lapkas jiwa oja

8/18/2019 Lapkas Jiwa Oja

http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-jiwa-oja 1/12

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Sufriamin

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 25 Tahun

Alamat : Suka Jaya, Simeuleu

Status Pernikahan : Belum enikah

Peker!aan : Ti"ak a"a

Pen"i"ikan Terakhir : SP

A#ama : $slam

Suku : A%eh

Tan##al asuk &umah Sakit : 2' (e)ruari 2*+

Tan##al Pemeriksaan : '* aret 2*+

II. RIWAYAT PSIKIATRI

ata "ier/leh "ari:

• Aut/anamnesis : '* aret 2*+

• 0atatan e"ik

A. Keluhan Utama

en#amuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien "atan# "iantar /leh keluar#a "an etu#as kesehatan &SJ Simeulu ke

&SJ Ban"a A%eh "en#an keluhan men#amuk. Keluhan men#amuk "irasakan

mem)erat se!ak 5 hari se)elum "i)a1a ke &SJ Ban"a A%eh. Pasien men#amuk

"en#an %ara marah-marah kea"a keluar#a khususnya kea"a i)u "an a)an#nya.

Pasien !u#a men#amuk "an serin# memukul-mukul "in"in#. Pasien men#amuk

ti)a-ti)a kea"a a)an#nya karena merasa a)an#nya terlalu )anyak men#atur

hi"unya "an menyuruh asien untuk meminum /)at se%ara )erulan#-ulan#.

Pasien men#aku ti"ak ernah memukul keluar#anya Pasien !u#a serin# terlihat

)er)i%ara sen"iri. Aa yan# "i)i%arakan /leh asien ti"ak )e#itu !elas "an kuran#

"imen#erti /leh keluar#anya. Pasien !u#a serin# terlihat terta1a sen"iri. Pasien

1



!u#a men#aku serin# men"en#ar )isik-)isik, )isikan )ersuara seerti )isikan-

)isikan yan# men%/)a men#/ntr/l "irinya, ka"an#-ka"an# asien !u#a men#aku

!u#a men"en#ar )isikan "alam suara yan# aneh se)elum ti"ur seerti nyanyian

eremuan. Pasien !u#a men#aku serin# melihat )ayan#an eremuan "an laki-

laki, )ayan#an "iakui asien ti"ak selalu mun%ul "en#an rua yan# sama,

terka"an# rua )ayan#an serin# )eru)ah.

Pasien terka"an# ter)an#un a"a malam hari karena hamir setia malam ia

men"en#ar )isikan eremuan Saat asien "iluar rumah asien serin#

men##an##u /ran# lain. Pasien !u#a men#aku, )ah1a tetan##anya men%/)a

memasuki ikirannya, sehin##a semua ke#iatan asien "iketahui /leh

tetan##anya. Pasien terka"an# !u#a men#aku merasa se"ih, asien men#aku rin"u

a"a i)unya. Pasien !u#a menyesali er)uatannya karena serin# marah-marah "an

men#amuk.

Sehari-hari asien hanya mem)antu i)unya "irumah. Pasien ti"ak

)eren"i"ikan tin##i, asien hanya sek/lah hin##a SA kelas $$$. enurut asien

"ia a"alah ri)a"i yan# mu"ah marah "an nakal se!ak SP. Pasien men#atakan

selama sek/lah asien !u#a serin# )erkelahi "en#an teman sek/lahnya se!ak SP.

Pasien )elum menikah. Pasien saat ini tin##al )ersama i)unya "an a"iknya.

Pasien men#atakan )ah1a "ia anak keemat "ari lima )ersau"ara. Pasien

men#atakan )ah1a ayahnya telah menin##al "unia. $)u asien )ernama armiati

yan# sekaran# tin##al )ersamanya. Pasien memiliki satu /ran# kakak, "ua a)an#

"an a"ik terakhir yan# masih tin##al )ersama asien "i kamun#.

Pasien ernah men#alami keluhan yan# sama a"a a1al tahun 2*+', hin##a

akhirnya asien "ira1at "i &SJ Ban"a A%eh untuk ertama kalinya. Tatai a"a

tahun 2*+' asien "iantar /leh ihak keluar#a "an aarat ke/lisian karena

men#amuk "an mem)a%/k se/ran# anak tetan##anya yan# )erusia 5 tahun. Pasien

men#atakan a1alnya "ia in#in mem)a%/k i)unya "an a"iknya karena

men#ikatnya "irumah, lalu san# i)u er#i )erlari "an ia men#e!ar i)unya hin##a

masuk kerumah tetan##a. Pasien men#aku saat itu ikirannya ka%au "an

men"en#ar suara )isikan yan# ti"ak )e#itu !elas serta matanya terlihat ka)ur. Pa"a

saat "irumah tetan##a, ia masuk ke kamar tetan##anya "an mem)a%/k keala

2



anak yan# se"an# )era"a "ikamar terse)ut se)anyak ' kali. Kemu"ian asien

"itan#ka /leh ihak ke/lisian simeule sesaat setelah ke!a"ian terse)ut.

Pasien men#aku men#k/nsumsi r/k/k, "an asien men#aku ernahmen#/nsumsi #an!a a"a saat SP se)anyak ' kali, namun saat ini ti"ak la#i.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

+. &i1ayat an##uan Psikiatrik

Se)elumnya asien ernah "ira1at "i &SJ Ban"a A%eh se)anyak + kali a"a

tahun 2*+'.

2. &i1ayat Penyakit e"is Umum

&i1ayat trauma keala "isan#kal, "alam )atas n/rmal.

'. &i1ayat Pen##unaan 3at

&i1ayat en##unaan mer/k/k a"a, en##unaan )ahan nark/tik a"a saat

SP.

. Riwayat Penyakit Keluarga

Ti"ak a"a an##/ta keluar#a asien yan# men#alami #an##uan seerti asien.

D. Riwayat Peng!batan

Pasien memiliki ri1ayat "ira1at "i &SJ Ban"a A%eh se)anyak + kali a"a

a1al tahun 2*+'. Pasien ti"ak tahu aa nama /)atnya. Pasien men#aku minum

/)at se%ara teratur setelah keluar "ari &SJ.

E. Riwayat Kehi"u#an Priba"i Pa$ien

+. &i1ayat Kehi"uan Prenatal

3



Baik

2. &i1ayat asa Bayi

Baik

'. &i1ayat asa Kanak-kanak

Baik

4. &i1ayat asa &ema!a

Pasien melalui masa rema!anya "en#an serin# )erkelahi "en#an temannya.

5. &i1ayat Pen"i"ikan

Pasien hanya men#e%a en"i"ikan samai en"i"ikan "asar yaitu SA

"an ernah in"ah sek/lah karena ti"ak naik kelas.

. &i1ayat Silsilah Keluar#a

Keteran#an am)ar:

: Peremuan : Pasien

: Laki-laki : %erai mati

Atau : menin##al

Pasien meruakan anak keemat "ari lima )ersau"ara, asien memiliki satu

/ran# kakak eremuan "ua /ran# a)an# "an satu /ran# a"ik laki-laki. Pasien

)elum menikah.

III. Pemerik$aan "iagn!$tik lebih lan%ut

&. Statu$ Internu$

a. Status Present

o Penamakan umum : 0uku Baik

o Kesa"aran : 0/m/s mentis

o Tekanan arah : +2*6* mm7#

4



o (rekuensi Nafas : 2* 8menit

o (rekuensi Na"i : 92 8menit

o Temeratur : afe)ris

). Pemeriksaan (isik o Keala

ataTelin#a7i"un#ulut : alam Batas N/rmal

Leher : alam Batas N/rmal

Th/ra8 : alam Batas N/rmal

Paru : alam Batas N/rmal

Jantun# : alam Batas N/rmal

A)"/men

7ear, Lien, &enal : Ti"ak Tera)a

Tur#/r : kem)ali %eat

Nyeri tekan : -;

<8tremitas

Sueri/r-$nferi/r : <"ema -;, sian/sis -;

enetalia : Ti"ak "ilakukan emeriksaan

%. Status Neur/l/#is

o 0S : <4=5 > +5

o Tan"a &an#san# enin#eal : -;

o Penin#katan Tekanan $ntra Kranial : -;

o Ner?us kranialis

Kel/m/k @tik : Kanan Kiri

(un#si ?isual N.$$;

• =isus Kesan n/rmal Kesan n/rmal

• Laan# an"an# Kesan n/rmal Kesan n/rmal

• Bentuk uil Bulat Bulat

• Ukuran Puil ' mm ' mm

• &efleks %ahaya lan#sun#

• &efleks %ahaya ti"ak lan#sun#

5



• Nista#mus - -

• Stra)ismus - -

erakan @kuler N. $$$, $=, =$;

Per#erakan )/la mata:

• Lateral

• Atas

• Ba1ah

• e"ial

• il/ia - -

Kel/m/k /t/rik :

Ner?us = fun#si m/t/rik;

• em)uka mulut alam )atas n/rmal

• en##i#it "an men#unyah alam )atas n/rmal

Ner?us =$$ fun#si m/t/rik;

• en#erutkan "ahi alam )atas n/rmal

• enutu mata alam )atas n/rmal

• en##em)un#kan ii Simetris

• emerlihatkan #i#i alam )atas n/rmal

• Su"ut )i)ir Simetris

Ner?us $ C fun#si m/t/rik;

• Bi%ara alam )atas n/rmal

• enelan alam )atas n/rmal

Ner?us $ fun#si m/t/rik;

• en#an#kat )ahu alam )atas n/rmal

• emutar Keala alam )atas n/rmal

6



Ner?us $$ fun#si m/t/rik;

• Artikulasi lin#ualis alam )atas n/rmal

• en!ulurkan li"ah alam )atas n/rmal

Kel/m/k Sens/ris :

Ner?us $ fun#si en%iuman; : Kesan n/rmal

Ner?us = fun#si sensasi 1ilayah; : Kesan n/rmal

Ner?us=$$ fun#si en#e%aan; : Kesan n/rmal

Ner?us=$$$ fun#si en"en#aran; : Kesan n/rmal

o An##/ta erak Atas

/t/rik

Per#erakan :

Kekuatan /t/t : 55555555

&eflek

Bises :

Trises :

Sensi)ilitas

&asa Suhu : alam )atas n/rmal

&asa nyeri : alam )atas n/rmal

&asa &a)a : alam )atas n/rmal

o An##/ta erak Ba1ah

/t/rik

Per#erakan : n/rmal

Kekuatan /t/t : 55555555&eflek

Patella :

A%hilles :

Ba)insky : --

0ha""/%k : --

/r"/n : --

@enheim : --

7



,+ Daham nihilistik : -;

-+ Daham kemiskinan : -;

+ Daham aran/i"

- Daham ersekut/rik : -;

- Daham ke)esaran : -;- Daham referensi : -;

- Daham ke!ar : -;

- Daham ru!ukan : ;

- Daham %em)uru : -;

; Delution of control : -;

6; Delution of influence : -;

8) Delution of passivity : -;

Thought

- Thought withdrawal : -;

- Thought insertion : -;

- Thought broadcasting : ;

- Thought echo : -;

E. /angguan Per$e#$i

+. 7alusinasi

7alusinas au"it/rik : ;

7alusinasi ?isual : ;

7alusinasi taktil : -;

7alusinasi /lfakt/rik : -;

2. $lusi : -;

0. 0ung$i Intelektual

+. $ntelektual : Kuran#

2. aya k/nsentrasi : Kuran#

'. @rientasi

iri : Baik

Temat : Baik

Daktu : Baik

4. aya in#at

Seketika : Baik

Jan#ka en"ek : Baik

9



Jan#ka an!an# : Baik, asien men#in#at er!alanan hi"unya.

5. Pikiran a)strak : Baik

. Bakat kreatif : Baik

/. Daya Nilai

+. N/rma s/sial : Baik

2. U!i "aya nilai : Baik

'. Penilaian realitas : Baik

1. Tilikan 2 Insight +

T4: sa"ar )ah1a enyakitnya "ise)a)kan /leh sesuatu yan# ti"ak "iketahui

a"a "iri asien

I. Judgement

Baik

'. Re$ume

Pasien "atan# ke $ &SJ Ban"a A%eh "iantar /leh keluar#a karena

men#amuk, marah-marah "an terka"an# memukul. Pasien !u#a terlihat serin#

)er)i%ara. Pasien !u#a sulit untuk terti"ur malam hari "an sult mera1at "irinya

sen"iri. Pasien !u#a terka"an# merasa tetan##anya )isa mem)a%a ikirannya "an

men#etahui semua ke#iatan yan# ia lakukan. 7alusinasi au"it/rik?isual ;,

1aham ru!ukan ;, m//" eutimik "an afek ter)atas, "aya intelektual %uku )aik,

"aya nilai )aik, tilikan T4, !u"#ement )aik. ari emeriksaan fisik "i"aati

tekanan "arah +2*6* mm7#, frekuensi nafas 2*8menit, frekuensi na"i 928menit

"an temeratur afe)ris.

'I. Diagn!$i$ Ban"ing

• ( 2*.* SkiE/frenia Paran/i"

• ( 25.* an##uan SkiE/afektif

'II. Diagn!$a Sementara

( 2*.* SkiE/frenia Paran/i"

10



'III. Diagn!$i$ (ultiak$ial

A8is $ : ( 2*.* SkiE/frenia Paran/i"

A8is $$ : 3*'.2 Ti"ak a"a "ia#n/sis

A8is $$$ : Ti"ak a"a "ia#n/sis

A8is $= : Ti"ak a"a

A8is = : A( S%ale 6*-+ )e)eraa #e!ala rin#an "an meneta, "isa)ilitas

rin#an "alam fun#si, se%ara umum masih )aik.

I3. Tatalak$ana

+. Terai Psik/farmaka :- &iseri"/ne 2 m# 28+ ta)let

- 0l/Eain 25 m# +8+ ta)let malam hari;

- Trihe8ylheni"il 2 m# 28+ ta)let

2. Terai Psik/s/sial.

• Psik/e"ukasi terha"a asien: eliuti terai erilaku-k/#nitif seerti

mem)an#un hu)un#an teraeutik "en#an asien, mem)erikan en!elasan

kea"a asien tentan# aa yan# "ialaminya saat ini termasuk enyakit

yan# "i"eritanya, kemun#kinan enye)a) enyakitnya, meyakinkan

asien untuk teratur minum /)at "an men!elaskan"amak )uruknya !ika

asien ti"ak teratur minum /)at.Pasien !u#a "ia!arkan emahaman

terha"a suatu masalah "an )a#aimana %ara men#atasinya. Selan!utnya

menyamaikan kea"aan asien aa)ila telah men#alami er)aikan maka

)/leh untuk "i!emut ulan# "an )ers/sialisasi la#i seerti "ulu

• Psik/e"ukasi terha"a keluar#a: em)erikan en!elasan kea"a keluar#a

memahami "an memela!ari tentan#enyakit asien saat ini "an meminta

keluar#a untuk ikut )ereran aktif "alam uaya untuk kesem)uhan

asien, termasuk "i "alamnya yaitu )erusaha a#arasien ti"ak utus

en#/)atan "an menu!u eneraan !an#ka an!an# strate#i men#atasi

masalah "an men#uran#i stres serta menu!u reinte#rasi )ertaha asien

ke kehi"uan sehari-hari.

3. Pr!gn!$i$

Fu/ a" =itam : u)ia a" )/nam

Fu/ a" (un%ti/nam : u)ia a" )/nam

11



Fu/ a" Sana%ti/nam : u)ia a" )/nam

12

lapkas jiwa oja

Documents