Laporan Jaga Anyelir RSUTKamis, 9 April 2015Oleh : Siti Sarah 0806324513

Rekapitulasi Pasien

NoNamaUmurDiagnosis1An Maulana 5 thKejang Demam Kompleks2An Davina1 thFebris3An Daniel6 thFebris4An Ibrahim 6 thFebris

Identitas PasienNama : An. MKWJenis Kelamin : Laki-LakiTanggal Lahir : Tangerang, 7 November 2010Agama : IslamAlamat : Desa Cangkudu RT 09/03 Kecamatan BalarajaBB : 20 kgTB : 113 cm

Keluhan UtamaKejang 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit SekarangDikatakan pasien kejang 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang dikatakan kelojotan seluruh badan, mata mendelik keatas, kejang berlangsung selama kira-kira 2 menit, setelah kejang pasien tertidur dan tidak ada mulut mencong, alis terangkat atau lemah tangan dan kaki. Sebelum kejang pasien demam 39,3 derajat celcius sudah diberikan obat penurun demam pada siang harinya tapi demam tidak turun.

Sehari sebelumnya pasien juga kejang dengan pola yg sama, pada jam 2 pagi. Sebelumnya demam pasien naik pada jam 11 malam sudah diberikan obat penurun demam tetapi tidak turun juga sehingga pasien demam.Demam pasien ini sudah muncul sejak 2 hari SMRS, bersamaan dengan munculnya keluhan batuk berdahak.Pasien sudah berobat ke klinik di Baturaja untuk batuk dan demamnya (diberikan obat penurunan demam, antibiotik, anti radang dan ibat batuk) tetapi tidak membaik, karena kejang kemudian dibawa ke IGD RSUT.Pasien mempunyai riwayat sejak umur 6 bulan kalau demam tinggi pasti kejang.tidak ada keluhan pusing, nyeri saat berkemih, mencret, mual, muntah, atau nyeri-nyeri sendi

Riwayat Penyakit DahuluSejak umur 6 bulan jika demam tinggi pasien pasti kejang.

Riwayat Penyakit KeluargaWaktu kecil ibu pasien juga sering mengalami kejang.

Riwayat KelahiranBerat lahir 3000 gram, panjang lahir 48 cm, tidak biru, tidak kuning, langsung menangis, lahir di bidan, AS ibu pasien tidak tahu.

Riwayat Kehamilan dan PersalinanSaat hamil ibu tidak ada demam, gula, darah tinggi atau penyakit-penyakit lainnya. Persalinan spontan tanpa penyulit.

Riwayat ImunisasiIbu mengatakan imunisasi lengkap sampao 9 bulan, tetapi pada umur 1,5 tahun, 2 tahun dan 5 tahun belum mendapat imunisasi lagi.

Riwayat NutrisiASI sampai 6 bulanMPASI + ASI + Susu Formula 6 bulan-1 tahunSusu Formula + bubur tim usia 1 tahun - 1,5 tahunSusu formula + makanan keluarga usia 1,5 tahun - 3,5 tahunMakanan keluarga 3,5 tahun sampai sekarang

Riwayat Tumbuh Kembang3 bulan bisa telungkup6 bulan bisa duduk1,5 tahun berjalan2,4 tahun berbicara kalimay yang terdiri dari 2 kata yang berarti

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos MentisTekanan darah : 100/60 mmHgNadi : 105x/menitNapas : 30x/menitSuhu : 36,5 derajat celcius

Kepala : normocephal, rambut tidak mudah rontokMata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, tidak ada edema palpebraTelinga : tidak keluar cairan, serumen minimal, membran timpani intak, refleks cahaya arah jam 5Hidung : lubang hidung lapang, tidak ada sekret, tidak ada septum deviasi, konkha tidak hiperemisTenggorokan : arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1, dinding faring posterior tidak hiperemisLeher : tiroid tidak membesar Kelenjar : KGB leher, aksila dan inguinal tidak membesarParu : simetris saat statis dan dinamis, vocal fremitus sama, sonor/sonor, vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I-II reg, gallop -, murmur -Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan neg, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness neg, BU + 3-4x/menitEkstremitas : akral hangat, edema neg, CRT < 2 detik.

Pemeriksaan NeurologisGCS 15motorik : +5/+5/+5/+5sensorik : rangsang raba halus +otonom : terlihat berkeringat dan lembabrefleks patologis : negrefleks fisiologis : biceps, triceps, achilles +kaku kuduk negkernig neg, lasegue neg

Pemeriksaan Penunjang (9 April 2015)Hb : 13,5Leu : 16.100Ht : 41Trombo : 327.000B/E/B/S/L/M : 0/3/2/73/16/6MCV/MCH/MCHC : 79/25//32

AssessmentKejang Demam KompleksISPA

TatalaksanaTerapi nutrisi 1800 kkalIVFD KaEn 1B 15 tpmCefotaxim 1x250 mgPCT 1x250 mg