laporan harta kekayaan penyelenggara...
TRANSCRIPT
JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik
Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat
Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. Jabatan/Unit Kerja : /
3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /
4. Alamat Kantor :
1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................
2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................
3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................
4. SURAT BERHARGA Rp...............................................
5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................
6. HARTA LAINNYA Rp...............................................
TOTAL HARTA Rp...............................................
7. HUTANG Rp...............................................
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................
a.
b.
,
( )
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
JALAN KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG BANDUNG BARAT
DIREKTORAT JENDERAL PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN KEMENTERIAN PERTANIAN
23 Maret 2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
A.Md
-
1.000.000
-
701.750.000
I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
600.000.000
99.000.000
1.750.000
POKJA PENGADAAN BARANG/JASA BALAI INSEMINASI BUATAN LEMBANG
LINA EKA NURYULIANTI
437.541.300
264.208.700
"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan
maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi
tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.
yang melaporkan,
23/03/2017LEMBANG
LINA EKA NURYULIANTI A.Md
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
3. No Kartu Keluarga :
4. NPWP : 78 . . . 8 - 421 . 000
5. Alamat Email Aktif :
6. Kode area - No Telepon Rumah : -
7. No Handphone Aktif :
8. :
a. Eselon **) :
b. Sub Unit Kerja :
c. Unit Kerja Eselon I/Setara :
d. Lembaga :
e. Alamat Kantor :
Keterangan :
*) Apabila ada **) Pilih salah satu
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 2 dari 12
II. DATA PRIBADI
3217016407840015
3217010703130002
089647657191
LINA EKA NURYULIANTI A.Md
Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)
Foto730 168
Insert Foto
I II III IV Non-Eselon
No.
(1)
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 3 dari 12
Komplek Balitsa Blok I No. 06
Rt. 003/015 Kel. Cikole Kec.
Lembang
BELUM SEKOLAH
Nama : A. DZULKIFLI HISYAM M
Nama :
Komplek Balitsa Blok I No. 06
Rt. 003/015 Kel. Cikole Kec.
Lembang
Komplek Balitsa Blok I No. 06
Rt. 003/015 Kel. Cikole Kec.
Lembang
WIRAUSAHA
PAUD
IMAM FACHRI S, A.MDNama :
Tempat
Lahir:JAKARTA
Nama : M. ALIF HAZZIQ M
(2) (3) (4) (5) (6)
III. DATA KELUARGA
NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/
JENIS KELAMINPEKERJAAN
NO TELEPON/
HANDPHONEALAMAT RUMAH
083822288807
Tempat
Lahir:CIAMIS
Tempat
Lahir:BANDUNG
Tempat
Lahir:
(1)
Jalan/No Jenis Bukti1) 1
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2) 1
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1) 1
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2)
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1)
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2)
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
Provinsi 1 2 3 4
Pemanfaatan4) ket
Negara
Rp
Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 4 dari 12
JAWA BARAT
CIKOLE
LEMBANG
BANDUNG BARAT
INDONESIA
IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)
(6)(5)
KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
(3) (4)
LOKASI
(2)
600.000.000
Bangunan
Tanah
MENTIMUN NO. I6 RT. 003/015
150.000.000 600.000.000
Sub Total/Total
91,00
Tanah
250,00 10.14.34.12.1.00235
Bangunan LINA EKA N, A.MD
Tanah
Bangunan
IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)
NO URAIAN
(1) (2)
Jenis 1) 1
Merek DAIHATSU
Tipe/Model GRAN MAX/MINI BUS
Tahun Pembuatan 2015
No Pol. / Registrasi D 1838 XV
Jenis 1) 2
Merek HONDA
Tipe/Model VARIO
Tahun Pembuatan 2015
No Pol. / Registrasi D 5096 UBW
Jenis 1)
Merek
Tipe/Model
Tahun Pembuatan
No Pol. / Registrasi
Sub Total/Total
Keterangan:
1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3
KEPEMILIK
AN
NILAI
PEROLEHA
N
(3) (4)
Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Asal-usul Harta3) 1 ket Rp 194.100.000
Atas nama4) 2
1 2 3 4
Pemanfaatan 5) 1 ket
Keterangan Lainnya
Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Asal-usul Harta3) 1 ket Rp 27.984.000
Atas nama4) 1
1 2 3 4
Pemanfaatan 5) 1 ket
Keterangan Lainnya
Jenis Bukti 2)
1 2 3 4 5 6
Asal-usul Harta3) ket Rp
Atas nama4)
1 2 3 4
Pemanfaatan 5) ket
Keterangan Lainnya
2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya
4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya
NILAI
ESTIMASI
SAAT
PELAPORA
N
(5)
Rp 90.000.000
Rp 9.000.000
Rp
Rp 99.000.000
Halaman ke 5 dari 12
(1)
Jenis 1) 1
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1) 6
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Rp
1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 6 dari 12
Keterangan:
Sub Total / Total1.750.000
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN(2) (3) (4) (5)
Keterangan
IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA
NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
buah
karpet, kompor gas
500.000 250.000
3.500.000 1.500.000
2,00
3,00
Keterangan
unit
TV, pompa air, kulkas
Keterangan
Keterangan
(1)
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Rp
Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 7 dari 12
-
IV.3. SURAT BERHARGA
NO
(4)
URAIAN
(6)(2)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
NO REKENING/
ID NASABAHASAL USUL HARTA 3)
(5)(3)
NILAI PEROLEHAN
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Sub Total / Total
(1)
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Rp
Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 8 dari 12
IV.4. KAS DAN SETARA KAS
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)
(2)
INFO REKENING NILAI SALDO
(4)(3) (5)
1
1
1
1
1.000.000
1.000.000
-
1.000.000
1
1
Sub Total / Total
1
1
-
-
Nama Bank/Lembaga :
Keterangan
Keterangan
Keterangan
KeteranganNama Bank/Lembaga :
Nama Bank/Lembaga :
088701000784509
Nama Bank/Lembaga :
BRI
LINA EKA NURYULIANTI
(1)
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Rp
Keterangan:
1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink
6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 9 dari 12
Keterangan
Keterangan
Keterangan
(5)(2) (3) (4)
NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN
IV.5. HARTA LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
Sub Total / Total -
Keterangan
(1)
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Rp
Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 10 dari 12
cicilan motor
FIF
27.984.000
CIMB AUTOFINANCE
NIAGA
Keterangan
Keterangan
NAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo
170.000.000
SK PNS
cicilan bangun rumahKeterangan
IV.6. HUTANG
(6)(2)
URAIAN NILAI SALDO HUTANG
(5)(3) (4)
314.835.300
BRI
BENTUK AGUNAN
6.246.000
cicilan mobil
194.100.000
BPKB
BPKB
437.541.300 Sub Total / Total
Keterangan
116.460.000
(1)
1. Rp Rp Rp
2. Rp Rp Rp
3. Rp Rp Rp
4. Rp Rp Rp
5. Rp Rp Rp
Rp Rp Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4 Rp
5. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 11 dari 12
102.137.200
- SUB TOTAL
SUB TOTAL
TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)
-
102.137.200
28.000.000
Hasil usaha/Sewa
Lainnya
V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI
NO TOTAL PENERIMAAN
(3)
JENIS PENERIMAAN
(2)
Gaji dan tunjangan
A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN
Januari s.d. Desember Tahun 2017
74.137.200
Penerimaan warisan
Penerimaan hibah/hadiah
Penerimaan lainnya
Penjualan atau pelepasan harta
102.137.200
-
-
-
-
B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
Penerimaan dari pekerjaan lainnya
Tantiem, bonus, jasa produksi, THR
Honorarium
SUB TOTAL
Penghasilan dari profesi/keahlian
Bunga tabungan/deposito, dan lainnya
Hasil investasi dalam surat berharga
C. PENERIMAAN LAINNYA
Penerimaan hutang
74.137.200
28.000.000
2017
(1)
1. Rp
2 Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 12 dari 12
A. PENGELUARAN RUTIN
Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)
Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 24.000.000
3.600.000
VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN
(2) (3)
Januari s.d. Desember Tahun
Pengeluaran Lainnya
SUB TOTAL
6.000.000
12.000.000
Pengeluaran non-rutin lainnya
SUB TOTAL
Pelunasan/angsuran hutang
24.000.000
7.000.000
6.000.000
58.600.000
B. PENGELUARAN NON-RUTIN
Pengeluaran rutin lainnya
Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta
Pembelian/perolehan harta baru
SUB TOTAL
Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)
TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)
C. PENGELUARAN LAINNYA
79.438.800
150.038.800
79.438.800
Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah
(1)
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Keterangan:
1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke i dari iv
LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN
URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUANO
(5)(4)(2) (3)
(1)
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv
(2)
LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN
(3) (4)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :Alamat :
,
*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv
23/03/2017
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
LINA EKA NURYULIANTI A.Md
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LINA EKA NURYULIANTI A.Md
JAKARTA
3217016407840015KOMPLEK BALITSA NO I6 RT.003 RW.015 KEL CIKOLE KEC LEMBANG KAB BANDUNG BARAT
24-Jul-84
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Pemberi Kuasa,
LEMBANG
MeteraiRp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
LINA EKA NURYULIANTI A.Md
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Pemberi Kuasa,
LEMBANG 23/03/2017
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOMPLEK BALITSA NO I6 RT.003 RW.015 KEL CIKOLE KEC LEMBANG KAB BANDUNG BARAT
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LINA EKA NURYULIANTI A.Md
JAKARTA
3217016407840015
24-Jul-84
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MeteraiRp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Pemberi Kuasa,
IMAM FACHRI S, A.MD
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
LEMBANG 23/03/2017
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IMAM FACHRI S, A.MD
JAKARTA 04 November 1984
3217010411840013
KOMPLEK BIB JL. KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG KAB. BANDUNG BARAT
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MeteraiRp. 6000,-
Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Bidang :
Lembaga : Lembaga :
Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017
................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................
( ) ( ) ( ) ( )
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................
Alamat : Alamat :........................................ .......................................
........................................ ........................................
No. Telp. : No. Telp. :
........................................ ........................................Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, SetiabudiJakarta 12950 Jakarta 12950
LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
EKSEKUTIF EKSEKUTIF
* Yang menyerahkan,Yang menerima, Yang menerima,
LINA EKA NURYULIANTI, A.MD LINA EKA NURYULIANTI, A.MD
LEMBANGLEMBANG 23 Maret 2017
LINA EKA NURYULIANTI
POKJA PENGADAAN BARANG/JASA
KEMENTERIAN PERTANIAN
LINA EKA NURYULIANTI
POKJA PENGADAAN BARANG/JASA
KEMENTERIAN PERTANIAN
23 Maret 2017
POKJA PENGADAAN B/J
KOMP. BIB JL. KAYU
AMBON NO.78
LEMBANG KAB. *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]
* Yang menyerahkan,
089647657191
POKJA PENGADAAN B/J
KOMP. BIB JL. KAYU
AMBON NO.78
LEMBANG KAB. *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]