LAPORAN KASUS CEDERA KEPALA POST KLL

Disusun oleh: Erwin U. (H2A008018) Marisa (H2A008029) Puji Rahayu (H2A008030) Rani Dinarti (H2A008031) Retno Ayu M. (H2A008033) Subur W (H2A008043) Rifa Siti N. (H2A008035) Rifka W (H2A008036) Romadhoni (H2A008037) Rosy M.T. (H2A008038) Septia P.P. (H2A008041) Wiwik D.N. (H2A008045)FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012

IDENTITAS PASIENNama Umur Jenis Kelamin Alamat Semarang Pekerjaan Status No. RM Tgl masuk RS

: Tn. X : 20 tahun : Laki-laki : Jl Wonodri sendang raya, : Mahasiswa : Belum menikah : : 30 april 2012

Datang dengan keadaan tidak sadar, terdapat benjolan (bengkak) dan luka disertai perdarahan di pelipis kanan. Diketahui dari pengantar pasien baru mengalami kecelakaan lalulintas.

PRIMARY SURVEYA = Airway Pemasangan cervical collar Gurgling (-), snoring(+), maxillofacialinjury (-) Jaw thrush manuver karena curiga terdapat fraktur cervical. Suction cairan (darah) yang menutupi jalan napas Memasang Orofaringeal tube, pastikan snoring menghilang B = Breathing Pasien tidak sadar, RR : 20 x/menit Memasang oksigen dengan masker nonrebreathing 812 l/menit Saturasi oksigen 96 % hematothoraks (-) tensionpneumothoraks (-)

C = Circulation Cek monitor , TD:150/90 mmHg, HR : 90 x/menit, EKG (dbn) Memasang infus RL 30 tpm (maintenance dan memasukkan obat bila perlu) Mencari adanya perdarahan eksternal lain

D = Disability GCS : E1V1M3 = 5 CKB (Move respon dekortikasi lengan kanan saja dengan rangsang nyeri) Pemeriksaan mata : Pupil (5 mm/ 2mm), Reflek cahaya Direk (-/-), indirek (-/+) Kesan : terdapat hemiparesis kiri akibat herniasi supratentorialE = Exposure Mencari cedera-cedera yang mengancam jiwa fraktur femur (-) fraktur pelvis (-) perdarahan pelvikal (-) perdarahan abdominal (-)

SECONDARY SURVEY

allo anamnesis dengan pengantar pasien ke RS dan keluarga (23 april 2012 jam 13.00 WIB).

Keluhan utama : penurunan kesadaranRPS : 45 menit SMRS terjadi kecelakaan lalu lintas. Tn. X yang mengendarai motor sendiri dengan kecepatan tinggi, dan tidak memakai helm. Tn. X menyalip sebuah mobil yang ada didepannya, tetapi kemudian mencoba untuk menghindar dari mobil yang datang dari arah berlawanan, kemudian Tn. X terjatuh dan terpental dari motornya sejauh 5 meter. Tn. X ditolong oleh warga sekitar dalam keadaan tidak sadar. Kemudian dipindahkan ketempat aman dengan cara digotong bersama-sama, dan dibawa ke rumah sakit terdekat.

RPD Trauma (kecelakaan lalu lintas / jatuh) disangkal alergi obat disangkal hipertensi disangkal diabetes mellitus disangkal asma disangkal penyakit jantung disangkal RPK Trauma (kecelakaan lalu lintas / jatuh) disangkal alergi obat disangkal hipertensi disangkal diabetes mellitus disangkal asma disangkal penyakit jantung disangkal Riwayat sosial ekonomi. Memiliki asuransi kesehatan, tinggal dengan orang tua. Kesan ekonomi cukup

PEMERISAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit berat (tidak sadar) Kesadaran : soporokoma

Status gizi

: BB : 60 kg TB : 170 cm BMI : 20,76 kg/m2 Kesan : gizi cukup

Vital Sign : TD : 150/90 mmHg, Nadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, RR : 20x/menit thorakoabdominal Suhu : 37o C

Status Interna : Kepala : vulnus lacerasum di temporal kanan (+) ukuran panjang 2 cm, hematome (+), benjolan temporal kanan diameter 5 cm

Mata: reflek pupil direk indirek (-/+), pupil anisokor (5mm / 2mm), edema palpebra (-)Telinga : battle sign (-/-), otorrhoea (-/-) Hidung: nafas cupung hidung (-), sekret (-), rhinorrhoea (-), deformitas (-) Mulut : terpasang oropharyngeal tube, sianosis (-), perdarahan (-) Leher : terpasang cervical colar, jejas (-), edema (-), trachea di tengah, JVP tidak meningkat

JANTUNG (dbn)

I Pa Pe

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat : Batas atas : ICS II linea parasternalis kanan Batas pinggang : ICS III linea parasternalis kiri Batas kanan bawah: ICS V lin ea parasternalis kanan Batas kiri bawah : ICS V linea midclavikula 1-2 cm medial

A

: S1>S2, bising (-)

Paru (dbn)

DextraI Pa Pe A Simetris, dinamis Taktil fremitus ka = ki

Sinistrastatis, Simetris, statis, dinamis Taktil fremitus ka = ki Sonor seluruh lapang

Sonor seluruh lapang paru paru SDP vesikuler, ST (-) SDP vesikuler, ST (-)

I Pa Pe A

Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis Taktil fremitus ka = ki Taktil fremitus ka = ki seluruh lapang

Sonor seluruh lapang Sonor paru paru

Abdomen

I : permukaan dinding abdomen datarvulnus laceratum (-), vulnus ekskoriatum (-) kulit dinding perut : ikterus (-), venectasi (-) spider angioma (-)

A : perilstaltik usus 10 x/menit

Pe: tympani seluruh lapang abdomenPa : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), limpa tidak teraba, asites (-)

EKSTRIMITASSuperior Akral dingin Oedema Sianosis Gerakan Reflek fisiologis Reflek patologis CRT -/-/-/0/0 +N/+N -/