lapkas tht henni

8/18/2019 Lapkas Tht Henni

1/21

LAPORAN KASUS

KARSINOMA LIDAH

Oleh:

Henni Junita Sormin, S. Ked

H1AP 1 !"

Pem#im#in$:

dr. S%a#rian&%ah, S'.(H()KL

K*PANI(*RAAN KLINIK (*LIN+A, HIDUN+, DAN (*N++OROKAN

RUMAH SAKI( UMUM DA*RAH DR. M. UNUS

-AKUL(AS K*DOK(*RAN DAN ILMU K*S*HA(AN

UNI *RSI(AS /*N+KULU

0 1

/A/ I


2/21

LAPORAN KASUS

S(A(US PASI*N

A. ID*N(I(AS PASI*N

Nama : Ny. R

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Timur Indah

Pekerjaan : PetaniSuku an!sa : Ind"nesia

#asuk Rumah Sakit : Ra$u% &' Januari ()&*

N" Rekam #edis : *+'77,

/. DA(A DASAR

Anamne&i&

Aut"anamnesis pada tan!!al &' Januari ()&* di P"liklinik T-T RSU

#. /unus

a. Keluhan Utama :

enj"lan di lidah sejak 0 $ulan yan! lalu se$elum

pemeriksaan.

$. Ri1ayat Penyakit Sekaran! :

Sejak 2 0 $ulan yan! lalu pasien men!eluhkan terdapat

$enj"lan di lidah. A1alnya $enj"lan tim$ul ke3il seperti saria1an%

dan pasien men!a$aikan keluhan ini. ama kelamaan $enj"lan

menjadi $esar dan $er1arna kea$u5a$uan dan terasa nyeri. Keluhan

ini disertai den!an sulit menelan dan na6as menjadi $au. Keluhan

lain seperti $atuk $erdarah 58% mual 58% muntah 58% demam 58%

AK 98 n"rmal% A 98 n"rmal% na6su makan menurun 98%

menurun 98% sulit mem$uka mulut 58.

&


3/21

Sejak 4 hari yan! lalu pasien ju!a men!eluhkan tim$ul

$enj"lan di leher kanan $erukuran 0 ' & 3m% keras% imm"$ile%

nyeri 58.

3. Ri1ayat Penyakit ahulu : Tidak ada keluhan yan! sama

se$elumnya den!an keluhan yan! diderita pasien sekaran!.

d. Ri1ayat Penyakit Keluar!a : Tidak ada ri1ayat penyakit keluar!a

yan! $erhu$u!an den!an ri1ayat penyakit pasien sekaran!.

e. Ri1ayat Pekerjaan% S"sial ;k"n"mi dan Ke$iasaan : Pasiense"ran! petani den!an keadaan ek"n"mi yan! menen!ah ke$a1ah.

Tin!!al di rumah den!an sanitasi yan! 3ukup $aik.

2. P*M*RIKSAAN -ISIK

Tan!!al Pemeriksaan: &' Januari ()&*

Statu& +enerali&:

Keadaan Umum : Tampak sakit $eratKesadaran :


4/21

Inspeksi : Tidak tampak retraksi dindin! dada

Palpasi : ;kspansi dindin! dada simetris% stem 6remitus

simetris kiri dan kanan

Perkusi : S"n"r di seluruh lapan!an paru

Auskultasi : >esikuler 98 n"rmal% 1hee@in! 5=58% rh"nki 5=58

Jantun!

Inspeksi : Iktus k"rdis tidak tampak.

Palpasi : Iktus k"rdis tidak tera$a.

Perkusi :

Auskultasi : unyi jantun! I dan II n"rmal% tidak ditemukan

murmur dan !all"p

A$d"men

Inspeksi : atar

Palpasi : Supel% tidak tera$a pem$esaran hepar dan limpa

Perkusi : Timpani di seluruh re!i" a$d"men

Auskultasi : isin! usus 98 n"rmal

;kstremitas : Akral tera$a han!at% tidak ditemukan edema%

Capillary Refill Time ( detik.

'


5/21

Statu& Lo3ali& (H(

Telin!a

I. Telin!a uar Kanan KiriRe!i" Retr"aurikula5A$ses5Sikatrik 5Pem$en!kakan5Bistula5Jarin!an !ranulasi

Aurikula5#ikr"tia5;6usi perik"ndrium5Kel"id5Nyeri tarik aurikula5Nyeri tekan tra!us

#eatus Akustikus ;ksternus5 apan!=sempit5Cedema5-iperemis5Pem$en!kakan5;r"si5Krusta5Sekret ser"us=ser"mukus=muk"pus=pus85Perdarahan5 ekuan darah5Cerumen plug 5 Epithelial plug 5Jarin!an !ranulasi5 e$ris5 anda asin!

Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6


apan! Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6



apan! Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

4


6/21

II.#em$ran Timpani5Darna putih=suram=hiperemis=hemat"ma8

5Re6leks 3ahaya5Per6"rasi sentral=peri6er=mar!inal=atti38 ke3il=$esar= su$t"tal= t"tal85Sekret ser"us= ser"mukus= muk"pus= pus85K"lesteat"ma5P"lip5Jarin!an !ranulasi

Suram

Ne!ati6 Ne!ati6

Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

Suram

Ne!ati6 Ne!ati6


?am$ar #em$ran Timpani

III. Tes Khusus Kanan Ki&.Tes ?arpu TalaTes RinneTes De$er Tes S31a$a3h

Tidak ilakukan Tidak il

(.Tes Audi"metri Tidak dilakukan Tidak dil

-idun!

0


7/21

I.-idun! uar Kanan Kiri5 "rsum nasi5 e6"rmitas5-emat"ma5Pem$en!kakan5Krepitasi5-iperemis5;r"si kulit5Eulnus5Ulkus5Tum"r

N"rmal Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

N"rmal Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

II.-idun! alam Kanan Kiri&. Rin"sk"pi Anteri"r a.Eesti$ulum nasi

5Sikatrik 5Sten"sis5Atresia5Burunkel5Krusta5Sekret ser"us=ser"mukus=muk"pus=pus8

Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

$. Ka>um nasi5 uasnya lapan!=3ukup=sempit8

5Sekret ser"us=ser"mukus=muk"pus=pus85Krusta5 ekuan darah5Perdarahan5 enda asin!5Rin"lit5P"lip5Tum"r

ide8

;utr"6iasahi3in

Pu3at

;utr"6iasahi3in

Pu3at

*


8/21

5Tum"r Ne!ati6 Ne!ati6 6.K"nka superi"r

5#uk"sa erut"pi= hipertr"pi=atr"pi8 $asah=kerin!8 li3in=tak li3in85Darna merah

muda=hiperemis=pu3at=li>ide85Tum"r

;utr"6iasahi3in

Pu3at

Ne!ati6

;utr"6iasahi3in

Pu3at

Ne!ati6

!. #eatus #edius5 apan!= sempit5Sekret ser"us=ser"mukus=muk"pus=pus85P"lip5Tum"r

apan! Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

apan! Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

h. #eatus in6eri"r 5 apan!= sempit5Sekret ser"us=ser"mukus=muk"pus=pus85P"lip5Tum"r

apan!P"siti6

Ne!ati6 Ne!ati6

apan!P"siti6

Ne!ati6 Ne!ati6

i. Septum Nasi5 e>iasi

5Darna merahmuda=hiperemis=pu3at=li>ide85Tum"r 5Krista5Spina5A$ses5-emat"ma5Per6"rasi5;r"si septum anteri"r

Ne!ati6

Pu3at

Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

Ne!ati6

Pu3at

Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6 Ne!ati6

7


9/21


10/21

5Tum"r 5K"ana sempit=lapan!8

?am$ar -idun! a!ian P"steri"r

Iii.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Ki5Nyeri tekan=ket"k

5in6ra"r$italis56r"ntalis

5Pem$en!kakan5Transiluminasi

5re!i" in6ra"r$italis5re!i" palatum durum


Tidak dilakukan

Ne! Ne! Ne! Ne!

Tidak dil

Ten!!"r"k

I.R"n!!a #ulut Kanan Ki5 idah hiperemis=udem=ulkus=6issura8

mikr"!l"sia=makr"!l"sia8

leuk"plakia=!umma8

P"siti6 Ne!ati6

P"siti6

P"s Ne!

P"s

+


11/21

papill"ma=kista=ulkus85?usi hiperemis=udem=ulkus8

5 ukal hiperemis=udem8>esikel=ulkus8

5Palatum durum utuh=ter$elah=6istel8hiperemis=ulkus8pem$en!kakan=a$ses=tum"r8

5?i!i !eli!i mikr"d"ntia=makr"d"ntia8an"d"ntia=supernumeri8kalkulus=karies8

P"siti6 P"siti6

Sulit die>aluasiP"siti6

Rata Ne!ati6 Ne!ati6

P"sP"s

Sulit diP"s

Ra Ne! Ne!

II.Barin! Kanan Kiri

5Palatum m"llehiperemis=udem=asimetris=ulkus8

5U>ula udem=asimetris=$i6ida=el"n!atin!85Pilar anteri"r hiperemis=udem=perlen!ketan8

pem$en!kakan=ulkus85Pilar p"steri"r hiperemis=udem=perlen!ketan8

pem$en!kakan=ulkus85 indin! $elakan! 6arin! hiperemis=udem8

!ranuler=ulkus85T"nsil Palatina derajat pem$esaran8

permukaan rata=tidak8 lekat=tidak8

kripta le$ar=tidak8dentritus=mem$ran8hiperemis=udem8ulkus=tum"r8

Sulitdie>aluasi

Sulitdie>aluasi

?am$ar r"n!!a mulut dan 6arin!

&)

Tampak massa $erden!kul5

den!kul den!an F* 0 4 3m%

leuk"plakia 98%ulkus 98% $au 98.


12/21


13/21

D. R*SUM*

Anamnesis pasien didapatkan keluhan utama terdapat $enj"lan di lidah

sejak 2 0 $ulan yan! lalu. en!kak a1alnya ke3il seperti saria1an dan

lama kelamaan terasa semakin mem$esar% nyeri 98 dan $er$au 98. Pasien ju!a men!eluh sulit menelan dan na6su makan menurun.

*. DIA+NOSIS

ia!n"sis utama :


14/21

/A/ III

(INJAUAN PUS(AKA

A. De4ini&i

Tum"r !anas lidah adalah ke!anasan yan! terdapat pada lidah.entuk yan! palin! $anyak ditemukan adalah karsin"ma sel skuam"sa

lidah. Karsin"ma sel skuam"sa lidah merupakan salah satu $entuk karsin"ma r"n!!a mulut yan! mempunyai presentase palin! $anyak dariseluruh ke!anasan r"n!!a mulut +)G5+7G8. '

/. *'idemiolo$i

An!ka kejadian kanker lidah ini relati6 umum% den!an ' G dariseluruh penyakit $er$ahaya yan! tim$ul dalam r"n!!a mulut. Kanker lidahle$ih umum dari semua jenis kanker r"n!!a mulut ke3uali "ran!5"ran!dari $i$ir dan terjadi den!an $ertam$ahnya usia. -al ini jaran! terjadise$elum usia 4) dan insiden tertin!!i penyakit ini dalam dekade5dekade *

dan 7 den!an per$andin!an pria dan 1anita ' : &. Se3ara !e"!ra6is% tum"r

&'


15/21

ditemukan di seluruh dunia% tetapi ada >ariasi yan! si!ni6ikan dalaminsiden. Penyakit ini terjadi den!an kejadian tertin!!i pada p"pulasi India.'

2. *tiolo$i

Bakt"r resik" untuk pen!em$an!an dasar karsin"ma lidahtermasuk alk"h"l dan pen!!unaan tem$akau% usia le$ih tua% l"kasi!e"!ra6is% dan ri1ayat keluar!a atas kanker saluran aer"di!esti>e. Paparanlin!kun!an untuk p"lisiklik hidr"kar$"n ar"matik% as$es% dan asap

pen!elasan dapat menin!katkan risik" kanker 6arin!. Kekuran!an !i@i dana!en in6eksi terutama papil"ma>irus dan jamur8 ju!a mun!kinmemainkan peranan pentin!. '%4

D. Pato4i&iolo$i

Unsur5unsur penye$a$ kanker "nk"!en8 dapat di!"l"n!kan kedalam ti!a kel"mp"k $esar% yaitu ener!i radiasi% senya1a kimia dan >irus.

&. ;ner!i radiasi

Sinar ultra>i"let UE8% sinar H dan sinar !amma merupakanunsur muta!enik dan karsin"!enik. Radiasi UE dapat menye$a$kanter$entuknya dimmer pirimidin. Kerusakan pada NA diperkirakanmenjadi mekanisme dasar tim$ulnya karsin"!enitas aki$at ener!iradiasi. Selain itu% sinar radiasi menye$a$kan ter$entuknya radikal

$e$as di dalam jarin!an. Radikal $e$as yan! ter$entuk dapat $erinteraksi den!an NA dan makr"me"lekul sehin!!a terjadikerussakan m"lekuler.

(. Senya1a kimia

Sejumlah $esar senya1a kimia $ersi6at karsin"!enik. K"ntak den!an senya1a kimia dapat terjadi aki$at pekerjaan sese"ran!%makanan atau !aya hidup. Adanya interaksi senya1a kimia karsin"!en

den!an NA dapat men!aki$atkan kerusakan pada NA. Kerusakanini ada yan! masih dapat diper$aiki dan ada yan! tidak. Kerusakan pada NA yan! tidak dapat diper$aiki dian!!ap se$a!ai penye$a$tim$ulnya pr"ses karsin"!enesis.

'. EirusEirus "nk"!enik men!andun! NA atau RNA se$a!ai

!en"mnya. Adanya in6eksi >irus pada suatu sel dapat men!aki$atkantrans6"rmasi mali!na% hanya saja $a!aimana pr"tein >irus dapatmenye$a$kan trans6"rmasi masih $elum diketahui se3ara pasti.

&4


16/21

erdasarkan $e$erapa penelitian% NA merupakanmakr"me"lekul yan! pentin! dalam pr"ses karsin"!enesis% hal inididasari dari : &)

a. Sel kanker mempr"duksi sel kanker% dimana adanya peru$ahan esensial yan! menye$a$kan tim$ulnya selkanker diteruskan dari sel induk kepada sel turunan%

$erhu$un!an den!an peranan NA. $. Adanya karsin"!en akan merusak NA% sehin!!a

menye$a$kan mutasi pada NA.3. anyak sel tum"r yan! meperlihatkan kr"m"s"m yan!

a$n"rmal.d. NA sel kanker dapat menye$a$kan trans6"rmasi sel

n"rmal menjadi sel kanker.R"k"k telah ter$ukti se$a!ai karsin"!en pada per3"$aan

terhadap $inatan! karena men!andun! $anyak radikal $e$as danep" ides yan! $er$ahaya. Pen!aruh yan! ditim$ulkan "leh r"k"k

$erupa peru$ahan muk"sa saluran aer"di!esti>e. -al ini $erhu$un!anden!an kerusakan !en p0'% dimana jika terjadi mutasi% hilan! ataurusaknya !en p0' maka risik" untuk terjadinya kanker aki$at r"k"k akan menin!kat. Penin!katan an!ka kejadian ke!anasan $erhu$un!anerat den!an pen!!unaan alk"h"l dan r"k"k. Resik" untuk terjadinya

kanker kepala dan leher pada "ran! per"k"k dan peminum alk"h"l &7kali le$ih $esar daripada yan! tidak per"k"k atau peminum alk"h"l. +

#enurut -anh dkk% terdapat * 6akt"r yan! menye$a$kan perkem$an!an untuk sel:

&. erpr"li6erasi aut"n"m.(. #en!ham$at sinyal !r"1th inhi$iti"n.'. Kemampuan men!hindari ap"pt"sis.4. Imm"rtal.0. An!i"!enesis.*. #en!in>asi jarin!an lain dan metastasis.

Pat"!enesis tum"r !anas $iasanya mem$utuhkan 1aktu yan!3ukup lama. Pada tahap a1al terjadi inisiasi karena ada inisiat"r yan!memulai pertum$uhan sel yan! a$n"rmal. Inisiat"r ini di$a1a "leh @atkarsin"!enik. ersamaan den!an atau setelah inisiasi% terjadi pr"m"si yan!dipi3u "leh pr"m"ter sehin!!a ter$entuk sel yan! p"lim"r6is dananaplastik. Selanjutnya terjadi pr"!resi yan! ditandai den!an in>asi sel5sel!ans ke mem$ran $asalis. Semua pr"ses ini terjadi pada tahap induksitum"r dan dapat di!am$arkan se$a!ai $erikut :

Bakt"r yan! menye$a$kan inisiasi ke!anasan adalah aki$at

ketidakmampuan NA untuk memper$aiki sistem yan! mendeteksi

&0


17/21

adanya trans6"rmasi sel aki$at paparan "nk"!en. Kerusakan pada NAmeliputi hilan!nya atau $ertam$ahnya kr"m"s"m% penyusunan ulan!kr"m"s"m% dan pen!hapusan k"de kr"m"s"m. Pen!hapusan atau

pen!!andaan $a!ian5$a!ian kr"m"s"m memun!kinkan untuk ditempati"leh "nk"!en atau !en supress"r tum"r. Sedan!kan penyusunan ulan!kr"m"s"m dapat $eru$ah menjadi akti>asi karsin"!enik.

Peru$ahan !enetik pada karsin"ma sel skuam"sa kepala dan leher $elum diketahui se3ara pasti.


18/21

skuam"sa pada sel lidah serin!kali tampak seperti luka ter$uka $"r"k8

dan 3enderun! tum$uh ke dalam jarin!an di $a1ahnya. intik ke3"klatan

mendatar seperti $er3ak serin! ditemukan pada per"k"k yaitu di sisi

$iasanya r"k"k atau pipa diletakkan pada $i$ir. 0

-. Standar Meta&ta&i&Karsin"ma lidah% klasi6ikasi stadium TN#

T : tum"r primer tidak dapat dinilaiT) : tidak tampak tum"r Tis : tum"r in situT& : diameter ( 3mT( : diameter (54 3m

T' : diameter 4 3mT4a : in>asi ke k"rte tulan!% "t"t lidah pr"6unda% sinus ma ila%kulit 1ajah

T4$ : in>asi ke 3elah !i!i m"lar% plat pteri!"id% $asis kranii

N : metastase ke kelnjar lim6e re!i"nal tidak dapat dinilai N) : tidak tera$a per$esaran K? N& : diametr ' 3m% tun!!al% ipsilateral N(a : diameter '5*3m% multipel ipsilateral N($ : diameter *3m% multipel ipsilateral $ilateral atau

k"ntralateral N(3 : diameter *3m% $ilateral atau k"ntralateral N' : diameter *3m

# : metastase jauh tidak dapat dinilai#) : tidak ada metastase jauh#& : terdapat metastase jauh

Pen!!"l"n!an satdium klinis karsin"ma lidah $erdasar AJ


19/21

0. ;3h"3ardi"!ra6i.*. Audi"metri.

7. Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah.

H. Dia$no&i&&. i"psi an!sun!.(. Sit"l"!i.'. Panend"sk"pi.4. iru t"luidine.0. P;T P"sitr"n ;missi"n T"m"!raphy8.

I. Dia$no&i& /andin$&. Ulkus lidah.(. euk"plakia.'. Ameli"d"sis.

J. Penatala3&anaanKem"terapi direk"mendasikan se$a!ai terapi k"m$inasi $ersama

radi"terapi pada semua stadium N


20/21

/A/ I

K*SIMPULAN

Tum"r !anas lidah adalah ke!anasan yan! terdapat pada lidah. entuk

yan! palin! $anyak ditemukan adalah karsin"ma sel skuam"sa lidah. Karsin"ma

sel skuam"sa lidah merupakan salah satu $entuk karsin"ma r"n!!a mulut yan!

mempunyai presentase palin! $anyak dari seluruh ke!anasan r"n!!a mulut.

-al ini jaran! terjadi se$elum usia 4) dan insiden penyakit ini dalam

dekade5dekade * dan 7 den!an per$andin!an pria dan 1anita ' : &. Bakt"r risik"

untuk pen!em$an!an dasar karsin"ma lidah termasuk alk"h"l kr"nis dan

pen!!unaan tem$akau% usia le$ih tua% letak !e"!ra6is% dan ri1ayat keluar!a atas

kaker ssaluran aer"di!esti>e. ?ejala5!ejala kanker lidah antara lain adalah

tim$ulnya ulkus luka8 seperti saria1an yan! tidak sem$uh den!an pen!"$atan

adekuat% mudah $erdarah. a!ian ten!ah ulkus rrelati6 lem$uh dan mudah

$erdarah. Perdarahan terjadi aki$at ketika tekanan di$erikan di tempat kanker% saat

men!unyah% minum atau menelan.

ia!n"sis pasti dite!akkan $erdaasarkan hasil $i"psi hist"pat"l"!i

jarin!an lidah. Penan!anan kanker lidah ini se$aiknya dilakukan se3ara

multidisipliner. e$erapa hal yan! harus diperhatikan dalam penan!anan kanker

lidah ini ialah eradikasi dari tum"r% pen!em$alian 6un!si dari r"n!!a mulut% serta

aspek k"smetik=penampilan penderita.

Tum"r !anas pada lidah yan! tidak ditan!ani se!era akan melakukan

penye$aran ke jarin!an di dalam r"n!!a mulut dan leher yan! le$ih dalam.

Akhirnya menye$ar ke kelenjar !etah $enin! di sekitarnya. Pada tin!kat lanjutan

ini% penderita akan men!alami k"mplikasi aki$at dari penye$aran terse$ut. Seperti

pada kasus5kasus tum"r lainnya% deteksi dini dan pen!"$atan yan! tepat serta

adekuat menunjukkan pr"!n"sis yan! $aik.

&+


21/21

DA-(AR PUS(AKA

1 Ameri3an aila$le 6r"m :http:==ameri3an 3an3er "ral. iakses tan!!al ), Januari ()&*8.

2 /"hannes% S. Tounge Carcinoma . A>aila$le 6r"m : 111.emedi3ine.3"miakses tan!!al ), Januari ()&*8.

3 A A#% ?e"r!e . &++7. Boies : Buku A ar Penyakit T!T . Jakarta : ;?aila$le 6r"m 111."nline3an3er!uide.3"m .iakses tan!!al ), Januari ()&*8.

' e>ies % Del3h -?. Epidemiology of head and neck cancer in the (nited )tates . Ct"laryn!"l -ead Ne3k Sur! ())* Sep &'0 '8 : 40&57

* Sjamsuhidajat% R. ())4. +eoplasma dalam Buku A ar ,lmu Bedah% Edisi 2 .Jakarta : ;?< pp &'&5(.

- #urray% K R"$ert. Kanker . /en 0anker dan aktor Pertum uhan dalam

Biokimia !arper . ;disi (4. Jakarta. ;?< : &+++. 77+5+,.

N!uyen T. aila$le 6r"m : 111.emedi3ine.3"m .

iakses pada tan!!al ), Januari ()&*8.

15 S3her . Ri3hard% Ri3htsmeier J. Dilliam. Tumor Biology and ,mmunologyof !ead and +eck Cancer% ;diti"n. United States "6 Ameri3a. &+++. &4)&5&&.

()
http://american/http://www.onlinecancerguide.com/http://www.onlinecancerguide.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.onlinecancerguide.com/http://www.emedicine.com/http://american/

lapkas tht henni

Documents