Yulia Devina Suci .K.01.209.6050

Pembimbing :Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS

CVA INFARK

Presentasi Kasus

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Usia: 70 tahun

Tanggal Lahir : 8 Juni 1943

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :Pangangan RT 03 RW 012. Kel. Wates Kec. Mageang Utara, Magelang

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 1 November 2013 pukul 08.00

Anamnesis

Keluhan Utama

• Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan penurunan kesadaran setelah terjatuh di lantai 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Jatuh dalam

posisi terduduk dan diakibatkan oleh kelemahan tungkai kiri. Kelemahan tungkai kiri dirasakan saat subuh dan mulai

meberat pada pagi harinya. Sesampainya di IGD pasien mengalami kejang ± 5 menit. Mual dan muntah disangkal. .

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi (+)

• Riwayat stroke (+)

• Riwayat diabetes melitus (+)

• Riwayat Dislipidemia (+)

• Riwayat stroke 1 tahun yang lalu

Riwayat Keluarga

• Disangkal

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

• Tekanan darah: 180/110• Nadi : 108 kali/menit• Pernafasan : 16 kali/menit• Suhu Rectal : 37,50 C

Kesadaran/GCS : SoporoComa, E4V1M1

Tanda Vital :

Status LokalisataKepala :

• Pupil : Isokor, diameter • Sianosis : -• Dispneu : -• Konjungtiva anemis : -/-• Sklera ikterik : -/-

Leher :

• Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal.

Status Lokalisata

Thoraks :

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.• Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat.• Perkusi : Redup. Batas jantung dalam batas normal.• Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-)

Bentuk : Normochest, retraksi (-).

• Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri.• Palpasi : Vokal fremitus +/+.• Perkusi : Sonor +/+.• Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.

Jantung :

Paru :

Status Lokalisata

Abdomen :

• Inspeksi : Datar.• Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit.• Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran, tidak ada nyeri tekan. • Perkusi : Timpani.

Ekstremitas :

• Ekstremitas Superior• Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus.• Capillary refill < 2 detik.• Akral dingin.

• Ekstremitas Inferior• Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. • Capillary refill < 2 detik.• Akral dingin.

Status Neurologis

GCS : E4 V5 M5• Kaku kuduk : -

• Kernig : -

• Brudzinski I : -

• Brudzinski II : -

• Brudzinski III : -

• Brudzinski IV : -

TANDA MENINGEAL :

Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Olfaktorius (N. I)

• Pemeriksaan bau : DBN

N. Optikus (N. II)

• Warna : Tidak dilakukan• Funduskopi : Tidak dilakukan• Tajam penglihatan : DBN• Lapang pandang (visual field) : DBN

N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI)• Kedudukan bola mata saat diam : DBN• Gerakan bola mata : DBN• Pupil :

• Bentuk, lebar, perbedaan lebar : DBN• Reaksi cahaya langsung dan konsensuil : +/+• Reaksi akomodasi dan konvergensi : DBN

Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Trigeminus (N. V)

• Sensorik : DBN• Motorik :

• Merapatkan gigi : DBN• Buka mulut : DBN• Menggerakkan rahang : DBN• Menggigit tongue spatel kayu : Tidak dilakukan

• Refleks :• Kornea : DBN• Maseter/mandibula : -

N. Facialis (N. VII)

• Sensorik : DBN

N. Facialis (N. VII)

• Motorik : • Kondisi diam : Simetris• Kondisi bergerak :

• Musculus frontalis: DBN

• Musculus korugator supersili: DBN

• Musculus nasalis: DBN

• Musculus orbicularis oculi: DBN

• Musculus orbicularis oris: DBN

• Musculus zigomaticus: DBN

• Musculus risorius: DBN

• Musculus bucinator: DBN

• Musculus mentalis: DBN

• Musculus plysma: DBN

• Sensorik khusus• Lakrimasi : Tidak

dilakukan• Refleks stapedius : Tidak

dilakukan• Pengecapan 2/3 anterior lidah :

Tidak dilakukan

Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Stato-akustikus (N. VIII)

• Suara bisik : DBN• Arloji : DBN• Garpu tala : Tidak dilakukan• Nistagmus : Tidak dilakukan• Tes Kalori : Tidak dilakukan

N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X)

• Inspeksi oropharing keadaan istirahat : Uvula simetris • Inspeksi oropharing saat berfonasi : Uvula simetris• Refleks : Tidak dilakukan• Sensorik khusus :

• Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan• Suara serak atau parau : (-)• Menelan :

• Sulit menelan air atau cairan dibandingkan padat : (-)

Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Acesorius (N. XI)

• Kekuatan m. Trapezius : DBN

• Kekuatan m. Sternokleidomastoideus

: DBN

N. Hipoglosus (N. XII)

• Keadaan diam : Lidah deviasi ke kiri

• Keadaan gerak : Lidah deviasi ke kanan

Pemeriksaan Motorik

• Observasi : DBN• Palpasi :

Konsistensi otot kenyal

• Perkusi : DBN• Tonus : DBN• Kekuatan otot :  

Ekstremitas atas :

• M. deltoid : +5 / 0• M. biceps brakii : +5 / 0• M. triceps : +5 / 0• M. brakioradialis : +5 / 0• M. pronator teres : +5 / 0• Genggaman tangan : +5 / 0

Ekstremitas bawah :

• M. iliopsoas : +5 / 0• M. kwadricep femoris : +5 / 0• M. hamstring : +5 / 0• M. tibialis anterior : +5 / 0• M. gastrocnemius : +5 / 0• M. soleus : +5 / 0

+5 0

+5 0

Pemeriksaan Sensorik

Eksteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : DBN

Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan) : DBN

Kombinasi :

• Stereognosis : Tidak dilakukan• Barognosis : Tidak dilakukan• Graphestesia : DBN• Sensory extinction : DBN• Loss of body image : (-)• Two point tactile discrimination : DBN

Refleks Fisiologis

Refleks Superficial

• Dinding perut /BHR : Tidak dilakukan• Cremaster : -

Refleks tendon/periostenum

• BPR / Biceps : +2 / +3• TPR / Triceps : +2 / +3• KPR / Patella : +2 / +2• APR / Achilles : +2 / +2• Klonus :

• Lutut/patella : -/-• Kaki/ankle : -/-

Refleks PatologisBabinski : - /-

Chaddock : - / -

Oppenheim : - / -

Gordon : - / -

Schaeffer : - / -

Gonda : - / -

Stransky : - / -

Rossolimo : - / -

Hoffman : - / -

Tromner : - / -

Mendel-Bechtrew : - / -

Refleks primitif

• Grasp refleks : - / -• Palmo-mental refleks : - / -

Pemeriksaan Serebellum

• Koordinasi• Asinergia /disinergia : (-)• Diadokinesia : (-)• Metria : (-)• Tes memelihara sikap

• Rebound phenomenon : Sulit dievaluasi• Tes lengan lurus : Sulit dievaluasi

Keseimbangan

• Sikap duduk : Sulit dievaluasi• Sikap berdiri :

• Wide base / broad base stance : Sulit dievaluasi• Modifikasi Romberg : Sulit dievaluasi• Dekomposisi sikap : Sulit dievaluasi

• Berjalan / gait :• Tendem walking : Sulit dievaluasi• Berjalan memutari kursi / meja : Sulit dievaluasi• Berjalan maju-mundur : Sulit dievaluasi• Lari ditempat : Sulit dievaluasi

Tonus : DBN

Tremor : (-)

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR• Aphasia :

(-)• Alexia :

(-)• Apraksia :

(-)• Agraphia :

(-)• Akalkulia :

(-)• Fingeragno

sia : (-)• Right-left

disorientation : (-)

TES SENDI SACRO-ILIACA• Patrick’s :

-/-• Contra

patrick’s : -/-

TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUS• Laseque :

-/-• Sicard’s : -/-• Bragard’s :

-/-• Minor’s :

Sulit dievaluasi

• Neri’s : Sulit dievaluasi

• Door bell sign : -/-

• Kemp test : Sulit dievaluasi

PEMERIKSAAN DISARTRIA• Labial :

DBN• Palata :

DBN• Lingual :

(+)

Siriraj Stroke Score (SSS)Kesadaram : SC 2 X 2,5 5

Muntah (-) 0 X 2 0

Nyeri kepala (-) 0 X 2 0

TD diastolik : 110 X 0,1 11

Ateroma (-) 1 X 3 -3

Konstanta - 12 - 12

Jumlah total -1Interpretasi : Stroke Non-hemoragik (Iskemik)

Hasil CT Scan Kepala Tanpa Kontras

• Kesan :

– Lacunar infark

cerebri ganglia

basalis dan corona

radiata sinistra

– Hygroma subdural

(minimal) bifronto-

parietalis

• Diagnosis Klinis:

Suspek CVA Infark

Assesment

Klinis : Hemiparese dekstra, hipertensi, diastria lingual.

Topis : Hemisfer cerebri sinistra

Etiologi : CVA infark. Siriraj Stroke Score (SSS) : -1

• DD : • CVA Bleeding• Tumor kepala

Terapi

• Infus NS 14 tpm• Inj. Phenitoin 3 x 1 dalam NS 50 cc, 5 – 10 menit• Inj. Brainact 500 mg 4 x1• Inj. Lapibal 1 amp dalam 9 cc• Inj. Extrase 2 x 1• Bila kejang inj. Valium dalam ± 2 menit• Inj. Neurotam 4 x 3• Inj. Tamoliv 3 x 1 fl dalam 15 menit b/ panas• Inj. Ciprofloxacin 2 x 1 fl dalam 15 menit• Per oral :

– Tonicard 3 x 1– B6 3 x 1– Vaceo 1 x 1

Terapi

Monitoring

Observasi keadaan umum

Observasi tanda vital

Observasi kejang

Edukasi

Menjelaskan penyakit yang diderita.

Tidak memperbolehkan pasien duduk atau bangun dari tempat tidur dan tetap dalam keadaan berbaring.

Tidak boleh terlalu banyak pengunjung.

Definisi WHO stroke : tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.• Adanya defisit neurologis yang sifatnya fokal atau global.• Onset yang mendadak.• Akibat terganggunya peredaran darah di otak karena ischemic atau perdarahan.• Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian.

Kriteria Stroke :

Epidemiologi Penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan.

15 juta orang/tahun di seluruh dunia menderita stroke.

± 200 orang per 100.000 penduduk per tahunnya.

Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk.

Penggolongannya adalah 65-85% stroke non hemoragik.

Prevalensi stroke pada laki-laki 2,7% dan 2,5% pada perempuan.

Klasifikasi Stroke Infark (Non-hemoragik)•Stroke infark trombotik•Stroke infark emboli•Stroke infark lakuner

Stroke Perdarahan (Hemoragik)•Stroke perdarahan intraserebral (PIS)•Stroke perdarahan sub-arachnoid (PSA)

Klasifikasi Transient Ischemic Attack (TIA)•Gangguan neurologis sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang dalam waktu < 24 jam.

Improving Stroke•Dahulu disebut reversible ischemic neurological deficits (RIND), gangguan neurologis setempat yang akan hilang dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.

Worsening Stroke•Dahulu disebut stroke in evolution (SIE), yaitu stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

Stable Stroke•Dahulu disebut completed stroke, yaitu gangguan neurologis yang timbul bersifat menetap atau permanen.

Faktor Risiko

Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi

• hipertensi,• penyakit

jantung (fibrilasi atrium)

• diabetes melitus• merokok• konsumsi

alkohol, hiperlipidemia,

• kurang aktifitas• stenosis arteri

karotis

Faktor risiko yang tidak dapat

• usia• jenis kelamin• ras/suku• faktor genetik

Faktor lainnya• penyakit jantung• ruptur katup mitral• ateroma arkus aorta• inaktivitas fisik• pola diet buruk• lipoprotein (a)• konsumsi alkohol

berlebihan• antibodi

antifosfolipid• hiperhomosisteinemi

a• kondisi

hiperkoagulasi• terapi hormon,

kontrasepsi oral• hiperfibrinogenemia• penyalahgunaan

narkoba• migrain• displasia

fibromuskuler

Patogenesis Stroke trombotik terjadi

karena adanya penggumpalan pada

pembuluh darah di otak.

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan

lemak yang lepas.

Terjadinya penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) yang menyebabkan suplai

oksigen ke otak akan berkurang.

Penurunan CBF di bawah 10-12 ml/100

gram per menit dapat menyebabkan infark.

FIBROSIS PADA ISKEMIK

Mekanisme Homeostasis

Mekanisme pembekuan darah

Mekanisme tromboemboli pada PD otak

Cascade neural injury akibat iskemik otak

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis stroke, pencitraan dengan CT-scan yang merupakan pemeriksaan baku emas (Gold Standard).

• (F) ACE : minta pasien untuk tersenyum. Lihat sisi wajah yang turun.

• (A) RMS : minta pasien untuk mengangkat kedua tangan. Lihat jika satu tangan turun dengan cepat.

• (S) PEECH: minta pasien untuk mengulangi kalimat yang mudah. Lihat jika ternyata pasien menjadi cadel dan kalimat yang diulang tidak benar.

• (T) IME: jika pasien menunjukkan tanda-tanda tersebut, waktu sangat penting. Sangat penting untuk ke rumah sakit secepat mungkin.

FAST adalah cara mudah untuk mengingat tanda-tanda stroke :

Anamnesa

Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit neurologik yang mendadak. Tanpa trauma kepala, dan adanya faktor risiko stroke.

Gejala Stroke hemoragik

Stroke non hemoragik

Onset atau awitan Mendadak Mendadak

Saat onset Sedang beraktivitas

Istirahat

Peringatan (warning)

- +

Nyeri kepala +++ ±

Kejang + -

Muntah + -

Penurunan kesadaran

+++ ±

Px Penunjang

Px Penunjang• Angiografi serebral (karotis atau vertebral)• Pemeriksaan likuor serebrospinalis• MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark atau

hemoragik.• EEG : memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.• Ultrasonografi Dopler : mengidentifikasi penyakit

arteriovena.

Gambaran Px Penunjang

Siriraj Stroke Score (SSS)

Nilai SSS Diagnosis>1 Perdarahan otak

< -1 Infark otak-1 < SSS <

1Diagnosis meragukan (gunakan kurva atau CT Scan)

Penatalaksanaan Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat dibagi dalam:• Pengelolaan umum, pedoman 5B:

– Breathing– Blood

• Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik >220 mmHg dan atau diastolik >120 mmHg.

• Obat-obat yang dapat dipergunakan: nicardipin (0.5 – 6 mcg/kg/menit infuse kontinyu), diltiazem (5 – 40 µg/kg/menit drip), nitroprusid (0.25 – 10 µg/kg.menit infuse kontinyu), nitrogliserin (5 – 10 µg/kg/menit infuse kontinyu), labetolol 20 – 80 mg intravena bolus tiap 10 menit, maupun kaptopril 6.25 – 25 mg oral atau sublingual.

– Brain• Bila didapatkan kenaikan tekanan intracranial dengan tanda

nyeri kepala, muntah proyektil, dan bradikardi relatif, harus diobati dengan obat yang sering digunakan yakni manitol 20% 1 – 1.5 gram/kgBB dilanjutkan dengan 6x100 cc (0.5 gram/kgBB) dalam 15 – 20 menit dengan pemantauan osmolalitas antara 300 – 320 mOsm.

Penatalaksanaan– Bladder

• Hindari infeksi saluran kemih. Bila terjadi retensio urin, sebaiknya dipasang kateter intermiten.

– Bowel • Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari

obstipasi, jaga supaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan makanan. Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak.

Penatalaksanaan

Pengelolaan berdasarkan penyebabnya:

• Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)

– Dapat dilakukan tindakan pembedahan berupa carotid

endarterectomy .

– Memperbaiki hemorheologi seperti obat pentoxifilin yang

mengurangi viskositas darah dengan dosis 15

mg/kgBB/hari.

– Prevensi terjadinya thrombosis (antikoagulasi)

– Heparin 2x5000 unit secara subkutan atau heparin berat

molekul rendah (LMWH) 2x0.3 cc selama 7 – 10 hari.

– Aspirin dosis 80 – 1200 mg/hari

Penatalaksanaan

– Proteksi neural/sitoproteksi

• CDP-choline. Dosis 500 – 2000 mg sehari selama 14 hari

• Piracetam. Dosis bolus 12 gram secara intravena

dilanjutkan 4x3 gram intravena sampai hari keempat.

Hari kelima dilanjutkan 3x4 gram peroral sampai minggu

keempat, minggu kelima sampai minggu ke-12 diberikan

2x2.4 gram peroral.

• Statin

• Cerebrolisin. Dosis 30 – 50 cc selama 21 hari

Komplikasi

Tergantung dari tingkat keparahan gejala dan seberapa banyak bagian tubuh yang terlibat

Prognosis

Lebih dari 75% pasien dapat bertahan hidup pada serangan stroke pertama selama tahun pertama, dan lebih dari separuh bertahan di bawah 5 tahun.

Banyak penderita pasca stroke dapat kembali ke fungsi mereka sebelumnya, tetapi 25% lainnya memiliki disability ringan dan 40% memiliki disability sedang-berat.