laporan kasus neonatus

Neonatus Preterm, BBLR, Lahir spontan letak sungsang, Hiperbilirubinemia, Aspirasi susu

Jennifer (406107071)

LAPORAN KASUSA. IDENTITAS PASIEN Nama : By. Ny. T Umur : 18 hari Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Sambiroto RT 02/ RW 03, Semarang Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : Tn. R : 36 tahun : Karyawan : SMA : Ny. T : 21 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP : Perinatologi : 4 Juli 2011

B. DATA DASAR 1. Anamnesis Dilakukan anamnesis secara alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 4 Juli 2011, pukul 15.30 WIB di ruang Perinarologi dan didukung dengan catatan medis. Keluhan Utama : Bayi tersedak susu Riwayat Penyakit Sekarang Bayi datang dibawa ibunya, ke UGD RSUD Kota Semarang pukul 9.45 WIB. Lahir 16 Juni 2011 dari ibu G2P1A0, 21 tahun, hamil 31 Minggu, Jenis kelamin laki-laki, pukul 4.10 pagi, Letak sungsang, lahir spontan di RS dr. Karyadi Semarang dengan ketuban jernih yang pecah 3 jam sebelumnya. Berat badan lahir 2000 gram, Panjang badan ibu tidak tahu, Bayi lahir langsung menangis.

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Page 1



Sebelum masuk rumah sakit: y 18 hari yang lalu, (16 Juni 2011), Ibu G2P1A0 , 21 tahun, hamil 31 Minggu, HPHT 5 November 2010, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 5-7 hari. Selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di puskesmas terdekat secara rutin 1 bulan sekali. Mendapatkan imuninasi TT 2 kali saat usia kehamilan 4 dan 5 bulan. Tidak pernah memeriksakan kehamilannya di dokter spesialis kandungan dan tidak pernah melakukan USG. Riwayat trauma saat hamil disangkal, riwayat penyakit darah tinggi disangkal, riwata penyakit kencing manis disangkal, ibu tidak pernah demam atau sakit selama hamil. Riwayat dipijat saat hamil diakui ibu, kurang lebih 4 kali selama kehamilan, riwayat minum jamu-jamuan diakui ibu, ibu beberapa kali minum jamu beras kencur dan temu lawak yang dibeli dari tukang jamu keliling, Riwayat minum obat tanpa resep dokter disangkal. Ibu mendapat multivitamin dan obat penambah darah dari bidan puskesmas. y 5 jam sebelum melahirkan, Ibu merasakan perutnya mules seperti mau BAB. Lalu ibu meminta suaminya menemaninya ke toilet untuk BAB. Namun setelah BAB ibu masi merasa ingin BAB, tidak lama ibu pergi ke toilet lagi dan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahirnya. Ibu langsung dibawa ke puskesmas terdekat untuk ditangani bidan. Dilakukan pemeriksaan oleh bidan dan diberitahu pembukaannya 8 cm, namun letak bayi sungsang, teraba jari-jari kaki, sehingga bidan menyarankan untuk ke rumah sakit. Ibu pergi ke RSUD namun di RSUD lampunya mati, sehingga disarankan ke rumah sakit lain, dan akhirnya ibu pergi ke RS dr.Karyadi. Sesampainya di Rs dr.Karyadi, kaki bayi sudah keluar sehingga langsung dipimpin mengejan dan bayi dapat lahir dengan lancar. y 3 jam sebelum melahirkan ketuban pecah, bewarna kuning dan jernih y Lahir bayi laki-laki pada pukul 4.10, ditolong oleh dokter spesialis obsgyn di rumah sakit secara spontan dengan kaki bayi keluar terlebih dahulu. Dan disusul keluarnya badan dan kepala bayi. Bayi langsung menangis ketika dikeluarkan dan diletakkan di perut ibu. Dengan berat badan lahir 2000 gram dan panjang badan ibu lupa. y Plasenta lahir secara spontan y Setelah persalinan, bayi segera dibersihkan dan disarankan untuk merawat pasien di rumah sakit karenanya masih kurang bulan dan berat badan lahir rendah, sehingga memerlukan perawatan yang lebih intensif. y Bayi di rawat di RS dr. Karyadi selama kurang lebih 2 minggu, dan diperbolehkan pulang pada tanggal 30 juni 2011. Dirawat didalam incubator dan dilakukan fototerapi. Ibu mengaku bayi kuning dari hari pertama lahir, dan kuning berkurang ketika anak diberikan ASI dan di fototerapi. Hingga saat ini bayi masi terlihat sedikit kuning dari kepala, badan. Setelah pulang dari rumah sakit, bayi dirawat di rumah, diberikan ASI. Hari ke 4 perawatan


Page 2



dirumah, Ibu memberikan ASI seperti biasa, tak lama bayi tidur, dan saat bayi tidur, ibu mendengar suara bayi seperti mau muntah namun tidak dapat keluar, tidak lama keluar susu dari hidung dan mulut, lalu ibu segera membawa pasien ke bidan di puskesmas, dan bidan puskesmas menyarankan untuk langsung di bawa ke Rumah sakit. Ibu datang ke UGD RSUD, lalu sesampainya di UGD bayi diberikan oksigen dan disuction, dari suction didapatkan ASI kemudian pasien dirawat di ruang perinatologi.

Setelah masuk rumah sakit: y Hari pertama pasien masuk rumah sakit, pasien dirawat diruang perinatologi, Diberikan oksigen melalui headbox 5l/menit. Dan dilakukan pemasangan infuse pada lengan kanan, kemudian diambil darah untuk pemeriksaan darah rutin dan kadar bilirubin di laboratorium, ternyata didapatkan hasil Hb 10,9 gr/dL kemudian anak diberikan transfusi PRC 25cc dalam 4 jam, golongan darah anak O Rh+. Kadar bilirubin total didapatkan 5,23gr/dl. y Hari kedua pasien masuk rumah sakit, pasien diberikan ASI melalui botol minum, namun siang hari saat diberikan susu, tidak lama pasien muntah dan terbatuk, keluar cairan susu dari mulut dan hidung, dan pasien mengalami apnue. y Hari ketiga pasien masuk rumah sakit, pasien dipasang selang OGT, untuk memberikan ASI, sudah tidak muntah lagi dan mengalami apnue. y Hari keenam pasien masuk rumah sakit, pasien minum kuat, infuse sudah dilepas, namun pagi hari setelah minum susu, pasien muntah lagi dan disertai keluar susu dari hidung, kemudian di suction, dan pasien dapat bernapas dengan baik lagi. Riwayat Penyakit dahulu y Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung sebelum hamil disangkal y Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis vaginalis disangkal. y Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. y Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal y Riwayat ibu mendapat transfuse darah selama kehamilan disangkal y Riwayat ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah disangkal.


Page 3



y y

Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif disangkal Riwayat ayah merokok diakui, Biasanya, ayah merokok diluar rumah, tidak dekat dengan ibu saat mengandung

Riwayat Pemeliharaan Prenatal y Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan di puskesmas terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 1x/ bulan. Ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x, pada bulan ke 4 dan 5. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat lahir disangkal. Riwayat minum obat ranpa resep dokter disangkal, Minum jamujamu selama kehamilan diakui ibu. Obat-obat yang diminum selama kehamilan ada;an vitamin dan tablet penambah darah. Riwat hipertensi dan kencing manis selama kehamilan disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan y Anak laki-laki dari ibu G2P1A0 hamil 31 minggu,letak sungsang, lahir secara spontan ditolong oleh dokter spesialis obgyn, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2.000gram, tidak ada kelainan bawaan. Kesan : Lahir spontan, neonatus preterm, letak sungsang, BBLR No. 1. 2. Kehamilan dan Kelahiran Usia saat ini Laki-laki, aterm, Sectio Caesarea atas 4 tahun indikasi letak lintang, BBL 3400 gram. Laki-laki, preterm, spontan, letak sungsang, 18 hari BBL 2000gram

y

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak y Pertumbuhan : Berat badan lahir 2000gram, panjang badan ibu tidak tahu, lingkar kepala dan lingkar dada ibu juga tidak tahu Berat badan sekarang 18 hari, 1900gram, Panjang badan 48 cm, lingkar kepala 30cm, lingkar dada 32cm


Page 4



y

Perkembangan: Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Minum Anak y ASI kurang lebih setiap 2-3 jam sekali

Riwayat Imunisasi y y y Polio :Hepatitis B :Kesan : Anak belum mendapatkan imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana y Ibu Penderita sebelum mengandung penderita, menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sekali di bidan

Riwayat Sosial Ekonomi

y Ayah penderita bekerja sebagai tukang gali sumur, Ibu tidak bekerja, hanyasebagai ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Penghasilan per bulan + Rp 1.000.000,-

y Biaya pengobatan ditanggung JamkesmasKesan : Sosial ekonomi kurang

Data Keluarga Ayah 1 36 tahun Sehat Ibu 1 21 tahun Sehat

Perkawinan keUmur Konsanguinitas Keadaan Kesehatan


Page 5



Data Perumahan y y y y Kepemilikan rumah Keadaan rumah : Rumah sendiri : Dinding rumah terbuat dari tembok, 1 kamar tidur, kamar mandi di dalam rumah Sumber air bersih : Air tanah, terdapat jamban keluarga, sumber air minum dari air gallon isi ulang Keadaan Lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan, padat

2. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 Juli 2011 Pk. 16.00 WIB Anak laki-laki usia 18 hari, Berat badan 1900 gram, panjang badan 48cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 32cm. Kesan Umum y Compos mentis, gizi kurang, neonates preterm, menangis keras, bernafas spontan adekuat, ikterik kremer 2

Tanda- Tanda Vital y y y y Tekanan darah Nadi Laju nafas Suhu : - mmHg : 124 x/menit, Isi dan tegangan cukup : 44 x/menit : 35,80C

Status Internus Kepala : Mesocephale, ukuran lingkar kepala 30cm, ubun-ubun besar datar ukuran 1,5 x 1,5 cm tidak tegang dan tidak menonjol, caput succendaneum (-), cephal hematom (-), sutura tidak melebar, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabutm kulit kepala tida ada kelainan : Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (+/+), pupil bulat isokor 2mm, reflex cahaya (+/+), kornea jernih : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, secret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mata

Hidung


Page 6



Telinga

: Bentuk normal, membalik segera ketika dilipat, tulang rawan tebal teraba sampai ke tepi, liang telinga lapang, discharge (-) : Trismus (-), Sianosis (-), stomatitis (-), palatoschizis (-)

Mulut

Thorax y

: Paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi

: Normothorax, simetris dalam diam dan pergerakan nafas,retraksi suprasternal (-) : Stem fremitus tidak dilakukan, Papilla mammae (+/+), aerola mamae teraba datar : Sulit dinilai : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-), rhonki (-/-),wheezing(-/-) : Pulsasi ictus cortis tidak sama :Tidak teraba pulsasi ictus chordis : Sulit dinilai batas jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Thrill (-), bising (-)

y

Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Abdomen o Inspeksi

y

: Cembung, tidtrium, ak ada retraksi episgastrium, tali pusat sudah lepas dan kering,

o Auskultasi o Perkusi o Palpasi Genitalia y

: Bising usus (+) normal : Sulit dinilai : supel, hepar dan lien tidak teraba.

Lak-laki ,Kedua testis sudah turun, dalam batas normal

Anorektal y Tidak terdapat atresia ani


Page 7



Ekstremitas Superior -/-/-/-/

laporan kasus neonatus

Documents