RESUME IGD OKTOBER 2010

LAPORAN IGD

IDENTITAS

Nama : Ny. S

Usia : 37 Tahun

Alamat : Harjamukti RT 03/03 Cmangis - Depok

NO. RM : 07 80 53

Tanggal Masuk: 15 Oktober 2010

Jam Masuk :17.40

Keluhan Utama

Os mengeluh Lemas selama 3 hari yang lalu di seluruh badan dan tidak bisa di gerakan

Keluhan Tambahan

Tidak bisa bergerak, sesak nafas, mual (-), muntah (-), Os tdak bisa makan dan minum, os

dirawat di klinik 1 harim riwayah HT(-), DM (-)

R . S M E I L I A STIKes Binawan

RESUME IGD OKTOBER 2010

PengkajianPrimary survey

A : Tidak ada sumbatan d jalan nafas,

B : Pola nafas teratur 27 x/menit pattent, dalam,tidak menggunakan otot bantu nafas, penafasan

cuping hidung (-)

C : capillary revile >2“, tidak ada sianosis, nadi= 130x/ menit, td = 127/63

D : E= 4, V=5, M=1

E : tidak terdapat pemaparan

Secondary survey

Head to toe

1. Kepala:

- Rambut Kotor dan bau, keluarga mengatakan dari sakt os tidak pernah mandi

- bentuk kepala normochal,

- mata anemis +/+

- mata Unikterik +/+

- hidung tidak ada sumbatan

- mukosa bibir kering

- mukosa mulut kemerahan,lembab, tidak ada stomatitis

- sakit tenggorokan (-)

- Kaku kuduk (-)

2. Dada

- Tidak ada lesi,kebiruan,kemerahan,bengkak, tdak ada fraktur antar iga

- Pergerakan dada simetris

R . S M E I L I A STIKes Binawan

RESUME IGD OKTOBER 2010

- Pernafasan 27 x/ menit

- Suara nafas vesikuler

- Bunyi jantung normal, mur-mur (-), Galop (-)

3. Peut

- Tidak ada lesi,kemerahan, bengkak

- Nyeri tekan epgastrik (+)

- Bu (+)

4. Eliminasi

- BAB : Bab Lancar

- BAK : t.a.k

- Mengeluarkan keringat berlebih

5. Ekstremitas

- Tidak ada kelainan sendi

- Tidak ada fraktur dan riwayat fraktur

- Kuku jari tangan dan kaki sianosis

- Ekstremitas tidak dapat digerakan

- Teraparase

Kekuatan tonus otot 1111 1111

1111 1111

R . S M E I L I A STIKes Binawan

RESUME IGD OKTOBER 2010

ANALISA

DATA

No Data Diagnosa KeperawatanS:- Os mengatakan sesak nafas

O:- Os menggunakan otot bantu

pernafasan- Td :127/63 mmHg

N : 130 x/ mentS : 36,8 °CP : 27 x/ menit

Pola nafas tidak efektif

S:-O:- os terlihat bernafas cepat dan

dangkal- N : 130 x/ ment

S : 36,8 °C

Gangguan perfusi Jariangan

R . S M E I L I A STIKes Binawan

RESUME IGD OKTOBER 2010

P : 27 x/ menit- Kuku tangan dan kaki sianosis- Kaplarry revile > 2 detik

S:- os mengatakan lemas- os mengatakan badan tidak bisa

digerakanO:- tonus otot

1111 1111

1111 1111

- GCS= 10

Gangguan Mobilisasi fisik

S:- Os mengatakan suaranya tidak

bisa keluar dan tidak mampu bicara

O:- Os tidak mengeluarkan suara

hanya dengan bahasa bibir

Gangguan Komunkasi Verbal

S:- Keluarga mengatakan os tidak bisa

makan sejak lemas- Os mengatakn tidak bisa menelanO- Turgor kulit elastic

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tdak adekuat

R . S M E I L I A STIKes Binawan

RESUME IGD OKTOBER 2010

S:Os mengatakn belum mandi sejak 3 hari yang lalu

O:- Tercium bau badan dan bau mulut- Baju dan kain terlihat kotor dan

bau

Deficit perawatan diri b.d keterbatasan aktifitas

R . S M E I L I A STIKes Binawan

RESUME IGD OKTOBER 2010

IMPLEMENTASI

R . S M E I L I A STIKes Binawan

RESUME IGD OKTOBER 2010

Jam Tindakan Paraf Evaluasi

19.00 - Monitor TTVTd :127/63 mmHgN : 130 x/ mentS : 36,8 °CP : 27 x/ menit

- Pemasangan Infush/ infuse di pasang dengan ass 20 tpm

- Cek lab DR II, ot/pt, paket Jantung,AGD, Ur/Cr,elektroltSampel (+), hasil (-)

- Pemberian O2, NRM 10 ml- Saturasi O2 = 80- Memposisikan semifoler/duduk- Membatu os untuk

berkomunikasi h/ os minta untuk memiringkan tubuhnya ke kiri

- Memasang kateter No. 18- EKG (+)- Ro thorax(+)- Personal Hygine- Memberkan Laxis 2 ampul

bolus- Memantau TTV

Td :117/40 mmHgN : 148 x/ mentS : 36 °CP : 40 x/ menitSaturasi 02 = 84

- Meminta persetujuan keluarga untuk pemasangan intubasih/ keluarga menolak

- Menerima dan melaporkan Hasil LABh/hb : 16,8 L : 37,4Ht : 47 Tr : 438Na : 141 Ca : 4,7Cl : 101 K : 9,7Ur : 30 Cr : 0,71GDS : 124SGOT : 19SGPT : 38JantungCK : 192CKMB : 1

- Mengevaluasi keadaan umum pasenh/ os mengatakan sesak berkurang

- Memberikan os minumh/ os tidak bisa menelan

- Obervasi TTVTd :101,71 mmHg

S:- Os mengatakan sesak nafas

berkurangO:- Os tidak mempergunakan

otot bantu nafas- Kuku terlihat sanosis- Obervasi TTV

Td :101,71 mmHgN : 144 x/ mentS : 36 °CP : 48 x/ menitSaturasi 02 = 85

- Os masih tidak dapat mengerkan tubuh

- Os tdak dapat mengeluarkan suara

- Terpasang kateter no.18- EKG (+)- Ro thorax(+)- Os terlihat bersh

A:Masalah belum teratasi

P: Stop intervensi(os APS)

R . S M E I L I A STIKes Binawan