MAKALAH BBM

BAB I

PENDAHULUAN

A. Skenario

Anakku Sering PingsanAnak Dodi ,laki-laki 12 tahun dibawa ibunya kedokter dengan keluhan sering pingsan dan cepat merasa lelah.Pada pemeriksaan ,anak tampak pucat,didapatkan splenomegali .Hasil pemeriksaaan laboratorium darah diperoleh kadar Hb 8 gr/dl dan jumlah leukosit meningkat dari keadaan normal .Dari hapusan darah tepi didapatkan banyak leukosit muda.Dokter menyarankan untuk melakukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut.B. Analisa KasusI. Klarifikasi kata/istilah (clarify terms)

Leukosit muda = leukosit yang imatur, belum mencapai bentuk fungsionalnya

Hapusan darah tepi = Sediaan darah yang diambil dari darah perifer

Hematologi

= Ilmu yang mempelajari tentang darah, dari mekanisme pembentukan sampai dengan kondisi patologis dari darah tersebut.II Daftar Masalah (define the problems)

1. Diagnosis sementara ?2. Mengapa sering pingsan dan cepat lelah ?3. Berapa kadar Hb dan jumlah leukosit normal pada anak-anak ?

4. Mengapa kondisi fisik anak pucat dan splenomegali ?

5. Mengapa jumlah leukosit meningkat sampai 2 kali lipat ?6. Mengapa banyak ditemukan banyak leukosit muda ?

7. Pemerikasaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan ?

8. Apakah ada hubungan antara jenis kelamin, umur, faktor hereditas dengan penyakit ini ?9. Mengapa pada kasus ini kadar Hb rendah?

10. Mengapa perlu dilakukan pemeriksaan penunjang ?11. Prognosis dan etiologi terhadap penyakit kasus diatas?

12. Bagaimanakah penatalaksaan dan terapi terhadap penyakit ini?13. Adakah gejala klinis lain terhadap penyakit ini ?

14. Bagaimanakah proses hemopoeisis secara fisiologis?

15. Fungsi masing-masing unsur darah?III. Menganalisis Masalah (analyze problems)

1. Leukimia ,khususnya leukimia akut .2. Karena kadar Hb yang menurun disebabkan oleh menurunnya sel darah merah.Nutrisi berupa vitamin dan asam amino yang ada diserap oleh sel kanker Ada beberapa penyebab pingsan, yaitu: karena peningkatan proliferasi leukosit sehingga menekan eritropoesis, terjadinya penurunan nafsu makan, suplai oksigen yang kurang karena gangguan saluran nafas dsb3. Kadar Hb normal 11-13 gr/dl ,kadar leukosit 5000-9000 ml

4. Splenomegali terjadi karena peningkatan beban kerja limpa menghancurkan sel abnormal yang berlebihan sehingga terjadi hipertropi.5. Leukosit yang tidak terkontrol diikuti sifat metastais kanker ,leukosit terus bereproduksi menggantikan sel normal ,sehingga terjadi peningkatan sel abnormal mengganggu proses hemopoesis terjadilah peningkatan leukosit.6. Banyak detemukan leukosit muda karena terjadi proliferasi sehingga tidak sempat matur tetapi sudah menyebar kemana-mana terutama ke sirkulasi sehingga banyak ditemukan didarah tepi.7. Pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan sum sum tulang dan lainnya.

8. Ada, leukemia cenderung pada jenis kelamin laki laki, untuk LLA lebih cenderung pada anak anak dan hereditas sangat berpengaruh pada leukemia.9. Kadar Hb rendah dihubungkan dengan kadar leukosit yang meningkat adalah karena terjadinya penekanan eritropoesis karena terdesak oleh leukosit, sehingga proses pembentukan Hb menurun.10. Untuk menegakkan diagnosis11. Prognosis LLA tipe L1 lebih baik daripada tipe L2 dan L3.12. Secara umum penatalaksanaan dibagi menjadi 2 yaitu farmakologis dan non farmakologis. Contoh farmakologis adalah pemberian obat yang mampu menekan sel kanker dan non farmakologis berupa terapi radiasi.IV. Pohon Masalah (problem tree)

V. Sasaran belajar

1. Menjelaskan proses hemopoesis.

2. Menjelaskan definisi dan klasifikasi leukimia.

3. Menjelaskan etiologi leukimia.

4. Menjelaskan patofisiologi leukimia.

5. Menjelaskan manifestasi klinis dari leukimia.

6. Menjelaskan pemeriksaan fisik dan penunjang dari leukimia.

7. Menjelaskan komplikasi dari leukimia.

8. Menjelaskan penatalaksanaan secara non-farmakologi untuk leukimia.

9. Menjelaskan penatalaksanaan secara farmakologi untuk leukimia.

10. Menjelaskan prognosis dari leukimia.BAB IIPEMBAHASAN

2.1.DARAHDarah merupakan suatu suspensi sel dan fragmen sitoplasma di dalam cairan yang disebut Plasma. Secara keseluruhan darah dapat dianggap sebagai jaringan pengikat dalam arti luas, karena pada dasarnya terdiri atas unsur-unsur sel dan substansi interseluler yang berbentuk plasma. Fungsi utama dari darah adalah mengangkut oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme, dan mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit.[1]Darah manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen sampai merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah pada darah disebabkan oleh hemoglobin, protein pernapasan (respiratory protein), yang terdapat dalam eritrosit dan mengandung besi dalam bentuk heme, yang merupakan tempat terikatnya molekul-molekul oksigen. Darah juga mengangkut bahan bahan sisa metabolisme, obat-obatan dan bahan kimia asing ke hati untuk diuraikan dan ke ginjal untuk dibuang sebagai air seni.Pada manusia umumnya memiliki volume darah sebanyak kurang lebih 5 liter dengan unsur-unsur pembentuknya yaitu sel-sel darah, platelet, dan plasma. Sel darah terdiri dari eritrosit dan leukosit, platelet yang merupakan trombosit atau keping darah, sedangkan plasma darah pada dasarnya adalah larutan air yang mengandung :Air (90%).

Zat terlarut (10%) yang terdiri dari : Protein plasma (albumin, globulin, fibrinogen) 7% Senyawa Organik (As. Amino, glukosa, vitamin, lemak) 2.1%

Garam organik (sodium, pottasium, calcium) 0.9%

Untuk dapat melihat perbedaan dari sel darah dengan plasma dapat dilakukan dengan cara sentrifugasi tabung hematokrit berisi darah yang telah diberi bahan anti pembekuan.Eritrosit, leukosit, plasma dapat dilihat untuk bagian yang berwarna merah merupakan eritrosit, selapis tipis warna putih merupakan kumpulan sel-sel darah putih (leukosit) can cairan kuning merupakan plasma.2.1.1 Eritrosit

Dalam setiap 1 mm3 darah terdapat sekitar 5 juta eritrosit atau sekitar 99%, oleh karena itu setiap pada sediaan darah yang paling banyak menonjol adalah sel-sel tersebut. Dalam keadaan normal, eritrosit manusia berbentuk bikonkaf dengan diameter sekitar 7 -8 m, tebal 2.6 m dan tebal tengah 0.8 m dan tanpa memiliki inti. Komposisi molekuler eritrosit menunjukan bahwa lebih dari separuhnya terdiri dari air (60%) dan sisanya berbentuk substansi padat. Secara keseluruhan isi eritrosit merupakan substansi koloidal yang homogen, sehingga sel ini bersifat elastis dan lunak. Eritrosit mengandung protein yang sangat penting bagi fungsinya yaitu globin yang dikonjugasikan dengan pigmen hem membentuk hemoglobin untuk mengikat oksigen yang akan diedarkan keseluruh bagian tubuh. Seperti halnya sel-sel yang lain, eritrositpun dibatasi oleh membran plasma yang bersifat semipermeable dan berfungsi untuk mencegah agar koloid yang dikandungnya tetap didalam.[1]Dari pengamatan eritrosit banyak hal yang harus diperhatikan untuk mengungkapkan berbagai kondisi kesehatan tubuh. Misalnya tentang bentuk, ukuran, warna dan tingkat kedewasaan eritrosit dapat berbeda dari normal. Jika dalam sediaan apus darah terdapat berbagai bentuk yang abnormal dinamakan poikilosit, sedangkan sel-selnya cukup banyak maka keadaan tersebut dinamakan poikilositosis. Eritrosit yang berukuran kurang dari normalnya dinamakan mikrosit dan yang berukuran lebih dari normalnya dinamakan makrosit.[1]Warna eritrosit tidak merata seluruh bagian, melainkan bagian tengah yang lebih pucat, karena bagian tengah lebih tipis daripada bagian pinggirnya. Pada keadaan normal bagian tengah tidak melebihi 1/3 dari diameternya sehingga selnya dinamakan eritrosit normokhromatik. Apabila bagian tengah yang pucat melebar disertai bagian pinggir yang kurang terwarna maka eritrosit tersebut dinamakan eritrosit hipokromatik. Sebaliknya apabila bagian tengah yang memucat menyempit selnya dimanakan eritrosit hiperkhromatik.[1]2.1.2 Leukosit

Leukosit adalah sel darah yang mengendung inti, disebut juga sel darah putih. Leukosit mempunyai peranan dalam pertahanan seluler dan humoral organisme terhadap zat-zat asingan. Didalam darah manusia, normal didapati jumlah leukosit rata-rata 6000-10000 sel/mm3, bila jumlahnya lebih dari 12000, keadaan ini disebut leukositosis, bilakurang dari 5000 disebut leukopenia. Sebenarnya leukosit merupakan kelompok sel dari beberapa jenis. Untuk klasifikasinya didasarkan pada morfologi inti adanya struktur khusus dalam sitoplasmanya. Dilihat dalam mikroskop cahaya maka sel darah putih dapat dibedakan yaitu :[1]A. Granulosit

Yang mempunyai granula spesifik, yang dalam keadaan hidup berupa tetesan setengah cair, dalam sitoplasmanya dan mempunyai bentuk inti yang bervariasi.

Terdapat tiga jenis leukosit granuler :

Neutrofil, Di antara granulosit, netrofil merupakan merupakan jenis sel yang terbanyak yaitu sebanyak 60 70% dari jumlah seluruh leukosit atau 3000-6000 per mm3 darah normal. Pada perkembangan sel netrofil dalam sumsum tulang, terjadi perubahan bentuk intinya, sehingga dalam darah perifer selalu terdapat bentuk-bentuk yang masih dalam perkembangan. Dalam keadaan normal perbandingan tahap-tahap mempunyai harga tertentu sehingga perubahan perbandingan tersebut dapat mencerminkan kelainan. Sel netrofil matang berbentuk bulat dengan diameter 10-12 m. Intinya berbentuk tidak bulat melainkan berlobus berjumlah 2-5 lobi bahkan dapat lebih. Makin muda jumlah lobi akan berkurang. Yang dimaksudkan dengan lobus yaitu bahan inti yang terpisah-pisah oleh bahan inti berbentuk benang. Inti terisi penuh oleh butir-butir khromatin padat sehingga sangat mengikat zat warna basa menjadi biru atau ungu. Oleh karena padatnya inti, maka sukar untuk untuk memastikan adanya nukleolus.

Dalam netrofil terdapat adanya bangunan pemukul genderang pada inti netrofil yang tidal lain sesuai dengan Barr Bodies yang terdapat pada inti sel wanita. Barr Bodies dalam inti netrofil tidak seperti sel biasa melainkan menyendiri sebagai benjolan kecil. Hal ini dapat digunakan untuk menentukan apakah jenis kelamin seseorang wanita. Dalam sitoplasma terdapat 2 jenis butir-butir ata granul yang berbeda dalam penampilannya dengan ukuran antara (0.3-0.8m).

Granul pada neutrofil tersebut yaitu :

Azurofilik yang mengandung enzym lisozom dan peroksidase, dimana sudah mulai tampak sejak masih dalam sumsum tulang yang makin dewasa makin berkurang jumlahnya. Ukurannya lebih besar dari pada jenis butir yang kedua dan kebanyakan telah kehilangan kemampuan mengikat warna. Dengan pewarnaan Romanovsky butiran ini tampak ungu kemerah-merahan. Granul spesifik lebih kecil mengandung fosfatase alkali dan zat-zat bakterisidal(protein Kationik) yang dinamakan fagositin. Dinamakan butir spesifik karena hanya terdapat pada sel netrofil dengan ukran lebih halus. Butiran ini baru tampak dalam tahap mielosit, berwarna ungu merah muda dan pada sel dewasa akan tampak lebih banyak daripada butir azurofil.

Neutrofil jarang mengandung retikulum endoplasma granuler, sedikit mitokonria, apparatus Golgi rudimenter dan sedikit granula glikogen. Neutrofil merupakan garis depan pertahanan seluler terhadap invasi jasad renik, menfagosit partikel kecil dengan aktif. Dengan adanya asam amino D oksidase dalam granula azurofilik penting dalam pengenceran dinding sel bakteri yang mengandung asam amino D. Selama proses fagositosis dibentuk peroksidase. Mielo peroksidase yang terdapat dalam neutrofil berikatan dengan peroksida dan halida bekerja pada molekul tirosin dinding sel bakteri dan menghancurkannya. Dibawah pengaruh zat toksik tertentu seperti streptolisin toksin streptokokus membran granula-granula neutrofil pecah, mengakibatkan proses pembengkakan diikuti oleh aglutulasi organel-organel dan destruksi neutrofil. Neotrofil mempunyai metabolisme yang sangat aktif dan mampu melakukan glikolisis baik secara aerob maupun anaerob. Kemampuan nautrofil untuk hidup dalam lingkungan anaerob sangat menguntungkan, karena mereka dapat membunuh bakteri dan membantu membersihkan debris pada jaringan nekrotik.

Basofil, Jenis sel ini terdapat paling sedikit diantara sel granulosit yaitu sekitar 0.5%, sehingga sangat sulit diketemukan pada sediaan apus. Ukurannya sekitar 10-12 m sama besar dengan netrofil. Kurang lebih separuh dari sel dipenuhi oleh inti yang bersegmen-segmen ata kadang-kadang tidak teratur. Inti satu, besar bentuk pilihan irreguler, umumnya bentuk huruf S, sitoplasma basofil terisi granul yang lebih besar, dan seringkali granul menutupi inti, sehingga tidak mudah untuk mempelajari intinya. Granul spesifik bentuknya ireguler berwarna biru tua dan kasar tampak memenuhi sitoplasma.Granula basofil mensekresi histamin yang berperan dalam dalam proses alergi basofil merupakan sel utama pada tempat peradangan ini dinamakan hypersesitivitas kulit basofil.

Asidofil (atau eosinofil), Jumlah sel eosinofil sebesar 1-3% dari seluruh lekosit atau 150-450 buah per mm3 darah. Ukurannya berdiameter 10-15 m, sedikit lebih besar dari netrofil. Intinya biasanya hanya terdiri atas 2 lobi yang dipisahkan oleh bahan inti yang sebagai benang. Butir-butir khromatinnya tidak begitu padat kalau dibandingkan dengan inti netrofil.Eosinofil berkaitan erat dengan peristiwa alergi, karena sel-sel ini ditemukan dalam jaringan yaang mengalami reaksi alergi. Eosinofil mempunyai kemampuan melakukan fagositosis, lebih lambat tapi lebih selektif dibanding neutrofil. Eosinofil memfagositosis komplek antigen dan antibodi, ini merupakan fungsi eosinofil untuk melakukan fagositosis selektif terhadap komplek antigen dan antibodi. Eosinofil mengandung profibrinolisin, diduga berperan mempertahankan darah dari pembekuan, khususnya bila keadaan cairnya diubah oleh proses-proses Patologi.B. AgranulositYang tidak mempunyai granula spesifik, sitoplasmanya homogen dengan inti bentuk bulat atau bentuk ginjal. Terdapat dua jenis leukosit agranuler yaitu :Limfosit , Limfosit dalam darah berkuran sangat bervariasi sehingga pada pengamatan sediaan apus darah dibedakan menjadi : limfosit kecil (7-8 m), limfosit sedang dan limfosit besar (12 m). Jumlah limfosit mendduki nomer 2 setelah netrofil yaitu sekitar 1000-3000 per mm3 darah atau 20-30% dari seluruh leukosit. Di antara 3 jenis limfosit, limfosit kecil terdapat paling banyak. Limfosit kecil ini mempunyai inti bulat yang kadang-kadang bertakik sedikit. Intinya gelap karena khromatinnya berkelompok dan tidak nampak nukleolus. Sitoplasmanya yang sedikit tampak mengelilingi inti sebagai cincin berwarna biru muda. Kadang-kadang sitoplasmanya tidak jelas mungkin karena butir-butir azurofil yang berwarna ungu. Limfosit kecil kira-kira berjumlah 92% dari seluruh limfosit dalam darah. Limfosit mempunyai kedudukan yang penting dalam sistem imunitas tubuh, sehingga sel-sel tersebut tidak saja terdapat dalam darah, melainkan dalam jaringan khusus yang dinamakan jaringan limfoid. Berbeda dengan sel-sel leukosit yang lain, limfosit setelah dilepaskan dari sumsum tulang belum dapat berfungsi secara penuh oleh karena hars mengalami differensiasi lebih lanjut. Apabila sudah masak sehingga mampu berperan dalam respon immunologik, maka sel-sel tersebut dinamakan sebagai sel imunokompeten. Sel limfosit imunokompeten dibedakan menjadi limfosit B dan limfosit T, walaupun dalam sediaan apus kita tidak dapat membedakannya. Limfosit T sebelumnya mengalami diferensiasi di dalam kelenjar thymus, sedangkan limfosit B dalam jaringan yang dinamakan Bursa ekivalen yang diduga keras jaringan sumsum tulang sendiri. Kedua jenis limfosit ini berbeda dalam fngsi immunologiknya.Sel-sel limfosit T bertanggung jawab terhadap reaksi immune seluler dan mempunyai reseptor permukaan yang spesifik untuk mengenal antigen asing. Sel limfosit B bertugas untuk memproduksi antibody humoral antibody response yang beredar dalam peredaran darah dan mengikat secara khusus dengan antigen asing yang menyebabkan antigen asing tersalut antibody, kompleks ini mempertinggi fagositosis, lisis sel dan sel pembunuh (killer sel atau sel K) dari organisme yang menyerang. Sel T dan sel B secara marfologis hanya dapat dibedakan ketika diaktifkan oleh antigen.Monosit , Jenis sel agranulosit ini berjumlah sekitar 3-8% dari seluruh leukosit. Sel ini merupakan sel yang terbesar diantara sel leukosit karena diameternya sekitar 12-15 m. Bentuk inti dapat berbentuk oval, sebagai tapal kuda atau tampak seakan-akan terlipat-lipat. Butir-butir khromatinnya lebih halus dan tersebar rata dari pada butir khromatin limfosit. Sitoplasma monosit terdapat relatif lebih banyak tampak berwarna biru abu-abu. Berbeda dengan limfosit, sitoplasma monosit mengandung butir-butir yang mengandung perioksidase seperti yang diketemukan dalam netrofil.

Monosit mampu mengadakan gerakan dengan jalan membentuk pseudopodia sehingga dapat bermigrasi menembus kapiler untuk masuk ke dalam jaringan pengikat. Dalam jaringan pengikat monosit berbah menjadi sel makrofag atau sel-sel lain yang diklasifikasikan sebagai sel fagositik. Didalam jaringan mereka masih mempunyai membelah diri. Selain berfungsi fagositosis makrofag dapat berperan menyampaikan antigen kepada limfosit untuk bekerjasama dalam sistem imun.

2.1.3 TombositWalaupun amanya menunjukan bahwa merupakan sebuah sel, namun sebenarnya tidak memenuhi syarat sebagai sebuah sel yang utuh karena tidak memiliki inti. Oleh karena itu dinamakan keping darah. Berbentuk sebagai keping-keping sitoplasma berukuran 2-5 m lengkap dengan membran plasma yang mengelilinginya. Trombosit ini khusus terdapat dalam darah mamalia. Untuk menentkan jumlahnya, tidak begit mudah karena trombosit mempunyai kecenderungan untuk bergumpal. Diperkirakan jumlahnya sekitar 150-300ribu setiap l, sedang umurnya sekitar 8 hari.[1]Pada sediaan apus darah, trombosit sering terdapt bergumpal. Setiap keping tampak bagian tepi yang berwarna biru muda yang dinamakan Hialomer dan bagian tengah yang berbutir-butir berwarna ungu dinamakan granulomer atau khromomer. Hialomer mempunyai tonjolan-tonjolan sehingga bentknya tidak teratur.[1] 2.1.4Proses Hemopoesis

Dalam beberapa minggu pertama kehamilan indung telur (yolk-sac) merupakan tempat utama haemopoiesis. Dari enam minggu sampai 6-7 bulan kehidupan janin, hati dan limpa adalah organ-organ utama yang diperlukan dan keduanya terus menghasilkan sel darah sampai sekitar dua minggu setelah lahir. Sumsum tulang adalah tempat terpenting dari 6-7 bulan kehidupan janin dan, selama masa anak dan dewasa normal, sumsum tulang adalah satu-satunya sumber sel darah baru. Sel yang sedang berkembang terletak di luar rongga (sinus) sumsum tulang dan sel masak dilepaskan ke dalam rongga sinus, sirkulasi keci (microsirculation) sumsum, dan dengan demikian ke dalam sirkulasi umum.[1]Pada masa bayi, semua sumsum tulang membentuk darah (haemopoietik) tetapi selama masa anak, terdapat pergantian lemak sumsum yang progresif sepanjang tulang panjang sehingga, ketika dewasa, sumsum haemopoietik terbatas pada rangka pusat. Bahkan pada daerah haemopoietik ini, kira-kira 50% sumsum tulang terdiri atas lemak. Sumsum berlemak selebihnya sanggup berbalik ke hamopoiesis dan pada banyak penyakit juga terdapat perluasan haemopoiesis pada tulang panjang. Lebih dari itu, hati dan limpa dapat memainkan lagi peranan haemopoietik, disebut dengan extramedullary haemopoiesis.[1]Tabel 1. Tempat Haemopoiesis

Janin0-2 bulan indung telur (yolk sac)

2-7 bulan hati dan limpa

5-9 bulan sumsum tulang

BayiSumsum tulang (semua tulang)

DewasaSumsum tulang (tulang belakang, iga, sternum, tengkorak, sakrum dan pelvis, ujung proksimal femur)

Sel asal umum (pluripotential) setelah sejumlah pembelahan sel dan langkah deferensiasi, menjadi urutan progenitor untuk tiga jalur sel sumsum tulang utama, yaitu eritroid, granulositik dan monositik, dan megakariositik, sebagaimana sel asal limfoid. Prekursor mieloid yang paling dini dideteksi membentuk granulosit, eritroblas, monosit, dan megakariosit dan diberi istilah CFUGEMM. Progenitor yang lebih matang dan khusus dinaman CFUGM (granulosit dan monosit), CFUEo (eosinofil), CFUe (eritroid) dan CFUmeg(megakariosit). Sel asal (stem cell) juga memiliki kemampuan untuk produksi sel baru, jumlah sel keseluruhan tetap konstan pada keadaan seimbang dan normal. Akan tetapi, sel prekursor sanggup memberi respon terhadap berbagai rangsang dan pesan hormonal dengan meningkatnya produksi satu atau lain garis sel bila kebutuhan meningkat. Sumsum tulang adalah lingkungan yang cocok untuk pertumbuhan dan perkembangan sel asal (stem cell). Ini dilengkapi oleh sel stroma, sel lemak, dan jaringan mikrovaskular.[2]Tabel 2. Identifikasi beberapa sel darah

Tipe selMasa hidupKec. Produksi sel/hariKec. Produksi sel/detikKec. Produksi Kg/tahun

Eritrosit100 hari2 x 10112.3 juta7.3

Neutrofilt 6 jam3 x 1010350,00010.9

Trombosit7 hari1 x 10111.2 juta4.6

Limfositt 10 hari1 x 1010116,0003.7

Total per tahun26.5 Kg

Jumlah rata-rata eritrosit per mm3 darah adalah 5.200.000 ( + 300.000) pada pria norman, dan 4.700.000 ( + 300.000) pada wanita normal. Jumlah rata-rata leukosit per mm3 darah adalah 7000. jumlah rata-rata trombosit per mm3 darah adalah 300.000.[3]Leukosit sebagian dibentuk di sumsum tulang (granulosit dan monosit serta sedikit limfosit) dan sebagian lagi di jaringan limfe (limfosit dan sel-sel plasma). Diferensiasi dini sel stem hemopoietik pluripoten akan menjadi sel-sel commited (prekursor) untuk membentuk sel darah merah dan juga membentuk dua silsilah utama sel darah putih, silsilah mielositik yang dimulai dengan mieloblas dan limfositik yang dimulai dengan limfoblas.[3]Granulosit dan monosit hanya dibentuk di dalam sumsum tulang. Limfosit dan sel plasma terutama diproduksi di berbagai jaringan limfogen-khususnya di kelenjar limfe, limpa, timus, tonsil, dan berbagai kantong jaringan limfoid di mana saja dalam tubuh, seperti sumsum tulang dan plak peyer di bawah epitel dinding usus.[3]Sel darah putih yang dibentuk dalam sumsum tulang, disimpan dalam sumsum sampai diperlukan di sistem sirkulasi. Kemudian, bila kebutuhan sel darah putih ini muncul, berbagai macam faktor akan menyebabkan leukosit tersebut dilepaskan. Biasanya luekosit yang bersirkulasi dalam seluruh darah kira-kira tiga kali lipat jumlah yang disimpan dalam sumsum. Jumlah ini sesuai dengan persediaan leukosit selama 6 hari. Limfosit sebagian besar disimpan di berbagai area jaringan limfoid, kecuali sejumlah kecil limfosit yang diangkut dalam darah untuk sementara waktu.[3]

Gambar 1. Gambaran diagramatis pembentukan sel-sel darah[4]Leukosit dan turunannya merupakan sel dan struktur dalam tubuh manusia yang didistribusikan keseluruh tubuh dengan fungsi utamanya melindungi organisme terhadap invasi dan pengrusakan oleh mikro organisme dan benda asing lainnya Sel-sel limfosit ini, mempunyai kemampuan untuk membedakan dirinya sendiri (makromolekuler organisme sendiri) dari yang bukan diri sendiri (benda asing) dan mengatur penghancuran dan inaktivasi dari benda asing yang mungkin merupakan molekul yang terisolasi atau bagian dari mikro organisme Semua leukosit berasal dari sum-sum tulang. kemudian mengalami kematangan pada organ limfoid lainnya.

Pertahanan tubuh melawan infeksi adalah peranan utama dari leukosit atau sel darah putih. Batas normal dari sel darah putih adalah 4.000-10.000/mm3. Lima jenis sel darah putih yang sudah diidentifikasikan dalam darah perifer adalah :

1. netrofil (55% dari total)

2. eosinofil (1%-2%)

3. basofil (0,5%-1%)

4. mnosit (6%)

5. limfosit (36%)

Leukosit bertanggung jawab terhadap sistem imun tubuh dan bertugas untuk memusnahkan benda-benda yang dianggap asing dan berbahaya oleh tubuh, misal virus atau bakteri. Leukosit bersifat amuboid atau tidak memiliki bentuk yang tetap. Orang yang kelebihan leukosit menderita penyakit leukimia, sedangkan orang yang kekurangan leukosit menderita penyakit leukopenia.[5]Netrofil, eosinofil, dan basofil juga dinamakan granulosit, artinya sel dengan granula dalam sitoplasmanya. Eosinofil mempunyai fungsi fagosit lemah yang tidak dipahami secara jelas. Mereka kelihatannya berfungsi pada reaksi antigen-antibodi dan meningkat pada serangan asma, reaksi obat-obatan, dan infestasi parasit tertentu. Basofil membawa heparin, factor-faktor pengaktifan histamine dan platelet dalam granula-granulanya untuk menimbulkan peradangan pada jaringan. Fungsi mereka yang sebenarnya tidak dketahui dengan pasti. Kadar basofil yang meningkat (basofilia) ditemukan pada gangguan mieloproliferatif, yaitu gangguan proliferatif dari sel-sel pembentuk darah.[5]Leukosit adalah sel darah yang mengendung inti, disebut juga sel darah putih. Didalam darah manusia, normal didapati jumlah leukosit rata-rata 5.000-9.000 sel/mm3, bila jumlahnya lebih dari 12000, keadaan ini disebut leukositosis, bilakurang dari 5.000 disebut leukopenia. Dilihat dalam mikroskop cahaya maka sel darah putih mempunyai granula spesifik (granulosit), yang dalam keadaan hidup berupa tetesan setengah cair, dalam sitoplasmanya dan mempunyai bentuk inti yang bervariasi, Yang tidak mempunyai granula, sitoplasmanya homogen dengan inti bentuk bulat atau bentuk ginjal. Terdapat dua jenis leukosit agranuler : linfosit sel kecil, sitoplasma sedikit; monosit sel agak besar mengandung sitoplasma lebih banyak. Terdapat tiga jenis leukosir granuler: Neutrofil, Basofil, dan Asidofil (atau eosinofil) yang dapat dibedakan dengan afinitas granula terhadap zat warna netral basa dan asam. Granula dianggap spesifik bila ia secara tetap terdapat dalam jenis leukosit tertentu dan pada sebagian besar prekursor (pra zatnya).[5]Leukosit mempunyai peranan dalam pertahanan seluler dan humoral organisme terhadap zat-zat asingan. Leukosit dapat melakukan gerakan amuboid dan melalui proses diapedesis lekosit dapat meninggalkan kapiler dengan menerobos antara sel-sel endotel dan menembus kedalam jaringan penyambung. Jumlah leukosit per mikroliter darah, pada orang dewasa normal adalah 4.000-11.000, waktu lahir 15.000-25.000, dan menjelang hari ke empat turun sampai 12.000, pada usia 4 tahun sesuai jumlah normal. Variasi kuantitatif dalam sel-sel darah putih tergantung pada usia. waktu lahir, 4 tahun dan pada usia 14 -15 tahun persentase khas dewasa tercapai. Bila memeriksa variasi Fisiologi dan Patologi sel-sel darah tidak hanya persentase tetapi juga jumlah absolut masing-masing jenis per unit volume darah harus diambil.[5]2.2 DEFINISI DAN KLASIFIKASI LEUKIMIA2.2.1 DefinisiLeukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang tidak normal, jumlah berlebihan, dapat menyebabkan anemia, trombositopenia, penyakit neoplastik yang beragam, atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid dan diakhiri dengan kematian.[6]Disamping itu leukimia merupakan penyakit dengan proliferasi neoplastik dan diferensiasi sel induk hematopoetik yang secara maligna melakukan transformasi yang menyebabkan penekanan dan penggantian unsur sum-sum yang normal.[7] Pada sebagian kasus sel neoplastik juga terdapat dalam jumlah yang semakin meningkat didalam darah tepi.[8]2.2.2. Klasifikasi

Leukimia diklasifikasikan dalam beberapa cara :

Menurut awitan dan perjalan klinis :[7,8]Klasifikasi ini merupakan pendekatan paling awal karena identitas sel-sel yang terlibat tidak diketahui.Hal ini masih mempunyai manfaat klinis,

1. Leukimia akut memiliki awitan mendadak dengan perjalanan progresif cepat yang menyebabkan kematian jika tidak diterapi lebih lanjut .Leukimia ini ditandai dengan sel-sel primitif (blas) yang secara morfologi berdiferansiasi buruk

2. Leukimia kronik memiliki awitan samar dan perjalanan klinis lambat ,pasien seringkali bertahan hidup selama beberapa tahun bahkan jika tidak diterapi .Leukimia kronis biasanya ditandai dengan tipe sel yang lebih matur / berdiferensiasi baik.

Menurut Gambaran Darah Tepi : [7,8]1. Leukemik , ditandai dengan peningkatan hitung sel darah putih dan banyaknya sel leukemik .Bentuk ini adalah bentuk yang sering terjadi.

2. Subleukemik , ditandai dengan hitung sel darah putih total normal atau rendah ,tetapi terdapat sel-sel leukemik yang dapat dikenali didalam darah tepi.

3. Aleukemik , keadaan dengan hitung sel darah putih total normal atau rendah dan tidak ada sel-sel leukemik yang dapat dikenali dalam darah tepi.Leukimia ini jarang terjadi ,tetapi dapat terjadi pada awal penyakit.Menurut Tipe Sel :

Leukimia Limfositik

a. Leukimia Limfositik Akut ditandai dengan keberadaan sel-sel besar seragam didalam sum-sum tulang dan darah tepi ,menyerupai limfoblas yang berproliferasi pada perkembangan janin.Lebih lanjut lagi diklasifikasikan menurut gambaran morfologis atau menurut sifat imunologik atau genetik :[8] L1 :Blas homogen berukuran sedang ,secara imunologi bukan petanda tetapi meliputi beberapa tipe ,mencakup ALL biasa dan ALL pra B,sering terjadi pada masa anak-anak dengan prognosis baik.

L2:Sel blas heterogen , sekali lagi merupakan kelompok campuran,beberapa bukan penanda sebagian besar tipe sel T ,tipe biasa terlihat pada orang dewasa dan memiliki prognosis buruk.

L3 :Sel blas tipe Burkitt basofil homogen ,ditandai sebagai sel B ,prognosis buruk. Merupakan kanker yang paling sering menyerang anak-anak umur dibawah 15 tahun denga puncak insiden umur 3-4 tahun.manifestasi berupa proliferasi limfoblas abnormal didalam sum-sum tulang dan tempat-tempat ekstra medular.LLA selanjutnya digolongkan berdasarkan kriteria imunologik CD yang sebelumnya telah dibahas mengindentifikasi sel T dengan penanda CD5 dan CD7 ,antigen LA yang lazim (cALLa) sekarang dikenal sebagai CD10 ,juga mempunyai gambaran CD19 dan Tdt ,sel B membawa CD19 ,CD20,CD21,CD22 .Sel nul menggambarkan sel B imatur sehingga tidak memiliki penanda CD yang mengidentifikasi.[6,7,8] Leukimia Limfositik Kronik ditandai dengan proliferasi limfosit matur kecil yang menyerupai sisa limfosit kecil pada darah tepi .Pada 95% kasus ,limmfosit tersebut adalah sel-B ,sisanya sel-T.Bila leukimia limsfositik mengenai kelenjar getah bening ,leukimia tersebut mempunyai tampilan limfoma maligna.CLL pada kelenjar getah bening identik dengan limfoma limfoblastik ( tipe B ,T atau tipe bukan penanda dulu diklasifikasikan dalam kategori lebih luas pada limfoma limfositik berdeferensiasi buruk).CLL dalam kelenjar getah bening identik dengan limfoma limsitik kecil (tipe B atau tipe T dulu dinamakan limfoma limfositik terdiferensiasi baik).[6,7,8]Leukimia Mieloid (granulositik) ,ditandai dengan proliferasi sel seri granulosit ,biasanya netrofil meskipun tidak jarang terjadi proliferasi eosinofil dan basofil secara bersamaan .

a. AML ditandai dengan proliferasi mieloblas .Mieloblas sulit dibedakan secara morfologi dengan limfoblas kecuali : mieloblas mengandung batang Auer ,yang merupakan inklusi sitoplasmik kristalin warna ungu,mieloblas bermaturasi menjadi promielosit dan terlihat granul kasar dalam sitoplasma dan digunakan sebagai penanda sitokimia atau imunologik.(Patologi Anatomi sitasi sda) AML lebih lanjut diklasifikasikan menurut sifat morfologisnya :[7,8](patofisiologi sitasi sda)

M0 : Berdiferensiasi minimal :

M1 : Berdifrensiasi granulositik tanpa maturasi

M2 : Diferensiasi granulositik dengan maturasi sampai stadium promielositik .

M3 : Diferensiasi granulositik dengan promielositik hipergranular ,dihubungkan dengan koagulasi intravsakular diseminata.

M4 : Leukimia mielomonositik akut ,garis sel monosit dan dranulosit ,garis sel monosit dari granulosit.

M5a : Leukimia monosit akut ,berdiferensiasi buruk

M5b : Leukimia monosit akut ,berdiferensiasi baik

M6 : Eritroblasia yang menonjol dengan diseritropoesis berat.

M7 : Leukimia megakariosit

b. Leukimia mielositik kronik ditandai dengan proliferasi sel granulosit yang telah matur melebihi stadium mieloblas.Kurang dai 5% sel didalam sum-sum adalah mieloblas.Bila pasien leukimia mielositik kronis memiliki sum-sum tulang yang mengandung lebih dari 5 % mieloblas ,pasien tersebut didefinisikan sedang mengalami akselerasi atau fase blas penyakit yang dideritanya.[7,8]Leukimia Monositik,secara tradisional dibedakan 2 bentuk leukimia monositik : monositik akut ( tipe schiling) dan mielomonositik akut (tipe naegeli) .Keduanya saat ini dimasukan dalam leukimia mielolastik akut pada klasifikasi FAB,mengingat asalnya yang sama dengan granulosit .Tidak terdapat bentuk kronis yang terdefinsi baik pada leukimia monositik atau mielomonositik ,meskipun beberapa gangguan mieloproliferatif memang menunjukan proliferasi monosit.[7,8]a. Leukimia monositik ( monoblastik) akut (FAB M5) ditandai dengan dengan proliferasi monoblas .Leukimia ini dapat secara terpecaya dibedakan dari blas lainnya hanya dengan menggunakan penanda sitokimia .

b. Leukimia mielomonositik akut (FAB-M4) ditandai dengan blas yang memiliki karakteristik mieloblas dan monoblas,baik secara morfologis maupun secara sitokimia

Tipe lain ,Eritroleukimia (penyakit di guglielmo),leukimia sel plasma ,leukimia eosinofilik ,dan leukimmia megakarriositik ,semua jarang terjadi.[7,8]2.3 ETIOLOGI

Penyebab leukemia tidak diketahui, tetapi dapat diakibatkan interaksi sejumlah faktor yaitu :[6,7,8,9]1. Neoplasia. Ada persamaan jelas antara leukemia dan penyakit neoplastik lain, misalnya proliferasi sel yang tidak terkendali, abnormalitas morfologi sel, dan infiltrasi organ. Lebih dari itu, kelainan sumsum kronis lain dapat berubah bentuk akhirnya menjadi leukemia akut, misalnya polisitemia vera, mieosklerosis atau anemia aplastik. Leukemia nyata menunjukkan perluasan klonal yang timbul dengan mutasi somatik sumsum tunggal, sel limfoid tepi atau timus seperti dilihatkan dengan teknik kromosomal, isoenzim, imunologis, dan kultur in-vitro. Leukemia selanjutnya dapat mengembangkan subclone dengan perkembangan abnormalitas baru dan satu atau lebih subclone dapat menjadi lebih besar dan menggantikan clone permulaan, seperti diperlihatkan oleh perubahan leukemia granulositik kronis (CGL = chronic granulocytic leukemia) dari fase kronis ke fase akut. Biasanya subclone lebih ganas dan sering terdapat abnormalitas kromosom (cytogenetic)

2. Infeksi. Pada manusia, terdapat bukti kuatuntuk etiologi virus baik pada satu jenis leukemia/limfoma sel T dan pada limfoma Burkitt. HTLV (virus leukemia T manusia = the human T leukemia virus) dan retrovirus jenis cRNA, telah ditunjukkan oleh mikroskop elektron dan oleh kultur pada sel pasien dengan jenis khusus leukemia/limfoma sel T yang umum pada provinsi tertentu di Jepang dan yang terjadi sporadis di tempat lain, khususnya di antara Negro Karibia dan Amerika Serikat. Virus Epstein-Barr, suatu virus DNA, telah dibiak dari jaringan limfoma Burkitt dan, pada kasus ini, penyakit ini diduga timbul karena infeksi EB pada orang dengan pengaturan sel T yang terganggu, mungkin yang disebabkan malaria kronis. Bukti tidak langsung untuk etiologi virus beberapa leukemia adalah kambuhnya leukemia pada sel yang berasal donor pada kira-kira enam kasus setelah transplantasi sumsum tulang untuk leukemia akut.

3. Radiasi. Radiasi, khusunya sumsum tulang, bersifat leukemogenik. Terdapat insiden leukemia tinggi pada orang yang tetap hidup setelah bom atom di Jepang, pada pasien ankylosing spondylitis yang telah menerima penyinaran spinal dan pada anak-anak yang ibunya menerima sinar X abdomen selama hamil.

4. Genetik dan Perubahan kromosom. Ada laporan beberapa kasus yang terjadi pada satu keluarga dan pada kembat identik. Lebih dari itu, ada insiden yang meningkat pada beberapa penyakit herediter, khususnya sindroma Down (dimana leukemia terjadi dengan peningkatan fekuensi 20-30 kali lipat), anemia Fanconi, sindroma Bloom dan ataksia-talangiektasia.

5. Zat kimia. Terkena benzene kronis, yang dapat menyebabkan displasia sumsum tulang dan perubahan kromosom, merupakan penyebab leukemia yang tidak biasa. Zat pelarut dan kimia industri lainnya dapat menyebabkan leukemia lebih jarang tetapi sukar membuktikan ini pada kasus individual. Zat khemoterapi merupakan penyebab yang ditetapkan mantap, khususnya obat yang mengalkilasi seperti khlorambusil, mustin dan melfalan, dan prokarbazin. Leukemia, khususnya AML mielomonositik (M4) dan eritroleukemik (M6), bisa pada pasien limfoma yang diobat dengan radiasi dan dengan obat-obatan ini.

2.4 PATOFISIOLOGIPenyakit leukemia ditandai oleh adanya proliferasi tak terkendali dari satu atau beberapa jenis sel darah. Hal ini terjadi karena adanya perubahan pada kromosom sel induk sistem hemopoetik. Sel sistem hemopoetik adalah sel yang terus menerus berproliferasi, karena itu sel ini lebih potensial untuk bcrtransformasi menjadi sel ganas dan lebih peka terhadap obat toksik seperti sitostatika dan radiasi. Penelitian morfologik menunjukkan bahwa pada Leukemia Limfositik Akut (LLA) terjadi hambatan diferensiasi dan sel limfoblas yang neoplastik memperlihatkan waktu generasi yang memanjang, bukan memendek. Oleh karena itu, akumulasi sel blas terjadi akibat ekspansi klonal dan kegagalan pematangan progeni menjadi sel matur fungsional. Akibat penumpukan sel blas di sumsum tulang, sel bakal hemopoetik mengalami tekanan.[10]Kelainan paling mendasar dalam proses terjadinya keganasan adalah kelainan genetik sel. Proses transformasi menjadi sel ganas dimulai saat DNA gen suatu sel mengalami perubahan. Akibat proliferasi sel yang tidak terkendali ini tcrjadi kenaikan kadar satu atau beberapa jenis sel darah dan penghambatan pembentukan sel darah lainnya dengan akibat terjadinya anemia, trombositopenia dan granulositopenia.2Perubahan kromosom yang terjadi merupakan tahap awal onkogenesis dan prosesnya sangat kompleks, melibatkan faktor intrinsik (host) dan ekstrinsik (lingkungan).[11]

Leukemia diduga mulai sebagai suatu proliferasi local dari sel neoplastik, timbul dalam sumsum tulang dan limfe noduli (dimana limfosit terutama dibentuk) atau dalam lien, hepar dan tymus. Sel neoplastik ini kemudian disebarkan melalui aliran darah yang kemudian tersangkut dalam jaringan pembentuk darah dimana terus terjadi aktifitas proliferasi, menginfiltrasi banyak jaringan tubuh, misalnya tulang dan ginjal. Gambaran darah menunjukan sel yang inmatur. Lebih sering limfosit dan kadang-kadang mieloblast. Normalnya tulang marrow diganti dengan tumor yang malignan, imaturnya sel blast. Adanya proliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet terganggu sehingga akan menimbulkan anemia dan trombositipenia.[12]

Gambar. Skema patofisiologi leukimia akut

Adanya priliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet terganggu sehingga menimbulkan anemia dan trombositopenia. System etikuloendotelial akan terpengaruh dan menyebabkan gangguan system pertahanan tubuh dan mudah mengalami infeksi.[12]

Manifestasi akan tampak pada gambaran gagalnya bone marrow dan infiltrasi organ, system syaraf pusat. Gangguan pada nutrisi dan metabolisme. Depresi sumsum tulang yang akan berdampak pada penurunan leukosit, eritrosit, faktor pembekuan dan peningkatan tekanan jaringan.[12]

Kelainan sitogenik yang paling sering ditemukan pada LLA dewasa adalah t(9;22)/BCR-ABL (20-30%) dan t(4;11)/ALL1-AF4 (6%). Kedua kelainan sitogenik ini berhubungan dengan prognosis yang buruk. Fusi gen BCR-ABL merupakan hasil dari translokasi kromosom 9 dan 22 [t(9;22)(q34;q11)] yang dapat dideteksi hanya dengan pulse-field gel electrophoresis atau reverse-transcriptase polymerase chain reaction. ABL adalah nonreceptor tyrosine protein kinase yang secara enzimatik mentransfer molekul fosfat ke substrat protein, sehingga terjadi jalur transduksi sinyal yang penting dalam regulasi proliferasi dan pertumbuhan sel.[12,13]

Kelainan lain yaitu -7, +8 dan karyotipe hipodiploid berhubungan dengan prognosis yang uruk; sedangakan t(10;14) dan karyotipe hiperdiploid tinggi berhubungan dengan prognosis yang baik. Mekanisme umum lain dari pembentukan kanker adalah hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor yang mempunyai peranan penting dalam mengontrol progresi siklus sel, misalnya p16(INK4A ) dan p15(INK4B). Kejadian yang sering adalah delesi, mikrodelesi, dan penyusunan kembali sen (gene rearrangement) yang melibatkan p16(INK4A ) dan p15(INK4B). Kelainan ekspresi dari gen supresor tumor Rb dan p53 ternyata lebih sering terjadi. Kelainan yang melibatkan dua atau lebh gen-gen ini ditemukan pada sepertiga pasien LLA dewasa.[14]

Pada awal perkembangannya, berbagai jenis leukemia menghasilkan sitokin inflamasi dan imunosupresif, serta menggunakan cell-signaling patway. Sebagai contoh:[14]

Vaskular Endothelial Growth Factor (VEGF)

VEGF dianggap penting dalam pertumbuhan, peluang hidup dan penyebaran sel leeukimia. Penampakan konsentrasi VEGF yang tinggi berhubungan dengan mengecilnya peluang hidup pasien chronic lymphocytic leukemia.1. Basic Fibroblas Growth Factor (BFGF)

BFGF adalah mitogen poten (growth signal) dan penting untuk pertumbuhan pembuluh darah dan penyebaran sel kanker.

2. Hepatocyte Growth Factor (HGF)

HGF menstimulasi pertumbuhan dan penyebaran sel leukemia. HGF memiliki penampakan yang berlebihan pada AML, CML, CLL dan chronic myelomonocytic leukemia.

3. Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-alpha)

TNF-alpha adalah sitokin pra inflamasi yang meningkat secara signifikan pada pasien leukemia kecuali AML dan sindroma myelodysplastic.

4. Interleukin-6 (IL-6)

IL-6 adalah sitokin proinflamasi dan imunosupresif. Meningkatkan serum IL-6, berhubungan dengan prognosis yang buruk dan kecilnya peluang hidup pasien CLL.

Jenis-jenis leukimia yang memperlihatkan sitokin dalam jumlah berlebihan adalah5a. Chronic myeloid leukemia

VEGF, BFGF, HGF, TNF-alpha, IL-6

b. Acute myeloid leukemia

VEGF, BFGF, HGF

c. Chronic myelomonocytic lekemia

VEGF, BFGF, HGF, TNF-alpha

d. Acute lymphoblastic leukimia

BFGF, HGF, TNF-alpha

e. Chronic lymphoblastic leukimia

VEGF, BFGF, HGF, TNF-alpha, IL-6

f. Myelodysplastic syndromes

VEGF, BFGF, HGF

2.5 MANIFESTASI KLINIKGejala klinik leukemia akut sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul cepat, dalam beberapa hari sampai minggu. Gejala leukimia akut dapat digolongkan menjadi tiga golongan besar :

1. Gejala kegagalan sumsum tulang, yaitu :[13]a. Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah.

b. Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam, infeksi rongga mulut, tenggorok, kulit, saluran nafas, dan sepsis sampai syok peptik. Pasien sering menunjukkan gejala infeksi atau perdarahan atau keduanya pada waktu diagnosis.c. Trombositopenia menimbulkan easy bruising, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi, epistaksis, ekimosis (perdarahan dalam kulit), serta perdarahan saluran cerna dan system saluran kandung kemih.

Pasien dengan jumlah sel darah putih meningkat secara nyata dan blas dalam sirkulasi (jumlah melebihi 200.000/mm3) dapat menunjukan gejala hiperviskositas. Gejala ini mencakup nyeri kepala, perubahan penglihatan, kebingungan, dan dispnea yang memerlukan leukoforesis segera (pembuangan sel darah putih melalui pemisah sel).[8,9]

2. Keadaan hiperkatabolik, yang ditandai oleh :[9]a. Kaheksia

b. Keringat malam (gejala hipermetabolisme)c. Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal

3. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti

(1. bakta hematologi):

a. Nyeri tulang dan nyeri sternum

Tulang mungkin sakit dan lunak yang disebabkan oleh infark tulang atau infiltrate subperiosteal

b. Limfadenopati, splenomegali dan hepatomegali c. Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit

d. Sindrom menigeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk.

Pemeriksaan fundus dapat memperlihatkan adanya papiledema dan kadang-kadang perdarahan. Manifestasi yang lebih jarang terjadi adalah pembengkakan testis atau tanda- tanda kompresi mediastinum di ALL-T.Pada pasien LLA dengan resiko tinggi dan standar ditemukan 2 daerah relaps ekstramedular (di luar sumsum yang penting), yaitu susunan saraf pusat (SSP) dan testis. Manifestasi awal yang lazim pada leukemia SSP adalah akibat peninggian intrakranial. Muntah dan nyeri kepala (terutama pagi hari), papiledema, dan letargi yang progresif. Kejang dan kaku kuduk biasanya merupakan manifestasi lanjut, demikian juga paresis saraf cranial ke-6 dengan diplopia dan strabismus. Hipotalamus jarang terlibat tetapi harus dicurigai jika ditemui peningkatan berat badan yang berlebihan, gangguan tingkah laku, serta hirautisme. Dengan sendirinya keterlibatan SSP seringkali terdeteksi sebelum tanda- tanda klinis.[8,9]

2.6 PEMERIKSAAN2.6.a. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dokter akan memeriksa pembengkakan di kelenjar getah bening, limpa dan hati.

2.6.b Pemeriksaan Penunjang

Adapun pemeriksaan penunjang pada Leukemia secara umum :[14] Tes darah laboratorium akan memeriksa jumlah sel sel darah. Leukimia menyebabkan jumlah sel sel darah putih meningkat sangat tinggi, dan jumlah trombosit dan hemoglobin dalam sel sel darah merah menurun. Pemeriksaan laboratorium juga akan meneliti darah untuk mencari ada tidaknya tanda tanda kelainan pada hati atau ginjal.

Biopsi dokter akan mengangkat sumsum tulang dari tulang pinggul atau tulang besar lainnya. Ahli patologi kemudian akan memeriksa sampel di bawah mikroskop, untuk mencari sel sel kanker. Cara ini disebut biopsi, yang merupakan cara terbaik untuk mengetahui pakah ada sel sel leukemia di dalam sumsum tulang.

Sitogenetik Laboratorium akan memeriksa kromosom sel dari sampel darah tepi, sumsum tulang atau kelenjar getah bening.

Processus Spinosus dengan emggunakan jarum yang panjang dan tipis, dokter perlahan lahan akan mengambil cairan cerebrospinal (cairan yang mengisi ruang di sekitar otak dan sumsum tulang belakang). Prosedur ini berlangsung sekitar 30 menit dan dilakukan dengan anastesi local. Pasien harus berbaring selama beberapa jam setelahnya, agar tidak pusing. Laboratorium akan memeriksa cairan apakah ada sel sel Leukimia atau tanda tanda penyakit lainnya.

Sinar X pada dada sinar X ini dapat menguak tanda tanda penyakit di dada.

2.7 KOMPLIKASI

Adapun komplikasi dari Leukemia secara umum yaitu berupa :

Pembesaran hati (hepatomegali) dan pembesaran limpa (splenomegali) yaitu kompensasi dari beban organ yang semakin berat kerjanya akibat pemindahan proses pembentukan sel darah dari intamedular (sumsum tulang) ke ekstramedular (hati dan limpa),

Osteonekrosis yaitu suatu keadaan yang berpotensi melumpuhkan tulang akibat dari komplikasi kombinasi kemoterapi berups dosis tinggi steroid. Insiden dan resiko faktor utama untuk gejala osteonekrosis telah diperiksa pada kelompok perlakuan anak dengan dosis tinggi steroid, prednison dan dexamitason untuk anak Leukemia Limfoblas Akut,[15] Thrombosis meningkat pada pasien dengan Leukemia Limfoblas Akut dan kejadian ini mungkin komplikasi dari bagian penatalaksanaan dengan tubrukan prognostic negative. Frekuensi terjadinya komplikasi ini menurut laporan berkisar diantara 1,1% sampai 36,7%, kesungguhan ini memiliki variasi besar berhubungan beberapa factor, seperti perbedaan definisi dari thrombosis ( gejala atau nongejala ), metode diagnosis untuk mendeteksi terjadinya komplikasi, study design, dan perbedaan pada protocol pengobatan.[16]Selain itu dari pengobatan leukemia menyebabkan beberapa komplikasi oral maupun craniofacial. Masalah mulut mungkin menyusahkan anak-anak untuk menerima semua pengobatan kankernya. Pada banyak pasien leukemia, komplikasi oral yang paling menyakitkan dan berpotensi kematian. Terkadang, pengobatan leukemia harus dihentikan seluruhnya. [17,18]Komplikasi pada oral [17,18,19] Masalah oral yang paling umum adalah peradangan pada membrane mucus pada mulut, infeksi dan penekanan terhadap pembentukan leukosit, masalah dengan sensasi rasa; nyeri, mulut kering, dan lemahnya system imun.

Mucositis merupakan peradangan garis oral pada mulut (mukosanya)-berlanjut dengan kemerahan, kehilangan epitel barier dan ulserasi.

Pada beberapa pasien, mucositis merupakan bagian terburuk dari pengobatan kanker. Mucositis oral mungkin muncul selama 4 sampai 7 hari setelah permulaan kemoterapi. Mucositis oral terutama mempengaruhi mukosa oral yang soft (non-keratin)- termasuk palatum molle, orofaring, buccal dan mukosa labia, dasar mulut, dan sisi bawah (ventral) dan permukaan lateral lidah. Resolusi lengkap pada mucositis terjadi 7 sampai 14 hari setelah kemunculannya.

Penurunan dramatis jumlah immunoglobulin ludah (IgA dan IgG).

Penurunan dramatis jumlah neutrofil yang melawan infeksi. Sebagai hasilnya, terjadi oral infeksi.

Infeksi jamur (candida) pada mukosa sering terjadi, dan dapat menyebabkan sensasi terbakar, distorsi rasa, dan masalah penguyahan.

Infeksi virus, terutama reaktivasi herpes simplex virus type I (HSV-1), sangat serius karena dapat menyebabkan nyeri dan masalah cairan dan nutrisi.

Perdarahan spontan pada oral yang disebabkan oleh sitotoksik, induksi obat, penurunan jumlah platelet (thrombocytopenia). Penurunan dramatis pada platelet mengawali perdarahan spontan oral ketika jumlah platelet dibawah 20,000 per mm kubik.

Sel yang membentuk dentin (odontoblasts), dan sel yang membentuk enamel (ameloblasts), dapat dirusak oleh agen kemoterapi jika sel-sel ini terletak pada fase yang peka dalam siklus selnya (fase M atau S). Hasil akhirnya mungkin menyebabkan gigi lebih pendek, tipis, akar meruncing, atau hipomineralisasi atau enamel hipomatur.

2.8 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI2.8.1.a Penatalaksanaan FarmakologisAda banyak cara penanganan yang dapat dilakukan pada penderita leukemia dan setiap penanganan mempunyai keunggulan masing-masing, Tujuan pengobatan pasien leukemia adalah meneapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemia. Untuk itu, penderita leukemia harus menjalani kemoterapi dan harus dirawat di rumah sakit.Sebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan, antibiotik untuk mengatasi infeksi. Beberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama beberapa hari atau beberapa minggu.Secara umum penanganan pada penderita leukemia sebagai berikut:[20,21]1. KemoterapiSebagian besar pasien leukemia menjalani kemoterapi. Jenis pengobatan kanker ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel leukemia. Tergantung pada jenis leukemia, pasien bisa mendapatkan satu jenis obat atau kombinasi dari dua obat atau lebih.Pasien leukemia bisa mendapatkan kemoterapi dengan berbagai cara:

Melalui mulut

Dengan suntikan langsung ke pembuluh darah (atau intravena)

Melalui kateter (tabung kecil yang fleksibel) yang ditempatkan di dalam pembuluh darah balik besar, seringkali di dada bagian atas - Perawat akan menyuntikkan obat ke dalam kateter, untuk menghindari suntikan yang berulang kali. Cara ini akan mengurangi rasa tidak nyaman dan/atau cedera pada pembuluh darah/kulit.

Dengan suntikan langsung ke cairan cerebrospinal - jika ahli patologi menemukan sel-sel leukemia dalam cairan yang mengisi ruang di otak dan sumsum tulang belakang, dokter bisa memerintahkan kemoterapi intratekal. Dokter akan menyuntikkan obat langsung ke dalam cairan cerebrospinal. Metode ini digunakan karena obat yang diberikan melalui suntikan IV atau diminum seringkali tidak mencapai sel-sel di otak dan sumsum tulang belakang.

2. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason, dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangisedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.3. Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat tau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (Oncovin), rudidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin, dan sebagainya. Umunya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednison. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Hendaknya lebih berhati-hatibila jumlah leukosit kurang dari 2.000/mm3.Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi) dalam kamar yang suci hama.2.8.1.b Penatalaksanaan Non Farmakologi

Transplantasi Sel Induk (Stem Cell)Beberapa pasien leukemia menjalani transplantasi sel induk (stem cell). Transplantasi sel induk memungkinkan pasien diobati dengan dosis obat yang tinggi, radiasi, atau keduanya. Dosis tinggi ini akan menghancurkan sel-sel leukemia sekaligus sel-sel darah normal dalam sumsum tulang. Kemudian, pasien akan mendapatkan sel-sel induk (stem cell) yang sehat melalui tabung fleksibel yang dipasang di pembuluh darah besar di daerah dada atau leher. Sel-sel darah yang baru akan tumbuh dari sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi ini.

Setelah transplantasi sel induk (stem cell), pasien biasanya harus menginap di rumah sakit selama beberapa minggu. Tim kesehatan akan melindungi pasien dari infeksi sampai sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi mulai menghasilkan sel-sel darah putih dalam jumlah yang memadai.

Sumsum tulang adalah jaringan lunak yang ditemukan pada rongga interior tulang yang merupakan tempat produksi sebagian besar sel darah baru. Ada dua jenis sumsum tulang: sumsum merah (dikenal juga sebagai jaringan myeloid) dan sumsum kuning. Sel darah merah, keping darah, dan sebagian besar sel darah putih dihasilkan dari sumsum merah. Sumsum kuning menghasilkan sel darah putih dan warnanya ditimbulkan oleh sel-sel lemak yang banyak dikandungnya. Kedua tipe sumsum tulang tersebut mengandung banyak pembuluh dan kapiler darah.

Transplantasi sumsum tulang merupakan prosedur dimana sumsum tulang yang rusak digantikan dengan sumsum tulang yang sehat. Sumsum tulang yang rusak dapat disebabkan oleh dosis tinggi kemoterapi atau terapi radiasi. Selain itu, transplantasi sumsum tulang juga berguna untuk mengganti sel-sel darah yang rusak karena kanker. Transplantasi sumsu tulang dapat menggunakan sumsum tulang pasien sendiri yang masih sehat. Hal ini disebuttransplantasi sumsum tulang autologus. Transplantasi sumsum tulang juga dapat diperoleh dari orang lain. Bila didapat dari kembar identik, dinamakan transplantasi syngeneic. Sedangkan bila didapat dari bukan kembar identik, misalnya dari saudara kandung, dinamakan transplantasi allogenik. Sekarang ini, transplantasi sumsum tulang paling sering dilakukan secara allogenik. Kenapa transplantasi sumsum tulang diperlukan dalam pengobatan Leukemia? Alasan utama dilakukannya adalah agar pasien tersebut dapat diberikan pengobatan dengan kemoterapi dosis tinggi dan atau terapi radiasi. untuk mengerti kenapa transplantasi sumsum tulang diperlukan, perlu mengerti pula bagaimana kemoterapi dan terapi radiasi bekerja. Kemoterapi dan terapi radiasi secara umum mempengaruhi sel yang membelah diri secara cepat. Mereka digunakan karena sel kanker membelah diri lebih cepat dibandingkan sel yang sehat. Namun, karena sel sumsum tulang juga membelah diri cukup sering, pengobatan dengan dosis tinggi dapat merusak sel-sel sumsum tulang tersebut. Tanpa sumsum tulang yang sehat, pasien tidak dapat memproduksi sel-sel darah yang diperlukan. Sumsum tulang sehat yang ditransplantasikan dapat mengembalikan kemampuan memproduksi sel-sel darah yang pasien perlukan.

Efek samping transplantasi sumsum tulang tetap ada, yaitu kemungkinan infeksi dan juga kemungkinan perdarahan karena pengobatan kanker dosis tinggi. Hal ini dapat ditanggulangi dengan pemberian antibiotik ataupun transfusi darah untuk mencegah anemia. Apabila berhasil dilakukan transplantasi sumsum tulang, kemungkinan pasien sembuh sebesar 70-80%, tapi masih memungkinkan untuk kambuh lagi. Kalau tidak dilakukan transplantasi sumsum tulang, angka kesembuhan hanya 40-50%.

Terapi stem cell yang rutin digunakan untuk mengobati penyakit saat ini adalah transplantasi stem cell dewasa dari sumsum tulang belakang dan darah perifer serta darah tali pusat bayi.

a. Stem Cell Sumsum Tulang Belakang

Terapi stem cell yang dikenal baik sekarang ini adalah transplantasi stem cell sumsum tulang belakang yang digunakan untuk mengobati leukimia dan kanker lain yang termasuk penyakit keganasan darah.Leukimia adalah kanker sel-sel darah atau leukosit. Seperti sel-sel darah merah lain, leukosit dibuat dalam sumsum tulang belakang melalui sebuah proses yang dimulai dengan stem cell dewasa multipoten (dapat berdiferensiasi menjadi sel-sel penting dalam tubuh). Leukosit dewasa dilepaskan ke dalam aliran darah dimana mereka bekerja untuk melawan infeksi dalam tubuh.Disebut leukimia ketika leukosit mulai tumbuh dan berfungsi abnormal menjadi kanker. Sel-sel abnormal ini tidak dapat melawan infeksi dan dapat mengganggu fungsi organ lain.

Terapi leukimia bergantung pada menghilangkan leukosit abnormal pada pasien dan membiarkan sel yang sehat untuk tumbuh pada tempatnya. Satu cara untuk lakukan ini melalui kemoterapi menggunakan obat yang keras untuk mencari dan membunuh sel-sel abnormal.Ketika kemoterapi sendiri tidak dapat menghancurkan sel-sel abnormal, tenaga medis kadang lebih memilih transplantasi sumsum tulang belakang.Pada transplantasi sumsum tulang belakang, stem cell sumsum tulang belakang pasien tergantikan dengan donor sehat yang cocok. Untuk melakukan hal ini, sumsum tulang belakang pasien dan leukosit abnormal pertama-tama dihancurkan menggunakan kombinasi terapi dan radiasi.Selanjutnya, sampel donor sumsum tulang belakang yang mengandung stem cell yang sehat dimasukkan ke dalam aliran darah pasien. Jika transplantasi sukses, stem cell akan berpindah ke sumsum tulang belakang pasien dan memproduksi leukosit sehat yang baru untuk menggantikan sel-sel abnormal.[20,21,22,23]

b. Stem Cell Darah Perifer

Sebagian besar stem cell darah tersimpan di dalam sumsum tulang belakang, sementara sejumlah stem cell muncul dalam aliran darah. Stem cell darah perifer multipoten dapat digunakan seperti sumsum tulang belakang untuk mengobati leukemia, kanker lain dan berbagai gangguan darah.Stem cell dari darah perifer lebih mudah untuk dikumpulkan dibandingkan dengan stem cell sumsum tulang belakang yang harus diekstrak dari dalam tulang. Hal ini yang membuat stem cell darah perifer merupakan pilihan pengobatan yang tidak seefektif stem cell sumsum tulang belakang. Karena ternyata, stem cell darah perifer jumlahnya sedikit dalam aliran darah sehingga mengumpulkan untuk melakukan transplantasi dapat menimbulkan masalah. [20,21,22,23]c. Stem Cell Darah Tali Pusat

Bayi baru lahir tidak membutuhkan tali pusat sehingga tali pusat ini akan dibuang. Dalam beberapa tahun ini, darah kaya akan stem cell multipoten ditemukan dalam tali pusat terbukti berguna dalam mengobati beberapa jenis masalah kesehatan yang sama pada pasien yang diterapi dengan stem cell sumsum tulang belakang dan darah perifer.Transplantasi stem cell darah tali pusat lebih sedikit untuk ditolak dibandingkan stem cell sumsum tulang belakang dan darah perifer. Hal ini mungkin disebabkan stem cell sumsum tulang belakang dan darah perifer belum berkembang sehingga dapat dikenali dan diserang oleh kekebalan tubuh resipien.Juga, karena darah tali pusat baru memiliki sedikit sel-sel kekebalan yang berkembang, sehingga risiko kecil sel-sel yang ditransplantasi akan menyerang tubuh resipien, sebuah masalah yang disebut penyakit graft versus host.Baik keanekaragaman dan ketersediaan stem cell darah tali pusat membuat menjadi sumber poten untuk terapi transplantasi.Terapi stem cell seakan menjadi titik terang dalam dunia gelap yang dihadapi para penderita penyakit keganasan darah seperti multiple myeloma, chronic lymphatic leukemia,dan thallasemia mayor.Tapi ternyata, tidak hanya mereka melainkan penderita penyakit lainnya juga dapat disembuhkan karena terapi stem cell di luar negeri telah terbukti berhasil mengobati penyakit, infark miokard jantung, stroke, alzheimer, dan lain-lain. [20,21,22,23]2.8.2. Terapi

Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap penegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama.Untuk mencapai keadaan tersebut , pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut : [20,21,22,23]1. Induksi.Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberianberbagi obat tersebut diatas, baik secara sistematik maupun intratekal sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5%.

2. Konsolidasi. Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri.

3. Rumat (maintenance). Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian titostatika separuh dosis biasa.

4. Reinduksi. Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari.

5. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat. Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.400-2.500 rad. Untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.

6. Pengobatan imunotologik. Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna.

Cara pengobatan yang dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI terhadap leukemia limfositik akut ialah dengan menggunakan protokol sebagai berikut : [20,21,22,23]1. InduksiSitematik :

a. VCR (vinkristin) : 2 mg/m2/minggu, intravena diberikan 6 kali.

b. ADR (adriamisin) : 40 mg/m2/2 minggu intravena, diberikan 3 kali, dimulai pada hari ketiga pengobatan.

c. Pred (prednison) : 50 mg/m2/hari peroral diberikan selama 5 minggu, kemudian tapering off selama 1 minggu.

SSP : Profilaksis : MTX (metotreksat) 50 mg/m2/minggu intratekal, diberikan 5 kali dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR pertama.

Radiasi kranial : dosis total 2.400 rad. Dimulai setelah konsolidasi terakhir (siklofosfamida).

2. Konsolidasi

a. MTX : 15 mg/m2/hari intravena, diberikan 3 kali, dimulai 1 minggu setelah VCR keenam, kemudian dilanjutkan dengan :

b. 6-MP (6-merkaptopurin) : 500 mg/m2/hari peroral, diberikan 3 kali.

c. CPA (siklofosfamid) : 800 mg/m2/kali diberikan sekaligus pada akhir minggu kedua dari konsolidasi.

3. Rumat (maintenance)Dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan :

a. 6-MP : 65 mg/m2/hari peroral.

b. MTX : 20 mg/m2/minggu peroral, dibagi dalam 2 dosis (misalnya senin dan kamis)

4. Reinduksi

Diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat-obat rumat dihentikan.

Sistematik :

a. VCR : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali.

b. Pred : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan satu minggu penuh dan satu minggu kemudian tapering off.

SSP : MTX intratekal : dosis sama dengan dosis profilaksi, diberikan 2 kali.

5. ImunoterapiImunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengancara ini diharapakan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat embuh sempurna.BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi pertama. Dosis 0,6 ml intrakutan, diberikan pada 3 tempat masing-masing 0,2 ml. Suntikan BCG diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu. Selama pengobatan ini, obat-obat rumit diteruskan.6. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah tiga tahun remisi terus-menerus.Terapi BiologiOrang dengan jenis penyakit leukemia tertentu menjalani terapi biologi untuk meningkatkan daya tahan alami tubuh terhadap kanker. Terapi ini diberikan melalui suntikan di dalam pembuluh darah balik (vena).

Bagi pasien dengan leukemia limfositik kronis, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan mengikatkan diri pada sel-sel leukemia. Terapi ini memungkinkan sistem kekebalan untuk membunuh sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Bagi penderita dengan leukemia myeloid kronis, terapi biologi yang digunakan adalah bahan alami bernama interferon untuk memperlambat pertumbuhan sel-sel leukemia.

2.8.3 Perawatan PenunjangTerapi penunjang umum untuk kegagalan sumsum tulang mencakup berikut : [20,21,22,23,24]Tranfusi DarahTransfusi darah ,biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6%. Pada trombositopenia yang berat dan pendarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.

Pemasangan Karakter Vena Pusat :Karakter vena pusat (misalnya Hickman) biasa dipasang melalui vena kulit dari dada ke dalam vena kava superior untuk mempernudah darah,produk darah, antibiotika, pemberian makanan intravena, dst. Dan bagi pengambilan sampel darah untuk tes laboratorium.

Pengobatan Anemia Dapat dilakukan dengan transfusi sel darah merah.

Pengobatan Dan Pencegahan Perdarahan :platelet concetrates dan darah segar digunakan. Karena pendarahan adalah sebab penting kematian, platelet concetrates teratur diberikan dalam penatalaksanaan pasien dengan pendarahan kecil (minor) berulang pada semua kasus dalam trombositopenia berat (trombosit kurang dari 20 x 109/L) dan selama terapi induksi permulaan ketika trombositopenia cenderung terjadi. Penggantian faktor pembekuan dengan plasma beku segar dan transfusi trombosit dibutuhkan khusus pada pasien dengan DIC yang disebabkan varian M3 dan AML selama kemoterapi permulaan.

Pengobatan Dan Pencegahan InfeksiJenis infeksi

Neutroponia karena pergantian sumsum tulang oleh blas leukaemik dan karena terapi sitotoksik intensif membuat pasien sangat rentan terhadap infeksi, khususnya bila hitung absolut neutropil turun dibawah 0.5 x 109/L. Pada banyak pasien, hitung neutropil 0.2 x 109/L atau kurang bertahan untuk beberpa minggu. Infeksi terbanyak bakteri dan biasanya timbul dari florabakterikomensal pasien sendiri tersaring bakteri usus gram negatif, misalnya seudomonas pioceanea, E koli, Proteus, Krepsiella, dan anaero. Infeksi stafilokok dan streptokok juga sering dan organisme yang biasa dianggap non-patogen, misalnya Staphylococcus epidermis, dapat mengakibatkan infeksi yang mengancam jiwa. Lebih dari itu, tidak adanya neutropil, lesi superfisial setempat cepat menyebabkan septikaemia berat. Infeksi virus (misalnya Herpes simplex dan zoster), jamur (misalnya Candida) dan protoza (misalnya pneumocystis carinii) juga terjadi dengan frekuensi meningkat, khusus bila neuttropenia memajang dan antibiotika telah banyak digunakan untuk mengobati infeksi bakteri yang mungkin. Ukuran berikut menolong mengatasi problem terbanyak kerentanan terhadap infeksi.

Pencegahan infeksi

Fasilitas isolasi. Pasien harus dirawat dalam kamar terpisah lebih disukai denganteknik isolasi reverse-barrier atau ditempatkan pada kamar laminar air-flow.

Pengurungan flora usus dan komensial lain. Sterilisasi usus dengan FRAmisetin, Colistin dan Nystatin (FRACON) atau regimen antibiotika yang tak diserap lainnya dan zat anti-jamur (misalnya ketokonazol atau amfoterisin) digunakan oleh banyak unit. Ko-trimoksazol profilaktik juga telah ditunjukkan efektif. Kultur teratur harus diambil dari urin, feses, sputum, vagina, tenggorokan, gusi, hidung,daerah ketiak, umbilikus, dan kulit perianal untuk mencatat flora bakteri pasien dan sensitivitasnya. Antiseptik topikal digunakan untuk mandi dan untuk mengobati setiap tempat di mana dideteksi patogen. Jika ini tidak mempan, terapi antibiotika sistemik dipertimbangkan.

Pengobatan infeksi

Sedikitnya setengah dari pasien LLA mengalami demam. Demam adalah petunjuk yang baik bahwa infeksi ada. Kultur darah dan kutur dari setiap fokus yang mungkin harus diambil segera setelah terjadi demam dan usaha penuh harus dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang bertanggung jawab dengan pemeriksaan langsung zat yang mungkin terinfeksi sebaik metode kultur. Mulut, tenggorokan, daerah perineal perianal adalah fokus khusus yang mungkin. Karena tidak ada neutropil, nanah tidak terbentuk dan infeksi tak terlokalisasi. Tidak adanya reaksi neutropil menyebabkan hebatnya infeksi, sebagai contoh, paru-paru, urin, atau kulit lebar sukar dinilai. X-foto torak dan kultur urin mutlak perlu.Kadang-kadang demam itu dipicu oleh sitokin pirogenik yang dilepaskan dari sel-sel leukemia, meliputi interleukin-1, tumor necrosis factor (TNF), dan interleukin-6, tetapi pada sekitar sepertiga pasien disebabkan karena infeksi. Maka, terapi harus diawali dengan antibiotic spectrum luas khususnya pada pasien dengan neutropenia, sampai tidak ditemukan lagi diagnose infeksi. Pada kebanyakan pusat pengobatan, dilakukan terapi profilaktik pada semua pasien terhadap pneumonia Pneumocystis carinii menggunakan trimethoprim-sulfamethoxazole, diberikan selama tiga hari perminggu.Pengobatan alternative pada pasien yang mengalami intoleransi terhadap trimethoprim-sulfamethoxazole meliputi pentamidine aerosol, dapsone, dan atovaquone. Pada pasien dengan sel B atau sel T LLA atau leukemia precursor sel B dengan sel-sel leukemia yang menyebar luas, hiperurisemia, hiperkalemia, dan hiperfosfatemia dimana biasa juga terjadi hipokalsemia sekunder, bahkan sebelum kemoterapi dimulai. Pasien-pasien ini harus diberi hidrasi intravena, sodium bicarbonate untuk mengalkalisasi urin, allopurinol untuk mengobati hyperuricemia, dan aluminium hidroksida atau kalsium karbonat (jika konsentrasi serum kalsium rendah) untuk mengobati hiperfosfatemia. Allopurinol, dengan menghambat sibtesa purin pada sel-sel blast leukemia, dapat mengurangi jumlah blast-cell tepi sebelum kemoterapi dimulai. Nonrecombinant urate oxidase, tersedia di Prancis dan Italia, mengkonversi asam urat menjadi allantoin (suatu metabolit yang siap dieksresi mempunyai kelarutan 5 sampai 10 kali dari asam urat) dan mengurangi konsentrasi serum asam urat lebih cepat dari pada allopurinol; bagaimanapun, hal ini dapat menyebabkan reaksi hipersensitifitas dan pada pasien yang mengalami defisiensi glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), dapat menyebabkan methemoglobinemia atau anemia hemolitik.Pada pasien yang mengalami leukositosis parah (jumlah leukosit > 200.000/mm3), leukapheresis atau penukaran transfuse (pada anank kecil) dapat digunakan untuk mengurangi penyebaran sel-sel leukemia, walaupun keuntungan jangka pendek dan jangka panjang dari prosedur-prosedur ini masih dalam pertanyaan. Iradiasi cranial darurat tidak memiliki peran terapi pada pasien-pasien seperti ini. Batasan perawatan pendukung, meliputi penggunaan kateter dan dukungan psikososial juga penting.Terapi antibiotika harus dimulai segera. Pada paling sedikit separuh episode demam tidak ada organisme diisolasi. Aminoglikosida (misalnya gentamisin atau netilmisin) digabung dengan penisilin aktif melawan pseudomonas (misalnya mezlocillin, ticarcillin, atau piperacillin) atau dengan sefalosforin dalam dosis tinggi telah terbukti sebagai kombinasi awal yang sangat baik. Ini mencakup organisme Gram-negatif termasuk pseudomonas sebaik kokus gram-negatif dan merupakan obat bakterisid efektif meskipun ada neutropenia berat. Segera setelah sebab infeksi dan antibiotika yang sensitif diketahui, harus dilakukan perubahan terapi. Jika tidak terjadi respon, kemungkinan infeksi anaerob, jamur atau virus, harus dipikirkan dan terapi sesuai harus diberikan, misalnya dengan metronidazol, obat anti-jamur atau anti-virus. Acylclovir telah dikenal sebagai zat efektif terhadap infeksi herpes. Infeksi ini paling mungkin terjadi setelah episode infeksi permulaan telah diobatitetapi pulihnya sumsum tulang belum terjadi.

Leucocyte concentrates yang disediakan pada pemisah sel dari donor normal atau pasien dengan luekaemia granulositikkronis diberikan pada pasien neutopenia berat dengan septikaemia yang mengancam jiwa atau infeksi lokal yang luas yang tidak memberi respon dalam 24-48 jam terhadap antibiotika.

Terapi obat sitotoksikKebanyakan obat sitotoksik yang digunakan pada terapi leukaemia merusak kapasitas sel untuk reproduksi . Gabungan paling sedikit tiga obat sekarang biasanya digunakan pada permulaan untuk menambah efek sitotoksik, memperbaiki angka remisi dan mengurangi frekuensi timbulnya resistensi obat. Kombinasi banyak obat ini juga didapatkan memberi remisi yang lebih lama dari pada obat tunggal.

Terapi permulaan dapat disertai hiperkalaemia hiperurikaemia dan netropati asam urat, dan dengan demikian pasien harus diberi allopurinol sebelum memulai terapi dan diberi cukup cairan.

Tujuan terapi sitotoksik mula-mula menginduksi remisi (tidak adanya bukti klinis atau laboratorium penyakit tersebut) dan selanjutnya secara sinambung mengurangu populasi sel leukaemikyang tersenbunyi denganpemberian terapi berulang-ulang. Kombinasi siklik dua, tiga, atau empat obat diberikan dengan interval bebas-pengobatan ntuk memungkinkan sumsum tulang pulih (gambar 7.5). Pemulihan ini tergantung pada pola pertumbuhan kembali (differential regrowth pattern) sel haemopoietik normal dan sel leukaemik.Terapi sitotoksik leukaemia limfoblastik akut

Predinisolon, vinkristin, dan asparaginase adalah obat yang biasa yang biasa digunakan untuk mencapai remisi pada lebih dari 90% anak-anak dalam 4-6 minggu. Daunorubisin atau hidroksodaunorubisin (Adriamycin) ditambahkan ke rejimen baik dalam fase induksi atau dalam konsolidasi segera setelah dicapai remisi.

Kelompok berikut ini mempunyai prognosis yang kurang menguntungkan

1. Laki-laki dibandingkan dengan wanita.

2. Mereka dengan tulang leukosit tinggi pada permulaan (misalnya > 20 x 109/L).

3. Sangat muda (< 2 tahun) atau lebih tua (remaja atau dewasa).

4. Pasien dengan komplikasi meninggal.

5. Leukaemia Thy-cell (20% semua kasus) atau B-ALL yang jarang.

Pada kasus-kasus ini, pengobatan dengan rejimen induksi yang lebih intensif digunakan; walaupun mempermudah komplikasi dini, ini memperbaiki kemungkinan bertahan hidup lebih lama.

Secara menyeluruh, antara 30% dan 50% anak-anak dengan ALL biasa (non-T, non-B) bertahan dengan pengobatan lima tahun dari mulai ditemukan. Nampak mungkin banyak dari mererka yang sembuh. Pada pasien lain, kematian terjadi selama masa pengobatan permulaan atau terapi pemeliharaan selanjutnya, atau selama re-induksi setelah relaps, biasanya dari infeksi yang disebabkan neutropenia dan imunosupresi. Penyakit yang kambuh lebih sukar diobati dan remisi sekunder, jika diperoleh, biasanya mempunyai jangka waktu yang pendek. Thy-ALL khususnya cenderung kambuh.

Profilaksis Sistem Saraf Pusat Dan TestikularSel leukaemik dalam meningen adalah diluar jangkauan kebanyakan obat sitotoksik yang dipakai dalam terapi. Leukaemia meningeal biasa terjadi dalam tiga dari setiap empat anak-anak selama empat tahun pertama setelah diagnosis ALL. Repopulasi sumsum tulang dari meningen mengakibatkan kekambuhan haematologis.

Penyinaran tengkorak (1.800-2.400 rad) dan pemberian metotreksat intratekal selama pengobatan permulaan dan setelah remisi diperoleh sekarang digunakan pada semua kasus ALL di bawah umur 40 tahun untuk mencegah kekambuhan SSP. Perbaikan bermakna dalam angka perpanjangan hidup terjadi. Kekambuhan SSP masih dapat terjadi dan tampil dengan sakit kepala, muntah-munatah, udema papil dan sel blas dalam cairan serebrospinal. Ini diobati dengan metotreksat intratekal (atau citosin arabinosida). Pada anak kurang dari 2 tahun, penyinaran sebaiknya dihindari.

Kekambuhan testakular dapat terjadi pada anak laki-laki dan penyinaran testis secara profilaksis nyata bermanfaat untuk memperpanjang hidup, walaupun membuat pasien mandul permanen.

Kheomoterapi Pemeliharaan (Maintenance Chemotherapy)Biasanya ini diberikan selama 2-3 tahun, dengan merkapropurin setiap hari dan metotreksat setiap minggu. Rejimen yang lebih lengkap ada dengan vikristin, steroid, dan obat lain yang ditambahkan. Percobaan rejimen konsolidasi khemoterapi dini atau kemudian yang intensif juga dikembangkan pada kasus risiko buruk.

Ada risiko tinggi varisela atau campak selama terapi pada anak-anak yang kurang kekebalan terhadap virus ini. Jika terbuka terhadap virus ini, imunoglobulin profilaktik harus diberikan.

Terapi sitotoksik leukaemia mieloblastik akut

Terapi pada AML serupa dengan yang dijelaskan untuk ALL tetapi hasilnya kurang baik. Rejimen yang tersering digunakan untuk AML adalah kombinasi tiha obat citosin arabinosida, daunoribisin dan 6-tioguanin (gambar 7.7). Kasus semua subtipe AML (FAB m1-m6) diobati serupa (kecuali bahwa DIC mungkin ada pada varian promielositik (M3) dan piatelet concentrates dan plasma beku segar untuk memlengkapi faktora pembekuan, digunakan sampai dicapai remisi). Respon baik khas diperlihatkan pada Gambar 7.8. Bandingkan dengan ALL :[3,15,16,17,18]1. Angka remisi lebih rendah (60% - 80%).

2. Remisi sering memakan waktu lebih lama untuk dicapai.

3. Hanya obat mielotoksik yang bernilai besar, dengan kurang selektivitas antara sel leukaemik dan sel sumsum tulang normal.

4. Kegagalan sumsum tulang berat dan lama, perawatan penunjang intensif dibutuhkan dan kematian dini biasa terjadi, khususnya pada pasien diatas 50 tahun.

5. Remisi lebih sebentar, nilai terapi pemeliharaan kurang jelas, dan jarang bertahan hidup lama.

Profilaksis SSP biasa tidak diberika pada AML, walaupun kekambuhan meningeal (meningeal relapse) memang terjadi pada beberapa kasus, teristimewa pada anak-anak dan dewasa muda, dimana metotreksat intratekal dapat digunakan sebagai profialiktik.

Pada sejumlah pasien lebih tua dengan varian AML penyakit berjalan sub-akut atau menyala kecil. Pasien ini dapat mempunyai cukup trombosit dan neutropil pada mulanya untuk mencegah perdarahan atau infeksi yang mengancam jiwa tetapi mereka memberi repon buruk terhadap terapi anti-leukaemia yang agresif. Transfusi penunjang dan pemakaian khemoterapi ringansering merupakan bentuk pengobatan terbaik pada kasus ini, selama bentuk blas kurang dari 50% populasi sumsum tulang. [2,3,20,21,22,23]2.9 PROGNOSISAdapun beberapa factor prognosis secara umum :

Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam waktu 4 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis.Lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal.Banyak penderita yang mengalami kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki prognosis paling baik. Anak-anak atau dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya kurang dari 25.000 sel/mikroL darah cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada penderita yang memiliki jumlah sel darah putih lebih banyak.[20]Pasien dapat digolongkan ke dalam resiko biasa dan resiko tinggi : [20,21,22,23]a. Jumlah leukosit awal, yaitu pada saat diagnostik ditegakkan merupakan prognosis yang bermakna. Pasien dengan jumlah leukosit > 50.000 untuk mempunyai prognosis yang buruk.b. Umur pasien ,pasien dengan umur di bawah 18 bulan atau diatas 10 tahun mempunyai prognosis lebih buruk, dibandingkan dengan pasien di antara umur itu.c. Fenotype imunologis (imunofenotip) dari limfoblas saat diagnosis juga mempunyai nilai diagnostik. d. Perempuan lebih baik prognosisnya daripada anak laki-laki.BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pada kasus tersebut mengarah ke penyakit leukemia pa yaitu LLA yang merupakan kasus terbanyak ditemui pada kasus kanker darah pada anak dan memiliki protokol pengobatan yang lama. Program pengobatan dan perawatan jangka panjang memerlukan kekuatan dan keberlanjutan berbagai sumber daya keluarga dan pendukungnya. Oleh karenanya, perawatan lanjutan di rumah pada penderita leukemia anak perlu memperhatikan aspek-aspek perawatan yang berorientasi pada peningkatan kualitas hidup anak

B. Saran

Pada saat diskusi diharapkan mahasiswa dapat menjadi lebih aktif berdiskusi dan mampu memberikan pendapat yang relevan serta sistematisDAFTAR PUSTAKA

1. ( http://histofkgsp.blogspot.com/)

2. Hoffbrand, A.V. dan J.E. Pettit. 1996. Kapita Selekta Haematologi. Edisi 2. Jakarta: EGC.3. Guyton, Arthur C dan John E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.4. Foon, Kenneth A dan Robert F T. Immunologic classification of leukemia and lymphoma. Blood. 1986; 68(1):1-31. (ini sitasi gambar)5. Efendi, Zukesti. Peranan Leukosit Sebagai Anti Inflamasi Alergik Dalam Tubuh. Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. USU Digital Library, 2003.6. Mansjoer,Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Jakarta : FKUI,1999

7. Price,Silvya.A, Wilson. Lorainne.M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 6. Jakarta : EGC,2005

8. Chandrasoma, Parakrama. Taylor, Clive. R. Patologi Anatomi. Edisi 2.Jakarta:EGC 20059. Bakta, I Made, Prof. Dr. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC, 2006.10. Sudoyo et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI, 2007.11. www.wikipedi.com/leukimia12. Aguayo, Bieker, Podar, Greaves, Espositon, Felix, etc. Management of Surgical Injury and Critical Gynecology. Ethical Digest. 2006; 26: 54-59.13. Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC, 2007.14. Berg SL, Steuber CP, Poplack DG. Clinical Manifestation of Acute Lymphoblastic Leukemia. In Hoffman ed: Hematology: Basic Principles and Practice 3rd ed. Churchill Livingstone Inc. 2000, pp 1070-76.15. Maurizio A, Marie F P B, Daniela S, Elena B, et al, Chiara M. Osteonecrosis : an emerging complication of intensive chemotherapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2003; 88 : 747 75316. Resiko Vanesa C, Licia I, Augusto D C, Sergio S, Guglielmo M, et al. Thrombotic complications in childhood acute lymphoblastic leukemia : a meta-analysis of 17 prospective studies comprising 1752 pediatric petiens. Blood, 2006 ; 108 :2216-222217. http://dentalresource.org/topics28.htm. Complication1018. Weinstein, H.J., et al. 1980. Treatment of acute myelogenous leukemia in children and adult: N Engl J Med 303:47319. Miller DR. Baehner RL, Mc Millan CW, Miller LP. Blood Disease of Infancy and Childhood. 5th ed. St. Louis : Mosby Co., 1997 : 61920. http://www.medicinenet.com/21. Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alvi I, Simadibrata K.M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006.22. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta: EGC, 1997.23. http://www.Klikdokter.com/ Menuju Indonesia Sehat.24. Reksodiputro AH, Nasution CA. Prinsip Penatalaksanaan Leukemia. CDK 1995; 101: 5-10.Hoemopoesis

Etiologi

Leukemia

Diagnosa banding:

Leukemia Limfoblas Akut

Leukemia Limfoblas Akut

Manifestasi Klinis

Patofiologi

Pemeriksaan

Fisik dan Penunjang

Terapi dan Penatalaksanaan

Non Farma

Farma

Faktor Predisposis

Faktor etiologi

Faktor pencetus

Mutasi somatik sel induk

Proliferasi neoplastik & differntiation arrest

Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang

HIPERKATABOLIK

sel leukemia

GAGAL SUMSUM TULANG

Gout

Gagal ginjal

Keringat malam

Katabolisme meningkat

Kaheksia

Anemia perdarahan & infeksi

Inhibisi hemopoesis normal

INFILTRASI KE ORGAN

Tulang

Darah

RES

Tempat ekstra meduller lain

Nyeri tulang

Sindroma hiperviskositas

Limfadenopati

Hepatomegali

Seplenomegali

Meningitis, lesi kulit, Pembesaran testis.

Asam urat

9