencana Analgetik Post OP : --

6. Ny. S / 44 th / R2A / IIIDx : Fistulla rectovesikalis, Tx : Colonoskopi

Anamnesis : Demam (-), Batuk(-), Pilek(-), Sesak(-), Alergi (-) , riw.Asma(-), riw.HT(-) riw.DM(-), riw. Ops (+) GA, Post Op baik

Pemeriksaan fisikKU : lemah, CMTV : TD : 90/60; HR : 98 x/; RR:16x; t: afebris ; BB : 55 kg Mata : Conj Palpebra Anemis (+/+) Hidung ? : Discharge (-/-) Mulut : Malampati 1, Leher : Deviasi trachea (-) Thorax : Cor : SJ I-II reguler , murmur (-);

Pulmo : SD Vesikuler, Wheezing (-/-) RBH Abdomen : Terdapat fistel yang tertutup kassa dibagian depan VU, BU (+) N Ekstremitas : Edema (-/-)


Leukosit 15 3,6 – 11Trombosit 395 150 – 400

GDS Coh ; 80 – 160Ur 19 15 – 39 Cr 0,56 0,6 – 1,3Na 133 136 – 145K 3,4 3,5 – 5,1Cl 98 98 – 107

USG ABDOMEN : (11/11/14)Struktur hipoekhoik bentuk lobulated disertai udara di dalamnya yang menyerupai usus pada midline regio hipogastrika yang tampak berhubungan dengan organ intraabdomen dan tampak protusi ke diding anterior cenderung hernia insisionalCholesisto litiasis + 1,13cmPelviektasis ginjal kanan Efusi pleura dupleksAscitesBlood cloth pada poetterior VA

Recana Anestesi : GA ASA IIPost op : RuanganAnalgetik Post OP : --

Laporan Post OP1. Tn. P/ 45th / KPD / I

Dx : Bile leakageTx : ERCPAn : GAKU : Nyeri (-) N 92 x/menit T: Afebris VAS 2 Analgetik post op : Ketorolac 30mg/8jam

2. Ny,. S / 51th / R6A / IIIDx : TMD c/ ganasT4N1M0Tx : insisi biopsiAn : GAKU : Nyeri (-), VAS 2 Analgetik post op : Ketorolac 30mg/8jam

3. Ny. A/ 23th / KPD / IIDx : Susp. LimfomaTx : EGDAn : GAKU : Nyeri (-)T: Afebris VAS 2 Analgetik post op : --

4. Ny. S/ 26th / KPD / IIDx : HEmatosceziaTx : EGDAn : GAKU : Nyeri (-)T: Afebris VAS 2 Analgetik post op : --

laporan pagi 5 desember 2014

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