LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSABNORMAL UPPER GASTRO INTESTINAL

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAMFK UWKS/RSD dr. SOEBANDI JEMBER2015Oleh:Luzi Dareta Nurfita Sari

Pembimbing:dr. Ali Sp. PD DATA PASIENNama: Nn. MUsia: 18 tahunPekerjaan: Pelajar / SMAStatus pernikahan: Belum menikahAlamat: SumbersariAgama: IslamSuku: JawaNo. Rekam Medis: 066100Tanggal MRS: 15.2.2015Tanggal Pemeriksaan: 16.2.2015Tanggal KRS: 18.2.2015SUBYEKTIFKeluhan utama:Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, pusing sejak 5 hari yang lalu. 5 hari yang lalu demam, pasien mual dan muntah 3x. Minum obat penurun panas demam dan pusing hilang. Pasien mencret 2x sehari. Pasien mengeluh panas saat buang air kecil. Ketika makan pasien mengeluh timbul rasa tidak enak, perih, penuh dan kembung.

Riwayat Penyakit Dahulu:Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-) Asma (-) Alergi (-) Maag (+)

Riwayat Pemakaian Obat:Obat penurun panas

Riwayat Penyakit Keluarga:Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan penyakit seperti pasien.

Riwayat Sosial-Ekonomi:Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal dan ibunya merupakan ibu rumah tangga, namun memiliki toko kelontong di depan rumah dengan penghasilan yang tidak menentu, rata-rata Rp 100.000,-/hari. Kesan: keadaan ekonomi pasien kurang.

Riwayat Lingkungan:Pasien tinggal di sebuah rumah sederhana berukuran 7x8x3 meter, lantai plester semen. Terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, 1 dapur. Pencahayaan dalam rumah baik, sirkulasi udara baik. Kesan: keadaan lingkungan pasien cukup baik.OBYEKTIFKepala leherKulit: ptekiae (-) purpura (-)Mata: anemis (-) ikterus (-) Hidung: sekret (-) darah (-) dispneu (-) Mulut: cyanosis (-) Leher: pembesaran KGB (-)

THORAXPARUInspeksi: simetris, retraksi (-)Palpasi: fremitus raba (N)Perkusi: sonorAuskultasi: vesikuler +/+ rhonchi -/- wheezing -/-JANTUNGInspeksi: IC tampakPalpasi: IC terabaPerkusi: redupAuskultasi: S1S2 tunggal e/g/m: -/-/-ABDOMENInspeksi: flatAuskultasi: bising usus (+) meningkatPalpasi: nyeri tekan epigastriumPerkusi: hipertimpaniEKSTREMITASAKRAL HANGATAkral dingin pada keempat ekstremitasOEDEMATidak ditemukan oedema pada keempat ekstremitas.HASIL LABHb: 14.8LED: 6/14Leko: 13.3Limfosit : 37 Hct : 42.8Trombosit: 34OT/PT: 161/149GDS: 84CS: 0.7BUN: 15Urea: 15Asam Urat: 6.3S. typhii O: 1/80S. typhii H: 1/20S. paratyphii A: 1/20S. paratyphii B: 1/160DIAGNOSISDISPEPSIA E.C GASTRITISTERAPIInfus RL 1500cc/hariInjeksi Ranitidine 2x1 ampulInjeksi Omeprazole 2x1 ampulInjeksi Santagesik 3x1 ampulFOLLOW UP16 Februari 2015

Lab 16-2-2015:Hb: 12.1Leko: 9.9Hct: 34.4Tromb: 49FOLLOW UP17 Februari 2015

Lab 17-2-2015:Hb: 11.5Leko: 7.6Hct: 33.6Tromb: 95

HBs-Ag: (-)Anti HCV: (-)FOLLOW UP18 Februari 2015

DEFINISIGangguan umum diskontinuitas dari mukosa lambung, yang disebabkan oleh berbagai faktor seperti alkohol, stres, infeksi Helicobcter pylorii, obat anti inflamasi non steroid (OAINS) seperti, aspirin atau Acetylsalicylic acid (ASA), indomethacin, sulfonamide. Secara hisopatologi terdapat infiltrasi sel-sel radang pada lambung.

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGIAkutgagal ginjal, sirosis hepatis, stress, H. pylorii, OAINSKronisinfeksi H. pylorii yang lamaPATOFISIOLOGITimbul akibat gangguan keseimbangan antara asam lambung dan daya tahan mukosa. Faktor yang mempengaruhi terjadi gastritis adalah ada riwayat keluarga yang mengidap penyakit ini, penyakit paru kronis, , infeksi bakteri H. pylorii, sirosis hati, penyakit ginjal kronis, merokok, alkoholik, dan kebiasaan minum obat-obatan anti inflamasi non steroid serta analgesik.GEJALA KLINISNyeri di bagian epigastrium (khas seperti ditusuk atau panas) berkurang setelah diberi antasidKronisPeriodikRitmikAnoreksiaMualMuntah Hematemesis dan melena

TEGAKNYA DIAGNOSAAnamnesa keluhan dan gejala nyeri ulu hati, mual, perut tidak enak, dispepsi kronisPemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium, hipokondrium dextra menjalar ke punggung.Pemeriksaan penunjang laboratorium (bakteri H. pylorii), endoskopi saluran makanan bagian atas, foto barium saluran makanan bagian atas (sensitivitas 75-90%)NB: endoskopi PENTING!! Untuk mengetahui jenis gastritis jinak atau ganas dan biopsi untuk pemeriksaan histopatologis.

TERAPIRubah pola hidup rokok, alkohol, hentikan konsumsi OAINS, kopi, asam, panas, pedasMenetralkan pH lambung 5 alumunium hidroksida, magnesium hidroksidaMengurangi sekresi asam lambung ranitidine, cimetidineMenghambat pompa proton omeprazole, lanzoprazoleMemperbaiki ketahanan mukosa sucralfat, bismuth subsitratAnti H. pylorii Clarithromycine 2x500mg + Amoxycilline 2x1g Clarithromycine 2x500mg + Metronidazole 2x500mg Tetracycline 4x500mg + Metronidazole 2x500mgBila terjadi anemia akibat hematemesis melena maka dapat diberikan tranfusi PRC dan vitamin B12PROGNOSISDubia et bonam bila dideteksi lebih dini dan penanganan yang tepat untuk mencegah komplikasi seperti hematemesis melena