laporan jaga reza hanifa 8 agustus
DESCRIPTION
lapjagTRANSCRIPT
LAPORAN JAGA IGD1 Agustus 2015
Di Susun Oleh:
Reza Rahmana Putra & Hanifa adani
Koas Bedah
RSUD Soreang
Pembimbing :
Dr. Dik Adi Nugraha Sp.B, M.Kes
Pasien 1Identitas
Nama : Nn. Sri Rahandani
Umur : 17 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sasak Duart, Bandung
Pekerjaan : Tidak bekerja
AnamnesisPasien datang dengan keluhan pusing, mual, muntah vulnus laceratum et regio frontalis dexrra karena kecelakaan sepeda motor namun tidak ingat kejadiannya.
Pemeriksaan Fisik A : clear
B : RR : 28x / menit
Bentuk dan gerakan simetris, tidak ada jejas
C : Nadi 106x / menit, reguler
TD : 130/80 mmHg
D : GCS : 15 (E4 M6 V6)
Suhu : 36,0 ⁰C
Kesadaran : Compos mentis
Status Lokalis
Vulnus laceratum et regio frontalis dextra 5x0,7 cmDasar luka : subkutis
Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini.
Diagnosis & TerapiVulnus laceratum et regio frontalis dexxtra
Terapi :
•WTH 7
•ATS 1500 iu
•Paracetamol 3 x 500mg
Pasien 2 Identitas
•Nama : tn. Firman
•Umur : 20 tahun
•Alamat : panyirapan soreang
•Agama : Islam
•Pekerjaan : tidak bekerja
Anamnesis Pasien datang dengan keadaan tidak sadar dengan luka sobek di kepala dan perdarahan aktif. Sebelumnya, pasien mengalami kecelakaan tunggal dengan mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan helm. Pasien mengaku telah mengkonsumsi alkohol sebelumnya. Pingsan (+) mual (-) muntah (-)
Pemeriksaan Fisik A : clear
B : RR : 18x / menit
Bentuk dan gerakan simetris, tidak ada jejas
C : Nadi 88x / menit, reguler
TD : 100/70 mmHg
D : GCS : 8 (E1 M4 V3)
Suhu : 36,2 ⁰C
Kesadaran : somnolen
Status Lokalis
Vulnus laceratum 7x1cmDasar luka : tulangKrepitasi (+)
Closed fraktur os femuralis 1/3 proximal sinistra
Pemeriksaan Penunjang Rontgen femur sinistra
Schaedel : DBN
Diagnosis & Terapi Mild head injury + fraktur OS femur sinistra
Terapi :
WTH
ATS 1500 iu
Pro konsul dr. Yuliana SpOT
Pro konsul dr. Yuliana SpOT :
•Infus RL + ketorolac 1 amp + tramadol 50mg 20 gtt/m
•Omeprazole 1x1 vial (iv)
•Observasi TTV dan kesadaran dalam 12 jam -> rujuk RSHS jika kesadaran umum turun
•Rontgen pelvis AP, thorax AP, cervical lateral
•Jika keluarga mau di operasi -> jadwal ORIF PS (senin 10/8/15) pukul 14.00
•Jika pulang paksa -> ketese 2 x 25mg dan Nutriflam 2x1 cap
Pasien 3•Nama : ny. Enar
•Umur : 75 tahun
•Alamat : cirengi, cangkuang
•Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Lokalis
Vulnus laceratum 2x2 cmDasar luka : tulang
Pemeriksaan Penunjang Schaedel : DBN
Diagnosis & Terapi Vulnus laceratum et regio parietal
Tindakan :
•WTH 4
•Infus RL 20gtt/m
•ATS 1500 IU
•Amoxicilin 2x1 tab
•Ranitidine 2x1 tab
•Paracetamol 3x500mg