LAPORAN HASIL TUTORIALSkenario A

Oleh: L2

Tutor: dr. Elly Asnah, SpM

Anggota

Nucky Vera Arnaz 04071001007Reni Masyita 04071001013Novasari 04071001017Henni Hanrisyah Nurlina 04071001025Mustika Fatimah 04071001028Vicky Candra 04071001034Edi Hartono 04071001044Utamy Fitridian, S 04071001062Susan Framita Yullanda 04071001092Dezar Anugrah Putra 04071001019 Alfaredo Armando Parensyah 04071001127Nadirah Khaila Binti Che Norman 04071001134

Skenario

Mrs. R, 23 years old is brough into the emergency room with a blood pressure of 80/50 mm Hg, lower abdominal cramping and bleeding per vaginally. She also complains of anusea, feels weak, and syncope. She is pregnant 8 weeks now according to her last menstrual period (LMP). This is her second pregnancy, with history of abortion in first pregnancy. She hass been married for 5 years. Her pregnancy test is positive. Ultrasound result: there is no gestational sac in uterus, there is complex mass in douglas puch, with irregular margin.

Physical Examination: Sensorium: compos mentis, anemis, BP 80/5 mmHg, HR 120 bpm, 24 x/m, Temperature: afebrile. Her heart examination is normal, and lungs are clear bilaterally. Abdominal tenderness (+), the pelvic examination demonstrates livide and soft portio, with slightly fluxus at the external is, there is mass in Douglas puch, with pain in every movement of cervix.

Laboratory examination : Hb 8,6 g/dL, ESR: 35 mm/hr, lukocyte: 12.000/mm3, thrombocyte: 189.000/mm3, Pregnancy test: positive.

Klarifikasi istilah

Lower abdominal cramping: nyeri abdomen bawahBleeding per vaginally: keluarnya darah dari vaginaHPHT: hari pertama haid terakhirAbortion: aborsi, keluarnya hasil konsepsi sebelum dapat

hidup di dunia luar (usia gestasi kurang dari 20 minggu)Pregnancy test: tes kehamilanGestational sac: kantung gestasionalDouglas pouch: cavum douglasAbdominal tenderness: kekakuan pada daerah abdomenFluxus: cairan

Identifikasi masalah

Nyonya R 23 tahun datang ke ruang emergensi dengan tekanan darah 80/50 mmHg, nyeri abdomen bawah, dan perdarahan pervaginam.

Dia juga mengeluhkan mual, merasa lelah, dan syncope. Sekarang dia hamil 8 minggu berdasarkan HPHT. Ini adalah kehamilan keduanya, dengan riwayat aborsi pada

kehamilan pertama. Dia sudah menikah selama 5 tahun. Tes kehamilan (+) USG: gestasional sac (-), ada massa di cavum Hasil pemeriksaan fisik:

Sensorium: compos mentis, anemisTD: 80/50 mmHg; HR 120 bpm; RR 24 bpmTemperatur: afebril

Analisis masalah

Apa makna klinis tekanan darah 80/50 mmHg dan heart rate 120 x/m?

Apa penyebab abdominal cramp dan perdarahan pervaginam? Bagaimana mekanisme gejala Nyonya R? Apa penyebab mual, rasa lelah dan syncope pada kasus ini? Bagaimana mekanisme dan hubungan mual, rasa lelah dan

syncope dengan keluhan utama? Bagaimana cara menghitung usia kehamilan berdasarkan HPHT? Bagaimana fisiologi kehamilan pada usia kehamilan 8 minggu? Apa hubungan kehamilannya sekarang dengan riwayat aborsi pada

kehamilan pertama? Apakah ada hubungan hamil pada usia muda dengan gejala yang

dialami Nyonya R? Apa makna belum memiliki anak setelah menikah 5 tahun?

Bagaimana cara memeriksa kehamilan? Bagaimana hubungan tes kehamilan (+) dengan gestasional

sac (-)? Apa interpretasi pemeriksaan USG? Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan laboratoris? Bagaimana mekanisme temuan pada hasil pemeriksaan fisik

dan laboratoris? Bagaimana penegakkan diagnosis kasus ini? Apa diagnosis bandinganya? Apa diagnosis kerjanya? Bagaimana tatalaksana kasusu ini? Apa komplikasi dan prognosis kasus ini? Apa KDU kasus ini?

Hipotesis

Nyonya R, 23 tahun, G2P0A1, mengalami syok dan acute abdomen ec kehamilan ektopik terganggu (KET).

S I N T E S I S

HIPOTENSI BP 80/50 mm Hg

syok dekompensasi syok berlanjut penurunan respon inotropik dan reseptor di kulit terhadap katekolamin penurunan kontraksi jantung, penurunan HR penurunan CO dan resistensi perifer hipotensi

ABDOMINAL CRAMPING

invasif dinding tuba, lapisan muskularis tuba, dan peritoneum visceral oleh sel-sel trofoblas dan robekan pseudokapsularis perdarahan sedikit demi sedikit ke dalam lumen tuba dan rongga abdomen peregangan peritoneum viserale kram abdomen bawah

PERDARAHAN PERVAGINAM

invasif dinding tuba, lapisan muskularis tuba, dan peritoneum visceral oleh sel-sel trofoblas dan robekan pseudokapsularis perdarahan sedikit demi sedikit ke dalam lumen tuba dan rongga abdomen

Nausea

syok dekompensasi syok berlanjut penurunan respon inotropik dan reseptor di kulit terhadap katekolamin penurunan kontraksi jantung, penurunan HR penurunan CO dan resistensi perifer hipotensi dan hipoksia seluler metabolisme anaerob peningkatan pCO2 rangsangan kemoreseptor di sinus karotis hiperventilasi CO2 menembus BBB penurunan pH CSS rangsangan kemoreseptor di otak hiperventilasi, nausea, vomitus lemah sinkop

Merasa lemah

syok dekompensasi syok berlanjut penurunan respon inotropik dan reseptor di kulit terhadap katekolamin penurunan kontraksi jantung, penurunan HR penurunan CO dan resistensi perifer hipotensi dan hipoksia seluler metabolisme anaerob peningkatan pCO2 rangsangan kemoreseptor di sinus karotis hiperventilasi CO2 menembus BBB penurunan pH CSS rangsangan kemoreseptor di otak hiperventilasi, nausea, vomitus lemah sinkop

Sinkop

syok dekompensasi syok berlanjut penurunan respon inotropik dan reseptor di kulit terhadap katekolamin penurunan kontraksi jantung, penurunan HR penurunan CO dan resistensi perifer hipotensi dan hipoksia seluler metabolisme anaerob peningkatan pCO2 rangsangan kemoreseptor di sinus karotis hiperventilasi CO2 menembus BBB penurunan pH CSS rangsangan kemoreseptor di otak hiperventilasi, nausea, vomitus lemah sinkop

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Pada minggu ke 8 janin sudah mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna. Sirkulasi melalui tali pusat dimulai, tulang mulai terbentuk.

Untuk sistem respirasi belum bisa dinilai, karena gerakan napas janin dilihat sejak kehamilan 12minggu.

Pada minggu ke 6 terjadi pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari jari telah berbentuk, namun masih tergenggam. Jantung telah terbentuk penuh.

HPHT

Kehamilan cukup bulan → Hukum Naegele.Hr 1 menstruasi terakhir ditambah dng 7Bulan dikurangi dengan 3, dan Tahun ditambah 1Syarat : menstruasi teratur dgn siklus 28 hr.

RIWAYAT OBSTETRIK ABORTUS DAN USIA MUDA

Abortus, tidak didapatkan hubungan secara langsung, tetapi mungkin saja aborsi yang terdahulu menyebabkan infeksi yang berakibat PID sehingga timbulnya scar dan cilia tuba pun terganggu proses penyampaian hasil konsepsi terganggu.

Tidak ada hubungan nya antara usia muda dengan KET, malahan hubungan nya dengan semakin tua nya dia menikah.

TES KEHAMILAN DAN PEMERIKSAAN USG

sel-sel trofoblas dalam lumen tuba tetap menghasilkan beta HCG tes kehamilan (+)

Tidak ditemukan sakus gestasional pada uterus sakus gestasional berada dalam tuba

Massa kompleks pada kavum Douglas dengan batas ireguler

invasif dinding tuba, lapisan muskularis tuba, dan peritoneum visceral oleh sel-sel trofoblas dan robekan pseudokapsularis perdarahan sedikit demi sedikit ke dalam lumen tuba dan rongga abdomen darah terkumpul di kavum Douglas hematokel intrauterine

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Pada kasus Interpretasi

sensorium Compos mentis

Conjuntivity anemis Anemis

BP 80/50 mmHg Hipotensi

HR 120bpm(60-100bpm) Tachicardi

RR 24x/m(16-24x/m)

Temperature Afebril

Pemeriksaan jantung

dan paru

Pemeriksaan Paru Clear

Abdominal Tenderness(+) Menunjukkan adanya

akut abdomen

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Spekulum Pada kasus Interpretasi

portio Livide dan lunak Tanda-tanda kehamilan

Slightly fluxus (+) Adanya perdarahan pervaginam

Cavum Douglas Kemungkinan gumpalan

darah(hematokel e retrouterina)

Nyeri goyang pada serviks (+) Tanda-tanda KET

Pemeriksaan Lab Pada Kasus Interpretasi

Hb 8,6 g/DL Anemia

ESR 35 mm/hr Meningkat menunjukkan adanya

infeksi atau radang akut

Leukosit 12000/mm3(4000-10.000/mm3) Meningkat menunjukkan adanya

infeksi atau radang akut

Thrombosit 189.000/mm3

Pregnancy test (+) Tanda kehamilan

PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Anamnesis, dari scenario didapatkan : Kram pada perut bagian bawah Perdarahan pervaginam Mual Amenorea 8 minggu dari HPHT Kehamilan sekarang adalah yang kedua, dengan riwayat aborsi pada kehamilan

pertama Telah menikah selama 5 tahun

Pemeriksaan Fisik, didapatkan : Keadaan umum

Kesadaran : compos mentisAnemisTekanan darah 80/50 mmHgDenyut jantung 120x/menit

AbdomenNyeri tenderness (+)

Pemeriksaan pelvisPorsio livid dan lunak dengan fluxus pada o.u.eTerdapat massa pada cavum DouglasNyeri goyang porsio

Pemeriksaan Tambahan, didapatkan : Tes kehamilan : (+) USG : tidak terdapat kantung kehamilan di uterus, terdapat massa

komplek di cavum Douglas dengan batas ireguler Pemeriksaan laboratorium

Hb : 8,6 gr/dLLED : 35 mm/jam

Pemeriksaan yang diperlukan : kuldosintesis Tambahan : urin : B-hCG

DIAGNOSIS BANDING

KETSalphingitis ApendisitisRuptur kista ovariumAbortusMola hidatidosa

DIAGNOSIS KERJANy. R mengalami syok dan akut abdomen

karena Kehamilan Ektopik Terganggu

Kehamilan Ektopik Terganggu

DefinisiKehamilan ektopik adalah kehamilan, dengan

ovum dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri.

Syok Hemoragik

Banyak terjadi dalam obstetric, disebabkan perdarahn postpartum, perdarahan karena abortus, kehamilan ektopik terganggu, plasenta previa, solusio plasenta, rupture uteri dan perlukaan jalan lahir lainnya.

Penangannya adalah dengan mengatasi penyebab dan segera mengganti darah yang hilang.

PENATALAKSANAAN

Langkah-langkah umumPenilaian awal yang cepat diikuti dengan

pemeriksaan fisik yang lebih rinciJalan napas, pernapasan, sirkulasi dinilai dan

distabilkan. Oksigen dipasang, dan slang IV berkaliber besar dipasang.

Kateter urin dipasang dan keluaran urin dipertahankan di atas 50 ml/jam.

Syok hipovolemik hemoragikKristaloid IV yang didasarkan pada natrium adalah terapi

segera: 1 sampai 2 L salin normal atau larutan RingerKateter IV perifer pendek berkaliber besar (ukuran 14-

atau 16-gauge) paling mudah digunakanAgen koloid seperti albumin atau dekstran biasanya

disimpan untuk fase terapi lebih lanjut.Jika tidak ada respon terhadap pemberian 1 sampai 2 L

kristaloid awal, atau jika perdarahannya jelas massif, penggantian darah diindikasikan. Packed red cells dengan salin normal selalu tersedia dan paling sering digunakan. Darah lengkap juga dapat diterima

Darah yang sudah dicocok silang adalah yang paling baik. Namun, pencocokan silang lengkap dapat memakan waktu sampai satu jam. Darah dari golongan yang cocok, umumnya tersedia dalam 10 menit dan cukup aman. Jika pasien sangat tidak stabil untuk menunggu darah yang bergolongan sama, darah golongan O dapat digunakan, lebih baik O negative, khususnya untuk wanita usia subur.

Jika cairan dalam jumlah cukup besar akan diberikan cepat, penghangatan cairan sebelum pemberian akan membantu menghindari hipotermia iatrogenic. Lampu penghangat juga sebaiknya digunakan untuk mencegah kehilangan panas radian dari kulit pasien yang tidak berbaju.

Pemeriksaan pembekuan dasar harus diperoleh untuk memandu terapi penggantian lebih lanjut kalau diperlukan.

Kelebihan beban cairan hendaknya dihindari untuk mencegah sindrom distres. Pembedahan.

Setelah diagnosis ditegakkan dan keadaan umum baik/lumayan, segera lakukan laparotomi untuk menhilangkan sumber perdarahan: dicari, diklem, dan dieksisi sebersih mungkin (salpingektomi) kemudian diikat sebaik-baiknya.

Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat

Laparascopy salpingotomyMinimal invasive surgery (salpingectomy = tindakan konservatif tuba ).

Keuntungan : minimal pembedahan, luka post-operasi lebih sedikit, masa recorvery lebih sedikit, kemungkinan kehamilan intrauterine lebih tinggi, sehingga merupakan pilihan bagi wanita yang masih ingin hamil, namun kemungkinan terganggu nya fungsi tuba kontralateral akibat operasi lebih tinggi sehingga harus di informed consent kan.

Berikan antibiotika yang cukup dan obat antiinflamasi

KOMPLIKASI

InfeksiInfertil. SterilitasDisseminated intravascular coagulation

(DIC)

PROGNOSIS

Bonam dengan diagnosis diniKematian karena kehamilan ektopik

cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Sebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi lain. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6 %

Kompetensi dokter umum

2

Do you really have a guts,,, questioning me…

45~261~18