LAPORAN KASUS RADIOLOGI

KANKER KOLON

Disusun Oleh:

Teresa Nadia (07120110050)

Pembimbing:

dr. Mira Yuniarti, Sp. Rad

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi

Fakultas Kedokteran – Universitas Pelita Harapan

Siloam Hospitals Lippo Village

Rumah Sakit Umum Siloam

Periode: 18 Mei – 6 Juni 2015

Tangerang, 2015

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bpk. R

Usia : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

TTL : Jakarta, 19 Agustus 1949

Agama : Kristen

Kebangsaan : Indonesia

No. Rekam Medis : SHLK 0000.650.5xx

B. ANAMNESIS

Keluhan utama: Batuk kurang lebih 2 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 65 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama

batuk kurang lebih 2 bulan SMRS. Batuk berdahak, terus-menerus, dan

bertambah parah. Keluhan diikuti dengan sesak nafas yang muncul dengan

pola tidak menentu. BAK normal, BAB normal. Riwayat demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat darah tinggi terkontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

Diabetes

Riwayat kebiasaan

Pasien merokok dari umur 20 tahun (satu kotak perhari)

Pasien mengaku suka minum alkohol

Riwayat Alergi

Tidak ada

2

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Denyut nadi : 80x/menit

Laju napas : 20x/menit

Suhu : 36oC

Berat badan : 65 kg

Tinggi badan : 168 cm

Status Generalisata

Kepala : deformitas (-)

Wajah : simetris, deformitas (-)

Mata :

o Konjungtiva : injeksi (-/-), anemis (+/+)

o Sklera : ikterik (-/-)

o Iris & Pupil : reaktif (+), 2mm/mm, reguler

o Lensa : jernih

Mulut : bibir dan mukosa basah, lidah tidak ada deviasi

Leher : Masa (-), nyeri tekan (-)

KGB : Pembesaran KGB infraclavicula sinistra

Dada :

o Inspeksi & Palpasi : dalam batas normal

o Perkusi : Batas jantung kiri bawah di sela intercostal

IV linea anterior axilaris sinistra

o Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 reguler

Paru :

o Auskultasi : Vesikuler menurun (+/+)

Abdomen :

o Inspeksi : Dalam batas normal

o Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

3

o Palpasi : Dalam batas normal

o Auskultasi : bising usus normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Biochemistry

Ureum 26.0 mg/dL (N: <71.00)

Creatinine 0.72 mg/dL (N: 0.5-1.3)

eGFR 116.4 ml/mnt/1.73m2 (N: >60)

Pemeriksaan CT scan Thorax Contrast

Hasil:

4

Masa inhomogen

dengan komponen

klasifikasi pada

segmen 3 medial

lobus atas paru kiri

berbatas tidak tegas

(ukuran +/- 3.9 x

4.75 x 5 vm), pasca

pemberian kontras

massa menyangat

inhomogen.

Masa tampak menginfiltrasi bronchus kiri cabang superior

anterior selanjutnya mengakibatkan atelectasis nekrotik

mencakup segmen 3 lobus atas paru kiri, segmen lingual paru

kiri dan segmen 7, 8 lobus bawah paru kiri disertai infiltrate

pneumonitis disekitarnya.

Massa juga mengobilaterasi cabang-cabang arteri pulmonalis

kiri.

Pembesaran kelenjar getah bening multiple di infraclavicula kiri,

interna mammari kiri, prearcus aorta, subkarina, dan paratrachea

kanan (diameter +/- 0.8-2 cm)

Sugestif Ca paru kiri sentral

Centrilobular emphysema di segmen 3 lobus atas paru kanan.

CT TTB 1 Non Contrast

5

Hasil:

Tampak atelectasis mencakup segmen 3 lobus atas paru kiri,

segmen lingual paru kiri, dan segmen 7, 8 lobus bawah paru kiri

disertai infiltrate pneumolitis disekitarnya.

Dilakukan pungsi didaerah tersebut

Pungsi berhasil

Jarum pungsi diangkat

Tidak tampak pneumothorax pada daerah pungsi

Pathology Anatomy (PA Hasil Biopsi)

Hasil:

Makroskopik: Pada sediaan apus sitology TTB paru kiri

mengandung sel ganas dengan inti besar, pleomorfik, vesikuler

kadang-kadang mengandung nucleoli/agak hiperkromatik

dengan sitoplasma agak amfofilik/eosinofilik.

Kesimpulan: NON-SMALL CELL CARCINOMA

F. DIAGNOSIS

CA Paru (NON-SMALL CELL CARCINOMA)

G. DIAGNOSIS BANDING

PPOK

Bronchiectasis

TB paru

H. TATALAKSANA

Obat yang sudah diberikan dari Rumah Sakit:

Medixon

Provital Plus

Levopront

6

Rencana terapi selanjutnya melihat evaluasi keadaan pasien terlebih dahulu.

I. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanantionam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam

jaringan paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan,

terutama asap rokok.

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru,

mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar

paru (metastasis tumor di paru). Dalam istilah medis yang dimaksud dengan

kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel

bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma)                         

PATOGENESIS

Sama halnya dengan kanker pada tempat-tempat lain, karsinoma paru

didasari oleh adanya abnormalitas genetik yang menyebabkan berubahnya epitel

bronkus menjadi jaringan neoplasma. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker

apabila oleh berbagai sebab yang menyebabkan ketidakseimbangan antara fungsi

onkogen dengan gen tumor supresor dalam proses tumbuh dan kembangnya

sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya

hiperekspresi onkogen dan atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor supresor

menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan

dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis.

7

Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heteroginiti kromosom atau LOH

juga diduga sebagai mekanisme ketidaknormalan pertumbuhan sel pada sel

kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang

berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras.

Sedangkan kelompok gen tumor supresor antara laingen p53, gen rb

MANIFESTASI KLINIS

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala berarti

dalam stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat:

a. Lokal (tumor tumbuh setempat):

Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

Hemoptisis

Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas

Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

Atelektasis.

b. Invasi lokal:

Nyeri dada

Dispnea karena efusi pleura

Invasi ke pericardium terjadi tamponade atau aritmia

Sindrom vena kava superior

Sindrom horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)

8

Suara serak karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent

Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf

simpatis servikalis.

c. Gejala metastasis:

Pada otak, tulang, hati, adrenal

Limfadenopati servikal dan supraklavikula

d. Sindrom paraneoplastik : terdapat pada 10 % kanker paru, dengan gejala:

Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam

Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

Hipertrofi osteoartropati

Neurologic: dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

Neuromiopati

Endokrin: sekresi berlebihan hormone paratiroid

Dermatologic: eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh

Renal: SIADH (syndrome of inappropriate andiuretic hormone).

e. Asimtomatik dengan gejala radiologis

Sering pada perokok dengan PPOK yang terdeteksi secara radiologis

Kelainan berupa nodul soliter

9

DETEKSI DINI

Deteksi kanker paru biasanya dilakukan dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Diteksi dini dilakukan pada

subyek dengan resiko tinggi.

Laki-laki , dengan usia lebih dari 40 tahun , perokok

Paparan industri tertentu.

dengan satu atau lebih keluhan : batuk darah, batuk kronik, berat badan

menurun, nyeri dada.

Golongan yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif dengan

gejala-gejala diatas dan riwayat tentang anggota keluarga dengan penyakit

paru bisa dijadikan pertimbangan yang berarti.

National Cancer Institute (NCI) di USA menganjurkan skrining dilakukan

setiap 4 bulan dan terutama ditujukan pada laki-laki >40 tahun, perokok >1

bungkus per hari dan atau bekerja di lingkungan berpolusi yang

memungkinkan terjadinya kanker paru (pabrik cat, plastik, asbes, dll).

10

Gambar Alur Diagnosis Deteksi Dini Kanker Paru

STANGING

Penderajatan untuk KPKBSK ditentukan menurut International

System For Lung Cancer (1997), berdasarkan sistem TNM. Pengertian T

adalah tumor yang dikatagorikan atas Tx, To s/d T4, N untuk keterlibatan

kelenjar getah bening (KGB) yang dikategorikan atas Nx, No s/d N3,

sedangkan M adalah menunjukkan ada atau tidaknya metastasis jauh.

11

T Tumor Primer

To Tidak ada bukti ada tumor primer. Tumor

primer sulit dinilai, atau tumor primer

terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada

sekret bronkopulmoner tetapi tidak

tampak secara radilogis atau bronkoskopik.

Tx Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer

terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada

sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak

secara radilogis atau bronkoskopik.

Tis Karsinoma in situ T1 Tumor dengan garis

Tengah terbesar tidak melebihi 3 cm,

dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura

viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak

lebih proksimal dari

bronkus lobus (belum sampai ke bronkuslobus

(belum sampai ke bronkus utama). Tumor

supervisial sebarang ukuran dengankomponen

invasif terbatas pada dinding bronkus yang

meluas ke proksimal bronkus utama

T2 Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai

berikut :

Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm

Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih

distal dari karina mengenai pleura viseral

Berhubungan dengan atelektasis atau

pneumonitis obstruktif yang meluas ke

12

daerah hilus, tetapi belum mengenai

seluruh paru.

13

T3 Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan

langsung pada dinding dada (termasuk tumor

sulkus superior), diafragma, pleura

mediastinum atau tumor dalam bronkus

utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah

distal karina atau tumor yang berhubungan

dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif

seluruh paru.

T4 Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau

jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus

vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura

ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral pada lobus yang

sama dengan tumor primer.

N Kelenjar getah bening regional (KGB)

Nx Kelenjar getah bening tak dapat dinilai

No Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1 Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial

dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara

langsung

N2 Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum

ipsilateral dan/atau KGB subkarina

N3 Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau

KGB skalenus / supraklavila ipsilateral / kontralateral

M Metastasis (anak sebar) jauh.

Mx Metastasis tak dapat dinilai

14

Mo Tak ditemukan metastasis jauh

M1 Ditemukan metastasis jauh. “Metastastic tumor nodule”(s)

ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai

M1

TERAPI

Tujuan pengobatan tumor

Kuratif : menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan

meningkatkan angka harapan hidup pasien.

Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal : mengurangi dampak fisik

maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

Suportif : menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti

pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factor obat

anti nyeri dan obat anti infeksi.

Terdapat beda fundamental perangai biologi Non Small Cell Lung Cancer

(NSCLC) dengan Small Cell Lung Cancer (SCLC) sehingga pengobatannya harus

dibedakan :

NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer)

Staging TNM yang didasarkan ukuran (T) kelenjar getah bening yang terlibat (N)

dan ada tidaknya metastase bermanfaat sekali dalam penentuan tata laksana

NSCLC ini. Staging dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti

dengan perhatian khusus pada keadaan sistemik, kardio pulmonal, neurologi, dan

skeletal. Hitung jenis sel darah tepi dan pemeriksaan kimia darah diperlukan

untuk mencari kemungkinan adanya metastase ke sumsum tulang, hati dan

tengkorak.

15

Pengobatan NSCLC. Terapi bedah adalah pilihan pertama pada stadium I atau II

pada pasien dengan yang adekuat sisa cadangan parenkim parunya. Reseksi paru

biasanya ditoleransi baik bila prediktif “post reseksi Fevi” yang didapat dari

pemeriksaan spirometri peroperatif dan kuantitatif ventilasi perfusi scanning

melebihi 1000 ml. Luasnya penyebaran intra torak yang ditemui saat operasi

menjadi pegangan luas prosedur operasi yang dilaksanakan. Lobektomi atau

pneumonektomi tetap sebagai standar di mana segmentektomi dan reseksi baji

bilobektomi atau reseksi sleeve jadi pilihan pada situasi tertentu.

Survival pasien yang di operasi pada stadium I mendekati 60%, pada stadium II

26-37 % dari IIa 17-36,3 %. Pada stadium III A mendekati masih ada kontroversi

mengenai keberhasilan operasi bila kelenjar mediastinum ipsilateral atau dinding

torak terdapat metastasis.

Pasien stadium III b dan IV tidak dioperasi Combined modality therapy yaitu

gabungan radiasi, kemoterapi dengan operasi (dua atau tiga modalitas) dilaporkan

memperpanjang survival dari studi-studi yang masih berlangsung.

Radioterapi

Pada beberapa kasus yang inoperable, radio terapi dilakukan sebagai pengobatan

kuratif dan bisa juga sebagai terapi ajuvan/paliatif pada tumor dengan komplikasi

seperti mengurangi efek obstruktif/penekanan terhadap pembuluh

darah/bronkus.Efek samping yang sering adalah disfagia karena esofagitis post

radiasi, sedangkan pneumonitis post radiasi jarang terjadi (<10%). Radiasi dengan

dosis paruh yang bertujuan kuratif secara teoritis bermanfaat pada kasus yang

inoperabel tapi belum disokong data percobaan klinis yang sahih. Keberhasilan

memperpanjang survival sampai 20% dengan cara radiasi dosis paruh ini didapat

16

dari kasus-kasus stadium I usia lanjut, kasus dengan penyakit penyerta sebagai

penyulit operasi atau pasien yang menolak dioperasi.

Pasien dengan metastasis sebatas N1-2 atau saat operasi terlihat tumor sudah

merambat sebatas sayatan operasi maka radiasi post operasi dianjurkan untuk

diberikan. Radiasi preoperasi untuk mengecilkan ukuran tumor agar misalnya

pada reseksi lebih komplit pada pancoast tumor atau stadium III b dilaporkan

bermanfaat dari beberapa sentra kanker. Radiasi paliatif pada kasus sindrom vena

cava superior atau kasus dengan komplikasi dalam rongga dada akibat kanker

seperti hemoptisis, batuk refrakter, atelektasis, mengurangi nyeri akibat metastasis

kranium dan tulang, juga amat berguna.

Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara

pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :

1. Hb > 10 g%

2. Trombosit > 100.000/mm3

3. Leukosit > 3000/dl

17

Kemoterapi

Prinsip kemoterapi

Sel kanker memiliki sifat perputaran daur sel lebih tinggi dibandingkan sel

normal. Dengan demikian tingkat mitosis dan proliferasi tinggi. Sitostatika

kebanyakan efektif terhadap sel bermitosis. Ada beberapa hal yang dapat

mempengaruhi kegagalan pencapaian target pengobatan antara lain:

a. Resistensi terhadap sitostatika

b. Penurunan dosis sitostatika di mana penurunan dosis sebesar 20% akan

menurunkan angka harapan sembuh sekitar 50%

c. Penurunan intensitas obat di mana jumlah obat yang diterima selama

kurun waktu tertentu kurang.

Untuk mengatasi hal tersebut di atas, dosis obat harus diberikan secara optimal

dan sesuai jadwal pemberian. Kecuali terjadi hal-hal yang jika diberikan

sitostatika akan lebih membahayakan jiwa.

Penggunaan resimen kemoterapi agresif (dosis tinggi) harus didampingi dengan

rescue sel induk darah yang berasal dari sumsum tulang atau darah tepi yang akan

menggantikan sel induk darah akibat mieloablatif. Penilaian respons pengobatan

kanker dapat dibagi menjadi lima golongan seperti :

a. Remisi komplit, tidak tampak seluruh tumor terukur atau lesi terdeteksi

selama lebih dari 4 minggu.

b. Remisi parsial, tumor mengecil >50% tumor terukur atau >50% jumlah

lesi terdeteksi menghilang.

c. Stable disease pengecilan 50% atau <25% membesar.

d. Progresif tampak beberapa lesi baru atau >25% membesar.

e. Lokoprogresif : tumor membesar di dalam radius tumor (lokal).

18

Penggunaan kemoterapi pada pasien NSCLC dalam dua dekade terakhir ini sudah

di teliti. Untuk pengobatan kuratif kemoterapi dikombinasikan secara terintegrasi

dengan modalitas pengobatan kanker lainnya pada pasien dengan penyakit

lokoregional lanjut.

Kemoterapi digunakan sebagai terapi baku untuk pasien mulai dari stadium IIIA

dan untuk pengobatan paliatif.

Kemoterapi adjuvan diberikan mulai dari stadium II dengan sasaran lokoregional

tumor dapat direseksi lengkap, cara pemberian diberikan setelah terapi lokal

definitif dengan pembedahan, radioterapi atau keduanya.

Kemoterapi neoadjuvan diberikan mulai dari stadium II dengan sasaran

lokoregional tumor dapat direseksi lengkap. Terapi definitif dengan pembedahan,

radioterapi, atau keduanya diberikan di antara siklus pemberian kemoterapi.

Pemilihan obat

Regimen yang biasanya digunakan sebagai modalitas kemoterapi adalah :

1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)

3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin

4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin

5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin

Kebanyakan obat sitostatik mempunyai aktivitas cukup baik pada NSCLC dengan

tingkat respons antara 15-33%, walaupun demikian penggunaan obat tunggal

tidak mencapai remisi komplit. Kombinasi beberapa sitostatik telah banyak diteliti

untuk meningkatkan tingkat respons yang akan berdampak pada harapan hidup.

Terapi Biologi

19

BCG, levamisole, interferon dan interleukin, penggunaannya dengan kombinasi

modalitas lainnya hasilnya masih kontroversial.

Terapi Gen

Akhir-akhir ini dikembangkan penyelarasan gen (Chimeric) dengan cara

transplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsum tulang alogenik.

SCLC (Small Cell Lung Cancer)

SCLC dibagi menjadi dua yaitu :

1. Limited-stage disease yang diobati dengan tujuan kuratif (kombinasi

kemoterapi dan radiasi) dan angka keberhasilan terapi sebesar 20%

Extensive-stage disease yang diobati dengan kemoterapi dan angka respons terapi

inisial sebesar 60-70% dan angka respons terapi komplit sebesar 20-30%. Angka

median-survival time untuk limited-stage disease adalah 18 bulan dan untuk

extensive-stage disease adalah 9 bulan.

PROGNOSIS

Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

o Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan

stadium dari penyakit

o Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa

tidaklah seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan

tindakan bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi adalah

30%.

o Survival setelah tindakan bedah, 70% pada occult carcinoma ;35-

40% pada stadium I ; 10-15% pada stadium II dan kurang dari 10%

pada stadium III

20

o 75% karsinoma skuamosa meninggal akibat komplikasi torakal,

25% karena ekstra torakal, 2% di antaranya meninggal karena

gangguan sistem saraf sentral.

o 40% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar meninggal akibat

komplikasi torakal, 55% karena ekstra torakal.

o 15% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar bermetastasis ke

otak dan 8-9% meninggal karena kelainan sistem saraf sentral.

o Kemungkinan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi,

dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun, dimana hal ini sangat

tergantung pada : performance status (skala Karnofsky), luasnya

penyakit, adanya penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.

PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan utama batuk selama kurang lebih

dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak dan terus menerus.

Keluhan batuk juga diikuti dengan sesak nafas yang dirasakan bertambah parah

dan dengan pola yang tidak menentu.

Diagnosis CA Paru pada pasien ini dapat ditegakan dengan:

Anamnesis:

o Keluhan utama: Batuk kronis

o Sesak nafas

Faktor resiko kanker paru:

o Laki-laki

o Usia > 40 tahun

o Merokok

Pada pemeriksaan penunjang radiologi (CT Scan Thorax Contrast)

ditemukan massa.

Pada pemeriksaan PA hasil Biopsi dari massa menunjukan hasil sel

keganasan dengan kesimpulan NON-SMALL CELL CARCINOMA.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Kanker Paru, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia.

Available at: http://agus34drajat.files.wordpress.com/2010/10/kankerparu.pdf.

Accessed on June 2nd, 2015.

2. Fraumeni, J. F, Jr dan Blot, William. J. 1982. Cancer

Epidemiology And Prevention: Lung And Pleura. Press of W. B Saunders

Company. United States of America.

3. Kemoterapi Kanker Paru. Available at:

http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Okto09JRI/Kemoterapi%20paru%20last

%20check10.pdf. Accessed on June 2nd, 2015.

4. Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S,

Sutantio N. 2005. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil. Pedoman

Nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia 2005. Ed. Jusuf

A, Syahruddin E. PDPI dan POI, Jakarta

5. Pembahasan Penyakit Tidak Menular, Kanker Paru. Available at:

http://kesmas-unsoed.blogspot.com/2011/03/makalah-kanker-paru.html.

Accessed on June 2nd, 2015.

6. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller

DG, et al. Cancer Survival Analysis. In : AJJ Cancer Staging handbook. 6th

ed, Springer, New York, 2002, p. 15-25

7. Lembar Informasi Kanker Paru. Available at:

http://www.roche.co.id/fmfiles/re7175008/Indonesian/media/lembar.informasi

/Onkologi/LC/Lembar.Informasi.Kanker.Paru.pdf. Accessed on June 2nd,

2015.

22