Makalah Penatalaksanaan Terapi Latihan dan modalitas (US, TENS) pada kasus OA Genu DextraKelompok I, UPN Veteran Jakarta

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Dalam aktifitas sehari-hari sendi lutut merupakan salah satu sendi yang berperan penting. Salah satunya sendi lutut berperan dalam aktifitas berjalan, Apabila struktur pembentuk sendi lutut mengalami kelainan maka mengakibatkan penurunan aktifitas fungsional.Salah satu kelainan yang terjadi pada sendi lutut yaitu osteoarthritis. Osteoarthritis merupakan penyakit sendi yang paling banyak ditemukan di dunia, termasuk di Indonesia. Penyakit ini menyebabkan nyeri dan disabilitas pada penderita sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Osteoartritis pada lutut dapat menimbulkan gangguan kapasitas fisik yang berupa: (1) adanya nyeri pada lutut baik nyeri diam, tekan, gerak, (2) adanya keterbatasan lingkup gerak sendi karena nyeri, (3) adanya spasme, penurunan kekuatan otot dan oedema. Sedangkan gangguan fungsionalnya berupa: (1) adanya gangguan aktifitas jongkok berdiri (2), kesulitan naik turun tangga terutama saat menekuk dan menapak, (3) berjalan jauh serta mengalami gangguan untuk aktifitas sholat terutama untuk duduk antara dua sujud, serta berdiri lama (Depkes RI, 2000).

Nyeri lutut salah satu gejala dari osteoarthritis merupakan keluhan yang banyak dialami oleh pasien, tidak hanya di Indonesia, tapi juga di dunia terutama bagi yang telah berusia 65 tahun ke atas. Dikatakan bahwa 85% orang berusia 65 tahun pada X-ray nya memberikan gambaran osteoarthritis, walaupun hanya sekitar 35-50% yang memberikan gejala. Tentu saja keluhan dari osteoarthritis tidak hanya nyeri lutut saja, tapi juga bisa mengenai sendi yang lain.

Untuk itu diperlukan tindakan penanggulangan yang berupa tindakan terapi dengan intervensi fisioterapi. Adapun pengertian tentang Fisioterapi menurut SK No. 1363 / MenKes / SK /XII / 2001 adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak peralatan (fisik elektroterapeutis dan mekanis). Adapun modalitas yang diberikan berupa Terapi Latihan dan modalitas seperti US, TENS.

Dari permasalahan yang timbul yaitu berupa nyeri yang merupakan penyebab penderitaan dan ketidakmampuan dan dapat memperburuk kualitas hidup banyak orang, maka kami memilih judul PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN DAN MODALITAS US, TENS UNTUK MENGURANGI NYERI DAN MENINGKATKAN KEKUATAN OTOT PADA KASUS OSTEOARTHRITIS GENU DEXTRA.

A. IDENTIFIKASI MASALAH

Osteoartritis merupakan kelainan sendi, terutama sendi penumpu berat badan, dengan gambaran patologis yang karakteristik berupa buruknya tulang rawan sendi serta terbentuknya tulang-tulang baru pada sub kondrial dan tepi-tepi tulang yang membentuk sendi, sebagai hasil akhir terjadi perubahan biokimia, metabolisme, fisiologis dan patologis secara serentak pada jaringan hialin rawan, jaringan subkondrial dan jaringan tulang yang membentuk persendian, menurut Harry Isbagio dan A. Zainal Efendi (1995).

Mengingat pentingnya fungsi dari sendi lutut, maka penanganan Osteoartitis lutut harus seoptimal mungkin, dengan lebih dulu memahami keluhan-keluhan Osteoartritis pada lutut tersebut. Osteoartritis pada lutut dapat menimbulkan gangguan kapasitas fisik yang berupa: (1) adanya nyeri pada lutut baik nyeri diam, tekan, gerak, (2) adanya keterbatasan lingkup gerak sendi karena nyeri, (3) adanya spasme, penurunan kekuatan otot dan oedema. Sedangkan gangguan fungsionalnya berupa: (1) adanya gangguan aktifitas jongkok berdiri terutama saat toileting (2), kesulitan naik turun tangga terutama saat menekuk dan menapak, (3) berjalan jauh serta mengalami gangguan untuk aktifitas sholat terutama untuk duduk antara dua sujud, serta berdiri lama (Depkes RI, 2000).

Dari gejala-gejala tersebut, jika tidak diobati dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kecacatan berupa kekakuan atau keterbatasan gerak sendi lutut yang bersifat menetap, karena pasien cenderung untuk tidak menggerakkan sendi lutut karena nyeri.

1.2 PEMBATASAN MASALAH

Dalam makalah ini, kami membatasi permasalahan pada penatalaksanaan fisioterapi pada OA Genu Dextra.

1.3 PERUMUSAN MASALAH

Adapun permasalahan yang terdapat pada makalah yang berjudul PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN DAN MODALITAS US, TENS UNTUK MENGURANGI NYERI DAN MENINGKATKAN KEKUATAN OTOT PADA KASUS OSTEOARTHRITIS GENU DEXTRA ini, yaitu1. Apakah modalitas US dapat mengurangi nyeri pada kondisi Osteoarthritis?2. Apakah modalitas TENS dapat mengurangi nyeri pada kondisi Osteoarthritis?

3. Apakah terapi latihan dapat meningkatkan kekuatan otot pada Osteoarthritis?1.4 TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum

Mengetahui penatalaksanaan Fisioterapi pada kondisi Osteoartritis Knee Dextra dengan menggunakan US, TENS dan terapi Latihan2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui apakah US dan TENS dapat mengurangi nyerib. Mengetahui apakah terapi latihan dapat meningkatkan kekuatan otot1.5 MANFAAT PENULISAN

1. Bagi penulis

Adanya penulisan laporan kasus ini akan menambah pemahaman dalam mempelajari penatalaksanaan fisioterapi pada gangguan gerak fungsi sendi lutut yang diakibatkan oleh OA genu Dextra.2. Bagi institusiSebagai referensi tambahan untuk mengetahui penatalaksanaan fisioterapi pada gangguan gerak fungsi sendi lutut yang diakibatkan oleh OA genu Dextra dan sebagai bahan kajian pada pelaporan akhir praktek.

3. Bagi masyarakat

Untuk mendapatkan metode terapi yang tepat dan bermanfaat.BAB II

KAJIAN TEORI

2.1 Definisi Osteoarthrosis

Gambar 1, nyeri pada lutut

"Osteoartritis" berasal dari kata Yunani "osteo" yang berarti "tulang", "arthro'' yang berarti "bersama", dan "itis" yang berarti peradangan. Osteoarthrosis merupakan kelainan pada sendi dengan perubahan patologi pada tulang rawan sendi dan tulang subchondral serta terjadi ketidakstabilan sehingga fungsi sendi berkurang bahkan sampai hilang.

A. Anatomi Terapan Sendi Lutut

Secara sekilas sendi lutut hanyalah sebuah sendi sederhana, tetapi sebenarnya sendi lutut adalah sendi yang kompleks pada tubuh manusia. Sendi ini diklasifikasikan dalam synovial hinge joint dengan gerakan yang terjadi adalah fleksi dan ekstensi. Pada sendi lutut juga terdapat gerakan rotasi tetapi bukan rotasi murni yang dilakukan oleh sendi lutut tetapi merupakan kerjasama dengan sendi lain. Karena struktur dan fungsinya yang kompleks, maka sendi lutut memiliki susunan anatomis dan biomekanik yang berbeda, sesuai dengan struktur pembentuknya. Oleh karena itu sendi lutut dapat disegmentasikan sebagai berikut,

1) OsteologiSendi lutut dibentuk oleh tiga tulang yaitu; tulang femur, tibia, dan patella. Tulang femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh yang bertugas meneruskan berat tubuh dari tulang coxae ke tibia sewaktu kita berdiri.

Gambar 2, tulang femur, tibia, fibulaBagian proksimal dari tulang ini terdiri dari caput femoris yang bersendi dengan acetabullum, collum femoris dan dua trochanter major. Ujung distal tulang femur berakhir menjadi dua condylus yaitu epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang bersendi dengan tibia.

Tulang tibia merupakan tulang terbesar yang menghubungkan antara femur dengan pergelangan kaki dan tulang-tulang kaki, serta merupakan tulang penyangga beban. Bagian proksimal tulang ini bersendi dengan condylus femur dan bagian distal bersendi dengan talus. Pada bagian lateral, terdapat tulang fibula.

Gambar 3, tulang patela

Patela merupakan tulang sesamoid terbesar pada tubuh manusia. Tulang ini berbentuk segitiga yang basisnya menghadapi ke proksimal dan apex/puncaknya menghadap ke distal. Tulang ini mempunyai dua permukaan, yang pertama menghadap ke sendi facies articularis dengan femur dan yang kedua menghadap ke depan facies anterior. Facies anterior dapat dibagi menjadi tiga bagian dan bergabung dengan tendon quadriceps. Pada sepertiga atas merupakan tempat pelekatan tendon quadriceps, pada sepertiga tengah merupakan tempat beradanya saluran vascular dan pada sepertiga bawah termasuk apex merupakan tempat awal ligamentum patella.2) Articulatio

Gambar 4, sendi pada lutut

Sendi lutut dibentuk oleh tiga persendian yaitu; tibiofemoral joint, patellofemoral joint, dan proksimal tibiofibular joint yang ditutupi oleh kapsul sendi.

Tibiofemoral joint merupakan sendi dengan jenis sinovial hinge joint (sendi engsel) yang mempunyai dua derajat kebebasan gerak. Sendi tibiofemoral dibentuk oleh condylus femoris. Sendi ini mempunyai permukaan yang tidak rata yang dilapisi oleh lapisan tulang rawan yang relatif tebal dan meniscus.

Patellofemoral joint merupakan sendi dengan jenis modified plane joint dan terletak diantara tulang femur dan patella. Sendi ini berfungsi membantu mekanisme kerja dan mengurangi friction quadriceps.

Proksimal tibiofibular joint merupakan sendi dengan jenis plane sinovial joint yang terbentuk antara caput fibula dengan tibia. Dilihat dari segi fungsional sendi ini lebih cenderung termasuk ke dalam persendian ankle karena pergerakan yang terjadi dilutut merupakan pengaruh gerak ankle ke arah cranial dorsal.B. Jaringan Spesifik Pada Sendi Lutut

1) Ligamen

Untuk fungsi stabilisasi pasif sendi lutut dilakukan oleh ligamen. Ligamen-ligamen yang terdapat pada sendi lutut adalah ligamen cruciatum yang dibagi menjadi dua yaitu ligamen cruciatum anterior dan ligamen cruciatum posterior. Ligamen collateral yang juga dibagi menjadi dua bagian yaitu ligamen collateral medial dan ligamen collateral lateral.

Gambar 5, ligamen pada lutut

Ligamen cruciatum merupakan ligamen terkuat pada sendi lutut. Dinamakan ligamen cruciatum karena saling menyilang antara satu dengan yang lain. Ligamen ini berada pada bagian depan dan belakang sesuai dengan perlekatan pada tibia. Fungsi ligamen ini adalah menjaga gerakan pada sendi lutut, membatasi gerakan ekstensi dan mencegah gerakan rotasi pada posisi ekstensi, juga menjaga gerakan slide ke depan dan ke belakang femur pada tibia dan sebagai stabilisasi bagian depan dan belakang sendi lutut.

a) Ligamen crusiatum anterior

Ligamen cruciatum anterior membentang dari bagian anterior fossa intercondyloid tibia melekat pada bagian lateral condylus femur yang berfungsi untuk mencegah gerakan slide tibia ke anterior terhadap femur, menahan eksorotasi tibia pada saat fleksi lutut, mencegah hiperekstensi lutut dan membantu saat rolling dan gliding sendi lutut.

b) Ligamen crusiatum posterior

Ligamen cruciatum posterior merupakan ligamen yang lebih pendek dibanding dengan ligamen cruciatum anterior. Ligamen ini berbentuk kipas membentang dari bagian posterior tibia ke bagian depan atas dari fossa intercondyloid tibia dan melekat pada bagian luar depan condylus medialis femur. Ligamen ini berfungsi untuk mengontrol gerakan slide tibia ke belakang terhadap femur, mencegah hiperekstensi lutut dan memelihara stabilitas sendi lutut.

c) Ligamen Colateral medial

Ligamen collateral medial merupakan ligamen yang lebar, datar dan membranosus bandnya terletak pada sisi tengah sendi lutut. Ligamen ini terletak lebih posterior di permukaan medial sendi tibiofemoral yang melekat di atas epicondylus medial femur di bawah tuberculum adduktor dan ke bawah menuju condylus medial tibia serta pada medial meniscus. Ligamen ini sering mengalami cidera dan fungsinya untuk menjaga gerakan ekstensi dan mencegah gerakan ke arah luar.

d) Ligamen Colateral lateral

Ligamen collateral lateral merupakan ligamen yang kuat dan melekat di atas epicondylus femur dan di bawah permukaan luar caput fibula. Fungsi ligamen ini adalah untuk mengawasi gerakan ekstensi dan mencegah gerakan ke arah medial. Dalam gerak fleksi lutut ligamen ini melindungi sisi lateral lutut.2) Meniscus

Gambar 6, meniscus pada sendi lutut

Meniscus merupakan struktur yang mengelilingi fibrocartilage pada permukaan articularis caput tibia. Pada bagian perifer meniscus relatif lebih tebal dan pada bagian dalam sedikit tipis. Meniscus terdiri dari jaringan penyambung dengan bahan-bahan serabut collagen yang juga mengandung sel-sel seperti tulang rawan.

Meniscus dibagi menjadi dua bagian yaitu meniscus medial dan meniscus lateral. Meniscus lateral berbentuk seperti huruf O yang berada lebih dekat dengan facets articularis dekat dengan pusat sendi dan terkait dengan eminence intercondyloid. Meniscus medial berbentuk seperti huruf C yang letaknya lebih luas ke belakang daripada ke depan dan terkait pada fossa intercondyloid. Meniscus medial tidak dapat bergerak secara bebas karena adanya penguncian pada ligamen collateral medial pada sisi tengah lutut dan otot semimembranosus bagian belakang. Karena hal tersebut di atas maka frekwensi terjadinya cidera pada bagian medial lebih tinggi di banding bagian lateral.

Fungsi meniscus adalah membantu mengurangi tekanan femur di atas tibia, menambah elastisitas sendi, menyebar tekanan pada cartilago sehingga menurunkan tekanan antara dua condylus, mengurangi friksi selama gerakan serta membantu ligamen dan capsul sendi dalam mencegah hiperekstensi sendi.

Selain itu di samping ligamen, meniscus dan patella sendi lutut juga mempunyai tiga buah bursa, yaitu bursa supra patellaris, bursa pre patellaris dan bursa infra patellaris superficialis dan profundus yang berfungsi sebagai jaringan pembungkus sendi.3) Muscle

Gambar 7, otot pada tungkai

Selain ligamen yang merupakan stabilisasi pasif, sendi lutut juga mempunyai stabilisasi aktif yaitu otot-otot di sekitar daerah lutut. Otot-otot pada lutut dibagi dalam dua group otot yaitu group otot ekstensor (bagian anterior) dan grup otot fleksor (bagian posterior). Yang termasuk grup otot ekstensor yaitu quadriceps yang terdiri dari rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, dan vastus intermedius. Keempat otot ini bersatu membentuk satu tendon yang berinsertio pada tuberositas tibia. Sedangkan yang termasuk dalam grup otot fleksor adalah hamstring, gastrocnemius dan pes anserinus.B. Osteokinematik dan Arthrokinematik Sendi Lutut

a. Osteokinematik

Osteokinematik adalah gerak sendi yang dilihat dari gerak tulangnya saja. Sendi tibiofemoral merupakan sendi condyloid ganda dengan dua derajat kebebasan gerak. Fleksi-ekstensi terjadi pada bidang sagittal. Eksternal rotasi-internal rotasi terjadi pada bidang transversal di sekitar axis vertikal (longitudinal) pada posisi kaki menekuk. b. Arthokinematik

Arthrokinematik adalah gerakan yang terjadi pada permukaan sendi. Pada arthrokinematik gerakan yang terjadi berupa gerak roll dan slide. Dari kedua gerak tersebut dapat diuraikan lagi menjadi gerak traksi-kompresi, translasi, dan spin.Condylus femoral melakukan gerak rolling dan sliding. Pada gerak fleksi dengan weight bearing, condylus femoris rolling ke arah posterior dan sliding ke arah anterior. Pada gerak ekstensi, condylus femoralis rolling ke arah anterior dan sliding ke arah posterior. Pada akhir gerak ekstensi, gerakan dihentikan pada condylus femoralis lateral, tapi sliding pada condylus medial tetap berlanjut untuk menghasilkan penguncian sendi.

Pada gerakan aktif non weight bearing, permukaan sendi pada tibia yang concave melakukan gerak slide pada condylus femoral yang conveks dengan arah gerakan searah sumbu tulang tibia. Condylus tibia melakukan gerak slide ke arah posterior pada condylus femoral saat fleksi. Selama ekstensi dari gerak full fleksi condylus tibia bergerak ke arah anterior pada condylus femoral. Patella bergeser ke arah superior saat ekstensi, dan bergeser ke inferior saat fleksi. Beberapa gerak rotasi patella dan tilting yang terjadi berhubungan dengan gerak sliding saat fleksi dan ekstensi.C. Grade Osteoarthrosis

Pemeriksaan penunjang rutin yang dilakukan untuk evaluasi OA lutut adalah pemeriksaan rontgen konvensional. Gambaran khas pada OA lutut adalah adanya osteofit dan penyempitan celah sendi. Berdasarkan pemeriksaan radiologi, Kellgren & Lawrence menyusun gradasi OA lutut menjadi

Grade 0 : tidak ada OA

Grade 1 : sendi dalam batas normal dengan osteofit meragukan

Grade 2 :terdapat osteofit yang jelas tetapi tepi celah sendi baik dan tak nampak deformitas tulang.

Grade 3 :terdapat osteofit, deformitas ujung tulang dan penyempitan celah sendi.

Grade 4 :terdapat osteofit dan deformitas ujung tulang disertai hilang celah sendiD. Etiologi

Faktor penyebab osteoarthrosis sendi lutut adalah :

a. Usia

Sekitar 40-60% pada umur 35 tahun sudah terbentuk proses degenerasi dan persentasenya meningkat sejalan dengan proses penuaan. Hal ini karena kartilago sebagai bantalan penahan, semakin tua semakin kurang elastis.

b. Obesitas

Pada keadaan normal berat badan akan melewati medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh otot-otot bagian lateral, sehingga resultan gaya akan melewati bagian tengah atau sentral sendi lutut. Pada obesitas resultan gaya akan bergeser ke medial, sehingga beban gaya yang diterima lutut tidak seimbang.

c. Aktifitas fisik atau pekerjaan

Aktifitas fisik yang banyak membebani sendi lutut akan mempunyai resiko terserang osteoarthrosis sendi lutut lebih besar, misalnya pada pemain bola.

d. Jenis kelamin

Wanita lebih banyak terserang dari pada pria terutama setelah menopause.

e. Faktor metabolik

Adanya pendepositan kristal asam urat dan calsium pyrophosphate adalah manisfestasi gangguan metabolisme.

E. Gejala Klinis

Gejala klinis yang timbul akibat osteoarthrosis sendi lutut antara lain :a. Nyeri

Terdapat tiga gambaran nyeri yaitu :

1) Nyeri pada saat pembebanan tubuh, nyeri yang sangat berat disebabkan stress pada membrane synovial yang kaya akan serabut otot.

2) Selama dan setelah latihan terjadi nyeri di sekitar sendi yang terkena.

3) Malam hari, terutama bila seharian penderita beraktivitas.

b. Kekakuan

Timbul setelah beristirahat dan memerlukan waktu untuk dapat bergerak kembali. Hal ini mungkin terjadi lubriksi dari sendi, oedema kronis pada struktur periartikuler atau pada kartilago sendi.

c. Keterbatasan Gerak

1) Kelemahan Otot

Otot yang lemah yaitu otot yang bekerja berlawanan dengan arah sendi yang kontraktur.

2) Deformitas

Bentuk lutut yang valgus atau varus, namun umumnya lebih banyak dalam bentuk varus.

3) Pembengkakan Sendi

Oedema kronik dari membrane synovial dan capsul sendi bersaman dengan membesarnya sendi dan membuat sendi nampak besar.

4) Krepitasi

5) Adanya Gangguan Fungsional

Dengan adanya nyeri, kelemahan otot menimbulkan ketidakmampuan menjalankan fungsi ekstremitas secara normal.

F. Patogenesa

Patologi seperti instabilitas sendi lutut, menurunnya lingkup gerak sendi, disuse atropi dari otot quadriceps, nyeri lutut sangat kuat berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot quadriceps yang merupakan stabilitas utama sendi lutut sekaligus berfungsi untuk melindungi struktur sendi lutut. Perubahan yang terjadi adalah sebagai berikut :

a. Degradasi Rawan

Degradasi timbul sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara re-generasi atau reparasi dengan degenerasi rawan sendi melalui beberapa tahap yaitu pelunakan lapisan rawan sendi yang kemudian diikuti dengan pecahnya permukaan sendi yang disebut dengan cracking dan kemudian diikuti oleh terlepasnya lapisan rawan sendi ini dari tulang yang akan menimbulkan suatu corpus liberium intra artikular. Proses ini berlangsung cepat atau lambat. Yang cepat dalam waktu 10-15 tahun sedang yang lambat 20-30 tahun.

b. Osteofit

Bersamaan dengan timbulnya degenerasi rawan sendi, timbul reparasi. Reparasi berupa pembentukan osteofit di tulang subchondral.

c. Skelerosis Subkhondral

Pada tulang subchondral terjadi reparasi berupa skelerosis yakni pemadatan atau pengerasan tulang tepat di bawah lapisan rawan yang mulai botak.

d. Sinovitis

Sinovitis adalah inflamasi dari synovium dan terjadi akibat proses sekunder degenerasi dan fragmentasi. Matriks rawan sendi yang putus terdiri dari kondrosit yang menyimpan proteoglycan yang bersifat immunogenic dan dapat mengaktivasi leukosit. Sinovitis dapat meningkatkan cairan sendi lutut yang mengandung bermacam-macam enzim akan tertekan ke celah-celah rawan sendi. Ini mempercepat proses pengerusakan rawan sendi, pada tahap lanjut terjadi tekanan tinggi dari cairan sendi terhadap permukaan sendi yang botak. Cairan ini akan didesak ke dalam celah-celah tulang subchondral dan akan menimbulkan krista subchondral. Secara klinis osteoarthrosis lutut dapat dibagi dalam tiga tingkatan yaitu subclinical, manifestasi, dan decompensatedPada tingkat subclinical osteoarthrosis sendi lutut belum ditemukan gejala atau tanda klinis. Berbagai tempat pada rawan sendi terdapat serat kolagen dan disertai sclerosis pada tulang. Cairan sendi pada patella akan mengakibatkan patella menonjol dan menimbulkan rasa sakit akibat tekanan pada susunan saraf dalam tendon. Pada tingkat manisfestasi osteoarthrosis lutut, kerusakan rawan sendi bertambah luas karena peningkatan aktifitas kondrosit, dan pada tulang didapatkan osteofit.

Inflamasi pada membrane synovial disebabkan oleh :

1) Terlepasnya partikel-partikel kecil dan rawan sendi yang fagosit oleh membran synovial, dan ini merupakan reaksi terhadap benda asing.

2) Pada aktivitas metabolic dari kondrosit dengan membentuk produk-produk abnormalBAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama

:Ny. N AUmur

:63 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Ngadirejo Kartosuro

Hobi

: Senam

Diagnosa medis

: Osteoarthritis Knee Dextra

2. Riwayat Penyakit ( Autoanamnesa, 13 November 2012 )

a. Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri pada lutut sebelah kanan saat sendi lutut digerakkan, terutama saat pasien berjalan.b. Riwayat penyakit sekarang

Semenjak 3 bulan lalu (Agustus 2012), pasien mengeluhkan nyeri di lutut kanannya saat bergerak dan berjalan jauh, dan berkurang saat (istirahat).Sifat keluhan nyeri yang dirasakan pada pasien hilang timbul, derajat nyeri yang dirasakan nyeri ringan dengan penyebab yang tidak jelas. Akhirnya pasien memeriksakan keluhannya ke dokter dan dirujuk ke poliklinik RSOP Soeharso untuk mendapatkan tindakan pengobatan.c. Riwayat penyakit terdahulu

Kolestrol (+)

Overweight

(+)

Trauma lutut

(-)

Patah tulang di daerah lutut(-)Keterangan: (+) : positif menderita

(-) : negative menderitad. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang saat ini pasien derita

3. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum

1) Tekanan darah

: 110/70 mmHg2) Denyut nadi

: 81x/ menit3) Frekuensi pernapasan: 22x/ menit4) Suhu tubuh

: 36.5oC

5) Berat badan

: 63 kg6) Tinggi badan

: 155 cm4. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

1) Statik a) Berdiri Bahu asimetris (lebih tinggi bahu kanan dari pada bahu kiri, bahu cenderung protaksi)

Panjang tungkai kanan lebih panjang dari pada panjang tungkai kiri

Tidak nampak adanya deformitas pada sendi lutut Tidak nampak oedem Terpasang deker pada lutut bagian kanan

Kondisi umum baik (wajah tidak pucat)b) Duduk Bahu asimetris (lebih tinggi kanan dari pada kiri, bahu cenderung protaksi)

Tidak nampak adanya deformitas pada sendi lutut Tidak nampak oedem Terpasang deker pada lutut bagian kanan Kondisi umum baik (wajah tidak pucat)2) Dinamik

Pasien terlihat menahan nyeri saat kaki kanan menumpu berat badan Pasien tidak menggunakan alat bantu Pola berjalan masih dikategorikan normal Tidak nampak oedem

Terpasang deker pada lutut bagian kanan

Kondisi umum baik (wajah tidak pucat)b. Palpasi

Tidak didapatkan pitting oedem di lutut kanan

Suhu normal antara lutut kanan dan kiri

Adanya nyeri tekan pada lutut kanan pada bagian medial

c. Perkusi

Tidak dilakukan kepada pasien

d. Auskultasi

Terdapat bunyi krepitasi5. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

a. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar AktifGERAKAN SENDIMAMPUNYERIROMKOORDINASI

KananKiriKananKiriKananKiriKananKiri

Knee FleksimampumampuNyeriTidak nyeriTidak Full ROMFull ROMBaikBaik

Knee EkstensimampumampuNyeriTidak nyeriFull ROMFull ROMBaikBaik

b. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar Pasif

GERAKAN SENDIMAMPUNYERIROMEND FEEL

KananKiriKananKiriKananKiriKananKiri

Knee FleksimampumampuNyeriTidak nyeriFull ROMFull ROMSoftSoft

Knee EkstensimampumampuNyeriTidak nyeriFull ROMFull ROMSoftSoft

c. Tes Daya Tahan Isometrik

GERAKAN SENDIMAMPUNYERINILAI TAHANAN

KananKiriKananKiriKananKiri

Knee Fleksimampumampunyeritidak nyeriMinmin

Knee Ekstensimampumamputidak nyeritidak nyeriMinmin

6. Pemeriksaan Kekuatan Otot

Pemeriksaan kekuatan otot dengan menggunakan MMT (Manual Muscle Testing).SendiGerakanKananKiri

HipFlexi35

Extensi35

Abduksi45

Adduksi45

KneeFlexi35

Extensi45

Ankle Plantar flexi45

Dorsal flexi45

Eversi45

Inversi45

7. Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi

Pemeriksaan dengan metode ISOM.KANANSENDIKIRI

AKTIFPASIFKNEEAKTIFPASIF

S: 0o 0o 130oS: 0o 0o 135oS: 0o 0o 135oS: 0o 0o 135o

8. Pemeriksaan Nyeri

Pemeriksaan dengan menggunakan VAS (Visual Analog Scale).1) Nyeri Diam

: 1,8

1,82) Nyeri Tekan: 4,4

4,43) Nyeri Gerak: 5,6

5,69. Pemeriksaan Khusus

-Tes Gravity Sign

Posisi pasien tidur telentang dengan kedua kakinya diangkat setinggi lutut dan pangkal paha membuat sudut 90 dengan kedua lututnya diletakkan di atas tangan pemeriksa, pemeriksa mengamati kedua tuberositas tibia apakah sama tinggi.HASIL: Negatif ( tidak adanya gangguan pada ligament crusiatum anterior )

-Tes Laci Sorong ke depan ( Anterior Drawer Test )

Posisi pasien tidur telentang dengan tungkai yang sakit diposisikan fleksi hip dan fleksi knee 90 dengan kaki pasien diposisikan ekso maupun endo rotasi. Terapis menarik tibia ke depan.

HASIL: Negatif ( tidak ada gangguan pada ligament crusiatum anterior )

-Tes Laci Sorong ke belakang ( Posterior Drawer Test )

Posisi sama dengan tes laci sorong ke depan. Terapis mendorong tibia ke belakang

HASIL: Negatif ( tidak ada gangguan pada ligament crusiatum posterior )

-Tes Mc Murray

Rotasi medial ( meniscus lateral dan valgus ), rotasi lateral ( meniscus medial dan varus ). Pasien tidur terlentang dan terapis berada pada sisi lateral pasien. Arah gerakan rotasi medial knee dan lateral

HASIL: Negatif ( tidak ditemukan adanya ganguan pada ligament collateral medial lateral maupun meniscus lateral smedial ) Tes Joint Play Movement

Patella movement: Posisi pasien tidur terlentang dan terapis menggerakan patella kearah caudal cranial dan lateral medial

HASIL: Negatif ( tidak ada gangguan mobilisasi patella )10. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen (+) tanggal 9 Oktober 2012Keterangan:(+)Positif Osteoarthritis

(-)Negatif Osteoarthritis

11. Pemeriksaan Fungsional

a. Fungsional dasar

1. Imobilisasi: dari tidur ke duduk, dari duduk ke berdiri.

2. Pasien dapat menggerakan kedua tungkai walaupun sedikit nyeri saat berdiri menumpu berat badan.

b. Fungsional aktifitas

1. Feeding : mandiri2. Toileting: mandiri

3. Hygiene: mandiri

4. Ambulation : mandiri

5. Dressing: mandiri

6. Lokomation: mandiric. Lingkungan aktifitas

1. Lingkungan aktifitas fisik

Keadaan jalan disekitar rumah pasien datar, tetapi rumah pasien lebih tinngi daripada jalan sekitar.

2. Lingkungan social

a. Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien

b. Pasien masih bila mengikuti acara-acara disekitar lingkungan rumah seperti arisan dan pengajian masjid

c. Pasien menaiki kendaraan umum jika ingin melakukan kegiatan yang jauh12. Pemeriksaan Psikososial

a. Kognitif

Memori pasien baik, pasien memahami dan mengerti proses terapi, pasien mampu berkomunikasi dengan baik.

b. Intrapersonal

Pasien memiliki motivasi yang sangat kuat untuk sembuh

c. Interpersonal

Keluarga mendukung kesembuhan pasien13. Daftar Masalah Fisioterapi

a. Adanya nyeri gerak pada knee dekstra saat menggerakkan kearah fleksi kneeb. Adanya kelemahan otot

c. Adanya keterbatasan gerak kearah fleksi knee

14. Program Fisioterapi

a. Tujuan Fisioterapi

1) Tujuan jangka pendek

a) Mengurangi nyeri

b) Meningkatkan dan memelihara kekuatan otot pada extremitas bawah

c) Meningkatkan ROM khususnya pada knee fleksi

2) Tujuan jangka panjang

a) Mengoptimalkan aktivitas fungsional kedua tungkai agar dapat melakukan aktivitas berjalan dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.b. Modalitas Fisioterapi

1) Modalitas alternative

a) Tens

b) IR

c) US

d) SWD

e) MWD

f) Hydrotherapy

2) Modalitas terpilih

a) US

b) Tens

c) Exercise

c. Rencana Evaluasi

1) Objek yang akan dievaluasi

Nyeri dievaluasi dengan skala VAS

Kekuatan otot dievaluaasi dengan skala MMT2) Periodisasi evaluasi

Evaluasi dilakukan setelah 3x terapi

3) Kriteria keberhasilan

Setelah 3x terapi, dievaluasi pasien merasa nyeri berkurang sedikit demi sedikit, namun harus tetap latihan, meningkatnya kekuatan otot dan memudahkan aktivitas bergerak dan aktivitas berjalan.

15. Pelaksanaan Fisioterapi

Tanggal: 14, 16, 19 November 2012a. USTujuan: Untuk mengurangi nyeri

Untuk merusak jaringan lama menjadi jaringan baru

Persiapan pasien(1) Panggil pasien dengan ramah dan sopan ke ruangan fisioterapi

(2) Lakukan pemeriksaan ulang untuk memeriksa keluhan pasien

(3) Sebelum pemberian terapi pasien terlebih dahulu diberikan penjelasan mengenai cara kerja alat, indikasi dan kontra indikasi

(4) Bersihkan dan bebaskan daerah yang akan diterapi dari logam dan pakaian

(5) Posisikan pasien dalam keadaan tidur terlentang serileks mungkin

Persiapan alat

(1) Rapikan alat sebelum dan sesudah digunakan

(2) Sebelum digunakan mesin lakukan pemanasan selama 10 menit

(3) Pastikan kabel terhubumg dengan arus listrik

Pelaksanaan pengobatan

Dengan dosis :

F : 3 x seminggu

I : 1 mHz

T : 5 menit

T : continuos

b. TENS

Tujuan:Untuk menstimulasi jaringan saraf dan kontraksi otot

Persiapan pasien(1) Panggil pasien dengan ramah dan sopan ke ruangan fisioterapi

(2) Lakukan pemeriksaan ulang untuk memeriksa keluhan pasien

(3) Sebelum pemberian terapi pasien terlebih dahulu diberikan penjelasan mengenai cara kerja alat, indikasi dan kontra indikasi

(4) Bebaskan daerah yang akan diterapi dari logam dan pakaian

(5) Posisikan pasien dalam keadaan duduk

Persiapan alat

(1) Bersihkan dan rapikan alat sebelum dan sesudah digunakan

(2) Sebelum digunakan mesin lakukan pemanasan selama 10 menit

Pelaksanaan pengobatan

Pasang electrode pada trigger point (lutut kanan) dengan dosis

F : 3x seminggu

I : 150 hz

T : 10 menit

T : TENS

c. Exercise

1) Quadriceps isometric

Tujuan :

mengurangi nyeri, mencegah atropi otot, mengurangi oedem, memelihara mobilitas sendi.

Metode : pasien tidur telentang lalu pasien diminta untuk menekan lututnya ke bed, dalam satu kali latihan 5 hitungan dengan 25 kali repetisi.

2) Free aktif exercise

Tujuan : memelihara gerakan sendi, memelihara tonus dan kekuatan otot, serta meningkatkan sirkulasi darah

Metode:pasien tidur telentang lalu pasien diminta untuk menggerakan abduksi adduksi-flexi hip. Kemidian pasien duduk di tepi bed dan diminta untuk menggerakan flexi-extensi knee (uncang-uncang) dan dorsal-plantar flexi ankle serta flexi extensi jari-jari kaki.

Setelah diterapi 3x, pasien merasa lebih nyaman saat berjalan dan menekuk lutut, nyeri berkurang, kekuatan otot bertambah, dan pasien lebih yakin untuk menumpu berat badannya pada kedua tungkai dan menggerakkan kakinya kearah fleksi knee.

16. Pelaksanaan Evaluasi

NOOBJEKSEBELUM TERAPISETELAH 3X TERAPI

1Nyeri

a) Nyeri diam

b) Nyeri tekan

c) Nyeri gerak

a. 1,84,45.61,23,24,5

2Kekuatan OtotHip Fleksi

Hip Extensi

Hip Abduksi

Hip Adduksi

Knee Fleksi

Knee Extensi

Ankle Plantar Fleksi

Ankle Dorsal FleksiAnkle Eversi

Ankle Inversi3

344

3

4

4

4

4

43344

4

4

4

4

4

4

17. Home Program

a. Memotivasi pasien agar tetap melakukan latihan dirumah seperti yang telah diajarkan selama melakukan terapi.

b. Mengingatkan pasien agar selalu mangkoreksi cara berjalannya dan selalu mengunci lututnya pada saat berjalan.

c. Selalu menggunakan knee brace setiap kali mau berjalan.

BAB IV

PEMBAHASAN

Osteoarthritis dapat terjadi karena adanya beberapa faktor yang tentunya mempengaruhi terjadinya penyakit degeneratif seperti faktor usia, jenis kelamin, obesitas, pekerjaan dan lainnya. Namun dalam hal ini faktor usia merupakan faktor yang terkuat untuk terjadinya osteoarthritis, karena semakin tua seseorang maka kualitas persendian akan semakin menurun. Pada kondisi osteoarthritis terdapat proses degenerasi, reparasi dan inflamasi yang terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan sinovial, dan tulang subchondral yang menyebabkan terjadinya proses penipisan tulang subchondral pada lutut sehingga terjadinya joint kissing.

Osteoarthritis lebih banyak diderita oleh wanita dari pada pria, terutama setelah masa menopouse yaitu dengan perbandingan 3:1. Hal ini dikarenakan faktor hormonal yakni terjadinya penurunan hormon esterogen. Dimana pada masa ini proses degenerasi cepat terjadi termasuk pada struktur persendian yang menanggung berat badan, sehingga kualitas persendian mengalami penurunan. Selain itu biasanya wanita setelah masa menopouse cenderung mempunyai berat badan yang berlebih. Faktor inilah yang akan menambah kerusakan pada sendi lutut yaitu adanya beban yang berlebihan yang membebani persendian yang telah mengalami proses degenerasi.

Dari kasus osteoarthritis sendi lutut yang telah disajikan, ternyata kasus ini yang paling banyak terkena adalah wanita dengan rentan usia antara 58 hingga 62 tahun. Sesuai dengan teori yang disebutkan bahwa pekerjaan yang membebani sendi lutut akan mempunyai resiko terserang osteoarthritis lebih besar.

Sesuai dengan penjelasan di atas, bahwa pasien tersebut menderita osteoarthritis setelah masa menopause yang usianya antara 58 62 tahun. Pasien mempunyai keluhan yang yaitu nyeri sehingga mengalami kesulitan dalam aktifitas sehari-hari seperti duduk keberdiri, naik turun tangga dan berjalan lama maupun jauh.

Berdasarkan data-data tersebut diatas setelah masing-masing kasus diberikan terapi Ultra Sound sebanyak 3x, dan TENS sebanyak 3x serta terapi latihan sebanyak 3x terapi, maka didapatkan hasil sebagai berikut

BAB 3

TERAPI LATIHAN PADA PENDERITA OA LUTUT

Latihan merupakan bagian penting dalam manajemen pasien dengan OA lutut. Menurut Minor, tujuan program latihan pada pasien OA adalah:

1. Mengurangi impairmen dan memperbaiki fungsi. Misalnya mengurangi nyeri sendi, meningkatkan kekuatan otot, meningkatkan luas gerak sendi, menormalkan pola jalan, dan memperbaiki kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.

2. Melindungi sendi dari kerusakan lebih lanjut dengan cara mengurangi stress pada sendi, mengurangi joint forces, dan memperbaiki biomekanik sendi.

3. Mencegah disabilitas dan menurunnya kesehatan yang terjadi sekunder karena inaktivitas dengan meningkatkan level aktifitas fisik sehari-hari dan memperbaiki daya tahan fisik.4

Program latihan pada pasien OA harus disusun secara individual sesuai keadaan pasien. Pada pasien dengan kelemahan otot yang signifikan dan berkurangnya gerakan sendi, tujuan awal dari latihan adalah mengurangi impairmen, memperbaiki fungsi, dan persiapan untuk aktivitas fisik. Pada pasien OA dengan kekuatan otot dan luas gerak sendi (LGS) yang baik maka program latihan difokuskan pada perlindungan sendi dan general conditioning. 4

Ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan dalam menyusun program latihan untuk penderita OA lutut, yaitu :4,5

1. Derajat penyakit dan alignment sendi

Derajat OA bisa mempengaruhi respon penderitanya terhadap latihan. Penelitian Fransen dkk menunjukkan bahwa pasien dengan celah sendi lutut sisi medial yang lebih sempit berespon kurang baik dibandingkan dengan pasien yang celah sendinya lebih lebar. Pada pasien OA dengan genu varus maka akan terjadi peningkatan beban di sisi medial lutut saat jalan cepat. Oleh karena itu perlu dgunakan ortosis misalnya dengan lateral wedge, atau knee brace.5 Selain itu pada kondisi inflamasi akut atau udema sendi yang signifikan, latihan harus ditunda sampai inflamasi berkurang.4,5

2. Nyeri

Nyeri merupakan gejala utama pada pasien OA yang sering menyebabkan pasien membatasi aktivitasnya. Latihan penguatan dapat mengurangi keluhan nyeri pada pasien OA. Pada tahap awal digunakan latihan penguatan otot isometrik karena gerak sendi yang terbatas sehingga tidak menimbulkan nyeri.4 Selain itu sebelum melakukan latihan aerobik harus dilakukan latihan pemanasan muskuloskletal dan kardiovaskular serta latihan fleksibilitas. Latihan dilakukan sebatas gerakan bebas nyeri serta harus menghindari postur dan gerakan yang meningkatkan nyeri dan menibulkan udema. Pasien juga diajari untuk memonitor sendiri latihannya untuk menghindari nyeri dan delayed onset muscle soreness.4,5

3. Usia

Usia bukan merupakan kontraindikasi melakukan latihan. Guideline latihan sama bisa diterapkan pada penderita usia lanjut dengan memperhatikan adanya resiko fraktur dan ganguan keseimbangan. 5

4. Obesitas

Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya OA. Menurunkan berat badan diketahui menurunkan gejala OA dan resiko terjadinya OA. Program penurunan berat badan harus termasuk dalam program latihan pasien OA dengan obesitas. Berjalan dengan kecepatan sedang, bersepeda, dan latihan di air merupakan latihan yang aman dan bermanfaat untuk pasien OA lutut dan hip, termasuk pasien yang obesitas/overweight.5

3.1. Latihan untuk pasien OA lutut

Belum ada formula latihan yang pasti untuk pasien OA lutut. Walaupun demikian prinsip yang umum digunakan dalam program rehabilitasi medik untuk pasien OA terdiri dari beberapa komponen seperti pada tabel berikut. 7

Tabel 3.1. Program rehabilitasi untuk OA7

3.1.1. Latihan luas gerak sendi (LGS)/fleksibilitas dan peregangan/stretching

Pada saat gerakan sendi terjadi kompresi dan dekompresi kartilago sendi yang penting untuk nutrisi adekuat dan keseimbangan aktivitas anabolik dan katabolik di kartilago sendi. Imobilisasi dan joint loading yang tidak adekuat menyebabkan atrophy kartilago. Inaktivitas juga menyebabkan berkurangnya fleksibilitas dan berkurangnya compliance kapsul sendi, ligamen, dan sinovium.5

Prinsip umum latihan LGS adalah bahwa sendi terutama sendi lutut digerakkan pada luas gerak sendi penuh untuk mencegah motion loss yang sering terjadi pada sendi OA. Latihan LGS aktif diberikan apabila pasien mempunyai LGS penuh dan kekuatan otot yang cukup untuk dapat menggerakkan ototnya sendiri. Latihan LGS aktif assistif diberikan jika kekuatan otot pasien tidak cukup kuat untuk dapat menggerakkan sendinya sendiri.7 Latihan LGS dilakukan pada sendi lutut dan sendi lain yang berdekatan serta sendi-sendi kontralateral.5

Berkurangnya LGS merupakan sekuele yang sering terjadi pada penderita OA. Pada OA lutut umumnya terjadi berkurangnya ekstensi (lag extension), tetapi fleksi lutut pun sering berkurang. Ada beberapa faktor yang bisa menyebabkan berkurangnya LGS pada OA, antara lain perubahan pada sendi, pemendekan struktur myotendinosus di sekitar sendi karena nyeri dan kelemahan. Otot yang lebih pendek dari panjang idealnya menyebabkan kerugian secara biomekanik saat ia bekerja. Oleh karena itu latihan peregangan harus diberikan sejak awal.12

Latihan fleksibilitas dimulai dengan pasien menggerakkan sendinya pada seluruh luas gerak sendi yang ada untuk mencegah berkurangnya luas gerak sendi. Selanjutnya ditambahkan latihan peregangan yang dilakukan dengan pelan, gentle, dan sustained stretching. Sustained stretching adalah menahan peregangan selama 20-40 detik, atau lebih, kemudian relaks, dan mengulangi peregangan lagi. Peregangan yang tiba-tiba, kasar, atau ballistic stretching harus dihindari karena bisa menimbulkan eksaserbasi OA. Untuk pasien OA hip dan lutut otot yang penting untuk diregangkan adalah otot quadrisep dan hamstring.12

Luas gerak sendi yang cukup, kekuatan otot, dan daya tahan sangat penting untuk aktivitas berjalan, keseimbangan, naik-turun tangga, dan bangkit dari kursi.

Latihan ROM rutin setiap hari dengan periode weight bearing dan non weight bearing penting untuk menjaga kesehatan sendi. Pada individu tertentu diperlukan latihan yang didesain khusus sesuai impaiment dan pathologi sendinya

Latihan Penguatan

Kelemahan otot, terutama otot quadrisep, telah diketahui sangat berhubungan dengan OA lutut. Kelemahan quadrisep pada OA lutut disebabkan oleh inhibisi neuromuskuler yang terjadi karena nyeri dan efusi, dan disuse atrophy karena inaktivitas. Penelitian menunjukkan bahwa kelemahan otot quadrisep juga bisa terjadi sebelum OA dan menjadi faktor resiko terjadinya OA lutut.5 Oleh karena itu penguatan otot quadrisep menjadi fokus dalam latihan penguatan untuk pasien OA lutut.

Latihan penguatan bisa dibedakan menjadi isometrik, isotonik, dan isokinetik. Latihan penguatan isometrik adalah bentuk latihan statik dimana otot berkontraksi dan menghasilkan force tanpa perubahan panjang otot dan sedikit/tanpa gerakan sendi. Latihan isometrik digunakan jika pasien tidak dapat mentoleransi gerakan sendi berulang, misalnya pada sendi yang nyeri atau inflamasi. Latihan isometrik mudah dipelajari dan bisa meningkatkan kekuatan otot dengan cepat, tetapi manfaat fungsionalnya terbatas. 12

Latihan penguatan isotonik adalah latihan penguatan dinamik dengan beban konstan dimana otot berkontraksi memanjang (eksentrik) atau memendek (konsentrik) di sepanjang luas gerak sendinya. Kontraksi eksentrik menyebabkan stress yang lebih besar tetapi menghasilkan kekuatan otot yang lebih besar pula. Latihan isotonik bemanfaat untuk meningkatkan kekuatan otot, daya tahan, dan power. Latihan isokinetik adalah latihan dengan gerak terkendali sehingga gerakan terjadi melalui suatu rentang sendi pada kecepatan angular yang konstan selama otot memendek atau memanjang dengan beban dapat bervariasi.12,13 Menurut deLisa latihan ini jarang digunakan karena memerlukan peralatan isokinetik untuk latihan dan hubungannya dengan aktivitas fungsional masih belum jelas.12 Walaupun demikian, beberapa penulis mengatakan bahwa latihan isokinetik dapat menguatkan otot lebih efisien dibandingkan latihan isotonik. 13

Latihan penguatan juga bisa dibedakan menjadi latihan closed kinetic chain (bagian distal ekstremitas terfiksasi) dan open kinetic chain (bagian distal ekstremitas bebas). Latihan open kinetic chain memungkinkan penderita melakukan penguatan secara spesifik pada satu gerakan/otot pada satu sendi, misalnya penguatan ekstensor lutut, tetapi latihan ini meningkatkan shear forces pada sendi sehingga bisa menimbulkan eksaserbasi OA lutut. Quadricep setting, SLR, dan PRE dengan quadriceps bench adalah contoh latihan open kinetic chain. Latihan closed kinetic chain menyebabkan shear forces yang lebih kecil dan lebih menyerupai aktivitas sinergis dan firing pattern untuk aktivitas sehari-hari12. Contoh latihan closed kinetic chain untuk OA lutut antara lain partial/mini squat, wall slides, dan lunge.

Latihan penguatan dimulai dengan latihan penguatan isometrik (brief isometric exercise) karena latihan ini tidak melibatkan gerakan sendi dan tidak memperberat gejala OA lutut. Sendi lutut diposisikan pada posisi yang nyaman (biasanya posisi ekstensi) dan kemudian otot quadrisep dikontraksikan maksimal selama minimal 6 detik, minimal dilakukan 2 kali sehari. Sambil melakukan kontraksi otot pasien diminta untuk menghitung dengan suara keras untuk menghindari manuver Valsava. Penggunaan elastic belt atau rubber loop yang terbuat dari tire inner tube ( ban dalam) merupakan cara praktis untuk mendapat feedback proprioseptif saat otot berkontraksi isometrik melawan tahanan.(gambar3.1).14

Gambar 3.1. Latihan isometric counterrresistance antara otot quadrisep dengan gluteal dan hamstring kontralateral menggunakan elastic band atau belt loop di pergelangan kaki.14

Kontraksi isometrik harus ditahan minimal 6 detik untuk memungkinkan tercapainya puncak tegangan otot dan perubahan metabolik di otot, dan tidak boleh lebih dari 10 detik karena akan menyebabkan otot cepat kelelahan/fatique. 13

Latihan quadricep setting adalah contoh latihan penguatan isometrik otot quadrisep dengan fokus pada kontraksi vastus medialis obliq. Latihan dilakukan dengan pasien posisi supine atau duduk dan lutut posisi ekstensi dan pergelangan kaki dorsifleksi. Pasien diberi perintah tekan lutut anda ke bawah, dan kencangkan otot paha. Kontraksi ditahan selama 10 detik, istirahat beberapa detik, dan kemudian kontraksi lagi.13,15 Latihan dilakukan 8-12 kali repetisi, diulang beberapa kali sehari. Jika pasien merasa kurang nyaman, bisa ditambahkan gulungan handuk di bawah lutut.15

Gambar 3.2. Latihan quadrisep setting15

Latihan stright leg rising (SLR) adalah latihan penguatan isometrik otot quadrisep dengan fokus pada otot rectus femoris. Latihan ini juga melibatkan kontraksi dinamik otot fleksor hip. Posisi pasien supine dengan lutut ekstensi. Untuk menstanbilkan pelvis dan punggung bawah, hip dan lutut kontra lateral diposisikan fleksi, kaki diletakkan netral di alas latihan. Pasien diperintahkan untuk mengkontraksikan quadrisep, kemudian tungkai diangkat sekitar 45o fleksi hip sambil lutut tetap ekstensi. Tungkai ditahan pada posisi tersebut selama 10 hitungan kemudian tungkai diturunkan. Sesuai dengan kemampuan pasien, tungkai bisa diturunkan 30o atau 15o fleksi hip untuk menambah beban pada quadrisep, atau dengan menambahkan beban di pergelangan kaki. 13

Gambar3.3. Latihan straight leg rising (tanpa beban dan dengan beban). 15,16

Untuk menghindari cedera pada otot, berikan tahanan secara bertahap, serta turunan kontraksi otot secara bertahap pula. Hal ini membantu peningkatan tegangan/tension otot secara bertahap, menjamin kontraksi otot yang bebas nyeri, dan menghindari resiko gerakan sendi yang tidak terkontrol. Menahan nafas (valsava manuver) sering terjadi saat penderita melakukan latihan isometrik. Hal ini harus dihindari karena bisa meningkatkan tekanan darah dengan cepat. Rhytmic breathing dengan penekanan pada ekspirasi saat melakukan kontraksi otot, harus dilakukan saat melakukan latihan isometrik untuk mengurangi resiko tersebut. Latihan isometrik dengan intensitas tinggi merupakan kontra indikasi bagi penderita dengan gangguan jantung dan vaskuler.13

Progressive resistance exercise (PRE) adalah latihan penguatan isotonik dinamik dengan beban yang ditingkatkan secara bertahap. Latihan penguatan dengan PRE lebih baik untuk menjaga dan meningkatkan fungsi otot, mengurangi nyeri sendi, dan meningkatkan fungsi pasien OA lutut.4,13 Salah satu metode untuk PRE adalah metode DeLorme-Watkins yang terdiri dari serial kontraksi otot dengan beban meningkat sehingga pada akhir latihan otot mengangkat beban yang maksimal.13 Latihan ini bisa dilakukan dengan NK table/quadirceps bench. Caranya adalah sebagai berikut :

a. Tentukan beban maksimal 10 kali repetisi (10 repetition maximal resistance/ 10 RM), yaitu beban maksimal yang bisa diangkat oleh otot 10 kali pada luas gerak sendi penuh .

b. Pasien kemudian diminta melakukan latihan :

- 10 kali repetisi dengan beban dari 10 RM

- 10 kali repetisi dengan beban dari 10 RM

- 10 kali repetisi dengan beban 10 RM penuh

c. pasien beristirahat sebentar ( 5 menit) diantara bout latihan

d. pada prosedur ini sudah termasuk latihan pemanasan karena awalnya pasien mengangkat beban hanya dan RM

e. nilai 10 RM ditingkatkan setiap minggu sesuai dengan peningkatan kekuatan otot. 13

Gambar 3.4. Latihan penguatan quadrisep dengan quadrisep bench/NK table.

Wall slides adalah salah satu latihan penguatan closed kinetik chain untuk otot quadrisep. Caranya, penderita berdiri bersandar pada dinding dengan jarak antara kaki dengan dinding sekitar 1 kaki(32cm), kemudian punggung digeser ke bawah samapi lutut fleksi sekitar 20-30o. Jika ditambahkan kontraksi quadrisep sebelah medial dengan menjepit bola diantara kedua lutut maka penguatan terutama ditujukan untuk otot vastus medialis. Kontraksi ditahan selama 10 detik, kemudian penderita menaikkan kembali badannya. Latihan diulang 8-12 kali dengan istirahat diantara kontraksi. Otot vastus medialis merupakan otot yang paling sering mengalami kelemahan diantara kelompok otot quadrisep dan bisa menyebabkan gerakan patella yang tidak normal.15

Gambar 3.5 . Wall slides15

Latihan penguatan otot sangat penting untuk pasien OA lutut karena otot yang lemah bisa menambah disfungsi/kerusakan/gangguan pada sendi dan otot yang kuat akan melindungi sendi. Walaupun demikian harus dihindari latihan penguatan yang menyebabkan bertambanya kerusakan dan nyeri sendi. Caranya dengan melakukan latihan isometrik pada posisi-posisi yang bebas nyeri (multiple angle isometric in pain free positions), melakukan latihan beban pada luas gerak sendi yang tidak nyeri, dan latihan di kolam. Latihan dengan beban pada luas gerak sendi 45-90o fleksi cenderung menimbulkan nyeri patelofemoral karena gaya kompresi pada patella.13

3.1.3. Latihan Aerobik

Latihan aerobik penting untuk penderita OA lutut karena pada penderita OA lutut sering terjadi penurunan kapasitas aerobik sebagai akibat kurangnya aktivitas. Manfaat latihan aerobik antara lain meningkatkan kapasitas aerobik, kekuatan otot, daya tahan, serta pengurangan berat badan. Selain itu latihan aerobik juga dapat menyebabkan pelepasan opioid endogen, serta memperbaiki gejala depresi dan kecemasan.4,7

Latihan aerobik bisa dilakukan di darat dan di air (aquaterapi). Bentuk latihan aerobik yang dianjurkan adalah berjalan, bersepeda, berenang, senam aerobik, dan senam aerobik di kolam. Berenang dan latihan di kolam menimbulkan stress sendi yang lebih ringan dibandingkan bentuk latihan aerobik yang lain. Setiap sesion latihan aerobik harus diawali oleh latihan pemanasan yang terdiri dari latihan ROM dan diikuti oleh pendinginan dan peregangan. 4

Jika latihan jalan kaki atau jogging menyebabkan gejala yang dikeluhkan pasien bertambah berat, intensitas latihan harus dikurangi atau bentuk latihan dirubah. Alas kaki yang baik sangat penting dan latihan lebih baik dilakukan di permukaan yang lunak. Untuk dapat meningkatkan kapasitas aerobik heart rate yang harus dicapai adalah 60-80% dari target heart rate untuk latihan selama 20-30 menit, 3-4 kali seminggu. Naik turun tangga juga merupakan bentuk latihan aerobik yang baik, tapi menyebabkan joint loading yang maksimal pada hip dan lutut sehingga tidak dianjurkan untuk pasien OA lutut dan hip.4

Latihan dengan sepeda statik dilakukan dengan setting lutut ekstensi saat pedal sepeda berada di bawah. 13,16 Tingkat beban diatur bertahap mulai dari minimal sampai sedang. Latihan dilakukan 5 menit dengan beban ringan selama 2 hari, kemudian beban dinaikkan dan waktu ditambah 5 menit. Setiap peningkatan level dilatih selama 3 hari sampai waktu latihan 20-30 menit.16

Gambar 3.6. Latihan dengan sepeda statik16

Berikut adalah rekomendasi petunjuk latihan daya tahan kardiovaskular dan muskuloskletal untuk pasien OA lutut dan hip dengan awal latihan menggunakan intensitas dan durasi yang paling rendah, kemudian secara bertahap ditingkatkan.5

Tabel 3.4. Petunjuk latihan daya tahan kardiovaskuler dan daya tahan otot5

3.1.4. Latihan Fungsional

Pasien OA lutut sering mengalami gangguan aktivitas seperti naik turun tangga, duduk dan bangkit dari kursi atau toilet, atau mengambil benda dari lantai. Perlu dilakukan latihan yang bertujuan mengatasi gangguan fungsional khusus yang dialami pasien. Latihan ini berupa latihan penguatan dengan modifikasi aktivitas sehari-hari. Contohnya adalah sebagai berikut13:

- Latihan step-up dan step down : latihan naik dan turun tangga.13

- Wall slides dan mini squat sampai 90o atau sebatas toleransi: bertujuan melatih aktivitas duduk dan berdiri dari duduk dengan bantuan lengan, serta menentukan perlu tidaknya adaptasi tinggi kursi untuk fungsi yang lebih aman.13

Gambar 3.7. Mini squat dan wall slide15

- Partial lunge : bertujuan melatih mekanika tubuh yang efektif untuk mengambil benda di lantai dengan konsentrasi pada kontrol otot trunk saat melakukan gerakan. Pasien diajarkan untuk mengkontraksikan otot abdomen untuk menstabilkan pelvis saat melakukan gerakan lunge.13

Gambar 3.8. Lunge

- Latihan keseimbangan dan proprioseptif, dimulai bila pasien mempunyai kemampuan kontrol yang baik, misalnya dengan berjalan sepanjang garis sempit, latihan dengan bola Swiss, atau latihan keseimbangan dengan wobble board. 13,17 Latihan Tai Chi juga efektif untuk memperbaiki keseimbangan pada penderita OA.13 Menurut deLisa belum ada metode paling baik untuk mengoptimalkan keseimbangan pada penderita OA, tetapi beberapa penelitian menunjukkan bahwa latihan penguatan dan latihan aerobik dengan berjalan memperbaiki stabilitas postural penderita OA 12

Gambar 3.9. Latihan dengan bola Swiss17

- Latihan ambulasi : penggunaan alat bantu jalan dikurangi ketika kekutan otot quadrisep membaik ( MMT 4/5) atau nyeri berkurang. Latihan ambulasi dilakukan pada permukaan yang bervariasi, naik turun ramp, pertama dengan bantuan kemudian mandiri.13

3.2. Edukasi dan Home Exercise Program

Edukasi dan program latihan di rumah merupakan hal yang penting bagi penderita OA. Edukasi yang diberikan terutama tentang penyakit OA, prinsip perlidungan sendi, bagaimana manajemen gejala OA, dan program latihan di rumah. Program yang diberikan adalah latihan yang aman dilakukan di rumah berupa latihan penguatan otot, latihan luas gerak sendi, dan latihan enduran/daya tahan. Pasien dengan berat badan lebih dianjurkan untuk mengurangi berat badannya.

Proteksi dan pemeliharaan sendi lutut antara lain dengan menghindari gerakan fleksi yang berlebihan, menghindari memposisikan sendi pada satu posisi dalam waktu yang lama, menghindari overuse, mengontrol berat badan, mengurangi beban pada sendi yang nyeri, menyeimbangkan aktivitas dan istirahat, mendistribusikan tekanan, menggunakan otot dan sendi yang paling kuat, dan menggunakan gerakan dengan biomekanik yang baik.

Home exercise program atau program latihan di rumah sangat penting bagi pasien OA lutut. Kepatuhan jangka panjang untuk melakukan latihan di rumah merupakan tujuan yang utama karena sangat berhubungan dengan perbaikan fungsi fisik penderita OA