laporan kasus abses hepar

Download Laporan kasus abses hepar

Post on 15-Oct-2015

269 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan kasus - untuk koas internaabses hepar

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS ABSES HEPARIDENTITAS PASIENNama:Tn. HUmur:28 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiNomor RM:599027Tanggal MRS:14 Maret 2012

ANAMNESIS KU:nyeri perut kanan atasAT:dialami sejak 10 hari yang lalu SMRS, nyeri hilang timbul, rasanya seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati. Rasa sakit akan bertambah bila penderita berubah posisi. Mual (+), muntah (-), demam (-), riwayat demam (+), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-).BAB: biasa, kuning kecoklatan. Riw. BAB hitam (-)BAK: lancar, warna kuning pekat.

RPS:Riwayat kuning sebelumnya (-). Riwayat BAB encer (+) sebulan lalu. Riwayat minum minuman beralkohol (+).Riwayat merokok (-).

PEMERIKSAAN FISISSP:SS/GC/CM

24

T:100/60 mmHgN:80 x/menit, regulerP:16x/menitS:36,80C

TB:165 cmBB:55 kgLLA:27 cmIMT:19,48 kg/m2 (normal)

Kepala:anemis (-), ikterus (-) sianosis (-)Leher:MT (-), NT (-) DVS R-2 cmH2O Thorax:I:normothorax, simetris kanan=kiriP:MT (-), NT (-), vocal fremitus kanan=kiriP:sonor kanan = kiri A : BP vesikuler, Rh -/- Wh-/-Jantung:I:IC tidak tampakP:IC tidak terabaP:pekak, batas jantung kesan normalA:BJ I/II murni, regular, bising (-)Abdomen:I:datar, ikut gerak napasA:peristaltik (+) kesan normalP:Hepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba Massa Tumor (-), Nyeri Tekan hipokondrium kanan (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), P:timpani (+)Extremitas:edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium: WBC : 10,09 x 10^3Hb : 8,1PLT : 506 x 10^3LED I/II : 90/110PT: 13,3 C 11,0INR: 1,09APTT 24,4 c 25,0Ureum: 23 Kreatinin: 0,7Bilirubin Total: 1,08 Bilirubin direk: 0,84GOT: 81 GPT : 55Protein Total : 5,7 Albumin: 2,2 Globulin : 3,5Elektrolit: Na: 133 K: 4,2 Cl :101HbsAg : reaktif Anti HCV: reaktifFoto Thorax PA: CardiomegalyPleural reaction dextraElevasi diafragma (D) (proses intrahepatik?)USG Abdomen : Abses heparUrinalisis : kesan normal

DIAGNOSIS SEMENTARA1. Abses Hepar1. HBV1. HCV1. Anemia normositik normokrom

PENATALAKSANAAN AWAL Diet hepar IVFD Asering 20 tetes/menit Metronidazole 0,5 gr/8 jam/drips HP pro 3x1

RENCANA PEMERIKSAAN,1. AFP1. Alkali fosfatase1. Gamma GT1. ADT

CATATAN PERJALANAN PENYAKITTANGGALPERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER

14 Maret 2013T : 100/60mmHgN : 80 x/menitP : 16 x/menitS : 36,80C

Perawatan hari ke-1S: nyeri perut kanan atas (+)dialami sejak 10 hari SMRS, nyeri hilang timbul, rasanya seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati. Mual (+), muntah (-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan. BAK: lancar, warna kuning pekat.

O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokrom

R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1

Periksa:1. AFP1. Gamma-GT1. ADT

15 Maret 2013T : 90/60mmHgN : 78 x/menitP : 18 x/menitS : 36,90C

Perawatan hari ke-2S: nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+), Mual (+), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan. BAK: lancar, warna kuninf pekat.

O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokrom

R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1

Periksa:1. AFP1. Gamma-GT1. ADT

16 Maret 2013T : 90/60mmHgN : 78 x/menitP : 18 x/menitS : 36,90C

Perawatan hari ke-3S: nyeri perut kanan atas (+) berkurang, Nyeri ulu hati (+), Mual (+), muntah (-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning BAK: lancar, warna kuning.O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokromR/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1

Rencana : Albumin 20% 1 botol, kebutuhan:

Periksa:1. AFP1. Gamma-GT1. ADT

17 Maret 2013T : 100/60mmHgN : 80 x/menitP : 16 x/menitS : 36,80C

Perawatan hari ke-4S: nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+), Mual (-), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning BAK: lancar, warna kuning.O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan perut kanan atas (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokrom

R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1

Periksa:1. AFP1. Gamma-GT1. Alkali fosfatase

18 Maret 2013T : 90/60mmHgN : 78 x/menitP : 24 x/menitS : 36,50C

Perawatan hari ke-5S: nyeri perut kanan atas (+) Mual (+), muntah (-) , demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning. BAK: lancar, warna kuningO: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)DVS R-2 cm H2OParu : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalHepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, tidak berbenjol-benjol, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+)Lien tidak terabaMassa Tumor (-)Nyeri Tekan perut kanan atas (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), Ekstremitas: edema -/-,A: Abses Hepar susp. amoebiasis dd/pyogenikHBVHCVAnemia normositik normokrom

R/Diet heparIVFD Asering 20 tetes/menitMetronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1Albumin 20% 1 botol/IV/drips

Periksa:1. AFP1. Gamma-GT1. ADT

Rencana : CT scan abdomen dengan kontrasKonsul Subdivisi GEHKonsul Bedah Digestif

Pemeriksaan PenunjangLab14/3/201318/3/201319/3/2013

WBC10,07 x 1037,17 x 103

RBC2,51 x 1062,87 x 106

HGB8,19,2

HCT24,729,3

PLT506 x 103579 x 103

MCV98,4102,1

MCH32,332,1

MCHC32,831,4

Neut75,4%59,4%

Lymph13,1%27,8%

Mono8,6%8,2%

Eo2,5%4,2%

Baso0,4%0,4%

LED I/II90/110

Creatinine0,7

Ureum23

PT13,5 c = 11,0

INR1,09

APTT24,2 c 25,0

ALP

SGOT51

SGPT55

Total protein5,7

Albumin2,2

Globulin3,5

Cholesterol

Triglycerides

Bil. Total1,08

Bil. Direct0,84

GDS

HBsAgreaktif

Anti HCVreaktif

GT

ElektrolitNaKCl1334,2101

AFP4,15

Urine rutinWarnapHBJProteinGlukosaBilirubinUrobilinogenKetonBloodSed. lekositSed.eritrositSed.ep.selKuning6,01,020NegatifNegatifNegatifNormalnegatif negatif0-10-11-3

FOTO THORAX PA (14 Maret 2013) Corakan bronkovaskular dalam batas normal Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru Cor membesar dengan CTI=0,57, pinggang jantung cekung, apex tertanam (LVH), aorta normal. Sinus dan diafragma kiri baik, sinus kanan berselubung, diafragma kanan letak tinggi. Tulang-tulang intakKesan : - Cardiomegaly Pleural reaction dextra Elevasi diaphragma dextra (proses intrahepatik?)

USG Abdomen (14 Maret 2013)- Tampak lesi heterogen, batas`tegas, bentuk bulat ukuran 9,8x10,8 cm pada lobus kanan hepar, yang pada Doppler tidak tampak gambaran vaskularisasi pada lesi.- GB: kontraktil- Pankreas /; Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Lien: Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst.- Kedua ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu/mass/cyst.- VU: Dinding dan mukosa regular. Tidak tampak echo batu/mass/cyst.Kesan: Abses hepar

RESUMEPasien laki-laki, 28 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas, sejak 10 hari yang lalu SMRS, nyeri hilang timbul, rasanya seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati. Mual (+), muntah (-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-)