laporan kasus stroke infark

22
Laporan Kasus Stroke Infark I. IDENTITAS PASIEN Nama Ny. R Umur 72 thn Jenis kelamin Perempuan Alamat Status perkawinan Kawin Pekerjaan IRT II. ANAMNESIS (autoanamnesa / alloanamnesa dari : autoanamnesa dan alloanamnesa) Keluhan Utama Kepala terasa pusing, bicara terganggu dan tubuh sebelah kiri merasa lemah Riwayat Penyakit Sekarang 5 hari yang lalu pasien merasa kepalanya pusing saat sedang duduk di teras rumah dan pasien berobat ke dokter 24 jam yang kemudian pasien nyatakan hipertensi oleh dokter yang bersangkutan dengan tekanan darah saat itu 180/120 mmHg 3 hari yang lalu pasien merasa semakin pusing dan mendadak tubuh bagian kirinya lemas dan disertai dengan perubahan suara saat itu pasien sedang berbaring dikamarnya. Pasien berobat ke dr

Upload: czylgwine

Post on 19-Jul-2016

118 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

infark stroke

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan Kasus Stroke Infark

Laporan Kasus Stroke Infark

I.          IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. R

Umur 72 thn

Jenis kelamin PerempuanAlamat

Status perkawinan Kawin

Pekerjaan IRT

II. ANAMNESIS (autoanamnesa / alloanamnesa dari : autoanamnesa dan alloanamnesa)Keluhan Utama

Kepala terasa pusing, bicara terganggu dan tubuh sebelah kiri merasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

         5 hari yang lalu pasien merasa kepalanya pusing saat sedang duduk di teras rumah dan pasien berobat ke dokter 24 jam yang kemudian pasien nyatakan hipertensi oleh dokter yang bersangkutan dengan tekanan darah saat itu 180/120 mmHg

         3 hari yang lalu pasien merasa semakin pusing dan mendadak tubuh bagian kirinya lemas dan disertai dengan perubahan suara saat itu pasien sedang berbaring dikamarnya. Pasien berobat ke dr specialis dan diberi 4 macam obat dengan tekanan darah saat itu 250/120 mmHg yang kemudian pasien dirujuk ke RS AA.

         Pasien datang ke RS AA dengan keluhan kepala pusing, tubuh sebelah kiri lemas, bibir mencong kekanan, dan bicara terganggu pada pukul 3 dini hari

         Pasien suka makan makanan berlemak, santan, dan goreng-gorengan         Pasien tidak ada pingsan         Pasien tidak ada sakit kepala         Pasien tidak ada muntah dan mual         Pasien tidak ada kejang

Riwayat Penyakit Dahulu

Page 2: Laporan Kasus Stroke Infark

         Riwayat merokok pada usia muda sejak umur 20an tahun dan baru berhenti semenjak stroke         Riwayat sakit jantung tidak diketahui         Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) tidak diketahui         Riwayat diabetes melitus tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien menderita stroke, sekarang lumpuh kiri dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari.

RESUME ANAMNESISPasien merasa pusing, tubuh sebelah kiri lemas, mulut mencong kekanan, bicara terganggu terjadi saat istirahat. Pasien tidak merasa sakit kepala, mual maupun muntah dan tidak ada pingsan.Pasien ada riwayat merokok, sedangkan riwayat sakit jantung, hipertensi, dan diabetes melitus tidak diketahui.Kakak pasien menderita stroke.

III. PEMERIKSAAN

A.    KEADAAN UMUM

Tekanan darah : kanan : 190/90 mmHg, kiri : 190/90 mmHg

Denyut nadi : kanan : 80/mnt, teratur , pengisian cukup

kiri : 81/mnt, teratur, pengisian cukup

Jantung : HR : 81/ mnt, irama : teratur

Paru : Respirasi : 24 /mnt tipe : ThorakoAbdominal

Status Gizi : Berat badan : 80 kg Tinggi badan : 157 cm

IMT: 80/1,572 = 32,46 à Obesitas

B.     STATUS NEUROLOGIK

1)      KESADARAN : Composmentis GCS : E 4 M 6 V5

2)      FUNGSI LUHUR : Dalam batas normal

3)      KAKU KUDUK : Tidak ada

4)      SARAF KRANIAL :

1.      N. I (Olfactorius )

Kanan Kiri Keterangan

Page 3: Laporan Kasus Stroke Infark

Daya pembau N N

2.      N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

N-N

N-N

Sulit dinyatakan

3.      N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung

-

Bulat3 mmN

++

-

Bulat3 mmN

++

4.      N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata N N

5.      N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan

MotorikSensibilitasRefleks kornea

NNN

N-N

Hipestesia

6.      N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mataStrabismus

N--

N--

Page 4: Laporan Kasus Stroke Infark

Deviasi

7.      N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan

TicMotorik

Daya perasaTanda chvostek

-N

N-

-MENURUN

N-

Bibir sebelah kiri lebih rendah, terlihat moncong kekanan

8.      N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran N N Jentikan jari

9.      N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDaya perasaRefleks muntah

NN+

NN+

10.  N. X (Vagus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDysfonia

N-

N-

11.  N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan

MotorikTrofi

N-

N-

12.  N. XII (Hipoglossus)

Page 5: Laporan Kasus Stroke Infark

Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofiTremorDisartri

N--

MENURUN--

Terlihat mencong kekiri

Suara pasien terdengar agak pelo

IV. SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55NEutropi-

33NEutropi-

Ekstremitas bawah KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55NEutropi-

33NEutropi-

Badan Trofi Ger. involunter Ref.dinding perut

Eutropi--

Eutropi--

V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan

RabaNyeri

++

--

hipesthesia kiri hipesthesia kiri

Page 6: Laporan Kasus Stroke Infark

SuhuPropioseptif

-+

--

Tidak dilakukanhipesthesia kiri

VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR

++++

++++

Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout

---

--

++-

--

VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandem

Romberg

NN---

NN---

VIII. SISTEM OTONOMMiksi : Dapat menahan BAKDefaekasi : Dapat menahan BAB

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAINa.       Laseque : Tidak ada hambatanb.      Kernig : Tidak ada hambatanc.       Patrick : -

Page 7: Laporan Kasus Stroke Infark

d.      Kontrapatrick : -e.       Valsava test : -f.       Brudzinski : -

X. RESUME PEMERIKSAANKeadaan umum

Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 190 / 90 mmHg Pernafasan : 24 x / menit

Fungsi luhur : Dalam batas normalRangsang meningeal : Tidak ada kaku kuduk

Saraf kranial : Gangguan sensibilitas nervus V sinistra, parese nervus VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistra

Motorik : Hemiparese sinistraSensorik : Hemihipestesia ekstremitas sinistraKordinasi : Dalam batas normalOtonom : Dalam batas normalRefleks Fisiologis : Dalam batas normal Patologis : Positif sebelah kiri

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM11 SEPTEMBER 2008DARAH:Hb : 13,3 gr%Leukosit : 8.700 /mm3

Trombosit : 264.000 /mm3

Ht : 40 vol %GDS : 137 mg%

E. DIAGNOSADIAGNOSA KLINIS :

Hemiparese sinistra, hemihipestesi sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistra

DIAGNOSA TOPIK :

Page 8: Laporan Kasus Stroke Infark

Sistem karotis dekstra

DIAGNOSA ETIOLOGIK :Stroke infark

DIAGNOSA BANDING :Stroke hemoragik E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

         Pemeriksaan Laboratorium         CT- Scan kepala         Ro thoraks

F. PENATALAKSANAANTerapi Umum :

         Tirah baring         Diet rendah garam dan diet teratur         Eksplorasi faktor resiko         Pantau vital sign

Terapi Khusus         Piracetam injeksi 3 x 3 gram         Citicoline injeksi 3 x 250 mg         Asam asetil salisilat 2 x 80mg tablet         Captopril 3 x 25 mg tablet

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

         Hasil Pemeriksaan LaboratoriumDARAH:Hb : 12,9 gr% Ht : 38,6 vol%L: : 9.100 / mm3 Diff count:Tr : 336.000 / mm3 2 0 0 53 37 8BSR : 75 / jam

URINE :Protein : - Sedimen:Reduksi : - Eritrosit : 2-3 /lpb

Page 9: Laporan Kasus Stroke Infark

Bilirubun : - Leukosit : 4-5 /lpbUrobilinogen : N Epitel sel: 6-7 /lpbBerat jenis: 1.020 Silinder : 0 /lpkKejernihan : Jernih kristal : Ca oksalat: 4-5/lpbWarna : kuningDarah : -Nitrit : -Keton : -

SERUM :Glukosa : 134 mg/dl AST : 43 IU / dlKolesterol : 286 mg/dl ALT : 48 IU / dlD bilirubin : 0,1 mg /dl ALP : 79 IU / dlT Bilirubun : 0,7 mg/dl TP : 7,5 gr / dlBUN : 23 mg/dl Indirect Bil : 0,6 mg / dlKreatinin : 1,2 mg/dlUreum : 49,2 mg/dl

RESUME HASIL LABORATORIUMDarah BSR : meningkatNetrofil batang : menurun

UrineSedimen eritrosit : positif meningkatSedimen leukosit : positif meningkatEpitel sel : positif meningkatCa oksalat : positif meningkat

Serum Glukosa : meningkatKolesterol : menigkat

         Hasil CT-SCAN

Page 10: Laporan Kasus Stroke Infark

Hasil CT-SCAN: Daerah Hipodens di Hemisfer dekstra, Midline tidak bergeser.

H. FOLLOW UPTanggal 12 september 2008S : Tubuh kiri merasa lemahO: TD : 180/80 mmHg

N : 78 x/menitT : 360CRR : 24 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal

Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi

5 35 3

N NN N

E EE E

Page 11: Laporan Kasus Stroke Infark

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+

: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+

Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : Bolpres 1 x 1

Ascardia 2 x 1Neurotam 3 x 1200

13 September 2008 S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 200/90 mmHg

N : 72 x/menitT : 35,40CRR : 20 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal

Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+

: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+

Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/i

Ascardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mg

5 35 3

N NN N

E EE E

Page 12: Laporan Kasus Stroke Infark

15 september 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 200/90 mmHg

N : 72 x/menitT : 36,40CRR : 24 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal

Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+

: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+

Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/i

Ascardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mgCaptopril 3 x 25 mg

16 September 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 230/100 mmHg

N : 88 x/menitT : 37,90CRR : 24 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal

Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi

5 35 3

N NN N

E EE E

Page 13: Laporan Kasus Stroke Infark

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+

: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+

Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/i

Ascardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mg

Captopril 3 x 25 mg

17 September 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 180/120 mmHg

N : 84 x/menitT : 36,90CRR : 20 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal

Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+

: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+

Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke Infark

5 35 3

N NN N

E EE E

5 45 4

N NN N

E EE E

Page 14: Laporan Kasus Stroke Infark

P : IVFD RL 16 qtt/iAscardia 2 x 1Neurotam 3 x 3 grNicholin 3 x 250 mg

Captopril 3 x 25 mg

18 September 2008S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusingO: TD : 140/90 mmHg

N : 88 x/menitT : 36,60CRR : 22 x/menitKesadaran : Composmentis, GCS: 15Fungsi luhur : dalam batas normal

Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistraKaku kuduk : (-)Motorik : KO Tonus Tropi

Sensorik : Hemihipestesi sinistraRefleks Fisiologi : Biceps +/+

: Triceps +/+ : KPR +/+ : APR +/+

Refleks Patologi : Babinski : -/+A : Stroke InfarkP : IVFD RL 16 qtt/i

Neurotam 3 x 3 gr Captopril 3 x 250 mg

I.       KESIMPULAN  Faktor Resiko  Hiperkolesterolemia  Hipertensi  Riwayat merokok   Obesitas  Nasehat pulang

5 45 4

N NN N

E EE E

Page 15: Laporan Kasus Stroke Infark

  Makan makanan rendah garam  Hindari makanan berlemak  Berolahraga setiap hari  Kontrol penyakit pasien secara teratur

PEMBAHASAN

1.      Definisi stroke1,2

Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vascular

2.      Pembagian stroke1,3

        Berdasarkan kelainan patologi1.      Stroke hemoragik à Perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral2.      Stroke non hemoragik à Trombus, emboli        Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya1. TIA (Transient Iskemik Attack) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologi

hanya berlangsung kurang dari 24 jam.2. RIND (Reversible Iskemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis

menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara

bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang

menetap dan sudah tidak berkembang lagi.        Berdasarkan lokasi lesi vaskuler1.      Sistem karotis2.      Sistem vertebrobasiler

3.      Faktor Resiko Stroke Infark1

a.      Faktor Mayor  Hipertensi   Penyakit jantung  Arteriosclerosis  Diabetes Melitus  Polisitemia  Pernah stroke

Page 16: Laporan Kasus Stroke Infark

b.      Faktor Minor  Dislipidemia   Hematokrit tinggi  Merokok  Obesitas  Hiperuricemia  Kurang olahraga  Fibrinogen tinggi

4.      Beda Klinis Infark dan Perdarahan Intraserebral1

Gejala atau

pemeriksaan

Infark otak Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului

TIA (+) TIA (-)

Aktifitas waktu onset

        Waktu istirtirahat atau tidur atau segera setelah bangun tidur

Sering pada waktu aktifitas fisik

Nyeri kepala dan muntah

Jarang Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran waktu onset

Jarang Sering

Hipertensi Sedang/ normotensi

Berat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningen

Tidak ada Ada

Defisit neurologic fokal

Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental

Defisit neurologic sering terjadi

Gejala tekanan tinggi intracranial/ papiludem

Jarang papiludem Papiludem dan perdarahan subhialoid

Darah dalam cairan serebrospinal

Tidak ada Ada

Foto kepala Tidak ada pergeseran

Dapat dijumpai pergeseran glandula pinealis

CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas

Massa intracranial dengan area hiperdensitas

Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan,

Dapat dijumpai aneurisma, AVM, masssa intrahemisfer atau vasospasme.

Page 17: Laporan Kasus Stroke Infark

penyempitan dan vaskulitis

ALGORITMA GAJAH MADA1

 

Penderita Stroke Akut à

   

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

         Penurunan kesadaran(+), sakit kepala (-), refleks patologi (-)

         Penurunan kesadaran (-), Sakit kepala (+), refleks patologi (-) Tiga di atas digolongkan Stroke PIS

         Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke infark

A.    Dasar diagnosaa.      Dasar diagnosa klinis :

Stroke karena adanya defisti neurologi yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sinistra, hemihipestesia tubuh sinistra, refleks patologi (+)

b.      Dasar diagnosa topik :Sistem karotis dextra karena terjadi gangguan pada tubuh sebelah kiri baik gangguan saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik dan refleks patologi.

c.       Dasar diagnosa etiologik :Stroke infark karena terjadinya mendadak, refleks patologi positif, terjadi saat istirahat, kadar kolesterol darah tinggi, tekanan darah tinggi, tidak disertai sakit kepala, tidak disertai penurunan kesadaran

d.      Dasar diagnosa banding :Stroke hemoragik karena terjadinya mendadak, namun tidak disertai dengan sakit kepala maupun penurunan kesadaran sesuai dengan Algoritma Gajah Mada.

Penurunankesadaran Sakitkepala Reflekspatologi

 

Penurunan kesadaran Sakit kepala  Refleks patologi

Page 18: Laporan Kasus Stroke Infark

B.     Dasar usul pemeriksaan penunjang :         Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui keadaan umum pasien, mengetahui faktor risiko

terjadinya stroke.         Pemeriksaan CT-SCAN : Untuk diagnosis pasti patologi stroke (Hemoragik atau Infark), lokasi

dan luas lesi

Daftar Pustaka

Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan

Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf.1986.

Rumatir CU. Gangguan Peredaran Darah Otak. Bagian/SMF Saraf FK UNRI/RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2007

Spence JD. Stroke. Http// www.wsiat.on.ca [diakses tanggal 18 september 2008]