lapkas bedah blount disease

37
LAPORAN KASUS BEDAH ORTOPEDI BLOUNT DISEASE Dokter Pembimbing : Dr. Nasir, Sp. OT Disusun oleh: Didit Fajar Nugroho 01.209.5871 KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO PURWODADI 2013

Upload: ismail-eko-saputra

Post on 27-Oct-2015

157 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS BEDAH ORTOPEDI

BLOUNT DISEASE

Dokter Pembimbing :

Dr. Nasir, Sp. OT

Disusun oleh:

Didit Fajar Nugroho

01.209.5871

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO

PURWODADI

2013

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. Muhammad Kaysar Alim

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Dibawah umur

Alamat : Perumnas 2/10 Grobogan Grobogan

Bangsal : Teratai

I. DATA DASAR

A. ANAMNESA

Tangal 25 Mei 2013

Keluhan utama : Kedua kaki bengkok.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Purwodadi diantar orang tua dengan keluhan bengkok

pada kedua kaki. Bengkok mulai terlihat sejak anak mulai berjalan dan

mengalami kesusahan saat berjalan. Pasien mengeluh nyeri pada lutut bagian

dalam. Riwayat jatuh disangkal, Kelainan ini belum diperiksakan ke dokter dan

belum diobati sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami hal seperti ini sejak umur 10 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluh sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Seluruh biaya RS ditanggung sendiri.

Kesan: sosial ekonomi baik.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

BB : 35 kg

TB : 125 cm

Tanda vital : Nadi : 92 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

1

RR : 20 x / menit, reguler

Suhu : 36,5°C axiller

Kulit : sawo matang, turgor kulit cukup

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : discharge -/-

Hidung : nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge (-)

Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-)

Leher : simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)

Thorax :

Jantung I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial LMCS, tidak

melebar, tidak kuat angkat

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I – II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kiri = kanan

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen I : datar, gambaran gerak usus (-)

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, defans

musculer (-)

Pe : timpani, pekak hepar (+) N

Au : bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Genitalia Eksterna : dbn

Ekstremitas : superior inferior

Edema : - / - - / -

Akral dingin : - / - - / -

Sianosis : - / - - / -

Cap. Refill : <2”/<2” <2”/<2”

2

Jejas : - / - - / -

Reflek fisiologis : +N/+N +N/+N

Reflek patologis : - / - - / -

Kekuatan otot : 5 / 5 5 / 5

Tonus : cukup cukup

Pembesaran nnll : - / - - / -

Status lokalis

Ekstremitas Inferior :

Inspeksi : Kaki kanan dan kiri tampak melengkung kedalam seperti huruf

“O”, tidak ada perubahan warna kulit.

Palpasi : nyeri tekan di sisi medial lutut (+), tidak ada krepitasi.

Move : tangan kiri terasa nyeri jika digerakkan. Tidak tampak gerakan

yang tidak normal, tampak kesusahan saat berjalan.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diusulkan pemeriksaan radiologi anteroposterior dalam posisi berdiri dari kedua ekstremitas dan posisi lateral dari ekstremitas inferior.

D. RESUME

Pasien datang ke RSUD Purwodadi diantar orang tua dengan keluhan bengkok

pada kedua kaki. Bengkok mulai terlihat sejak anak mulai berjalan dan

mengalami kesusahan saat berjalan. Pasien mengeluh nyeri pada lutut bagian

dalam. Riwayat jatuh disangkal, Kelainan ini belum diperiksakan ke dokter dan

belum pernah diobati sebelumnya.

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : komposmentis

Tanda Vital : dalam batas normal

Status Internus : dalam batas normal

Kulit : turgor cukup

Muskuloskeletal : dalam batas normal

3

Status lokalis

Ekstremitas Inferior :

Inspeksi : Kaki kanan dan kiri tampak melengkung kedalam seperti huruf

“O”, tidak ada perubahan warna kulit.

Palpasi : nyeri tekan di sisi medial lutut (+), tidak ada krepitasi.

Move : tangan kiri terasa nyeri jika digerakkan. Tidak tampak gerakan

yang tidak normal, tampak kesusahan saat berjalan.

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

Blount Disease

F. INITIAL PLANS

Blount Disease

DD : - Genu Varum Fisiologis

- Genu Varum Kongenital

- Osteomielitis

- Deformitas traumatik

Dx : S : deformitas varus.

O : pemeriksaan radiologi

Dari hasil radiologi didapatkan :

Hasil :

4

Hasil : ditemukan angulasi varus di kedua kaki.

Tx : Operatif : Osteotomi

Non operatif : hip-knee-ankle-foot-orthosis (HKAFO), knee-ankle-foot-

orthosis (KAFO) 23 jam sehari.

Mx : Pengawasan keadaan umum.

Ex : Diet tinggi protein (telur dan daging), rendah lemak dan karbohidrat,

menurunkan berat badan.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit Blount adalah penyakit pada pertumbuhan tulang dimana

berlakunya kelainan pada proses osifikasi di medial dari proximal tibia fisis, epifisis

dan metafisis . Deformitas ini bersifat progresif, dimanifestasi dengan terjadinya

angulasi varus dan rotasi interna pada tibia di regio proximal metafisis di bawah

lutut. Penyakit ini menyebabkan perubahan patologik yang irreversible,selalunya

terjadi gangguan pertumbuhan fisis pada epifisis medial proximal tibia.

Blount disease diduga terjadi akibat kombinasi antara kompresi yang

berlebihan dan pembentukan tulang endokondral yang terganggu.2 Displasia lokal

dari bagian medial epifisis tibia proksimal mendasari kelainan ini. Kombinasi

antara berhentinya pertumbuhan bagian medial epifisis dan pertumbuhan normal

pada bagian lateral mengakibatkan kelainan yang berkelanjutan.

ANATOMI FISIOLOGI

Tibia merupakan tulang medial tungkai bawah yang besar dan berfungsi

menyangga berat badan. Tibia bersendi dengan condylus femoris dan caput fibula

di atas, serta dengan talus dan ujung distal fibula di bawah. Tibia mempunyai ujung

atas yang melebar dan ujung bawah yang lebih kecil, serta sebuah corpus. Pada

ujung atas terdapat condylus lateralis dan medialis (kadang-kaadang disebut plateau

tibia lateral dan medial), yang bersendi dengan condylus lateralis dan medialis

femoris dan dipisahkan oleh meniscus lateralis dan medialis. Permukaan atas facies

articulares condylorum tibia terbagi atas area intercondylus anterior dan posterior,

di antara kedua area ini terdapat eminentia intercondylus.

Pada aspek lateral condyles lateralis terdapat facies articularis fibularis

circularis yang kecil, dan bersendi dengan caput fibula. Pada aspek posterior

condylus medialis terdapat insertion m.semimembranosus.

Corpus tibia berbentuk segitiga pada potongan melintangnya dan

mempunyai tiga margin dan tiga facies. Margin anterior dan medial, serta facies

medialis diantaranya terletak subkutan. Margo anterior menonjol dan membentuk

tulang kering. Pada pertemuan antara margo anterior dan ujung atas tibia terdapat

6

tuberositas, yang merupakan tempat lekat ligamentum patella. Margo anterior di

bawah membulat dan melanjutkan diri sebagai malleolus medialis. Margo lateral

atau marggo interosseus memberikan tempat perlekatan untuk membrane

interossea. Fascies posterior dan corpus tibia menunjukkan linea oblique yang

disebut linea musculi solei, untuk tempat m.soleus.

Proses Pertumbuhan Tulang

Tulang memanjang oleh suatu proses (meliputi osifikasi endokondral) dan

melebar oleh proses lainnya (meliputi osifikasi intramembranosa).

Proses pertambahan panjang tulang terjadi oleh karena pertumbuhan

interstisial pada kartilago diikuti dengan osifikasi endokondral. Oleh karena itu, ada

2 tempat yang memungkinkan untuk pertumbuhan kartilaginosa ini, yaitu kartilago

artikular dan kartilago lempeng epifisis.

Gambar : Pertumbuhan tulang pada masa kanak-kanak

Kartilago artikular

7

Kartilago artikular pada tulang panjang merupakan satu-satunya lempeng

pertumbuhan untuk epifisis, sedangkan pada tulang pendek, kartilago artikular

merupakan satu-satunya lempeng pertumbuhan untuk seluruh tulang.

Kartilago lempeng epifisis

Lempeng epifisis merupakan lempeng pertumbuhan untuk metafisis dan

diafisis pada tulang panjang. Pada tempat pertumbuhan ini, keseimbangan konstan

dijaga antara 2 proses berikut (1) pertumbuhan interstisial dari sel-sel kartilago

pada lempeng pertumbuhan (2) kalsifikasi, kematian dan penggantian pada

permukaan metafisis oleh tulang melalui proses osifikasi endokondral. Empat zona

pada lempeng epifisis dapat dibedakan, sebagai berikut:

• The zone of resting cartilage pada zona ini terdapat lapisan germinal

yang merupakan daerah intertisial, yang melekat pada epifisis dengan sel-sel

kondrosit muda serta pembuluh darah halus.

• The zone of young proliferating cartilage merupakan daerah intertisial

yang paling aktif dalam zona ini dan lapisan palisade di sebelah dalam dari lapisan

proliferasi.

• The zone of maturing cartilage pada zona ini terdapat lapisan hipertrofi,

kalsifikasi dan degenerasi yang merupakan daerah tulang rawan yang mengalami

maturasi.

• The zone of calcifying cartilage merupakan daerah yang tipis dengan sel-

sel kondrosit yang telah mati sebagai akibat kalsifikasi matriks.

8

Gambar : Histologi dari lempemg epifisis

Proses pertambahan lebar tulang terjadi akibat pertumbuhan aposisional dari

osteoblas pada bagian dalam periosteum dan merupakan proses osifikasi

intramembranosa. Secara bersamaan, rongga medulla dari tulang juga semakin

membesar melalui resorpsi osteoklas.

Proses Remodelling Tulang

Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis

mengalami remodellling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis

menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil

proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses

remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam

masa pertumbuhan terjadi keseimbangan yang positif sedangkan pada orang

dewasa terjadi keseimbangan yang negatif. Selain itu, proses remodelling tulang

dapat terjadi akibat stress fisik. Tulang terdisposisi pada bagian yang mendapat

stress fisik, dan teresoprsi pada bagian yang kurang mendapat stress fisik.

Fenomena ini dikenal dengan nama Hukum Wolf.

DEFINISI

Blount disease (tibia vara atau osteokondrosis deformans tibia) adalah suatu

kondisi perkembangan, yang ditandai dengan gangguan osifikasi endokondral pada

bagian medial fisis (lempeng epifisis) tibia proksimal sehingga mengakibatkan

deformitas multiplanar dari ekstremitas bawah. Deformitas yang terjadi secara

berkelanjutan ini memiliki manifestasi berupa angulasi varus, prokurvatum (konveksitas

anterior), dan torsi interna dari tibia, juga dapat disertai dengan pemendekan ekstremitas

pada kasus unilateral.

Istilah tibia vara dirasakan kurang tepat karena memiliki implikasi hanya terjadi

9

kelainan pada plana frontal. Istilah osteokondrosis deformans juga kurang tepat karena

menggambarkan kelainan dimana pusat osifikasi primer maupun sekunder terjadi

avaskular nekrosis (sebagai penyebab terhentinya osifikasi), yang mana tidak ditemukan

pada Blount disease.

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi bisa terjadinya penyakit ini untuk semua etnis masih belum diketahui,

tetapi dapat meningkat sekiranya ada ahli keluarga yang didiagnosa dengan penyakit ini.

Penyakit ini dapat terjadi pada setiap kelompok umur pada anak, diklasifikasikan

sebagai infantil (1-3 tahun), juvenil (4-10 tahun), dan adolesece (11 tahun atau lebih

tua).

ETIOLOGI

Penyebab bagi penyakit Blount masih kontroversi sehingga saat ini, tetapi ada

yang menyatakan ia adalah sekunder dari gabungan genetik dan pertumbuhan yang

tidak seimbang. Tahanan biomekanik yang berlebihan di proximal tibial fisis yang

disebabkan statik varus dan berat badan yang berlebihan menjadi etiologi kepada

penyakit tibia vara yang infantil. Tahanan yang kompresif di aspek medial lutut

menyebabkan pertumbuhannya di supresi.

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis Blount disease berbeda tergantung kepada onset. Pada onset

awal (infantile type), anak mulai berjalan, biasanya pada usia 9-10 bulan. Pada onset

tersebut, membedakan Blount disease dengan genu varum fisiologis tidaklah mudah.

Genu varum fisiologis adalah deformitas torsional yang muncul akibat posisi in

utero. Kapsul panggul posterior yang sempit menyebabkan rotasi eksterna paha pada

sendi panggul. Ketika dikombinasikan dengan torsi interna tibia, menghasilkan

gambaran deformitas varus. Deformitas fisiologis ini biasanya menghilang pada usia 2

tahun. Berbeda dengan genu varum fisiologis, Blount disease infantile type dapat

berkembang menjadi deformitas yang lebih buruk.

Bentuk infantil ini lebih sering terjadi pada perempuan, berkulit hitam, dan

obesitas. Bentuk ini lebih sering terjadi secara bilateral pada 60% kasus. Bentuk ini

10

berkaitan dengan paruh metafisis yang lebih menonjol, torsi interna tibia, dan

diskrepansi panjang kaki.

Tonjolan metafisis, atau paruh dapat diraba pada aspek medial dari kondilus tibia

proksimal. Pasien biasanya tidak mengeluhkan adanya nyeri. Namun begitu, kelainan

dari ekstremitas bawahnya tampak jelas terlihat.

Berbeda dengan Blount disease onset awal, pasien dengan Blount disease onset

lanjut biasanya mengeluhkan nyeri pada sisi medial lutut. Pasien ini biasanya memiliki

berat badan berlebih atau obesitas. Biasanya terjadi unilateral pada 80% kasus, kaki

yang bersangkutan seringkali lebih pendek dibandingkan kaki yang normal sebesar 2-4

cm. Derajat deformitas varus biasanya tidak separah pasien dengan bentuk infantil dan

biasanya tidak lebih dari 20°.

PATOGENESIS

Patogenesis dari kelainan tibia proksimal berkaitan dengan kompresi yang

berlebihan sehingga menyebabkan inihibisi pertumbuhan, seperti yang dijelaskan oleh

Prinsip Heuter- Volkmann. Tekanan yang berlebih pada bagian medial dari epifisis

kartilago tibia proksimal menyebabkan gangguan struktur dan fungsi kondrosit, serta

menghambat osifikasi dari epifisis. Obesitas menyebabkan peningkatan kompresi

terutama di bagian medial sendi lutut pada anak dengan genu varum. Dengan

menggunakan elemen analisis, Cook, dkk menghitung beban pada lempeng

pertumbuhan tibia proksimal selama posisi berdiri pada satu kaki, dan mencatat bahwa,

pada anak berusia 5 tahun dengan obesitas, kekuatan kompresi pada angulasi varus 10°

melebihi kekuatan yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan. Diez, dkk

meneliti hubungan antara berat tubuh dengan deformitas angular pada anak berusia 15

tahun dengan Blount disease. Mereka menemukan korelasi yang signifikan antara berat

badan dengan sudut tibiofemoral (r=0.75) dan mencatat hubungan yang kuat antara

berat badan dengan deformitas varus pada sembilan anak dengan obesitas yang

diperiksa secara terpisah.

Menggunakan analisis gaya berjalan (gait), Gushue, dkk mempelajari efek obesitas pada

masa kanak-kanak dengan biomekanika sendi lutut tiga dimensi. Dibandingkan dengan

anak dengan berat badan normal, anak-anak dengan berat badan berlebih menunjukkan

11

puncak abduksi lutut interna, selama awal posisi berdiri, yang lebih tinggi. Sabharwal,

dkk melaporkan hubungan linear antara besarnya obesitas dengan deformitas radiografis

biplanar pada anak dengan Blount disease onset awal dan pada pasien dengan body

mass index (BMI) > 40 kg/m tanpa memandang usia terjadinya Blount disease.

Meskipun memiliki BMI lebih rendah, anak dengan Blount disease onset awal memiliki

kelainan varus dan prokurvatum dari tibia proksimal yang lebih berat daripada remaja

dengan Blount disease. Wenger, dkk mengemukakan bahwa lempeng pertumbuhan tibia

proksimal merespon secara berbeda pada berbagai stadium maturitas tulang, dengan

peningkatan kelenturan pada epifisis yang belum terosifikasi pada pasien yang lebih

muda menyebabkan inhibisi pertumbuhan lebih daripada remaja.

Davids dkk, meneliti deviasi gaya berjalan dan hubungannya dengan

meningkatnya lingkar panggul/ paha pada obesitas remaja. Anak obesitas dengan paha

yang besar memiliki kesulitan dalam melakukan adduksi pinggul secara adekuat, dan

hal ini berakibat pada “fat- thigh gait” dengan posisi varus pada lutut, sehingga

meningkatkan tekanan pada bagian medial fisis tibia proksimal. Konsep ini mendukung

penelitian bahwa kelainan varus yang telah ada sebelumnya tidak diperlukan untuk

menginisiasi perubahan patologis pada pasien dengan Blount disease onset lanjut.

Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa obesitas remaja menurunkan isi

mineral tulang hingga pada tingkat yang dapat diprediksi dengan dasar berat badan.

Penelitian biokimia yang dilakukan Giwa, dkk pada anak dengan Blount disease

mengungkapkan adanya hipokalsemia dan hipofosfatemia ringan, serta peningkatan

aktivitas alkaline fosfatase (seperti yang terjadi pada ricketsia). Selain itu, serum cooper

dan zinc juga menurun 32% dan 48% dibawah rata-rata subjek kontrol. Faktor-faktor

tersebut selanjutnya memberikan predisposisi anak-anak obesitas dengan Blount disease

untuk menderita kelainan progresif dengan bertambahnya berat badan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak membantu dalam menegakkan

diagnosis.

Radiografi

12

Radiografi sendi lutut penting dalam mengevaluasi dan menentukan derajat

keparahan deformitas. Radiografi anteroposterior dalam posisi berdiri dari kedua

ekstremitas dan radiografi lateral dari ekstremitas yang terlibat, umumnya digunakan.

Pada anak dengan tibia vara biasanya dilakukan foto rontgen AP pada kedua

ekstremitas bawah dan posisi lateral pada ekstremitas yang terkena. Posisi anak berdiri

dengan pembebanan memungkinkan terlihatnya deformitas klinis yang maksimal.

Fragmentasi dengan deformitas tahap penonjolan dan penonjolan metafisis tibia medial

proksimal merupakan tanda-tanda utama kelompok infantil. Perubahan dalam metafisis

tibiale medialis kurang mencolok pada bentuk-bentuk mulai awal, yang ditandai oleh

adanya baji bagian medial epifisis, depresi artikuler posteromedial ringan, fisis

lengkung ke arah kepala serpiginosa, dan tidak ada fragmentasi atau ringan atau

tonjolan metafisis medial proksimal.

Radiografi anteroposterior dari kedua ekstremitas bawah dan lateral radiografi

ekstremitas yang terlibat (lihat gambar di bawah).

Anteroposterior (AP) radiograf dari lutut menunjukkan depresi dataran medial dan

beaking metaphyseal menonjol (Langenskiöld tahap II-III) khas genu varum infantil

tanpa memandang usia presentasi.

13

Anteroposterior radiograf mewakili sudut penting untuk pementasan bentuk khas untuk

remaja.Deformitas Varus jelas dalam tibia proksimal tanpa pembentukan miring atau

bar hadir (bar tidak terjadi dalam bentuk remaja). A: sudut tibiofemoral.B: metaphyseal-

diaphyseal sudut.C: metaphyseal-epifisis sudut.

Perubahan awal penyakit Blount infantil dapat dinilai dengan mengukur sudut

metaphyseal-diaphyseal dari proksimal tibia, yaitu sudut yang dibentuk oleh

perpotongan garis melalui bidang transversal dari metaphysis tibia proksimal dengan

tegak lurus dengan sumbu panjang dari diaphysis tibialis (lihat gambar yang lebih

rendah di atas).

Tingkat keparahan deformitas Varus didasarkan pada sudut tibiofemoral yang

diukur pada radiografi berdiri anteroposterior yang meliputi pergelangan kaki, lutut, dan

sebagian besar femur, sudut-diaphyseal metaphyseal, dan sudut metaphyseal-epifisis,

yaitu sudut yang dibentuk oleh perpotongan garis melalui bidang transversal tibia

proksimal epiphysis dengan garis melalui bidang transversal metaphysis (lihat gambar

yang lebih rendah di atas).

Kadang-kadang, atrografi, foto resonansi magnetik, atau tomografi mungkin

perlu untuk menilai meniskus, permukaan artikuler tibia proksimal, atau integritas fisis

tibia proksimal. Ini biasanya dipakai untuk deformitas yang lebih berat.

Plain radiograph

Perubahan klasik di tibia proksimal pada Blount disease onset awal meliputi

angulasi varus dari metafisis, pelebaran dan iregularitas dari aspek medial lempeng

pertumbuhan, ceruk medial dan osifikasi irregular pada epifisis, dan bentuk paruh

(beak) pada bagian medial epifisis.

Langenskiold mendeskripsikan 6 stadium radiografis perubahan epifisis dan

metafisis tibia proksimal pada anak dengan Blount disease onset awal:

Stadium I : terjadi osifikasi metafisis ireguler disertai dengan protrusi dari metafisis

medial.

Stadium II, III, IV : terjadi progresi dari depresi ringan dari metafisis medial menjadi

depresi berat (step-off).

Stadium V : depresi pada sisi medial dari tibia proksimal menjadi lebih tajam dan

14

terbentuk cleft yang memisahkan kondilus medialis dan lateralis dari tibia.

Stadium VI : terbentuk bony bridge yang melewati lempeng pertumbuhan.

Gambar : Diagram 6 stadium perubahan radiografis pada Blount disease onset awal menurut Langenskiold

Selain klasifikasi Langenskiold, ada parameter radiografi lain yaitu sudut

metafisial-diafisial, yang dapat membantu membedakan genu varum fisiologis dengan

Blount disease onset awal pada anak berusia kurang dari 2 tahun.3 Perubahan awal

penyakit Blount infantil dapat dinilai dengan mengukur sudut metafisial-diafisial dari

proksimal tibia, yaitu sudut yang dibentuk oleh perpotongan garis tegak lurus antara

aksis batang tibia dengan garis tepi lateral dan medial metafisis tibia proksimal yang

normalnya antara 11-14o.

15

Gambar : Indeks radiografis dalam mengevaluasi genu varum pada bayi dan anak (sudut tibiofemoral)

DIAGNOSIS

Diagnosis Blount disease ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit (anamnesis),

16

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, terutama radiografi.

Diagnosis diferensial untuk Blount disease adalah:

• Genu varum fisiologis. Biasanya kondisi ini hilang dengan sendirinya (self-limited).

Ditandai dengan kelengkungan ringan dari femur dan tibia yang pada umumnya

membaik pada usia 18-24 bulan.

• Genu varum kongenital. Angulasi dapat terjadi pada bagian tengah tibia dengan

femur distal dan tibia proksimal tampak normal.

• Osteomielitis. Gangguan lempeng pertumbuhan sekunder dari infeksi.

• Deformitas traumatik. Adanya riwayat trauma yang mencederai lempeng

pertumbuhan dari tibia proksimal.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan tergantung pada usia anak dan tingkat keparahan varus.Pengamatan

atau percobaan menggunkan brace paling sering digunakan untuk anak usia 2-5

tahun. Namun, deformitas yang progresif biasanya membutuhkan osteotomi. 

Pengobatan Non operatif

Pada anak yang lebih tua dari 2 tahun, pengobatan orthotic dapat digunakan

ketika deformitas meningkat atau jika anak tersebut memiliki sudut tibiofemoral lebih

besar dari 15 °, sudut metaphyseal-diaphyseal lebih besar dari 11 °, dan metaphyseal-

epifisis sudut 25-30 °. Bracing Ambulatory harian yaitu menggunakan brace atas lutut

dengan pergelangan kaki bebas dapat mengubah riwayat alami pasien dengan tibia vara

yang lebih muda dari 3 tahun dan memiliki Langenskiöld stadium I atau II deformitas,

karena kelainan ini sering reversibel pada tahap ini.

Jika kelainan tersebut menetap atau meningkat menjadi stadium III atau IV

dengan pengobatan brace siang hari, osteotomi diperlukan. Jika memungkinkan, adalah

lebih baik untuk melakukan osteotomi sebelum anak berusia 4 tahun untuk mencegah

kekambuhan . Jika deformitas parah (yaitu, Langenskiöld tahap V atau VI), koreksi

operasi sangat penting.Perangkat orthotic tidak efektif dalam mengendalikan cacat

Varus pada remaja, dan pengobatan bedah.

17

Penyakit Blount sebelum usia tiga digunakan orthosis pinggul-lutut-kaki-kaki

(HKAFO) atau lutut-kaki-kaki orthosis (KAFO), digunakan 23 jam sehari. Tulang akan

diluruskan dengan brace, orthotic diganti setiap dua bulan atau lebih untuk memperbaiki

posisi bowlegged.

Seorang ahli terapi fisik akan bekerja dengan keluarga untuk mengajarkan

mereka bagaimana untuk mengenakan dan melepas orthosis. Inspeksi dan perawatan

kulit sangat penting dan akan dimasukkan dalam instruksi. Anak mungkin butuh

bantuan dengan gaya pelatihan (belajar bagaimana untuk berjalan dengan

benar). Terapis akan membantu anak belajar bagaimana menggunakan alat bantu

(misalnya, alat bantu jalan, tongkat) yang mungkin diperlukan.

Kegagalan untuk memperbaiki deformitas tibia vara awal sering mengakibatkan

kerusakan permanen pada pertumbuhan piring dan tulang tumbuh. Kemudian,

degenerasi sendi dapat terjadi.

Pengobatan Operatif

Jika deformitas tidak membaik dengan pengobatan orthotic dan penyakit

berlangsung ke tahap II atau tahap III, koreksi bedah harus dilakukan. Operasi

dianjurkan untuk cacat yang semakin parah dan bisa melumpuhkan anak, atau jika anak

18

tersebut memiliki sudut tibiofemoral lebih besar dari 15 °, sudut metaphyseal-

diaphyseal lebih besar dari 14 °, dan sudut metaphyseal-epifisis lebih besar dari 30

°. Indikasi mutlak untuk operasi adalah depresi tibialis dataran tinggi, penutupan yang

akan datang dari physis medial tibia atas (stadium IV), dan kelemahan ligamen lutut. 

Osteotomi telah menjadi bentuk yang paling sering digunakan manajemen bedah. 

Osteotomi adalah operasi bedah  dimana tulang dipotong untuk memperpendek,

memperpanjang, atau mengubah keselarasan nya.

Dalam osteotomi, sepotong tulang berbentuk baji akan dihapus dari sisi medial

femur (tulang paha). Ianya kemudian dimasukkan ke tibia untuk menggantikan tepi

yang pecah dalam tulang. Pin dan screw dapat digunakan sebagai alat yang digunakan

untuk memegang fiksasi. Jika fiksasi digunakan di dalam kaki, ini disebut Osteotomi

fiksasi internal. Osteotomi fiksasi eksternal menggambarkan frame kawat khusus

melingkar di bagian luar kaki dengan pin untuk memegang perangkat di tempat.

19

Pada beberapa pasien dengan penyakit Blount adolesence, kaki membungkuk

lebih pendek dari sisi normal. Operasi sederhana untuk memperbaiki sudut yang cacat

selalu tidak memungkinkan. Dalam kasus seperti ini perangkat fiksasi eksternal

digunakan untuk menyediakan traksi bagi memperpanjang kaki dan mengoreksi

deformitas secara bertahap. Operasi ini disebut osteogenesis distraksi. Frame ini

memberikan stabilitas pada pasien dan membenarkan weight bearing.

Untuk osteotomi pada aspek medial lutut atau fiksasi pin, ahli bedah harus

menyadari lokasi cabang infrapatellar saraf safena. Di sisi lateral, jalannya saraf

peroneal disekitar fibula patut mendapat perhatian. Harus disadari bahwa

memperpanjang atau memperpendek prosedur dapat menyebabkan cedera pada arteri

tibialis anterior. Menghindari cedera pada struktur neurovaskular sangat penting untuk

memperoleh hasil yang baik.

20

Osteotomi di daerah epifisis atau metaphyseal dari lutut proksimal harus

menghindari lempeng epifisis pada anak yang sedang tumbuh untuk mencegah

penutupan dini. Penting diingat bahwa lempeng epifisis sering berbentuk ‘V’, dengan

apeks kearah inferior di tibia proksimal dan superior di tibia.

Kontraindikasi

Intervensi bedah merupakan kontraindikasi pada anak yang lebih muda dari 2

tahun karena pada usia ini sulit untuk membedakan antara penyakit Blount, dan

fisiologis bowleg yang dapat sembuh secara spontan. Pada pasien dengan penyakit

Blount adolesence, intervensi bedah dianjurkan hanya bila pasien mengeluh nyeri

berhubungan dengan deformitas.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang berhubungan dengan pengobatan penyakit Blount termasuk

kehilangan allignment, gangguan pembuluh darah,fraktur patologis, infeksi luka, dan

malalignment.

21

HASIL DAN PROGNOSIS

Dalam follow up jangka panjang dari Blount disease, Doyle et al menemukan

bahawa keberhasilan pengobatan tergantung pada usia pasien dan tingkat keparahan

deformitas pada waktu diintervensi.  Pemahaman tentang riwayat alami penyakit Blount

adalah penting untuk pengobatan . Prognosis dalam penyakit Blount infantil harus

dipertimbangkan secara terpisah dari adolesence. Penyakit Blount Infantil yang tidak

diobati akan bertambah buruk pronosisnya.

22

BAB III

KESIMPULAN

Penyakit Blount adalah gangguan pertumbuhan tulang kering (tibia) di mana

bagian kaki bawah berubah ke dalam, menyerupai sebuah bowleg. Berbeda dengan

bowleg fisiologis, Penyakit Blount bisa menetap dan progresif sekiranya tidak diberi

pengobatan yang seharusnya.

Etiologi dari penyakit masih belum diketahui. Tetapi ada yang mengatakan

respon terhadap tekanan yang abnormal. Sulit untuk dibuktikan, tapi memang secara

tipikal Penyakit Blount terjadi pada anak obese yang kakinya telah mengalami

pembengkokan sebelumnya dan berjalan lebih dahulu dibandingkan dengan anak-anak

yang lain.

Penyakit ini dinilai berdasarkan tingkat usia dan keparahan penyakit. Dibagi

menjadi tipe infantile (1-3 tahun), juvenil (4-10 tahun), dan adolesence (11 tahun atau

lebih tua).

Pengamatan visual dengan melihat cara pasien berjalan adalah penting untuk

diagnosis. Dilakukan pemeriksaan radiologi anteriorposterior (AP) dari lutut untuk

melihat lebih jelas perubahan pada tulang. Ada enam tahap tibia varum dilihat pada

rontgen dan diberi nama setelah Dr Langenskiold yang pertama kali

menggambarkannya. 

Tatalaksana pada umumnya, dengan tahap awal dengan usia infantil dapat

dilakukan observasi dan evaluasi periodik, sekiranya tidak membaik dapat diberi

bracing Orthotics, dan sekiranya semakin parah intervensi bedah Osteotomi adalah

dianjurkan.

23

DAFTAR PUSTAKA

DeOrio M.J, DeOrio J.K. Blount Disease. Updated; 25th Sept 2010. Accessed at

Medscape on 12 Oct 2011.

A Patient’s Guide to Blount’s Disease in Children and Adolescents. Anatomy.

Accessed at : http://www.concordortho.com on 12th Oct 2011

Kliegman R.M. et al. Nelson Text Book of Pediatrics. 18 th ed. Blount disease.

Saunders, Elseviers. USA. 2007 ; 2788-2790

De Pablos J, Alfaro J, Barrios C. Treatment of adolescent Blount disease by

asymmetric physeal distraction. J Pediatr Orthop. Jan-Feb 1997;17(1):54-8.

Bradway JK, Klassen RA, Peterson HA. Blount disease: a review of the English

literature. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 1987;7(4):472-80.

Behrman, Richard E, et al. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15. Jakarta : EGC. 2000

Doyle BS, Volk AG, Smith CF. Infantile Blount disease: long-term follow-up of

surgically treated patients at skeletal maturity. J Pediatr Orthop. Jul-Aug

1996;16(4):469-76. 

Canale ST. Osteochondrosis or epiphysitis and other miscellaneous affections. In:

Canale ST, Beatty JH, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed.

Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 29. Accessed at :

http://www.umm.edu/ency/article/001584.htm Reviewed last on 11th Dec 2010

Tachdjian MO, ed. The foot and leg: tibia vara. In: Pediatric Orthopedics. Vol 4.

Philadelphia:. WB Saunders Co;1990:2835-50.

24