LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRIASD (AUTISTIC SPECTRUM DISORDERS)

SUPERVISIOR :Dr. dr. H. Iwan Arijanto, Sp.KJ, M.Kes

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD CIAMISFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

TAHUN 2015

Nama Pasien : M. Danendra Faizal Umur : 7 tahun Nama Kecil : Danen Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Komplek Panyileukan

Blok E 9, no.15, Bandung Agama : Islam Status Marital : Belum Menikah Pendidikan : Sekolah

Berkebutuhan Khusus

IDENTITAS PASIEN

Penanggung Jawab Pasien : Nama : Yuse Faizal Hubungan : Ayah Alamat : Komplek Panyileukan

Blok E 9, no.15, Bandung Keterangan diperoleh dari : Nama : Haifah Hubungan : Ibu Alamat : Komplek Panyileukan

Blok E 9, no.15, Bandung Kebenaran Anamnesa: Dapat dipercaya

Keluhan UtamaKeterlambatan perkembangan

Riwayat Penyakit SekarangPada saat usia 1,5 tahun pasien belum bisa bicara maupun

mengeluarkan kata-kata seperti pada anak umumnya, ibu pasien mengatakan jika pasien diajak bicara tidak mau menatap muka lawan bicara, pasien tidak suka menengok bila dipanggil oleh ibunya, pasien juga tidak mengetahui anggota keluarganya (agnosia visual) pasien lebih suka bermain sendiri dengan benda-benda atau mainan sendiri, pasien tampak tenang dan jarang menangis. Ibu pasien mengatakan sejak umur 2 tahun pasien mengikuti terapi selama 5 tahun sehingga pasien mengalami perkembangan seperti bisa mengeluarkan kata-kata sampai bisa bicara namun sering mengeluarkan kata-kata yang berulang (stereotipik), jika diajak komunikasi pasien sudah mulai menatap lawan bicara dalam waktu 15 detik dan pasien sudah mau bergabung dan bermaina bersama temanya, pasien sudah mengenal anggota keluarganya, pasien sudah bisa makan, minum, mandi, ganti pakaian secara mandiri, jika dirumahnya pasien lebih suka menyanyi dan memainkan komputer disertai handphone, pasien mulai peduli terhadap orang- orang disekitarnya, sampai saat ini pasien sudah bisa duduk dengan rapih, mengikuti perintah guru, berhitung sampai angka 20, menulis maupun membaca huruf pasien juga sudah bisa mengenal warna dan menyesuaikan benda sesuai dengan bentuknya, mencocokan kata dengan gambar

Anamnesa

Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya(-)

  Riwayat Gangguan Medis

Pasien mulai diterapi pada umur 2 tahun sampai sekarang. Os diterapi di sekolah berkebutuhan khusus dan diet CFGFSF.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dalam keluargaAnak adik ayah os mengalami ADD yang usianya sama dengan usia os sekarang.

Riwayat Perkembangan Kepribadian Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter dengan jalan Sectio Caesaria, berat badan lahir pasien 3000 gr, panjang badan 50 cm. Indikasi operasi karena ibu pasien hipertensi saat memasuki usia kehamilan 32 minggu. pasien diberikan ASI eskliusif selama 2 tahun. Riwayat imunisasi lengkap. Usia 0-6 bulan

Perkembangan motorik halus atau kasar tampak normal, tidak ada kontak mata, ada senyum sosial, pasien tampak tenang. Usia 6-12 bulan

pasien tampak tenang (jarang menangis), pada umur 8 baru bisa merangkak, senyum sosial masih ditemukan, tidak ditemukan kontak mata, pasien tidak pernah mengigit tangan dan badan orang lain. Usia 1-2 tahun

Tidak mau bermain dengan teman sebaya, tidak mengeluarkan kata, tidak ada kontak, tidak memperhatikan jika di panggil, pasien lebih suka bermain sendiri dengan benda-benda atau mainan sendiri. Usia 2-3 tahun

Lebih suka bermain sendiri, tertarik pada benda tertentu, terdapat keterlambatan dalam perkembangan motorik kasar atau halus, kontak mata terbatas. Usia 4-5 tahun

Didapatkan ekokolia, marah bila barang – barangnya berantakan, lalu pasien sering membereskan sendiri, terdapat flapping fingers tetapi pasien tidak pernah menyakiti diri sendiri.

Riwayat Hidup Penderita

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien (An. D)

Keadaan umum: Tidak tampak sakit Keadaan Gizi : Baik

Keadaan Fisik Lain

KepalaBentuk : NormochepaliRambut : HitamMata : Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil

isokor (+/+)Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)Hidung : Septum deviasi (-) , secret (+)Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula

medial, pembesaran tonsil (T1/T1)

LeherJVP : Tidak meningkatTiroid : Tidak membesarKGB : Tidak teraba

Status Fisikus

ThoraxDada (anterior)Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi

intercostalis (-)Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal

Fremitus Normal (dextra = sinistra)Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)Auskultasi : Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki

(-/-), Wheezing (-/-). 

Jantung Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis Palpasi : Tidak teraba iktus cordis Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)

AbdomenInspeksi : datar, tidak tampak benjolanPalpasi : lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot

perut defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien

tidak terabaPerkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak

samping (-)Auskultasi : Bising usus normal

GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan

EkstremitasDalam batas normal

STATUS NEUROLOGISRefleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaanRefleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

 

Roman Muka : Ceria Kesadaran: Compos mentis Rapport : Adekuat Orientasi

Tempat : BaikWaktu : BaikOrang : Baik

Perhatian : Inatensi selektif Ingatan

Daya ingat jangka panjang : kurang baik

Daya ingat jangka pendek : baikDaya ingat segera : baik

Intelegansia :Cukup

STATUS PSIKIATRIKUS

Pikiran Bentuk pikir : Flight of ideasJalan pikiran : AutistikIsi pikiran : (-)

Emosi : Eforia dan hipertimia Dekorum

Penampilan : BaikSopan santun : BaikKebersihan : Baik

Sikap : Tidak kooperatif Tingkah laku : Stereotipik Kemampuan berbicara dan berbahasa : Os belum

bisa berbicara lancar hanya dapat berbicara kata – kata yang sering didengar.

Psikodinamika Ibu pasien mengatakan pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter dengan jalan Sectio Caesaria, berat badan lahir

pasien 3000 gr, panjang badan 50 cm. Indikasi operasi karena ibu pasien hipertensi saat memasuki usia kehamilan

32 minggu (faktor predisposisi).

Aksis I : F84.0 Autisme masa kanak F80.2 Gangguan Berbahasa

Reseptif Aksis II : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis III : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis IV : Tidak Ada Aksis V : GAF Scale 40-31 (Beberapa

disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

Diagnosis Multiaksial

Psikoterapi : Terapi wicara Terapi perilaku Terapi okupasi Terapi diet Konseling keluarga

Penatalaksanaan

Psikoterapi suportif Konseling Keluarga

Konseling

USULAN PEMERIKSAANEEGTest IQ

PROGNOSA- Quo Ad Vitam : ad bonam - Quo Ad Fungtional : dubia ad malam 

TERIMAKASiH