laporan kasus stroke hemoragik.docx

LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama : Tn. BUmur : 41 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : TaniAlamat : NgadiluwihTanggal MRS : 5 Januari 2009Tanggal Pemeriksaan : 5 Januari 2009

II. ANAMNESATeknik Anamnesa : Auto anamnesa & heteroanamnesaKeluhan utama : Lemas tangan dan kaki kiriRiwayat Penyakit Sekarang : Pada pagi hari pasien tidak merasakan apa-apa. Saat beraktifitas di sawah, pasien merasakan sakit

kepala yang sangat hebat dan setelah itu pasien merasakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bias digerakkan. Saat berada di rumah pasien muntah sebanyak 2 kali dan kemudian bicaranya pelo padahal sebelumnya tida pelo. Pasien tidak kejang dan sebelumnya pasien tidak pernah jatuh dan terbentur.

Riwayat Penyakit Dahulu : HipertensiRiwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah berobat

III. Pemeriksaan Fisika. Status Interna1. Vital Sign : Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 60 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 36 oC2. Kepala s/d leherAnemi : -Ikterus : -Cyanosis : -Dyspneu : -3. Thorax

Paru-paru : Rhonki -/- Wheezing -/-Jantung : S1 S2 tunggal

4. AbdomenHepar : tidak terabaLien : tidak terabaMeteorismus : tidak adaBising usus : normal

5. EkstremitasOedem : tidak adaAkral : hangat

b. Kepala s/d LeherDalam batas normal

c. Status Neurologis1. Kesan Umuma. Kesadaran : compos mentisb. GCS : 4 – 5 - 62. Pemeriksaan Khususa. Rangsangan selaput otak- Kaku kuduk : +- Laseque : -- Kerniq : -- Brudzinski tanda leher : -- Brudzinski tanda kontralateral : -- Brudzinski tanda pipi : -- Brudzinski tanda symphisis pubis : -

Pembicaraan- Disartri : +- Monoton : -- Scanning : -- Afasia : - Motorik : -

- Sensorik : - - Amnestik : -

Kepala- Bentuk besar : -- Asimetri : -- Sikap paksa : -- Torticolis : - Muka- Mask (topeng) : -- Myopathik : -- Fullmoon : -- Lain-lain : -

b. Saraf Otak- N.I (olfactorius)

Anosmia : NHiposmia : NParosmia : NHalusinasi : N

- N.II (opticus) Visus : NYojaya penglihatan : NMelihat warna : NFunduskopi : N

- N.III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducen)

- Kedudukan bola mata : tengah-tengah- Pergerakan bola mata :

Ke nasal : +/+Ke temporal : +/+Ke atas : +/+Ke bawah : +/+Ptosis : -/-

- PupilBentuk : bulat/bulatLebar : + 3 mm / + 3 mmReaksi cahaya langsung : +/+

- N.V. (trigeminus)- Cabang Motorik

Otot masseter : NOtot temporal : NOtot pterygoideus int/ext : N

- Cabang SensorikI (opticus) : NII (maxilaris) : NIII (mandibularis) : N

- Reflek kornea langsung : N

- N.VII (Facialis)Waktu DiamKerutan dahi : simetris / simetrisTinggi alis : simetris / simetrisSudut mata : simetris / simetrisLipatan Nasolabial : simetris / lebih dangkal

Waktu GerakMengerut dahi : simetris / lebih dangkalMenutup mata : simetris / simetrisBersiul : simetris / simetrisMemperlihatkan gigi : simetris / simetrisPengecapan depan lidah : normalHyperakusis : DBN / DBNSekresi air mata : normal

- N.VIII (Vestibulucochlearis)VestibularVertigo : - / -Nystagmus : - / -Tinitus : - / -CochlearisWeber : tidak dilakukanRinne : tidak dilakukanSchubach : tidak dilakukanTuli konduktif : tidak dilakukan

Tuli perseptif : tidak dilakukan

- N.IX dan X (Glosophoryngeys dan Vagus)- Bagian Motorik

Suara : biasaMenelan : +Kedudukan arcus pharynx : NKedudukan uvula : NDetak jantung : NBising usus : N

- Bagian SensorikReflek muntah : +Reflek palatum molle : N

- N. XI (Accesorius)Mengangkat bahu : N / lemahMemalingkan kepala : N / N

- N. XII (hypoglosus)Kedudukan lidah

Waktu istirahat ke : ke kiriWaktu greak ke : ke kiri

Atrofi : -Fasikulasi/tremor : -Kekuatan lidah menekan bag. Dalam pipi : N / N

c. Sistem MotorikGerakan : Kekuatan :

Bebas Terbatas 5/5/5 2/2/2

Bebas Terbatas 5/5/5 2/2/2

Tonus : Trophi :Normal Hipotonus 5/5/5 2/2/2

Normal Hipotonus 5/5/5 2/2/2

- Gerakan Involunter- Resting tremor : -- Intention tremor : -- Chorea : -- Myokymia : -- Fasikulasi : -- Myokloni : -

d. Sistem sensorik :- Rasa eksteroceptik : N / -- Rasa proploseptik : N / -- Rasa Enteroseptik : N / -- Rasa kombinasi : N / -

e. Fungsi luhur- Aproxia : N- Aflexia : N- Agraphia : N- Fingeragnosia : N- Membedakan kanan kiri : N- Acaculia : N

f. Reflek-reflek- Reflek Fisiologis

Kanan Kiri

BPR N Meningkat

TPR N Meningkat

KPR N Meningkat

APR N Meningkat

- Reflek Patologis- Babinski : +- Chaddock : -- Appenheim : -- Gordon : -- Gonda : -- Schauffer : -- Rossolimo : -- Mendel – bechterew : -- Stransky : -

Reflek Primitif- Grasp reflek : -- Snout reflek : -- Sucking reflek : -- Palmo mental reflek : -

g. Susunan saraf otonomMiksi : NDefekasi : NSalivasi : NSekresi keringat : N

h. Columna vertebralis : tidak dilakukan

IV. DiagnosaDiagnosa Klinis : hemiparese sinistra, parese N. VII, N. XII sinistraDiagnosa Topical : lesi sub kotical hemisfer dextraDiagnosa Etiologi : CVA hemoragic

V. Terapi dari UGD

- Infus RL 20 tpm- Injeksi brainact 2 x 250 mg- Injeksi neurobion 1 x 1 ampul

Terapi Umum :1. Breathing : tidak perlu pasang O2

2. Blood : TD tidak boleh diturunkan3. Brain : elevasi kepala dan badan 30o

4. Bladder : tidak perlu pasang kateter5. Bowel : infuse RL 20 tpm, diet rendah lemak jenuh6. Bone and skin : posisi nyaman

Terapi Spesifik :- Infus RL 20 tpm- Citicolin 2 x 250 mg- Metodorpramid 3 x 1 (bila perlu)

VI. Pemeriksaan Penunjang- Pemeriksaan PA : -- Pemeriksaan radiology : -- CT-scan : -

VII. Hasil LabGDA : 93Cholesterol : 211 mg/dlTrigliserida : 100 mg/dlCholesterol LDL : 157 mg/dlCholesterol HDL : 34 mg / dlBUN : 9 mg/dlKreatinin : 0.68 mg/dlSGOT : 25 u/lSGPT : 16 u/l

LAPORAN HARIAN DAN PERKEMBANGAN PASIENSelasa6 Jan ‘09

Muntah : - Pelo : + Nyeri kepala : + Tangan dan kaki kiri tidak

bisa digerakkan

T : 140/90 mmHgN : 56 /mntRR : 22 x/mntS : 36 oCa-/ 1- /c- /d-

GCS : 4-5-6Kesadaran : composmentis

Eks :5/5/5 2

/2/25/5/5 2/2/2

Rabu7 Jan ‘09

- Pelo +- Nyeri kepala +

- Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

T : 150/90 mmHgN : 48 x/mntRR : 24 x/mntS : 36 oCa- / 1- / c- / d-

GCS : 4-5-6Kesadaran : composmentisEks :

5/5/5 2/2/25/5/5 2/2/2

Kamis8 Jan ‘09

- Pelo +- Nyeri kepala -

- Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan sedikit



5/5/5 3/3/35/5/5 3/3/3

Jum’at9 Jan ‘09

- Pelo +- Nyeri kepala -

- Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan



5/5/5 3/3/35/5/5 3/3/3

laporan kasus stroke hemoragik.docx

Documents