Laporan Kasus General Anastesi pada CholecystectomiPembimbing : dr. Nazaruddin,Sp.An

Identitas Pasien

Nama : Tn.CUmur : 51 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Jakarta UtaraTanggal MRS : 12 september 2015

Anamnesis :

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas hilang timbul 2 hari SMRS

Riw.Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas. Nyeri perut disertai mual (=) muntah (-). Demam disangkal, bab dempul disangkal, kuning disangkal. Pasien mengaku memiliki riwayat batu empedu.

Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), HT (+), asma (-)

Riwayat Alergi : Riwayat alergi panadol

KEADAAN FISIK PRABEDAH

K.U : Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

TTV TD : 151/92 mmHg Nadi : 90 x/mnt Suhu : 36, oC Pernapasan : 20 x/mnt

BB : 78 Kg

STATUS GENERALIS

Kepala : Rambut: ( N) Mata: conjunctiva tak anemis, sklera tak ikterik Hidung: sekret (-/- ) Mulut: mukosa buccal basah, Gigi: gigi palsu (-) THT: tonsil T1/T1

Leher KGB: tidak teraba membesar, massa (-)

Thoraks Bentuk dan gerak simetris VBS ka=ki, sonor, wheezing (-/- ), rhonchi (-/- ) BJ murni reguler, murmur ( -)

Abdomen Datar, lembut, BU (+) ,

NT regio kanan atas (+)

Ekstremitas: Atas : Akral hangat

(+/+), udem (-/-), RCT < 2 dtk

Bawah : Akral hangat (+/+), udem (-/-), RCT < 2 dtk

Laboratorium

Hemoglobin : 14,4 g/lt

Hematokrit : 42,5%

Leukosit :8.800

Trombosit :316.000

GDS :91 mg/dl

Ureum :14

Creatinin :1,2

SGOT/SGPT :18/20 U/L

Asam Urat :8,1 mg/dl

Bilirubin total :0,3 mg/dl

Bilirubin direct: 0,2 mg/dl

Bilirubin indirect: 0,1 mg/dl

Alkali fosfatase :119

Gamma GT : 100

BT/CT :2’ 30’ / 4’ 30’

USG Abdomen : Hepar tidak membesar,

echo meningkat, lesi fokal (-)

KE tampak batu diameter 1,66 cm

Pankreas normal. Udara berlebih di lambung

Aorta normal, KGB tak tampak membesar

Ginjal kanan dan kiri ukuran normal, kalises normal, kortises normal, batu (-).

Kesan : Cholelitiasis

Fatty Liver

Dyspepsia

STATUS FISIK

American Society of Anesthesiologists (ASA) :

Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik dan biokimia.

Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

Pasien dengan penyakit sistemik berat, aktivitas rutin terbatas.

Pasien dengan penyakit sistemik berat, tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan sehari-harinya.

Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

DIAGNOSIS DAN RENCANA TINDAKAN

Diagnosis pra-bedah : Cholelithiasis

Jenis pembedahan : Cholecystectomi

Jenis anestesia : General Anestesi

Teknik anestesi : ETT No. 8 + cuff , inhala Sevofluran

Maintenance : Sevofluran 2%

Persiapan Operasi : Puasa 8 jam sebelum operasi

Medikasi prabedah : Pemasangan intravenous infus line

Premedikasi

Fentanyl 150ug + 100ug drip

Anesfar 25ml

Propofol 140ml

Farelax 30mg + 10mg +10 mg+10mg +10 mg

Mediaksi

Anastetik Sevofluran

Induksi: : 8 vol%

Maintanance: 2 vol% N2O : O2 : 2,0 : 1,0

Analgetik :

Farpain 30 mg

Lain – lain

Dexamethason 5 mg

Vit K 1 ampul

Kalnex : 200 mg

Sulfas atrofin 0,5mg

Prostigmin 1 mg

Cairan yang digunakan: RL500 ml No. III

Jumlah perdarahan : ±100cc

Lama pembedahan : 3 Jam

Lama anestesia : 3jam 20 menit

KEADAAN POST OPERASI

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi : 70 x/menit

Pernafasan : 17 x/menit

Suhu : 36,2 °C

Saturasi O2 : 100%

Komplikasi selama pembedahan : -

Komplikasi setelah pembedahan : -

Alderate score

Aktivitas = 2

Respirasi = 2

Sirkulasi = 2

Kesadaran = 2

Warna kulit = 2

Total : 10

TINJAUAN PUSTAKA 

Anestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible

ANESTESI UMUM

Menghilangkan nyeri secara sentral, hilang

kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible)

- Analgesia - Hipnosia

- Relaksasi otot

TRIAS ANESTESI

INDIKASI GENERAL ANESTHESIA: a.Bayi dan anak

kecilb.Orang dewasa

yang lebih memilih general anestesi karena rekomenasi ahli

c.Prosedur pembedahan yang luas

d.Pasien dengan gangguan mental

e. Pembedahan yang lama

f. Pembedahan dengan likal anestesi tidak praktis dan tidak memuaskan

g. Pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap obat local anestesi

h. Pasien dengan terapi anti koagulan

PENILAIAN DAN PERSIAPAN PRA ANESTESIA

-Anamnesis-PF-Laboratorium

ASA

(THE AMERICAN SOCIETY OF ANASTESIOLOGIST)

ASA

I : Pasien sehat organik, fisiologik,psikiatrik, biokimia

II : Pasien dg penyakit sistemik ringan atau sedang (Impaksi M3 dengan HT ringan, abses mandibula dengan leukositosis)

III : Pasien dg penyakit sistemik berat sehingga aktivitas terbatas (Abses mandibula dng sepsis)

IV : Pasien dg py sistemik berat tdk dpt mlkkn aktivitas rutin dan py nya mrp ancaman kehidupannya setiap saat (syok atau gagal jantung)

V : Pasien sekarat yg diperkirakan dg atau tanpa pembedahan hidupnya tdk akan lebih dari 24 jam

TUJUAN KUNJUNGAN PRAANESTESI

Mempersiapkan mental &

fisik• Anamnesis• PF• Lab• Pemeriksaa

n Penunjang

Merencanakan & memilih

• Teknik anestesi

• Obat-obatan anestesi

Menentukan prognosis

KETERANGAN UMUM

Perlu diperhatikan :

Umur (resiko tinggi < 1 tahun & > 60 tahun)

Pekerjaan

D/prabedah

Keadaan umum :

Gemuk

N, TD, R, S, BB, TB

Hb, L, Gol darah, Hasil lab lain

Obat-obat yang dipakai

Penyakit lain

Menentukan status fisik

pasien ASA

PEMERIKSAAN PASIEN

ANAMNESA• Penyakit lain

•Obat-obatan yang dipakai

(kortikosteroid, β blocker, dll)

• Hobi/kebiasaan (olahraga, rokok)• Pengalaman

anestesi / operasi

PEMERIKSAAN FISIK

• Mata• Gigi

• Leher• Tulang punggung

(spinal anestesi)• Keadaan psikis,

gizi, sal pernapasan, CVS,

Kulit, SSP

PEMERIKSAAN LAIN• Lab (operasi kecil : darah rutin, operasi

besar : screening test, Hb >8 gr%, prot total

>3 gr%)• Radiologis (1/2 paru

masih berfungsi → boleh anestesi)

• EKG (usia > 40 tahun, infark ≥ 6 bulan)

PERENCANAAN ANESTESI

Dilakukan setelah pemeriksaan fisik & anamnesis

DM → jangan menggunakan ketamin → hiperglikemia

Riwayat tirotoksikosis → premedikasi jangan menggunakan atropin

PPOM → pilih anestesi regional daripada general

PEMILIHAN JENIS ANESTESI

Berdasarkan :ASA (Kebugaran fisik seseorang)Lokalisasi operasiOperator

CITO/EMERGENCY

Tanpa persiapan matang

1.Bertindak untuk life saving

2.Berusaha agar KU optimal KU cukup - Diuresis > 30cc/jam Dehidrasi (-) - Tensi > 80 sistole Sianosis (-) - N < 120-130/mnt Dispnoe (-)

3.Pasang maag slang (menghindari aspirasi)

RESIKO ANESTESI

Golongan resiko tinggi : Anak & usia > 60 tahun

Yang perlu diketahui : Beratnya tindakan operasi Beratnya penyakit yang menyertai Efisiensi fungsi pernapasan dan sirkulasi

Resiko penderita tergantung : Keadaan penyakit penderita Macam operasi Anestesi Skill operator/anestesia Sosial-ekonomi pendidikan/RS

CARDIAC RISK INDEX (GOLDMAN)

BERSADARKAN

PENILAIAN SKOR

History > 70, infark ≤ 6 bln 5

Physical exam Bunyi jantung tambahan atau bendungan vena jugularisAorta stenosis

1011

EKG Ritme bukan sinus5 ventrikel ekstra systole

37

Lab PaO2 < 60, PaCO2 > 50K<3.0, HCO3< 20BUN > 50, Kreatinin > 30Abnormal SGOT, Abnormal fungsi hatiPenderita berbaring 3

Operasi IntraperitonealIntrathoraksEmergency

3

4

KLASIFIKASI (GOLDMAN)

NILAI MORTALITAS

I 0-5 0.9%

II 6-12 7%

III 13-25 13%

IV ≥ 26 78%

KELAS NEW YORK HEART ASSOCIATION

IIIIII

IV

Tidak ada pembatasan aktifitasAktifitas berat terbatas : dapat naik tangga, jalan jauhTerbatas dalam aktivitas rutin : naik tangga/jalan jauh → sesakDalam keadaan biasa → sesak

PERSIAPAN PRA ANESTESI

1. Persiapan penderita di ruangan (terutama elektif)

2. Persiapan alat-alat dan obat-obatan

3.Persiapan penderita di OK

MAKSUD :

Menentukan keadaan fisik/psikis pasien

Memilih obat dan jenis anestesi

Memperhitungkan resiko dan bahaya anestesi yang mungkin terjadi

PERSIAPAN DI RUANGAN :

Membaca status

Pemeriksaan status

Penilaian/ usul/konsul

PERSIAPAN PADA HARI OPERASI

1. Pembersihan dan pengosongan sal cerna Pengosongan lambung → aspirasi Pencahar → laparatomi

2. Gigi palsu, cincin, gelang ditinggalkan, kuteks dihapus

3. Saluran napas dibersihkan → batuk

4. VU dikosongkan, jika perlu kateterisasi

5. Pakaian khusus

6. Informed consent

7. PF penting diulang

8. Premedikasi anestesi

PREMEDIKASI

Pemberian obat 1-2 jam sblm induksi

anestesi

1. Meredakan kecemasan dan ketakutan

2. Memperlancar induksi anestesi

3. Mengurangi sekresi kel ludah dan bronkus

4. Meminimalkan jml obat anestesi

5. Meminimalkan mual muntah pasca anestesi

6. Menciptakan amnesia7. Mengurangi isi cairan

lambung8. Mengurangi refleks yang

membahayakan

• Elektif : ½ jam -3/4 jam pre operasi

• Cyto : langsung saat mau induksi

• Setelah PM : Harus dinilai kembali hasilnya

OBAT-OBAT PREMEDIKASIGOLONGAN OBAT-OBATAN

Belladona SA,Scopolamin/Hyocyamin

Narkotik analgetik Morfin, pethidin

Anti histamin Penenang, anti emetik, anti alergi

Tranquilizer Midazolam, diazepam

Neuroleptik Anti emetik dan penenang (Droperidol 1-2 cc)

Barbiturat Pentobarbital

Antikolinergik Atropin

WAKTU, CARA & DOSIS PEMBERIAN OBAT

SC → Tidak efektif dalam 1 jam

IM → 40 menit

IV → segera

• Tua kepekaan terhadap nyeri kurangUsia

• Suhu naik• Metabolisme naikSuhu• Me ↑ laju metabolismeEmosi• Me ↑ laju metabolismeNyeri

Penyakit

INDUKSI ANESTESI

STATICSS = Scope ===== > stetoskop, laringoskopT = Tubes ===== > pipa trakeaA = Airway =====> pipa mulut &

faringT = Tape ====== > plester I = Introducer ==> mandrin / stiletC = Connector ==> penyambung

pipa dgn alat anestesiS = Suction ==== > penyedot

Tindakan utk membuat pasien

dari sadar mjd tdk sadar.

• Induksi IV : tiopental, propofol, ketamin

• Induksi IM : ketamin

• Induksi Inhalasi : halotan, sevofluran.

RUMATAN ANESTESIA

Tindakan pemeliharaan anestesi sampai tindakan pembedahan selesai

• Rumatan IV : Fentanil 1-2µg/kgBB

• Rumatan Inhalasi : N2O : O2 (3:1) ditambah halotan 0.5-2 vol%

MONITORING DALAM ANESTESI

• Suatu aspek dari perawatan pasien, yang berusaha untuk menilai keadaan pasien setiap saat dengan ukuran-ukuran dan data-data objektif.

• Berbeda dengan impresi klinik yang kadang-kadang memakai data-data subjektif

• Suatu usaha manusia untuk mempertajam panca inderanya dengan bantuan alat-alat sehingga perubahan berapa besar pun dapat segera diketahui, dinilai dan diukur

1. Keadaan sirkulasi2. Keadaan respirasi3. Temperatur4. Fungsi otak5. Fungsi

neuromuskular

APA YANG PERLU DIMONITOR?

MONITORING SIRKULASI

1. Nadi dan detak jantung Dengan meraba a. radialis, a. brachialis, a.

superficialis temporalis, a. femoralis, a. carotis Dinilai detik, irama, amplitudo Sulit dinilai pada vasokontriksi hebat, hipotensi,

hipothermia Auskultasi Fingertip plethysmography

MONITORING SIRKULASI

2. EKG Mengetahui rate: cepat-lambat Irama = rhyme Sistem konduksi jantung Perubahan dalam pace maker Timbulnya permatur hebat Blokade impuls Depresi miokard Perubahan elektrolit darah Tidak menunjukkan COP dan tekanan

darah secara langsung

MONITORING SIRKULASI

3. Pengukuran tidak langsung Tekanan darah arterial dengan manometer air raksa

tidak 100% akurat (Riva Rocci 1896) Sebagai pegangan dipakai Korotkoff sign Dibandingkan dengan cara langsung nilainya >

rendah 10 mmHg

• Tentukan titik nol (pada orang berbaring adalah pertengahan bagian dorsal thoraks dan sternum

• Lengan yang mula-mula pada titik nol kita angkat perlahan-lahan sampai rencana di dorsum manus kolaps• Tinggi kolapsnya = besarnya cup

• Dapat juga dng melihat v. jugularis di leher• Titik nol = muara vena besar di jantung kiri (atrium kiri)

• Dipengaruhi oleh kelentingan dan spasme pembuluh darah

MONITORING SIRKULASI

4. Pengukuran langsung tekanan darah a. radialis → punctie → ujung hubungkan dng alat (lebih dapat dipercaya)• Masukkan kateter melalui vena perifer

• Vena punctie → kateter dorong sampai ujungnya masuk rongga dada (muara v. cava)

• Ujung lain hubungkan dengan manometer• Bila tidak dipakai → kran infus dibuka

• Pengukuran → kran infus tutup → kran manometer buka

• Dengan cup → yang di ukur jantung kanan → jantung kiri tdk diukur

• Normal : 3-10 cmH2O

MONITORING SIRKULASI

5. CVP (Central Venous Pressure) Menilai kemampuan jantung dalam hubungannya

dengan volume darah yang beredar saat itu Mengukur cukup tidaknya pemberian cairan pada

keadaan hipotensi Diagnosa suatu kegagalan jantung yang insipient

CVP ↑ PADA

1. Heart failure

2. Pericardial tamponade

3. Obstruksi v. cava superior

4. Tension pneumothoraks

5. Pemberian pernapasan dengan tekanan positif

MONITORING RESPIRASI

Secara klinik : melihat & mendengar

1. Dalamnya pernapasan Tidal volume (VT = 500cc) Frekuensi respirasi per menit (F) Alveolar ventilation per menit (F x VT) Oksigenisasi (oksigenisasi darah arteriol→ dapat

dipertahankan dengan baik dengan jalan mempertahankan sirkulasi dan respirasi

MONITORING RESPIRASI

2. Teratur tidaknya pernapasan

3. Ada tidaknya tracheal tube

4. Dipakai otot pernapasan atau tidak

5. Wheezing

6. Ronchi

MONITORING TEMPERATUR Hipothermia : ↑ kepekaan jantung ↓

metabolisme obat Pengukuran rectal → terlambat mengikuti perubahan oral

Suhu ↑ pada :1.Pemberian obat-obatan (misal SA)2.Keadaan ruangan3.Surgical drip (tutup doek)4.Penyakit infeksi

Suhu ↓ pada :1.AC2.Obat-obatan vesodilatasi perifer3.Rongga tubuh terbuka