laporan jaga kasus bedah
DESCRIPTION
bedah kasus laporan presentasiTRANSCRIPT
LAPORAN JAGA27 November 2014
KOAS:Clarissa Tertia (07120100009)
Kevin Hendrianto (0712010102)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn IlhamUsia : 16 thnRuang rawat:ICU B
ANAMNESIS
•Keluhan Utama : Nyeri pada daerah wajah dan pusing post KLL sejak 2 jam SMRS
•Keluhan Tambahan : -
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh nyeri daerah wajah dan pusing post KLL sejak 2 jam SMRS. Awal kejadian ketika pasien mengendarai sepeda motor dan hendak memutar balik, dan tiba-tiba ditabrak oleh sepeda motor dari arah belakang. Kemudian pasien dan sepeda motor terjatuh ke arah kanan dan wajah pasien membentur stang sepeda motor dan siku kanan pasien terkena aspal. Tidak terdapat penurunan kesadaran. Kemudian pasien langsung dibawa ke RS Harapan Bunda dan dirujuk ke RS Polri karena ketidaktersediaan ICU. Muntah (+) berisi darah dengan frekuensi 2x. Pusing (+).
Belum pernah mengalami trauma sebelumnya.Alergi (-)DM (-)Hipertensi (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
PRIMARY SURVEY
• Primary Survey • A: Airway clear, stridor -• B: RR = 24 x/menit, napas spontan, pergerakan dada simetris• C: N= 105 x/menit, kuat, regular• D: GCS= 14 (E3M6V5)• E: vulnus escoriatum pada antebrachii dextra posterior
Hematoma palpebra bilateral
SECONDARY SURVEY
• Secondary survey • A: -• M: tidak diketahui• P: -• L: 12.00 WIB• E: Kecelakaan sepeda motor
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : GCS 14 (E3M6V5)Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 110 /70 mmHg • Nadi : 105 kali per menit, kuat, regular.• Suhu : 37oC• Laju Pernafasan : 24 kali per menit.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala:• Normocephal, deformitas (-)
Mata : • Hematoma palpebra bilateral• Pupil anisokor 4mm/2mm, • Refleks Cahaya Langsung -/+ dan Tidak Langsung -/+• Konjungtiva anemis -/-• Sklera Ikterik -/-
Teliga : bentuk normal, luka -/-, darah -/-Hidung: deviasi septum (-), darah +/+Leher : Pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax :I : pergerakan dada simetris, deformitas (-), jejas (-)P : tactile fremitus simetrisP : sonor pada kedua lapang paruA :• Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-• Jantung : s1/s2 regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen:• I : datar, jejas (-), hiperemis (-)• P : supel, nyeri tekan (-), defans (-)• P : timpani• A : bising usus (+)
• Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Neurologis Singkat•Pemeriksaan GCS
•Pemeriksaan Pupil– Pupil bulat, anisokor 4mm/2mm, RCL -/+, RCTL -/+
•Pemeriksaan Lateralisasi– Kekuatan motorik 5555 I 5555
5555 I 5555– Normotonus/normotonus
• Tanda rangsang meningeal• Kaku kuduk (-)• Kernig sign (-)• Laseque (-)
• Tanda peningkatan TIK• Papil edema: tidak diperiksa
STATUS NEUROLOGIS
STATUS LOKALIS
• Regio mata:I: hematoma (+) pada palpebra
kanan dan kiriP: nyeri tekan (+)
• Regio Antebrachii dextra posterior:I= luka lecet dengan dasar jaringan bawah kulit, darah tidak merembesP= nyeri tekan (+)
Luka lecet berukuran 30cm x 6 cm
STATUS LOKALIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil (28/11) pukul 09.17 Hasil (28/11) pukul 15.14
Hematologi•Hemoglobin•Leukosit•Hematokrit•Trombosit
14.932.300
44267.000
14.930.800
44298.000
Nilai Rujukan
13-16 g/dl5,000-10,000 u/l
37-43%150,000 – 400,000 /ul
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS
• Diagnosis kerja• CKS dengan fraktur os frontalis• Hematoma palpebra bilateral• Vulnus escoriatum pada antebrachii dextra posterior
TATALAKSANA
• Konsul dr. Afrizal, Sp.BS:- Rencana operasi craniotomy- Inj. Meropenem 3x500 mg- Inj. Metil prednisolon 3x125 mg- Inj. Amikasin 2x500mg- Inj. Rantin 3x1- Inj. Tramal 2x100 mg