lapkas jiwa vany

8/15/2019 lapkas jiwa vany

http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-jiwa-vany 1/12

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Ismail

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 16 Tahun

Alamat : Dusun Ujung Leubat, Aeh Tamiang

!tatus "ernikahan : #elum $enikah

"ekerjaan : #erkebun

"en%i%ikan Terakhir : !D

Agama : Islam

!uku : Aeh

Tanggal $asuk &umah !akit : 16 $aret '(16

Tanggal "emeriksaan : ') $aret '(16

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data %i*er+leh %ari:

• Aut+anamnesis : ') $aret '(16

• atatan $e%ik

A. Keluhan Utama

$engamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

"asien %atang %iantar +leh keluarga %an *etugas kesehatan Langsa ke &!J#an%a Aeh *a%a tanggal 16 $aret '(16 %engan keluhan mengamuk. Keluhan

mengamuk %irasakan memberat sejak 1 minggu sebelum %ibaa ke &!J #an%a

Aeh. "asien mengamuk %engan ara marah-marah ke*a%a keluarga khususna

ke*a%a a%ekna. "asien juga mengamuk %engan ara melem*ar barang-barang

ang a%a %i rumah, se*erti memeahkan *iring. "asien mengamuk tiba-tiba

ke*a%a a%ikna karena merasa a%ekna terlalu banak mengatur hi%u*na %an

meng+mentari hi%u*na. "asien juga terka%ang memukul a%ekna saat *asien

1



se%ang mengamuk, *asien mengaku hana memukul %engan tangan %an ti%ak

*ernah memakai ben%a se*erti kain, kau a*alagi *isau. "asien juga sering terlihat

berbiara sen%iri. A*a ang %ibiarakan +leh *asien ti%ak begitu jelas %an kurang

%imengerti +leh keluargana. "asien juga sering terlihat tertaa sen%iri. "asien

juga mengaku sering men%engar bisik-bisik, bisikan bersuara se*erti suara

se+rang laki-laki, %an bisikan itu mengatakan untuk *ergi kelaut %an %an

mengambil ke*iting ang a%a %i Langsa, ka%ang-ka%ang *asien juga mengaku

juga men%engar bisikan %alam suara ang aneh, ta*i ti%ak %isertai %engan kata-

kata, hana buni-buni saja. "asien juga mengaku sering mlihat baangan hitam,

baangan %iakui *asien selalu munul saat aktu magrib %atang atau *as s+re-

s+re hari.

"asien terka%ang terbangun *a%a malam hari %an *a%a aal masuk &!J sulit

untuk meraat %irina sen%iri. Keluarga *asien mengaku baha *asien mulai

keluuran, *asien mulai jalan sen%iri keluar rumah %an ti%ak *ulang, sehingga

harus %iari +leh keluarga. !aat *asien %iluar rumah *asien sering mengganggu

+rang lain. "asien juga mengaku, terka%ang %irina merasa %iulik +leh

kaanna, %an juga merasa +rang-+rang %isekitarna akan mengambil barangna,

barang ang sering %iambil beru*a batu inin. "asien terka%ang juga mengaku

merasa se%ih, *asien mengaku rin%u *a%a ibuna %an a%ik-a%ikna. "asien juga

menesali *erbuatanna karena sering marah-marah %an mengamuk. "asien juga

ingin menja%i #K/0 karena selama %iruangan, *asien sering %i*ukuli sama

teman seruanganna %an terka%ang membuatna takut.

"asien *ernah mengalami keluhan ang sama *a%a aal tahun '(1, hingga

akhirna *asien %iraat %i &!J #an%a Aeh untuk *ertama kalina. !elanjutna

*asien ti%ak melanjutkan *eng+batan seara teratur %an *asien ti%ak maumeminum +bat-+batanna.Aalna *asien su%ah mulai tenang %an su%ah

berakti2itas lagi, namun karena *asien ti%ak mau minumna sehingga akhirna

*asien mengalami kembali keluhan tersebut *a%a aal tahun '(1 %an harus

%iraat kembali %i &!J #an%a Aeh. !aat itu *asien kembali mengamuk, suka

memukul, biara sen%iri %an keluuran. "asien juga sem*at %i*asung saat itu,

ketika *asien telah mengamuk. .

2



"asien belum menikah. "asien su%ah ti%ak melanjutkan sek+lah lagi,

*en%i%ikan terakhir *asien a%alah !D kelas . "asien saat ini tinggal bersama

ibuna %an a%ikna. "asien mengatakan baha %ia anak ketiga %ari lima

bersau%ara. "asien mengatakan baha aahna bernama Ali %an telah *ergi %ari

rumah. Ibu *asien bernama 3atimah ang sekarang tinggal bersamana. Aah %an

ibu *asien telah lama bererai. "asien memiliki %ua +rang kakak, kakak ang

*ertama bernama Nurhaati %an telah *ergi bersama sumaina %ari kam*ung.

Abang *asien bernama Amsani, menurut *engakuan *asien, abanga telah

meninggal. Abang *asien meninggal karena saat *ergi kelaut, abang *asien

men%a*atkan serangan kaku sat menelam sehingga tenggelam %ilaut. "asien

juga memiliki %ua +rng a%ik, a%ik ang *ertama juga telah meninggal, %an

menurut *asien a%ikna meninggal seaktu masih keil karena sakit. !e%angkan,

a%ik terakhir *asien bernama &i4ki &ama%hani %an sekarang juga masih tinggal

bersama *asien %i kam*ung.

"asien mengaku mengk+nsumsi r+k+k, teta*i *asien menangkal a%ana

*emakaian +bat-+batan terlarang %an sebagaina.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. &iaat 5angguan "sikiatrik

!ebelumna *asien *ernah %iraat %i &!J #an%a Aeh sebanak 1 kali

*a%aaal tahun '(1.

'. &iaat "enakit $e%is Umum

&iaat trauma ke*ala %isangkal, %alam batas n+rmal.

. &iaat "enggunaan 7at

&iaat *enggunaan mer+k+k a%a, *enggunaan bahan nark+tik %an 4at *sik+tr+*ika ti%ak a%a.

. Riwayat Penyakit Keluarga

Ti%ak a%a angg+ta keluarga *asien ang mengalami gangguan se*erti *asien.

D. Riwayat Peng!batan

3



"asien memiliki riaat %iraat %i &!J #an%a Aeh sebanak 1 kali *a%a

aal tahun '(1. "asien ti%ak tahu a*a nama +batna. "asien minum +bat seara

ti%ak teratur setelah keluar %ari &!J.

E. Riwayat Kehi"u#an Priba"i Pa$ien

1. &iaat Kehi%u*an "renatal

#aik

'. &iaat $asa #ai

#aik

. &iaat $asa Kanak-kanak

#aik

. &iaat $asa &emaja

"asien melalui masa remajana %engan bekerja %i kebun tetangga sambil

membantu +rang tua.

8. &iaat "en%i%ikan

"asien hana mengea* *en%i%ikan sam*ai *en%i%ikan %asar aitu !D

sam*ai tingkat .

6. &iaat !ilsilahKeluarga

Keterangan 5ambar:

: "erem*uan : "asien

: Laki-laki : erai hi%u*

Atau : meninggal

4



"asien meru*akan anak ketiga %ari lima bersau%ara, *asien memiliki satu

+rang abang satu +rang kakak *erem*uan %an %ua +rang a%ik laki-laki. Namun

satu +rang abang %an a%ikna telah meninggal. "asien belum menikah.

III. Pemerik$aan "iagn!$tik lebih lan%ut

&. Statu$ Internu$

a. !tatus "resent

o "enam*akan umum : uku* #aik

o Kesa%aran : +m*+s mentis

o Tekanan Darah : 1'(9( mm;g

o 3rekuensi Na<as : '( =9menit

o 3rekuensi Na%i : ) =9menit

o Tem*eratur : a<ebris

b. "emeriksaan 3isik

o Ke*ala

$ata9Telinga9;i%ung9$ulut : Dalam #atas N+rmal

Leher : Dalam #atas N+rmal

Th+ra= : Dalam #atas N+rmal

"aru : Dalam #atas N+rmal

Jantung : Dalam #atas N+rmal

Ab%+men

;e*ar, Lien, &enal : Ti%ak Teraba

Turg+r : kembali e*at

Neri tekan : >-?

@=tremitas

!u*eri+r-In<eri+r : @%ema >-?, sian+sis >-?

5enetalia : Ti%ak %ilakukan *emeriksaan

5



. !tatus Neur+l+gis

o 5! : @$68 B 18

o Tan%a &angsang $eningeal : >-?

o "eningkatan Tekanan Intra Kranial : >-?

o Ner2us kranialis

Kel+m*+k /*tik : Kanan Kiri

3ungsi 2isual >N.II?

• isus Kesan n+rmal Kesan n+rmal

• La*ang *an%ang Kesan n+rmal Kesan n+rmal

• #entuk *u*il #ulat #ulat

• Ukuran "u*il mm mm

• &e<leks ahaa langsung C C

• &e<leks ahaa ti%ak langsung C C

• Nistagmus - -

• !trabismus - -

5erakan /kuler >N. III, I, I?

"ergerakan b+la mata:

• Lateral C C

• Atas C C

• #aah C C

• $e%ial C C

• Di*l+*ia - -

Kel+m*+k $+t+rik :

Ner2us ><ungsi m+t+rik?

• $embuka mulut Dalam batas n+rmal

• $enggigit %an mengunah Dalam batas n+rmal

Ner2us II ><ungsi m+t+rik?

6



• $engerutkan %ahi Dalam batas n+rmal

• $enutu* mata Dalam batas n+rmal

• $enggembungkan *i*i !imetris

• $em*erlihatkan gigi Dalam batas n+rmal

• !u%ut bibir !imetris

Ner2us I E ><ungsi m+t+rik?

• #iara Dalam batas n+rmal

• $enelan Dalam batas n+rmal

Ner2us I ><ungsi m+t+rik?

• $engangkat bahu Dalam batas n+rmal

• $emutar Ke*ala Dalam batas n+rmal

Ner2us II ><ungsi m+t+rik?

• Artikulasi lingualis Dalam batas n+rmal

• $enjulurkan li%ah Dalam batas n+rmal

Kel+m*+k !ens+ris :

Ner2us I ><ungsi *eniuman? : Kesan n+rmal

Ner2us ><ungsi sensasi ilaah? : Kesan n+rmal

Ner2usII ><ungsi *engea*an? : Kesan n+rmal

Ner2usIII ><ungsi *en%engaran? : Kesan n+rmal

o Angg+ta 5erak Atas

$+t+rik

"ergerakan : C9C

Kekuatan +t+t : 888898888

&e<lek

#ise*s : C9C

Trise*s : C9C

!ensibilitas

7



&asa !uhu : Dalam batas n+rmal

&asa neri : Dalam batas n+rmal

&asa &aba : Dalam batas n+rmal

o Angg+ta 5erak #aah

$+t+rik

"ergerakan : n+rmal

Kekuatan +t+t : 888898888

&e<lek

"atella : CC9CC

Ahilles : CC9CC

#abinsk : -9-

ha%%+k : -9-

5+r%+n : -9-

/**enheim : -9-

!ensibilitas

&asa !uhu : Dalam batas n+rmal

&asa neri : Dalam batas n+rmal

&asa &aba : Dalam batas n+rmal

o 3ungsi egetati<

$iksi %an %e<ekasi : Dalam batas n+rmal

I'. Pemerik$aan Statu$ (ental

&) De$kri#$i Umum

• "enam*ilan : laki-laki, sesuai usia,

ti%ak terlalu ra*i

• Kesa%aran : jernih >+m*+s mentis?

• "erilaku : n+rm+akti<

• !ika* terha%a* *emeriksa : k++*erati<

*) Kea"aan A+ekti+

• A<ek : terbatas

8



• $++% : labil

• @m+si

Arus : baik

Dalam9Dangkal : %angkal

"engen%alian : baik

!tabilitas : baik

@m*ati : baik

,) -ung$i Intelektual k!gniti+)

• Intelektual : baik

• Daa k+nsentrasi : baik

• /rientasi

0aktu : baik

Tem*at : baik

/rang : baik

• Daa Ingat

!eketika : baik

Jangka "en%ek : baik

Jangka "anjang : baik

• "ikiran Abstrak : baik

• #akat Kreati< : baik

/) Pr!$e$ Pikir

•

Arus "ikir "r+%ukti2itas : baik

K+ntinuitas : lanar

• ;en%aa bahasa : ti%ak %i jum*ai

• Isi *ikir

"re+ku*asi : >-?

0aham9Delusi

0aham Kebesaran : >-?

9



0aham *resekut+rik : >C?

0aham Nihilisti : >-?

0aham #i4arre : >-?

Delusi+n +< re<erene : >-?

Delusi+n +< +ntr+l : >-?

Delusi+n +< in<luene : >-?

Delusi+n +< *assi2it : >-?

Th+ught eh+ : >-?

Th+ught inserti+n : >-?

Th+ught br+a%asting : >-?

Th+ught ith%raal : >-?

• 5angguan "erse*si

;alusinasi Au%it+rik : >C?

;alusinasi isual : >C?

;alusinasi /l<akt+ri : >-?

;alusinasi Taktil : >-?

Ilusi : >-?

De*ers+nalisasi : >-?

Derealisasi : >-?

0) Daya Nilai

• N+rma s+sial : baik

• Uji %aa nilai : baik

• "enilaian realitas : baik

1) In$ight : T1

2) 3u"gment : baik

'. Re$ume

10

lapkas jiwa vany

Documents