Slide 1

1ANAMNESE PRIBADINama : Jeffry (Lk)Umur: 37thAlamat : Jl. Flamboyan 3 no 61 HelvetiaAgama: KristenPekerjaan : WiraswastaStatus : MenikahSuku: BatakTanggal Masuk: 4 Maret 2015

2Anamnesa PenyakitKU: Tangan & kaki bagian kiri melemah.Telaah : OS datang ke RS. Putri Hijau dibawa oleh istrinya pada tanggal 4 Maret 2015, sejak seminggu yang lalu sebelum masuk ke rumah sakit tiba-tiba OS merasakan tangan & kaki bagian kiri semakin melemah. Riyawat nyeri kepala (+), mual (+), nyeri ulu hati (+), kejang (-), riwayat tekanan darah tinggi (+). Os mengalami ini sejak 2 tahun yang lalu dan menjalani pengobatan yang tidak teratur.3Riwayat merokok (+), penyakit jantung (+), diabetes (-). Dan OS baru pertama kali mengalami hal seperti ini.

Riwayat Penyakit TerdahuluHipertensi

Riwayat Pemakaian ObatCiticolinSimvastatin

4Anamnesa TraktusTraktus Sirkulatorius = HipertensiTraktus Respiratorius = Tidak dijumpaiTraktus Digestifus= Tidak dijumpaiTraktus Urogenital= Tidak dijumpaiPenyakit Kecelakaan = Tidak dijumpaiObat Intoksikasi= Tidak dijumpai5Anamnesa Keluarga dan SosialFaktor Herediter : (-)Faktor Familier : (-)Lain-lain : (-)

Kelahiran dan Pertumbuhan : Baik (Normal)Imunisasi : Tidak lengkapPekerjaan : WiraswastaPerkawinan : 1 dan 3 anak6Pemeriksaan Jasmani & Pemeriksaan UmumTekanan Darah : 180/100 mmHgNadi : 106 x/iFrekuensi Nafas : 20 x/iTemperatur : 36Kulit dan Selaput Lendir : DBNKelenjar dan Getah Bening : DBNPersendian : DBN7Kepala & LeherBentuk & Posisi : NormalPergerakan : NormalKelainan Panca Indra : Tidak ditemukanRongga Mulut & Gigi : NormalKelenjar Parotis: NormalDesah: NormalDan lain-lain: (-)8Rongga Dada & AbdomenRongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi : Simetris FusiformDBNPerkusi :SonorTimpaniPalpasi :Stem Fremitus Dex=Sin NormalAuskultasi :VesikulerBising Usus (+) Peristaltik (+) Normal

9Status NeurologiSENSORIUM : ComposmentisKRANIUM : Bentuk : Normal Fontanella : TertutupSempurna Palpasi : Normal Perkusi : TDP Auskultasi : TDP Transiluminasi : TDP10PERANGSANG MENINGEALKaku Kuduk: (-)Tanda Kernig: (-)Tanda Brudzinski 1: (-)Tanda Brudzinki II: (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIALMuntah: (-)Sakit Kepala: (+)Kejang: (-)11Saraf Otak/Nervus KranialisNERVUS 1 Meatus NasiDextra Meatus NasiSinistra

Normosmia (+)(+)Anosmia(-)(-)Parosmia(-)(-)Hiposmia(-)(-)12NERVUS II Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus3/603/60Lapangan Pandang Normal(+)(+)Menyempit(-)(-)Hemianopsia(-)(-)Scotoma(-)(-)Refleks Ancaman (+)(+)Fundus OculiWarna: Tidak dilakukan PemeriksaanBatas: Tidak Dilakukan PemeriksaanEkskavasio: Tidak Dilakukan PemeriksaanArteri: Tidak Dilakukan PemeriksaanVena: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

13NERVUS III, IV, VIOculi Dextra Oculi Sinistra Gerakan Bola Mata(+)(+) Nistagmus(-)(-) Pupil Lebar3mm3mm BentukBulatBulat RC langsung(+)(+) RC tidak langsung(+)(+) Rima Palpebra (+)(+) Deviasikonjugate(-)(-) Fenomena dolls eye (-)(-) Strabismus(-)(-)14NERVUS VKANANKIRIMotorik Membuka & Menutup Mulut (+)(+)Palpasi otot Maseter & Temporalis (+)(+)Kekuatan Gigitan (+)(+)Sensorik Kulit NormalNormalSelaput Lendir NormalNormalRefleks KorneaLangsung (+) (+)Tidak Langsung (+) (+)Refleks Maseter Normal NormalRefleks Bersin (+) (+)15NERVUS VIIKananKiriMotorikMimik: sudut mulut tertarik kekananKerut kening:(+)(+)Menutup mata:(+)(+)Meniup sekuatnya:(+)Memperlihatkan gigi: (+)Tertawa: (+)

SensorikPengecap 2/3 depan lidah: NormalProduksi kelenjar ludah : (+)Hiperakusis: (-)Refleks Stapedial: tidak dilakukan pemeriksaan16NERVUS VIIIKananKiriAuditoriusPendengaran: normalnormalTest Rine: tidak dilakukan pemeriksaanTest Weber: tidak dilakukan pemeriksaanTest Schwabach: tidak dilakukan pemeriksaan

VestibularisNistagmus:(-)(-)Reaksi kalori: tidak dilakukan pemeriksaanVertigo:(-)(-)Tinnitus:(-)(-)

17NERVUS IX, X

Pallatum Mole: NormalUvula: MedialDisfagia: (-)Disatria: (-)Disfonia: (-)Refleks Muntah: (+)

NERVUS XIMengangkat bahu: sulit dinilaiFungsi otot : (+)Sternoclsidomastoideus

18NERVUS XII

LidahTremor: (+)Atrofi: (-)Fasikulasi: (-)Ujung lidah sewaktu istirahat: jatuh kearah medialUjung Lidah sewaktu istirahat: jatuh kearah medial

19SISTEM MOTORIKTrofi: normatrofiTonus Otot: normotonusKekuatan Otot:ESD : 55555ESS : 444445555544444EID : 55555EIS : 44444555554444420Sikap (duduk-berdiri-berbaring):berbaring

Gerakan spontan abnormalTremor: (-)Khorea: (-)Ballismus: (-)Mioklonus: (-)Atetosis: (-)Distonia: (-)Spasme: (-)Tic: (-)Dan lain-lain: (-)21TEST SENSILIBITASEksteroseptif: nyeri (+) raba (+)Propioseptif: sulit dinilaiFungsi kortikal untuk sensilibitasStereognosis: (+)Pengenalan dua titik: (+)Grafestesia: (+)22Refleks KananKiriRefleks FisiologiBiceps:(+)(+)Triceps:(+)(+)Radioperiost:(+)(+)APR:(+)(+)KPR:(+)(+)Strumple:(+)(+)Refleks PatologisBabinski:(-)(-)Oppenhiem:(-)(-)Chaddock:(-)(-)Gordon:(-)(-)Schaefer:(-)(-)Hoffman-Tromner:(-)(-)Klonus Lutut:(-)(-)Klonus Kaki:(-)(-)Refleks Primitif:Tidak dilakukan pemeriksaan

23KOORDINASILenggang: Tidak dilakukan pemeriksaanBicara: sedikit kesulitanMenulis: normalMimik: sudut mulut ke kananDiadokhokinesia: (-)VEGETATIFVasomotorik: normalSudomotorik: (+)Pilo-Erektor: (+)Miksi: (+)Defekasi: (+)Potensi dan Libido: tidak dilakukan pemeriksaan

24VERTEBRABentuk: NormalScoliosis: (-)Hiperiordosis: (-)Pergerakan Leher: NormalPergerakan Pinggang: Normal

TANDA RANGSANGAN RADIKULERLaseque: (-)Cross Laseque: (-)Test Lhemitte: (-)Test Naffziger: (-)

25GEJALA-GEJALA SEREBRALAtaksia: (-)Disatria: (-)Tremor: (-)Nistagmus: (-)Fenomena Rebound: (-)Vertigo: (-)dan lain-lain: (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDALTremor: (-)Rigiditas: (-)Bradikinesia: (-)dan lain-lain: (-)26Fungsi LuhurKesadaran kualitatif :Ingatan Baru : BaikIngatan Lama : baikOrientasi Diri : BaikTempat : BaikWaktu : BaikSituasi : Baik

27Intelegensi : BaikDaya Pertimbangan : BaikReaksi Emosi : NormalAfasia: Ekspresif (-) Represif (-)Apraksia : Sulit DinilaiAgnosia :Agnosia Visual : (-)Agnosia Jari : (-) Akalkulia : (-)Disorientasi kanan kiri : (-)

28KESIMPULAN PEMERIKSAAN KELUHAN UTAMA : Tangan & Kaki kiri melemah.Telaah : OS datang ke RS. Putri Hijau dibawa oleh istrinya pada tanggal 4 Maret 2015, sejak seminggu yang lalu sebelum masuk ke rumah sakit tiba-tiba OS merasakan tangan & kaki bagian kiri semakin melemah. Riyawat nyeri kepala (+), mual (+), nyeri ulu hati (+), kejang (-), riwayat tekanan darah tinggi (+). Os mengalami ini sejak 2 tahun yang lalu dan menjalani pengobatan yang tidak teratur.29Pemeriksaan Umum Tekanan Darah : 160/70Nadi : 78Pernafasan : 20Temp: 36 CKulit dan Selaput Lendir : DBNKelenjar dan Getah Bening : DBNPersendian: DBN30Nervus Nervus I : NormosmiaNervus II,III: Refleks cahaya(+/+) Pupil Isokor(+/+)Nervus III,IV,VI: Refleks cahaya (+/+),Gerakan Bola Mata (+/+)Nervus V : membuka dan menutup mata (+)Nervus VII : Sudut bibir asimetris ,kerut kening (+)Nervus VIII: Pendengaran (+)Nervus IX,X: Uvula Medial,Refleks Muntah (-)Nervus XI : Sulit Dinilai Nervus XII : Ujung Lidah Sewaktu di julurkan ke arah Kiri

31DiagnosisDiagnosis Fungsional : Hemiperese SinistraDiagnosis Etiologik : TrombusDiagnosis Anatomi : SubkorteksDiagnosis Banding : *stroke iskemi * stroke hemoragikDiagnosa Kerja : Hemiperese sinistra ec stroke iskemik

Ra 32PENATALAKSANAANCiticolinAspiletGabekxalNeurodexAlprazolam

FOLLOW UP2 Maret 2015

S = Kebas di kaki dan tangan kiri O = Sensorium - Compos Mentis TD - 110/170 mmHg Nervus Kranialis - Nervus VII sudut mulut tertarik ke kanan Refleks Fisiologis (+), Refleks Patologis (-) Kekuatan Motorik5/55/5 A = Hemiparasis Sin + PN UI UAN sin ec Stroke iskemik P = Bed rest, lead up 30 Gabexal 3x100 mg IUVD R.rl 2gtt - TH/ MG Alprazolam 0,5 mg 1x1 inj. Citikolin 500mg/ 12 jam B Comp 3x1 Aspilet 1x80mg5 Maret 2015S : Kebas tangan & kaki kiriO : Sensorium CMTD - 120/80Nervus Cranialis = N VIISudut mulut tertarik ke kananRefleks Fisiologis (+)Refleks Patologis (-)Kekuatan Motorik 5/5

A : Hemiparasis sin + Pn u1 uan sin stroke iskemikP : Bed rest, lead up 30Gabexal 3x100mg IUVD R.rl 2 gtttB. Comp 3x1 Inj. Citicoline 500 inj/12 jamRanitidine 2x150mg Aspilet 1x 80 mgFisioterapi.