LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN TETANUS

Disusun oleh :Maulita Agustine (030.10.171)

Pembimbing :dr. Haryo Teguh, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAFRSUD KARDINAH KOTA TEGALPERIODE 10 AGUSTUS 12 SEPTEMBER 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi KasusSEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN TETANUS

Disusun untuk memenuhi syarat dalam mengikuti Ujian Profesi KedokteranBagian Ilmu Penyakit SyarafRumah Sakit Umum Daerah KardinahKota Tegal

Pada Tanggal :Tempat: RSUD Kardinah Tegal

Telah Disetujui Oleh :Dosen Pembimbing

dr. Haryo Teguh, Sp.S

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas setiap pimpinan dan pemeliharaanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik bagian Neurologi. Dalam penyusunan laporan ini, penulis sangat menyadari keterbatasannya dan tanpa rekan-rekan sekalian, laporan ini tidak akan terselesaikan. Penulis sangat bersyukur untuk pembimbing yang sudah membantu menyelesaikan laporan ini, karena itu pada kesempatan kali ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. Haryo Teguh, Sp.S selaku pembimbing presentasi kasus saya.2. Rekan-rekan kepaniteraan klinik neurologi RSUD Kardinah Tegal, atas bantuan dan dukungannya.Penulis menyadari bahwa masih sangat banyak hal yang kurang dalam laporan ini, untuk itu penulis memohon maaf atas segala kesalahan dan kekurangan. Penulis tetap berharap laporan ini dapat berguna bagi masyarakat maupun bagi ilmu pengetahuan di bidang kedokteran. Kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi memperoleh hasil yang lebih baik di dalam penyempurnaan laporan ini.

Tegal, Agustus 2015

Maulita AgustineSTATUS ILMU PENYAKIT SYARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTISMF NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa: Maulita AgustineNIM: 030.10.171Dokter Pembimbing: dr. Haryo Teguh, Sp.S

IDENTITAS PASIENNama : Tn. TJenis kelamin: laki-lakiUmur: 50 tahunSuku bangsa: Jawa Status perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SDAlamat: Kaligayam RT/RWTanggal masuk RS: 09/08/201505/02, Talang, Jawa Tengah12.00 WIBA. ANAMNESISDiambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada ibu pasien, tanggal 15 Agustus 2015 pukul 07.30 di Bangsal Rosella RSUD Kardinah Tegal

Keluhan Utama: Kaku pada kedua tangan dan kedua kaki Keluhan Tambahan: Sulit menelan, tidak bisa bicara, kejang, perut kencang seperti papan, punggung kaku dan nafas terasa sesak.

Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke UGD RSUD Kardinah Tegal (09 Agustus 2015, pukul 12.00 WIB) diantar keluarga dengan keluhan kaku pada kedua tangan dan kedua kaki sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengaku sebulan yang lalu jatuh saat mengendarai motor dan terdapat luka pada kaki kanan. Setelah itu pasien dibawa ke klinik terdekat pasien mengaku luka dibersihkan karena sebelumnya luka tersebut kotor namun tidak mendapat suntikan anti tetanus. 3 minggu setelahnya pasien mengeluh kaku pada kedua tangan dan kedua kaki, pasien tidak bisa berjalan, tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannya, serta tidak bisa bicara. Keluhan tersebut memberat dan menyebar ke mulut, punggung dan perut sehingga pasien tidak bisa membuka mulutnya dan perut kencang seperti papan. Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa nyeri, sulit menelan dan nafas terasa sesak. Selain itu pasien juga mengaku kejang yang terjadi secara tiba-tiba tanpa adanya rangsangan. Pasien juga mempunyai riwayat batuk lama yang sudah dideritanya sebelum ini.Tidak ada mual atau muntah, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada demam, pilek, atau diare. Sebelumnya pasien tidak pernah mendapat imunisasi tetanus. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun pasien lupa nama obat yang dikonsumsinya. Riwayat kencing manis disangkal. Pasien sudah 6 hari belum BAB, BAK tidak ada keluhan. Makan dan minum baik, perlahan-lahan, tidak tersedak.

Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat penyakit darah tinggi (+)1. Riwayat penyakit stroke disangkal 1. Riwayat penyakit kencing manis disangkal1. Riwayat asma maupun alergi disangkal1. Riwayat operasi sebelumnya disangkal1. Riwayat penyakit jantung disangkal1. Riwayat penyakit ginjal disangkal 1. Riwayat dispepsia disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat stroke disangkal1. Riwayat penyakit kencing manis disangkal1. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal1. Riwayat asma maupun alergi disangkal1. Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal1. Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal1. Riwayat kejang disangkal

Riwayat Kebiasaan1. Riwayat merokok (+) 1. Riwayat megkonsumsi kopi (+)1. Riwayat mengkonsumsi alkohol (+) 1. Riwayat sering makan-makanan santan dan gorengan (+)

ANAMNESIS SISTEMSistem Serebrospinal:Demam (-)Kejang (+)Sakit kepala (+)Hemiparese (-)Sulit bicara (+)

Sistem Kardiovaskuler:Jantung berdebar (-)Nyeri dada (-)Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan:Batuk (+)Pilek (-)Sesak napas (+)Sistem Gastrointestinal:Mual (-)Diare (-)Perut kaku (+)Sulit BAB (+)Sulit menelan (+)

Sistem Urogenital:BAK lancarNyeri (-)Panas (-)Dapat menahan BAK

Sistem Integumen:Ruam-ruam (-)Kemerahan (-)Gatal (-)Ulkus pada kaki kanan (+)

Sistem muskuloskeletal:Nyeri dan kaku pada punggung, kedua tangan dan kedua kaki (+)

B. PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan tanggal 15 Agustus 2015)Keadaan Umum Kesadaran: Compos MentisKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesan gizi: Kesan gizi cukupSianosis: -Ikterik: -Dehidrasi: -Ascites: -Edema: -Habitus: AtletikusMobilitas: AktifUmur sesuai taksiran: Sesuai dengan usia sebenarnyaCara berjalan : -Cara berbaring/duduk : AktifCara berbicara : -Sikap pasien: Kooperatif dengan pemeriksaTanda VitalTekanan Darah: 180/110 mmHgNadi: 100x /menit, regular, kuat, isi cukup, equalPernapasan: 28x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakalSuhu: 36,8 C per axilerTinggi Badan: 170 cmBerat Badan: 70 kgBMI: 24,2 kg/m2 (normal)

Aspek KejiwaanTingkah Laku: TenangAlam Perasaan: BiasaProses Pikir: Wajar

Kulit Warna: Sawo matangPigmentasi: MerataEfloresensi: Ulkus pedis dextraPetekie: Tidak AdaJaringan Parut: Tidak adaIkterus: Tidak adaPertumbuhan rambut: MerataLembab/Kering: LembabSuhu Raba: HangatPembuluh darah: Tidak melebarKeringat: Tidak adaTurgor: BaikLapisan Lemak: SedikitSianosis: Tidak adaOedem: Tidak adaLain-lain: -Kelenjar Getah BeningPreaurikuler : tidak teraba membesarRetroaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSubmental: tidak teraba membesarLeher: tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesarInguinal: tidak dilakukan pemeriksaanAxilla: tidak teraba membesar

KepalaEkspresi wajah : Risus sardonicus (-)Simetri muka : SimetrisBentuk : NormocephaliRambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMataExophthalamus: Tidak adaEnopthalamus: Tidak adaKelopak: Oedem ( - )Lensa: JernihSklera: Ikterik ( - )Gerakan mata: Sulit dinilaiLapangan penglihatan: Sulit dinilaiRCL: +/+Nistagmus: Tidak adaRCTL: +/+Konjungtiva: Anemis ( - )Visus: Sulit dinilai

TelingaBentuk : NormotiaMembran timpani: +/+Liang telinga: lapangPenyumbatan : -/-Serumen: +/+Perdarahan: -/-Cairan/sekret: -/- Tuli : -/-

HidungBentuk : normal Septum deviasi : ( - )Deformitas : ( - ) Cavum nasi : lapangPernafasan cuping hidung : ( - ) Sekret : ( - )Concha Inferior : eutrofi Epistaxis : ( - )

MulutBibir: kering Tonsil : sulit dinilaiLangit-langit: merah muda, DBN Bau pernapasan : tidak adaGigi geligi: caries, lengkap Trismus : tidak adaFaring: sulit dinilai Selaput lendir : adaLidah: normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa : tidak hiperemis

LeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5 - 1 cm H2O.Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak teraba membesarTrakea : letak di tengahThoraksBentuk: datar, simetrisPembuluh darah: tidak tampakDeformitas: -

Paru ParuPemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKanan- Tidak ada benjolan- Vocal fremitus (+)- Tidak ada benjolan- Vocal fremitus (+)

Kiri- Tidak ada benjolan- Vocal fremitus (+)- Tidak ada benjolan- Vocal fremitus (+)

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKanan- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki (+)- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki (+)

Kiri- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki (+)- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki (+)

JantungInspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: Teraba iktus cordis di ICS IV, 2 cm medial garis midklavikularis kiriPerkusi :Batas kanan: ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup Batas kiri: ICS IV, 3 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh DarahArteri Temporalis: teraba pulsasiArteri Karotis: teraba pulsasiArteri Brakhialis: teraba pulsasiArteri Radialis: teraba pulsasiArteri Femoralis: teraba pulsasiArteri Poplitea: teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior: teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis: teraba pulsasi

AbdomenInspeksi: Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nervy, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.Auskultasi: Bising usus ( + ), 3x/menitPalpasi : Dinding perut : Rigid ( + ), nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri tekan abdomen (-) nyeri lepas ( - ) , defense muscular (-), massa (-) , undulasi (-), opistotonus (-).Hati: Tidak terabaLimpa : Tidak terabaGinjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/- Perkusi: Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-) shifting dullness (-) nyeri ketuk (-)Inguinal: Tidak dilakukan pemeriksaanGenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota GerakLenganKanan KiriOtotTonus:normotonusnormotonusMassa:eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan: aktifaktifKekuatan:44Oedem::tidak adatidak adaLain-lain: Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), akral dingin (-) Tungkai dan KakiKananKiriOtot Tonus:normotonusnormotonusMassa:eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan:aktifaktifKekuatan:44Oedem::tidak adatidak adaNyeri tekan:--CRT: 3.Terjadi komplikasi yang serius seperti atelektasis, pneumonia dan lain-lain.

3. Berdasarkan tingkat penyakit tetanus a. Tetanus ringan Penderita diberikan penaganan dasar dan umum, meliputi pemberian antibiotik, HTIG/anti toksin, diazepam, membersihkan luka dan perawatan suportif seperti diatas. b.Tetanus sedang Penanganan umum seperti diatas. Bila diperlukan dilakukan intubasi atau trakeostomi dan pemasangan selang nasogastrik delam anestesia umum. Pemberian cairan parenteral, bila perlu diberikan nutrisi secara parenteral. c. Tetanus berat Penanganan umum tetanus seperti diatas. Perawatan pada ruang perawatan intensif, trakeostomi atau intubasi dan pemakaian ventilator sangat dibutuhkan serta pemberikan cairan yang adekuat. Bila spasme sangat hebat dapat diberikan pankuronium bromid 0,02 mg/kgBB IV diikuti 0,05 mg/kg/dosis diberikan setiap 2-3 jam. Bila terjadi aktivitas simpatis yang berlebihan dapat diberikan beta bloker seperti propanolol(10).1. PrognosisRata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka mortalitas dapat diturunkan hingga 10-30 persen dengan perawatan kesehatan yang modern. Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus(10).

Tabel 1. Philips ScoreWaktu MasukSkorSelama PerawatanSkor

Masa Inkubasi> 14 hari> 10 hari5 10 hari2 5 hari< 48 jam12345SpasmeHanya trismusKaku seluruh badanKejang terbatasKejang seluruh badanOptistotonus12345

ImunisasiLengkap< 10 tahun> 10 tahunIbu diimunisasiTidak diimunisasi024810Frekuensi Spasme6 x dalam 12 jamDengan rangsanganTerkadang spontanSpontan < 3x per 15 menitSpontan > 3x per 15 menit12345

Luka Infeksi SuhuTidak diketahuiDistal/periferProksimalKepalaBadan12345Suhu36.7 - 37 C37.1 37.7 C37.8 38.2 C38.3 38.8 C> 38.8 C124810

KomplikasiTidak adaRinganTidak membahayakanMengancam Nyawa (tidak langsung)Mengancam nyawa124810PernafasanSedikit berubahApnea saat kejangKadang apnea setelah kejangSelalu apnea setelah kejangPerlu trakeostomi024810

1. PencegahanPencegahan sangat penting, mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal. Untuk pencegahan, perlu dilakukan: 1. Imunisasi aktif Imunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan yang sangat efektif. Angka kegagalannya relatif rendah. Terdapat dua jenis toksoid tetanus yang tersedia adsorbed (aluminium salt precipitated) toxoid dan fluid toxoid. Toksoid tetanus tersedia dalam kemasan antigen tunggal, atau dikombinasi dengan toksoid difteri sebagai DT atau dengan toksoid difteri dan vaksin pertusis aselular sebagai DPT. Kombinasi toksoid difteri dan tetanus (DT) yang mengandung 10-12 Lf dapat diberikan pada anak yang memiliki kontraindikasi terhadap vaksin pertusis. Jenis imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin.Tetanus Toxoid harus diberikan jika riwayat booster terakhir lebih dari 10 tahun dan jika riwayat imunisasi tidak diketahui. Jika riwayat imunisasi terakhir lebih dari 10 tahun yang lalu, maka HTIG (Human Tetanus Immunoglobulin) juga harus diberikan. Dosis TT (tetanus toxoid) pada usia > 7 tahun adalah 0,5 ml IM. Untuk usia< 7 tahun, gunakan DPT atau DtaP sebagai pengganti TT. Jika kontraindikasi terhadap pertusis, berikan DT dengan dosis 0,5 ml IM. [10]Semua individu dewasa yang imun secara parsial atau tidak sama sekali hendaknya mendapatkan vaksin tetanus. Serial vaksinasi untuk dewasa terdiri atas tiga dosis: Dosis pertama dan kedua diberikan dengan jarak 4-8 minggu Dosis ketiga diberikan 6-12 bulan setelah dosis pertama. Dosis ulangan diberikan tiap 10 tahun dan dapat diberikan pada usia dekade pertengahan seperti 35, 45 dan seterusnya. 1. Perawatan LukaPerawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Perawatan luka dilakukan guna mencegah timbulnya jaringan anaerob. Jaringan nekrotik dan benda asing harus dibuang. Untuk pencegahan kasus tetanus neonatorum sangat bergantung pada penghindaran persalinan yang tidak aman, aborsi serta perawatan tali pusat selain dari imunisasi ibu. Pada perawatan tali pusat, penting diperhatikan hal-hal berikut ini : Jangan membungkus punting tali pusat/mengoleskan cairan/bahan apapun ke dalam punting tali pusat Mengoleskan alkohol/povidon iodine masih diperkenankan tetapi tidak dikompreskan karena menyebabkan tali pusat lembab

BAB IIIDAFTAR PUSTAKA

1. Ningsih S, Witarti N. Tetanus. 2007. Available from: www.pediatrik.com/pediatrik/061031-joiq163.doc. Accessed: 18 Agustus 2015.1. Lubis UN. Tetanus Lokal pada Anak. 2004. Available from: www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15. Accessed: 18 Agustus 2015.1. Azhali MS, Herry Garna, Aleh Ch, Djatnika S. Penyakit Infeksi dan Tropis. Dalam : Herry Garna, Heda Melinda, Sri Endah Rahayuningsih. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, edisi 3. FKUP/RSHS, Bandung, 2005 ; 209-213. 1. Rauscher LA. Tetanus. Dalam :Swash M, Oxbury J, penyunting. Clinical Neurology. Edinburg : Churchill Livingstone, 1991 ; 865-8711. Behrman, Richard E., MD; Kliegman, Robert M.,MD ; Jenson Hal. B.,MD, Nelson Textbook of Pediatrics Vol 1 17th edition W.B. Saunders Company. 20041. Udwadia FE, Tetanus. Bombay: Oxford University Press, 1993 : 3051. Soedarmo, Sumarrno S.Poowo; Garna, Herry; Hadinegoro Sri Rejeki S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi & Penyakit Tropis, Edisi pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia.1. WHO News and activities. The Global Eliination of neonatal tetanus : progress to date, Bull WHO 1994; 72 : 155-1571. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.2006.p 1777-17841. Widoyono. Penyakit Tropis epidemiology, penularan, pencegahan dan pemberantasannya. Edisi I Penerbit Erlangga. 2008 : p 29-33.35