PRATIWI HENDRO PUTRI

12310518.P

LAPORAN KASUS “WANITA 50 TAHUN DENGAN STROKE

ISKEMIK”

IDENTITAS PASIENNama : Ny. NilawatiJenis Kelamin : PerempuanUsia : 50 tahunPekerjaan : Karyawan swastaPendidikan : Sekolah Dasar (SD)Alamat : Batu Aji, BatamAgama : IslamStatus Perkawinan : MenikahTanggal Masuk Rumah Sakit : 02 Juni 2014Tanggal Pemeriksaan : 02 Juni 2014

ANAMNESA (Autoanamnesa 2 juni 2014) A . Keluhan Utama Lemah pada sisi sebelah kanan tubuh

(lengan dan tungkai) sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

B . Keluhan Tambahan Sudut mulut tertarik ke arah kiri Sekitar mulut sebelah kanan terasa tebal Sekitar ujung mata sebelah kanan terasa

tebal

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke RSUD Embung Fatimah

Batam pada tanggal 02 Juni 2014 dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengatakan kelemahan dirasakan muncul secara tiba-tiba setelah bangun tidur. Awalnya pasien merasakan lengan dan tungkai kanan terasa berat saat digerakkan, namun pasien masih bisa berjalan dengan bantuan dan berpegang pada dinding.

Kemudian lama-kelamaan lengan dan tungkai kanan terasa semakin lemah. Pasien sulit untuk memegang benda dan berjalan dengan menyeret kaki. Keluhan pasien disertai dengan keluhan mulut mencong (tertarik) ke sebelah kiri.

Pasien menyangkal adanya kejang, tidak sadar atau pingsan, nyeri kepala hebat, muntah dan bicara yang berubah menjadi cedal atau pelo. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan tidak rutin kontrol untuk penyakit tersebut. Riwayat penyakit jantung, kolesterol, maupun trauma disangkal pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien sudah menderita Hipertensi sejak 1

bulan yang lalu, pasien kontrol tidak teratur dan tidak rutin meminum obat antihipertensi.

Riwayat penyakit diabetes mellitus, jantung dan stroke sebelumnya tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat stroke pada keluarga tidak adaRiwayat Hipertensi pada keluarga tidak adaRiwayat Penyakit Jantung dan Diabetes

mellitus tidak ada

RIWAYAT KEBIASAAN Pasien suka mengkonsumsi goreng-

gorengan, makanan bersantan , makanan asin dan berlemak. Pasien tidak merokok, pasien suka meminum kopi sesekali dan pasien tidak minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK ( 02 JUNI 2014) A . Status GeneralisKeadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : ComposMentis,

GCS=15(E4V5M6)Status Gizi : Gizi Baik

VITAL SIGN Tekanan Darah : 160/90 mmHgNadi : 84 x/menitRespiratory Rate : 23x/menitSuhu : 36,6oC

STATUS INTERNUS Kepala : dbn Mata : dbn Telinga : dbn Hidung : dbn Tenggorokan : dbn Leher : dbn Paru – paru : dbn Jantung : dbn Abdomen : dbn Genitalia eksterna : tidak dilakukan pemeriksaan Ekstermitas : dbn

STATUS NEUROLOGIS 1 . Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : - Kernig :- Brudzinsky I,II :- Laseq :-

2 . Tanda Peningkatan Tekanan Kranial

Sakit Kepala Progresif : Tidak ada Muntah Proyektil : Tidak ada Penurunan Kesadaran : Tidak ada Pupil Isokor Ø 3mm/3mm, Refleks

Cahaya (L&TL) +/+, Refleks Kornea +/+

N I

(Olfaktorius)

Penciuman baik

N II

(Optikus)

- Tajam Penglihatan Baik

- Lapang pandang baik

- Dapat melihat dan mengenali warna

N III, IV,VI

(Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)

- Pupil ukuran 3mm/3mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral

- Bola mata bisa bergerak kesegala arah

N V

(Trigeminus)

Dapat membuka mulut, dapat menggerakkan rahang, menggigit dan mengunyah dengan baik

N VII

(Fasialis)

- Sudut mulut tertarik ke kiri

- Dapat menutup mata

- Simetris waktu mengerutkan Dahi

- Rangsangan sensoris pada wajah baik

N VIII

(Vestibulokoklearis)

Pendengaran Baik

N IX

(Glosofaringeus)

- Sensasi lidah 1/3 belakang baik

- Refleks menelan baik

- Reflek muntah baik

N X

(Vagus)

- Reflek menelan baik

- Artikulasi bicara baik

- Nadi : teratur normal

N XI

(Asesorius)

- Dapat mengangkat bahu

- Dapat menoleh ke kanan dan kekiri

N XII

(Hipoglosus)

Tidak ada deviasi lidah dan atrofi lidah

4 . Kekuatan MotorikPasien bisa dudukBerdiri dan berjalan : Sulit dinilai

Ekstermitas superior & inferior

Ekstermitas Superior

Kanan

Superior

Kiri

Inferior

Kanan

Inferior

Kiri

Gerakan Hipoaktif Aktif Hipoaktif Aktif

Kekuatan 222 555 222 555

Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Gerakan Involuntar : Tremor : - Chorea : - Mioklonik : - Tics : - Fungsi sensorik pada ekstermitas :

eksteroseptif dan proprioseptif baik

5 . Pemeriksaan Reflek Fisiologi

Ekstermitas Superior

kanan

Superior

Kiri

Inferior

kanan

Inferior

Kiri

Biseps Meningkat Normal Meningkat Normal

Triseps Meningkat Normal Meningkat Normal

Achiles Meningkat Normal Meningkat Normal

Patella Meningkat Normal Meningkat Normal

Pemeriksaan Reflek PatologisEkstermitas Superior

Kanan

Superior

Kiri

Inferior

kanan

Inferior

Kiri

Babinsky - - - -

Chadoks - - - -

Openhelm - - - -

Gordon - - - -

Shaffer - - - -

Hofman-Tromner + - - -

6 . Fungsi Otonom Miksi : Baik, Unhibited bladder

(-)Defekasi : BaikSekresi Keringat : Baik

7 . Fungsi Luhur Reaksi Emosi : StabilProses Berfikir : BaikFungsi Bahasa : Tidak Terganggu,

Disartria (-)Tanda Dementia : Negatif

8 . Gajah Mada Skore Penurunan kesadaran : -Nyeri Kepala : -Reflek Babinsky : -Kesan : Stroke Iskemik

9. Siriraj Stroke Skore (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x

nyeri kepala) + (0,1 x diastolic) – (3x aterom) – 12

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x 0) – 12=-3

Kesan : Stroke Non Hemoragik

Px. Laboratorium ( 02 Juni 2014)Hb : 9,0 gr/dl Ht : 31 % Leukosit : 6300/mm3

Eritrosit : 3,6 juta/UI Trombosit : 229.000/mm3

Gula Darah Puasa : 103 mg/dl Trigliserida : 111 mg/dl Kolesterol Total : 252 mg/dl Kolesterol HDL : 54 mg/dl Kolesterol LDL : 140 mg/dl Ureum : 11 mg/dl Kreatinin : 0,5 mg/dlAsam Urat : 4,9 mg/dl

DIAGNOSIS Diagnosa Fungsional : Hemiparesis Ekstermitas Dextra dan parese N VII Dextra Diagnosa Anatomi : Subkorteks serebri hemisfer Sinistra Diagnosa Etiologi : DD: - Trombosis serebri - Emboli Serebri Diagnosa Kerja : Hemiparesis Ekstermitas Dextra

dan parese N VII Dextra ec DD: - Stroke Iskemik +

Hipertensi Grade II + Hiperkolestrolemia

- Stroke Haemorrhagik

+ Hipertensi Grade II +

Hiperkolestrolemia

USULAN PEMERIKSAAN 1 . EKG 2 . Rotgen Thoraks PA 3 . CT-scan Tanpa Kontras ( Tanggal 02

Juni 2014) Kesan : Infark dibasal ganglia kiri

mencapai periventrikel lateral kiri

PENATALAKSANAAN1 . Umum / Suportif Bed Rest IVFD Asering 12 Jam /kolf Diet rendah garam dan rendah

kolesterol

Penatalaksanaan KhususCiticolin 2 x 500 mgPiracetam 2 x 1200 mgCilostazol 2 x 50 mgAsam Asetilsalisilat 1 x 80 mgAmlodipin 1 x 10 mg + Captopril 1 x 12,5

mg Simvastatin 1 x 20 mgVitamin B Kompleks 3 x 1

PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Follow Up ( 03 juni 2014)S/ : Lemah pada lengan dan tungkai kanan,

ekstermitas sudah bisa digerakkan Sudut Mulut tertarik kearah kiri Sekitar ujung mulut kanan dan sekitar

ujung mata kanan terasa tebal

O/ KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Composmentis TD : 150/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 22 x /menit Suhu : 36,0oC Nervus Kranialis : Sudut mulut tertarik kearah kiri Motorik : ESD : 3 ESS : 5 EID : 3 EIS : 5 Sensorik : Baik Otonom : Baik Ekstermitas : Reflek fisiologis pada ekstermitas (superior & inferior) dextra lebih

meningkat dibandingkan dengan ekstermitas sinistra Reflek Patologis : Hofman-Tromner (+)

A/ Hemiparesis Ekstermitas Dextra dan parese

N VII Dextra ec Stroke Iskemik + Hipertensi Grade II + Hiperkolestrolemia

TH/ 1 . Umum / SuportifBed RestIVFD Asering 12 Jam /kolfDiet rendah garam dan rendah kolesterol2 . KhususCiticolin 2 x 500 mgPiracetam 2 x 1200 mgCilostazol 2 x 50 mgAsam Asetilsalisilat 1 x 80 mgAmlodipin 1 x 10 mg + Captopril 1 x 12,5 mg Simvastatin 1 x 20 mgVitamin B Kompleks 3 x 1

DISKUSI & PEMBAHASAN Telah diperiksa seorang pasien perempuan

usia 50 tahun yang dirawat di bangsal neurologi RSUD Embung Fatimah Batam dengan diagnosis klinik : Hemiparesis Ekstermitas Dextra dan parese N VII Dextra ec Stroke Iskemik + Hipertensi Grade II + Hiperkolestrolemia.

Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan bahwa keluhan lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengatakan kelemahan dirasakan muncul secara tiba-tiba setelah bangun tidur. Awalnya pasien merasakan lengan dan tungkai kanan terasa berat saat digerakkan, namun pasien masih bisa berjalan dengan bantuan dan berpegang pada dinding. Kemudian lama-kelamaan lengan dan tungkai kanan terasa semakin lemah. Pasien sulit untuk memegang benda dan berjalan dengan menyeret kaki. Keluhan pasien disertai dengan keluhan mulut mencong atau sudut mulut tertarik ke sebelah kiri.

Dari riwayat penyakit dahulu pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 1 bulan yang lalu, pasien tidak rutin kontrol dan tidak minum obat antihipertensi.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tingkat kesadaran composmentis, tanda rangsangan meningeal dan tanda peningkatan tekanan intra kranial tidak ditemukan, pada pasien ditemukan gangguan pada N VII yaitu ujung mulut pasien tertarik kearah kiri. Kekuatan motorik pada pasien ini untuk ekstermitas superior dan inferior kanan adalah 2/2/2 dan 2/2/2. Pada pasien ditemukan reflek patologis hofman-tromner positif.

Pada penilaian dengan menggunakan gajah mada score didapatkan hasil stroke iskemik, dan pada penilaian dengan menggunakan siriraj stroke score didapatkan hasil -3 yaitu stroke non hemoragik.

Penatalaksanaan pasien ini secara umum adalah bed rest, IVFD Asering 12 jam/kolf, diet rendah garam dan rendah kolesterol dan penatalaksanaan secara khusus adalah Citicolin 2 x 500 mg, Piracetam 2 x 1200 mg, Cilostazol 2 x 50 mg, Asam Asetilsalisilat 1 x 80 mg, Amlodipin 1 x 10 mg + Captopril 1 x 12,5 mg , Simvastatin 1 x 20 mg, Vitamin B Kompleks 3 x 1.

TINJAUAN PUSTAKA “STROKE ISKEMIK”

PENDAHULUAN Stroke dalam bahasa yunani : apopleksi.

Artinya, tertubruk oleh pengabaian. Sampai saat ini,

Definisi WHO, stroke adalah maniefestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vascular. Istilah kuno apopleksia serebri sama maknanya dengan Cerebrovaskular Accident/Attacks (CVA) dan stroke

Stroke iskemik merupakan stroke yang terjadi akibat penyumbatan pembuluh darah serebral yang menyebabkan terjadinya iskemik dan nekrosis di daerah yang mengalami kekurangan pasokan aliran darah di bawah batas yang dibutuhkan sel otak untuk tetap bertahan (survive).

INSIDEN stroke lebih banyak menjangkit laki-laki

daripada perempuan. Lalu dari segi warna kulit, orang berkulit

hitam berpeluang terkena stroke lebih besar daripada orang kulit putih.

wanita = Pria > Usia diatas 40 tahun

EPIDEMIOLOGI Menurut WHO tahun 2001, sebanyak 20,5 juta

jiwa di dunia sudah terjangkit stroke. Dari jumlah itu 5,5 juta telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia

Di Indonesia penyakit stroke menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak 28,5 % penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan

FAKTOR RESIKO Usia lanjut (resiko meningkat setiap

pertambahan decade)HipertensiMerokokPenyakit Jantung (penyakit jantung koroner,

hipertrofi ventrikel kiri, dan fibrilasi atrium kiri)HiperkolestrolemiaRiwayat mengalami penyakit serebrovaskular DM Kontrasepsi Oral

KLASIFIKASI BENTUK STROKE ISKEMIK 1 .Serangan Iskemik Sepintas/ Transient Ischemic

Attack (TIA) Pada bentuk ini gejala neurologic yang timbul akibat

gangguan peredaran darah di otak akanmenghilang dalam waktu 24 jam.

2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Iskemik Neurological Deficit (RIND)

Gejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam waktu

lebih dari 24 jam , tapi tidak lebih dari seminggu. 3 . Stroke Progresif (Progreesive Stroke/Stroke in

evolution) Gejala neurologic makin lama makin berat. 4 . Stroke komplet (Completed

Stroke/Permanent Stroke) Gejala klinis stroke sudah menetap.

Klasifikasi Stroke Iskemik Berdasarkan Penyebabnya/Etiologinya Trombosis Lakunar Emboli Serebral

DIAGNOSA ANAMNESA

Stroke Hemoragik Infark Trombosis Emboli

OnsetUmumnya terjadi saat beraktivitas Saat istirahat, Biasanya diawali gejala

prodormal pusing (TIA dengan deficit

neurologis)

Terjadi saat beraktivitas, gejala muncul dalam

waktu beberapa detik atau menit

GejalaHemiplegia cepat terjadi Gejala berangsur-angsur progresif dalam

hitungan menit atau jam

Gejala mungkin cepat terjadi, pasien biasanya

sadar

Penemuan KhususHipertrofi jantung, hipertensi retinopati Penyakit jantung , aterosklerosis Aritmia atau infark jantung (sumber emboli

biasanya dari jantung)

Tekanan DarahHipertensi Berat Sering Hipertensi Normal

Penemuan CT-scanPeningkatan densitas, mungkin darah dalam

ventrikel

Pada fase akut adanya area avaskuler , edema Pada fase akut adanya area avaskuler , edema,

kemudian berubah

CSFMungkin Berdarah Bersih Bersih

Skoring Untuk Membedakan Jenis Stroke Skor Siriraj : ( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x

vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 =

Hasil : SS > 1 = Stroke Hemoragik -1 > SS > 1 = perlu pemeriksaan

penunjang ( Ct- Scan ) SS < -1 = Stroke Non Hemoragik

Gajah Mada Stroke Skoring

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Neurologi Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan CT Scan Non Kontras

PENATALAKSANAAN1 . Penatalaksanaa n Umum ABCD Pengontrolan TD dan Gula darah Pengontrolan demam, kejang dan edema

serebri jika ada

Penatalaksanaan Khusus Terapi Trombolitik AntiKoagulan ( Warfarin, Heparin) Hemoreologi Anti Platelet ( Antiagregasi Trombosit) Terapi Neuroprotektif Terapi Pembedahan

KOMPLIKASI Edema serebral yang signifikan setelah

stroke iskemik bisa terjadi meskipun agak jarang (10-20%)

Beberapa pasien mengalami transformasi hemoragik pada infark , hal ini diperkirakan terjadi pada 5% dari stroke iskemik yang tidak rumit, tanpa adanya trombolitik.

Insiden kejang berkisar antara 2-23% pada pasca-stroke periode pemulihan

PROGNOSIS Secara keseluruhan, sekitar 80% pasien

dengan stroke bertahan hidup selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelamgsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%.

Dari pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah sampai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar 15% memerlukan perawatan institusional

DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, Arief et al. 2000. Strok dalam Kapita

Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI, Jakarta. Hal 17-20

Sidharta P, Mardjono M. 2004. Mekanisme gangguan vaskular susunan saraf dalam Neurologi klinis dasar. Dian Rakyat. Surabaya. Hal 269-293

Gubitz G, Sandercock P. Extracts from clinical evidence.Acute ischemic stroke. BMJ 2000; 320: 692-6

Guyton, A et al. 1997. Aliran darah serebral, aliran serebrospinal dan metabolisme otak dalam Fisiologi Kedokteran edisi 9 editor Setiawan I. EGC, Jakarta. Hal 175-184

Pines A, Bornstein NM, Shapira I. Menopause and sichaemic stroke: basic, clinical and epidemiological consederations. The role of hormone replacement. Human reproduction update 2002; 8 (2): 161-8

6 . Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. 2005. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology edisi kedua editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. Hal 81-102

7. Corwin EJ 2000. Stroke dalam buku saku patofisiologi editor Endah P. EGC,

Jakarta. Hal 181-182 8.Chandra, B. 1994. Stroke dalam nurology Klinik Edisi Revisi. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Hal 28-

51 9.Widjaja, L 1993. Stroke patofisiologi dan penatalaksanaan. Lab/bagian

Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.Hal 1-48 10. Gubitz G, Sandercock P. Regular review: prevention of ischemic

stroke. BMJ 2000; 321:1455-9 11. Gonzales RG. Imaging-guided acute ischemic stroke theraphy: from

time is brain to physiology is brain. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 728-35

12. Caplan LR, Gorelick PB, Hier DB. Race, sex and occlusive cerebrovascular

disease: a review. Stroke 1986; 17: 648-655 13. Azis AL, Widjaja D, Saharso D dan kawan-kawan 1994. Gangguan

pembuluh darah otak dalam pedoman diagnosis dan terapi LAB/ UPF Ilmu Penyakit

Saraf. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Hal 33-35 14. Prince, A. Sylvia and Wilson, Lorraine. 1995. Penyakit serebrovaskular

dalam patofisiologi edisi 6 editor Hartanto H et al. EGC, Jakarta. Hal 1105-

1130 15. Heiss WD, Thiel A, Grond M, Graf R. Which targets are relevant for

therapy of acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30: 1486-9 16. Barnett HJM, Eliasziw M, Meldrum HE. Evidence based cardiology:

prevention of ischaemic stroke. BMJ 1999; 318: 1539-43 17. SNH. http://www.scribd.com/doc/16210677//. Diakses tanggal 26 Mai

2013.