8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

1/82

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan PuskesmPuskesmas :

Kab./Kota :

 Tanggal :

Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

EP 1. 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Ep 10

 !umla" 0 0 0.00#

Kriteria 1.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

Kriteria 1.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

Kriteria 1.1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

2/82

Kriteria 1.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

Kriteria 1.!.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10 !umla" 0 20 0.00#

Kriteria 1.!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

 !umla" 0 20 0.00#

 1.!.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Ep 5 10

Ep 10 !umla" 0 0 0.00#

Kriteria 1.!.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

Kriteria 1.!.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

3/82

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

EP & 10

EP 10 10

EP 11 10

 !umla" 0 110 0.00#

Kriteria 1.!.%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

Kriteria 1.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

Kriteria 1.".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

T&tal Sk&r '

T&tal P $'

*APAIAN '.''+

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

4/82

s (PPP)

APA ,AN- ARS 0IKRAKAN

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

5/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

6/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

7/82

BAB.II. Ke2emim2inan 3an Mana4emen PuskesmPuskesmas :

Kabuaten/Kota :

 Tanggal :

Surveior :

FAKTA/ANAISIS

KRITRIA ! .1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA ! .1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA ! .1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA ! .1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

8/82

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA !.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA !.!.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA !.!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA !.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

9/82

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA !.".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA !.".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

 !umla" 0 20 0.00#

KRITRIA !.".#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

 !umla" 0 0 0.00#

KRITRIA !.".$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA !.".%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

10/82

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA !.".5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA !..".6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA !.".. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA !.".1'. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA !.".11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

11/82

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA !.".1!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA !.".1". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA !.".1#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA !.".1$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

12/82

EP 5 10

EP 10

 !umla" 0 0 0.00#

KRITRIA !.".1%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA !.".15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA !.#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA !.#.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

 !umla" 0 20 0.00#

KRITRIA !.$.1. SKOR SKOR Maksimal

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

13/82

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA !.$.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30

KRITRIA !.%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

EP & 10

EP 10 10

 !umla" 0 100 0.00#

T&tal Sk&r '

T&tal P 1!1'

*APAIAN '.''+

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

14/82

as.(KMP).

'pa (ang "arus )iker*akan

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

15/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

16/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

17/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

18/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

19/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

20/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

21/82

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)Puskesmas :

Kab/ Kota

 Tanggal :

Surveior :

KRITRIA ".1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA ".1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA ".1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA ".1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

22/82

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA ".1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA ".1.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA ".1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

T&tal Sk&r '

T&tal P "!'

*APAIAN '.''+

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

23/82

APA ,AN- ARS 0IKRAKAN

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

24/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

25/82

BAB.I7. KM Puskesmas yang Ber&rientasi SasaPuskesmas :

Kab./Kota :

 Tanggal :

Surveior :

KRITRIA #.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA #.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA #.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

26/82

KRITRIA #.!.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA #.!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA #.!.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

 !umla" 0 0 0.00#

KRITRIA #.!.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

27/82

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA #.!.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA #.!.% SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA #.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

T&tal Sk&r '

T&tal P $"'

*APAIAN '.''+

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

28/82

ran (KMBS)

APA ,AN- ARS 0IKRAKAN

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

29/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

30/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

31/82

BAB.7. Ke2emim2inan 3an Mana4emen 2aya Kese8atan

Puskesmas :

Kab./Kota :

 Tanggal :

Surveior :

KRITRIA $.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA $.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA $.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA $.1.# SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

32/82

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA $.1.$ SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

 !umla" 0 0 0.00#

KRITRIA $.1.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA $.!.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA $.!.!. SKOR SKOR Maksimal

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

33/82

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA $.!.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA $.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA $.".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

34/82

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA $.".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA $.#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA $.#.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA $.$.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA $.$.!. SKOR SKOR Maksimal

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

35/82

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA $.$.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA $.%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA $.%.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA $.%.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

36/82

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA $.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

 !umla" 0 20 0.00#

KRITRIA $.5.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

T&tal Sk&r '

T&tal P 1'1'

*APAIAN '.''+

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

37/82

  asyarakat (KMKM).

APA ,AN- ARS 0IKRAKAN

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

38/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

39/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

40/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

41/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

42/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

43/82

BAB. 7I. Sasaran Kiner4a 3an M0-s. (SKM).

Puskesmas :

Kab./Kota :

 Tanggal :

Surveior :

KRITRIA %.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

 !umla" 0 0 0.00#

KRITRIA %.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA %.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA %.1.#. SKOR SKOR Maksimal

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

44/82

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA %.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA %.1.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

T&tal Sk&r '

T&tal P !'

*APAIAN '.''+

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

45/82

APA ,AN- ARS 0IKRAKAN

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

46/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

47/82

BAB.7II. ayanan Klinis yang Ber&rientasiPuskesmas :

Kab./Kota :

 Tanggal :

Surveior :

KRITRIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA 5.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

 !umla" 0 0 0.00#

KRITRIA 5.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

 !umla" 0 %0 0.00#

KRITRIA 5.1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

48/82

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 5.!.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 5.!.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 5.#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

49/82

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 5.#.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.#.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA 5.#.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 5.$.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.$.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

50/82

KRITRIA 5.$.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.$.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

 !umla" 0 20 0.00#

KRITRIA 5.%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

 !umla" 0 %0 0.00#

KRITRIA 5.%.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 5.%.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

 !umla" 0 20 0.00#

KRITRIA 5.%.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

51/82

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 5.%.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.%.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 5.%.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 5.5.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

52/82

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5..1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 5..! SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 5..". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 5.1'.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 5.1'.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 5.1'.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

53/82

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

T&tal Sk&r '

T&tal P 1$1'

*APAIAN '.''+

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

54/82

  Pasien (KPP).

APA ,AN- ARS 0IKRAKAN

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

55/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

56/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

57/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

58/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

59/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

60/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

61/82

BAB.7III. Mana4emen Penun4ang ayanan Kli

Puskesmas :

Kab./Kota :

 Tanggal :

Surveior :

KRITRIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 6.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

EP & 10

EP 10 10EP 11 10

 !umla" 0 110 0.00#

KRITRIA 6.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 6.1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

62/82

KRITRIA 6.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 6.1.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

 KRITRIA 6.!.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

63/82

EP 10

EP $ 10

EP % 10

 !umla" 0 %0 0.00#

KRITRIA 6.!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10EP $ 10

EP % 10

EP & 10

 !umla" 0 &0 0.00#

KRITRIA 6.!.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10 !umla" 0 %0 0.00#

KRITRIA 6.!.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 6.!.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

64/82

KRITRIA 6.!.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 6.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

 !umla" 0 20 0.00#

KRITRIA 6.".!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

 !umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA 6.".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 6.".#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 6.".$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

65/82

 !umla" 0 0 0.00#

KRITRIA 6.".%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 6.".5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

 !umla" 0 0 0.00#

KRITRIA 6.".6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 6.#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 6.#.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 6.#.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

66/82

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 6.#.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 6.$.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

 !umla" 0 0 0.00#

KRITRIA 6.$.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 6.$.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 6.%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 6.%.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

67/82

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

 !umla" 0 50 0.00#

KRITRIA 6.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 6.5.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

 !umla" 0 30 0.00#

KRITRIA 6.5.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

KRITRIA 6.5.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

 !umla" 0 40 0.00#

T&tal Sk&r '

T&tal P 15!'

*APAIAN '.''+

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

68/82

  nis (MPK).

APA ,AN- ARS 0IKRAKAN

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

69/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

70/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

71/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

72/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

73/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

74/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

75/82

BAB.I9.Peningkatan Mutu Klinis 3an Keselamantan Pasien (PMPK).

uskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

urveior :

KRITRIA .1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

P 1 10P 2 10

P 3 10

P 4 10

P 5 10

P 10

P $ 10

P % 10

P & 10

P 10 10

umla" 0 100 0.00#

KRITRIA .1.!. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 2 10P 3 10

umla" 0 30 0.00#

KRITRIA .1.". SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 2 10

P 3 10

umla" 0 30 0.00#

KRITRIA .!.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 2 10

P 3 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

76/82

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

umla" 0 $0 0.00#

KRITRIA .!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

EP 5 10

umla" 0 50 0.00#

KRITRIA .".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

umla" 0 40 0.00#

KRITRIA .".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

umla" 0 30 0.00#

KRITRIA .".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

umla" 0 30 0.00#

KRITRIA .#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

77/82

umla" 0 40 0.00#

KRITRIA .#.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10EP % 10

umla" 0 %0 0.00#

KRITRIA .#.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

umla" 0 40 0.00#

KRITRIA .#.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

umla" 0 40 0.00#

T&tal Sk&r '

T&tal P $6'

*APAIAN '.''+

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

78/82

APA ,AN- ARS 0IKRAKAN

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

79/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

80/82

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

81/82

RKAPITASI *APAIAN S

NB : alaman ini ti3ak 2erlu 3iisi / 3iketik. Sk&r 3an

NO BAB TOTA SKOR

1 '

2 '

3 '

4 '

5 '

'

$ '

% '

& '

SKOR TOTA < SKOR MAKSIMM .P '

*APAIAN Puskesmas

Puskesmas .

Kab./ Kota :

 Tangga:

Survei :

1

23

4

5

$

8/19/2019 Laporan Hasil Self Assessment

82/82

BAB

Nilai akan mun;ul &t&

*APAIAN

$' '.''+

1!1' '.''+

"!' '.''+

$"' '.''+

1'1' '.''+

!' '.''+

1$1' '.''+

15!' '.''+

$6' '.''+

55%'

'.''+

SKORMAKSIMM

.P