LAPORAN KASUSFARINGITIS KRONIS

DISUSUN OLEH :

NOVI SEPTIANI

1102010210

 

PEMBIMBING :

DR. ZIRMACATRA, SP. THT-KL

IDENTITAS PASIEN

 

Nama : Ny.T

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 73 tahu

Alamat : Kp Kopo, Kutawaringin Bandung

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

No. CM : 347246

Tanggal Masuk : 10 September 2015

Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2015

ANAMNESIS Keluhan Utama   Sakit tenggorokan sejak 1 minggu SMRS.  Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 1 minggu SMRS pasien merasakan sakit di tenggorokannya. Sakit yang dirasakan lama kelamanan makin terasa memberat, sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 1 bulan SMRS, keluhan hilang timbul, terutama timbul selepas makan, makanan yang berminyak. Sakitnya seperti panas di tenggorokan. Pasien juga merasakan seperti mengganjal di dalam tenggorokannya. Pasein juga mengeluhkan tenggorokan terasa gatal dan tidak ada nafas berbau.

Sejak satu bulan SMRS, pasien mulai batuk-batuk. Batuk yang dirasakan pasien tidak disertai dengan darah,batuk kering dan tidak bereak. Tidak ada riwayat penurunan berat badan yang mendadak pada pasien dalam satu bulan ini. Pasien tidak mengeluhkan suara serak. Pasien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat bersin – bersin yang sering di pagi hari, pasien juga mengatakan tidak mengeluhkan sering flu disertai nyeri pada daerah kepala, hidung dan tulang pipi, pasien juga mengatakan bahwa ia tidak pernah Tidak ada riwayat demam pada pasien dalam satu bulan ini. Tidak ada mual muntah atau gangguan pendengaran pada pasien. Pasien tidak sulit untuk makan atau minum, masih bisa menggerakkan mulut untuk mengunyah dengan baik. Pasien mengeluhkan bahwa ia memiliki penyakit magg.

Sebelum ini pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan membaik 3 bulan kemudian selepas mendapatkan pengobatan di rumah sakit. Pasien sering dan suka makan makanan yang berminyak, Pasien jarang mengkonsumsi minuman ber ‘es’. Pasien tidak ada riwayat merokok, mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat Nyeri Tenggorokan : Ada, Sejak tahun 2013, Pasien Berobat Ke Poli

Penyakit dalam, dan Belum Ada perubahan. Riwayat Alergi : Tidak Ada Riwayat Trauma : Tidak ada Riwayat Penyakit lain :

Kencing Manis (-) Darah Tinggi (+) Maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala yang sama dengan pasien.

Riwayat kebiasaan

Merokok (-), Meminum alkohol (-)

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Obat amoxcicilin, parasetamol sejak tahun 2013, ia mengkonsumsi obat jika mengeluh nyeri tenggorokan saja. Obat tersebut ia dapatkan dari puskesmas

PEMERIKASAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Nadi : 72 x/menit

Tensi : 130/70 mmHg

Suhu : 37,2 0 C

RR : 22 x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala: Rambut putih, tidak ada kelainan kulit kepala

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga : Normotia, tidak ada kelainan kulit

Hidung : Normal, deviasi (-), sekret (-), tidak ada kelainan kulit

Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada kelainan kulit

Thorax

Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris, tidak terdapat

kelainan kulit

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasio Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

o Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak terdapat kelainan kulit

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Tidak dilakukan

Genitalia : Tidak diperiksa

Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis

Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun Telinga

Trauma - -Radang - -Normotia + +Nyeri tekan tragus - -

Liang dan Dinding Telinga

Lapang + +Sekret - -Hiperemis - -Edema - -Massa - -

Serumen

Bau Tidak berbau Tidak berbauWarna kecoklatan kecoklatanJumlah Sedikit sedikitJenis serumen serumen

Membran timpani

Utuh

Warna Putih Putih

Reflek cahaya + (arah jam 5) + (arah jam 7)

Bulging - -

Retraksi - -

Atrofi - -

  

Perforasi 

Jumlah perforasi - -

Jenis - -

Kwadran - -

Mastoid

Tanda radang - -

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Tes garputala

Rinne + +

Schwabach Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Weber Tidak ada lateralisasi

Tidak ada lateralisasi

Kesimpulan Normal Normal

Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

HIDUNGPemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Hidung luar

Deformitas - -

Trauma - -

Radang - -

 Sinus Paranasal

Pemeriksaan  Dextra Sinistra

Nyeri tekan- -

  

Hidung

  

Kanan

  

Kiri

Rinoskopi anterior- Vestibulum Nasi 

Lebar lubang hidung normal, krusta (-)

Lebar lubang hidung normal, krusta (-)

- Kavum Nasi Hiperemis (-),

sekret (-), rambut (+)

Hiperemis (-),

sekret (-), rambut (+)

- Selaput Lendir Hiperemis (-), edema (-)

Hiperemis (-), edema (-)

- Septum Nasi Deviasi (-),

Massa (-)

Deviasi (-),

massa (-)

- Lantai + dasar hidung Licin, massa (-) Licin, massa (-)

- Konka inferior Hiperemis (-), edema (-), permukaan licin

Hiperemis (-), edema (-), permukaan licin

- Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)

- Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai

- Meatus nasi media Sekret (-), polip (-)

Sekret (-), polip (-)

- Polip - -

- Korpus alienum - -

- Massa tumor - -

Bagian KeteranganMukosa TenangLidah Tidak ada deviasiGigi Geligi Tidak LengkapUvula Tidak ada deviasiPilar Tenang, simetrisHalitosis -Tonsil- Mukosa- Besar- Kripta- Detritus- PerlengketanGambar      

 TenangT1-T1+/+-/--/- 

Cavum Oris Dan Orofaring

Faring- Mukosa- Granula- Dahak- Post nasal drip

 Hiperemis, permukaan tidak rata++

Laring- Epiglotis- Kartilago arytenoid- Plika aryepiglotika- Plika vestibularis- Plika vikalis- Rima glotis- TrakeaKeterangan 1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Kartilago aryepiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7. Trakea

 

 Tidak diperiksaTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan            

Bagian KeteranganLeher- Bentuk- Massa

 Simetris, tidak ada deviasi trakea-     

Bagian KeteranganMaxillofacial- Bentuk- Parese N. Cranialis

 Simetris-   

Leher Maxillofacial

RESUME Ny. T, 70 Tahun Sejak 1 minggu SMRS pasien merasakan sakit di tenggorokannya. Sakit

yang dirasakan lama kelamanan makin terasa memberat, sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 1 bulan SMRS, keluhan hilang timbul, terutama timbul selepas makan, makanan yang berminyak. Sakitnya seperti panas di tenggorokan. Pasien juga merasakan seperti mengganjal di dalam tenggorokannya. Pasein juga mengeluhkan tenggorokan terasa gatal Dua minggu SMRS, pasien mulai batuk-batuk. Batuk yang dirasakan pasien tidak batuk kering dan tidak bereak. Pasien mengeluhkan bahwa ia memiliki penyakit magg. Sebelum ini pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan membaik 3 bulan kemudian selepas mendapatkan pengobatan di rumah sakit dan di puskesmas. Pasien sering dan suka makan makanan yang berminyak. Pasien juga memiliki Riwayat Penyakit lain yaitu Darah Tinggi (+), Maag (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 130/70 mmHg dan Mukosa Hiperemis, permukaan Tidak Rata, Granula (+), dahak (+).

Diagnosis Banding

Faringitis Kronis (Eksaserbasi Akut)

Diagnosis

Faringitis Kronis (Eksaserbasi Akut)

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Kultur dan Uji Resistensi kuman dari sekret tenggorokan

PENATALAKSANAAN

Umum : Istirahat CukupMinum Air Putih yang Cukup Menghindari makanan yang berminyakBerkumur dengan Air HangatMenjaga Kebersihan Mulut

Khusus :MedikamentosaSefadroksil 2 x 500 mg (PO) Asam Mefenamat 3 x 500 mg (PO)Ranitidine 2 x 150 mg (PO)Gliseril Guaiakolat 3 x 300 mg (PO)Metilprednisolon 2 x 4 mg (PO)

Non-medikamentosaTerapi lokal : kaustik faring dengan memakai zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik (electro cauter)Irigasi mukosa tenggorokan dengan larutan fisiologis NaCl untuk membersihkan mukosa oral tenggorokan

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad Bonam Ad fungsionam : Ad Bonam Ad sanationam : Dubia ad Bonam

PEMBAHASAN

APAKAH DIAGNOSIS PASIEN ANDA INI SUDAH TEPAT ?

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah benar dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan. Sejak 1 minggu SMRS pasien merasakan sakit di tenggorokannya. Sakit yang dirasakan lama kelamanan makin terasa memberat, sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 1 bulan SMRS. Sakit yang dirasakan hilang timbul, terutama timbul selepas makan, makanan yang berminyak. Sakitnya seperti panas di tenggorokan. Pasien juga merasakan seperti mengganjal di dalam tenggorokannya. Pasein juga mengeluhkan tenggorokan terasa gatal Dua minggu SMRS, pasien mulai batuk-batuk. Batuk yang dirasakan pasien tidak batuk kering dan tidak bereak. Pasien mengeluhkan bahwa ia memiliki penyakit magg. Sebelum ini pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan membaik 3 bulan kemudian selepas mendapatkan pengobatan di rumah sakit dan di puskesmas. Pasien sering dan suka makan makanan yang berminyak. Pasien juga memiliki Riwayat Penyakit lain yaitu Darah Tinggi (+), Maag (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 130/70 mmHg dan Mukosa Hiperemis, permukaan Tidak Rata, Granula (+), dahak (+).

Berdasarkan teori : Dari anamnesis tenggorokan terasa kering, gatal dan batuk dan dari pemerikasaan fisik mukosa dinding tidak rata dan bergeranul.

APAKAH PILIHAN TERAPI UNTUK PASIEN ANDA SUDAH TEPAT ?

Medikamentosa

a. Antibiotik

b. Antitusif : Mengurangi gejala batuk

c. PPI inhibitor untuk mengontrol asam lambung

d. Antiinflamasi

Non-medikamentosa

a. Terapi lokal : kaustik faring dengan memakai zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik (electro cauter)

b. Irigasi mukosa tenggorokan dengan larutan fisiologis NaCl untuk membersihkan mukosa oral tenggorokan

Terimakasi