BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

TTL : Jogjakarta, 6/2/1949

Umur : 66 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Sumur batu, Kemayoran. Jakarta pusat.

Masuk RS tanggal : 17/2/2015

No. Rekam Medik : 897968

Dokter yang merawat : Dr. Ihsanil Husna, Sp. PD

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Pasien mengeluh muntah sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan : diare

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan mencret sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Mencret lebihdari 2 kali, cair tidak ada ampas. Lendir dan darah disangkal. Banyaknya mencret sekitar ½ gelas aqua. Sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien juga mengalami demam dengan suhu 39C. Selain itu pasien juga mengeluh lemas dan pusing. Perut juga terasa sakit seperti melilit dan kembung. Sebelm timbul keuhan pasien hanya makan nasi dan masakan dirumah. Keluhan lain seperti mual, muntah, batuk, sesak, sakit kepala, dan nyeri dada disangkal. BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah menderita keluhan seperti ini namun lupa kapan kejadian tersebut, karena keluhan yang sama pasien sempat dirawat di RS ± 3 hari. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan rutin meminum obat hipertensinya. Riwayat DM dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Anak pasien menderita hipertensi, riwayat DM dan asma disangkal.

Riwayat Alergi : Riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan cuaca disangkal.

Riwayat Pengobatan : Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan untuk keluhan saat ini. Pasien rutin meminum obat antihipertensinya (giovan)

Riwayat Psikososial : Pasien tidak mengonsumsi kopi, teh, maupun jamu-jamuan. Pasien menyangkal minum-minuman beralkohol dan merokok.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

BB : 45 kg

TB : 156 cm

Status gizi : baik

TANDA VITAL

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Suhu : 20 x/menit

RR : 36,3oC

STATUS GENERALISATA

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata (+), rambut tidak mudah rontok (+).

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+).

Hidung : Normonasi, sekret (-/-), polip (-/-), deviasi septum (-).

Telinga : Normotia, serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-).

Mulut : Mukosa bibir kering, stomatitis (-), sianosis (-)

Thorax : Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak dada simetris, tidak terlihat retraksi dinding dada

Palpasi : Vocal fremitus simetris dikedua lapang paru

Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) ,wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS 2 parasternal dextra

Batas kanan : ICS 4 parasternal dextra

Batas kiri : ICS 5 linea mid clavicula

Auskultasi : BJ I/II normal, murmur (-). Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, scar (-), spider navi (-)

Auskultasi : BU (+)18x/menit

Palpasi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Perkusi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatospenomegali (-)

Ekstremitas

Superior : CRT <2 detik +/+, akral hangat, udem -/-

Inferior : CRT <2 detik +/+, akral hangat, udem -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

03/12/2014 Hb 11.9 g/dL 11,7-15,5

Ht 34 % 35-47

Leukosit 20.31 103/uL 3,60-11,00

Trombosit 262 103 150-440

Eritrosit 4.47 106/uL 4.7 – 6.1

MCV 75 fL 80-100

MCH 23 pg 26-34

MCHC 30 g/dL 32-36

Natrium 142 mEq/L 135-147

Kalium 3.7 mEq/L 3.5-5.0

Klorida 99 mEq/L 94-111

RESUME

Ny.S usia 59 tahun datang dengan keluhan muntah-muntah disertai diare sejak 8 jam SMRS. Muntah dan diare ± 5-6 kali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 140/90 mmhg, N 86 x/menit, RR 20 x/menit, S 36.3oC, Bising usus meningkat 18 x/menit. Pada pemeriksaan laboratorium leukosit 20.310 u/L.

DAFTAR MASALAH

1. Gastroenteritis2. Hipertensi

ASSESMENT

1. Gastroenteritis

Pasien mengeluh muntah-muntah kurang lebih 5-6 kali dan terus menerus, disertai dengan BAB cair ± 5-6 kali. Tinja berwarna kuning, cair dan terdapat ampas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 140/90 mmhg, N 86 x/menit, RR 20 x/menit, S 36.3oC, Bising usus meningkat 18 x/menit, leukosit 20.310 u/L

Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

Planning:

Diagnostik : Pemeriksaan feses GE & pemeriksaan elektrolit ulang.

Terapi :

Non-medikamentosa: hindari makanana pedas dan asam, serta lakukan diet lunak

Medikamentosa: Infus RL 20 tetes per menit/8 jam

Domperidone 2x10 mg tab

Injeksi ceftriaxone 1x3gr

Edukasi : Menjelaskan kepada pasien tentang hidup bersih dan memasak makanan terlebih dahulu sebelum dimakan.

2. Hipertensi

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan rutin meminum obat hipertensinya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 140/90 mmhg, N 86 x/menit, RR 20 x/menit, S 36.3oC

Hipertensi grade I

Planning:

Diagnostik : Pemeriksaan foto rontgen thoraks

Terapi :

Non-medikamentosa : kurangi asupan garam, hindari asupan alkohol, lakukan kegiatan olahraga secara teratur.

Medikamentosa : valsartan 1x80 mg tab

Edukasi : Menjelaskan kepada pasien tentang merubah pola makan dengan mengurangi asupan garam, menghindari asupan alcohol, melakukan olahraga secara teratur dan meminum obat secara rutin.

FOLLOW UP

Tanggal S O A P18/2/2015 Mual (-),

muntah (-), diare (-)

TD : 130/80 mmHgRR : 18 kali/menitNadi : 80 kali/menitSuhu : 36 C

Gastroenteritis akut+vomitus dengan perbaikan

Hipertensi grade I

Infus RL 20 tetes per menit/8 jamDomperidone 2x10 mg tabAmlodipin 1x5 mg tabInjeksi ceftriaxone 1x3gr

19/2/2015 Pasien boleh pulang

TINJAUAN PUSTAKA

GEA (Gastroenteritis Akut)

I. PENGERTIAN

Diare adalah buang air besar dengan jumlah feces yang lebih banyak dari biasanya (normal

100-200 ml/jam feces). Dengan feces berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat)

dapat pula disertai frekuensi BAB yang meningkat. Diare adalah BAB encer atau cair lebih

dari tiga kali sehari (WHO/1980).

Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa

jam sampai 7 atau 14 hari.

II.       ETIOLOGI

Infeksi merupakan penyebab utama diare akut, baik oleh bakteri, parasit maupun virus.

Penyebab lain adalah faksin dan obat, nutrisi enteral diikuti puasa yang berlangsung lama,

kemoterapi, impaksi fekal (overflow diarrhea) atau berbagai kodisi lain.

-       Infeksi bakteri : vibrio, escherichia coli, salmonella, shigella, campylobacter, yershinia,

dan lain-lain.

-       Infeksi virus : entenevirus, (Virus ECHO, coxsackaie, poliomelitis), adenovirus,

rotovirus, dan lain-lain.

-       Infeksi parasit : cacing (ascori, trichoris, oxyuris, histolitika, gardia lamblia, tricomona

hominis), jamur (candida albicans)

Infeksi diluar alat perncernaan makanan seperti : Otitis media akut (OMA), tansilitis,

aonsilotaringitis, bronco pneumonia, encetalitis

III.          MANIFESTASI KLINIS

Pasien dengan diare akut akibat infeksi sering mengalami nausea, muntah, nyeri perut sampai

kejang perut, demam dan diare. Terjadinya renjatan hipovolemik harus dihindari.

Kekurangan cairan menyebabkan pasien akan merasa haus, lidah kering, tulang pipi

menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak. Gangguan Biokimiawi seperti

asidosis metabolik akan menyebabkan frekuensi pernafasan lebih cepat dan dalam

(pernafasan kusmaul). Bila terjadi renjatan hipovolemik berat maka denyut nadi cepat (lebih

dari 120x / menit). Tekanan darah menurun sampai tak terukur, pasien gelisah, muka pucat,

ujung-ujung ekstrimitas dingin, kadang sianosis. Kekurangan kalium menyebabkan aritmia

jantung perfusi ginjal menurun sehingga timbul anuria, sehingga bila kekurangan cairan tak

segera diatasi dapat timbul penyakit berupa nekrosis tubulas akut. Secara klinis diare karena

infeksi akut terbagi menjadi 2 golongan :

1. Koleriform, dengan diare yang terutama terdiri atas cairan saja.

2. Disentriform, pada diare didapatkan lendir kental dan kadang-kadang darah.

Akibat diare

-       Dehidrasi.

-       Asidosis metabolik.

-       Gangguan gizi akibat muntah dan berak-berak.

-       Hipoglikemi.

-       Gangguan sirkulasi darah akibat yang banyak keluar sehingga terjadi syock.

Derajat dehidrasi

1.   Tidak ada dehidrasi bila terjadi penurunan BB 2,5 %.

2.   Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan BB 2,5 – 5 %.

3.   Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan BB 5 – 10 %.

4.   Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan BB 10 %.

IV.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan darah tepi lengkap.

2.      Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatin dan berat jenis, plasma dan

urine.

3.      Pemeriksaan urin lengkap.

4.      Pemeriksaan feces lengkap dan biakan feces dari colok dubur.

5.      Pemeriksaan biakan empedu bila demam tinggi dan dicurigai infeksi sistemik.

V.    PENATALAKSANAN

Pada penatalaksanaan diare akut akibat infeksi terdiri:

1.      Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan.

4 hal penting yang perlu diperhatikan

a.       Jenis cairan.

Pada diare akut yang ringan dapat diberikan oralit. Diberikan cairan ringer laktat bila tidak

terjadi dapat diberikan cairan NaCl Isotonik ditambah satu ampul Na bicarbonat 7,5 % 50 m.

b.      Jumlah cairan.

Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan.

c.       Jalan masuk atau cara pemberian cairan.

Rute pemberian cairan pada orang dewasa dapat dipilih oral / IV.

d.      Jadwal pemberian cairan.

Dehidrasi dengan perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan metode Daldiyono diberikan

pada 2 jam pertama. Selanjutnya kebutuhan cairan Rehidrasi diharapkan terpenuhi lengkap

pada akhir jam ke tiga.

2.      Identifikasi penyebab diare akut karna infeksi.

Secara klinis, tentukan jenis diare koleriform atau disentriform. Selanjutnya dilakukan

pemeriksaan penunjang yang terarah.

3.      Terapi simtomatik.

Obat anti diare bersifat simtomatik dan diberikan sangat hati-hati atas pertimbangan yang

rasional. Antimotalitas dan sekresi usus seperti Loperamid, sebaiknya jangan dipakai pada

infeksi salmonella, shigela dan koletis pseudomembran, karena akan memperburuk diare

yang diakibatkan bakteri entroinvasif akibat perpanjangan waktu kontak antara bakteri

dengan epithel usus. Pemberian antiemetik pada anak dan remaja, seperti metoklopopomid

dapat menimbulkan kejang akibat rangsangan ekstrapiramidal.

4.      Terapi Definitif

Pemberian edurasi yang jelas sangat penting sebagai langkah pencegahan. Higiene

perorangan, sanitasi lingkungan dan imunisasi melalui vaksinasi sangat berarti, selain terapi

farmakologi.

Prinsip menentukan jumlah cairan: Mengukur BJ plasma dengan rumus:

o Kebutuhan cairan = BJ plasma -1.025 x berat badan x 4 ml

0.001

Metode pierce berdasarkan klinis:

o Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x berat badan (kg)

o Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x berat badan (kg)

o Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x berat badan (kg)

Metode Daldiyono

o Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan

cairan peroral (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih

dari sama dengan 3 disertai syok diberikan cairan per intravena.

Klinis skorRasa haus/muntah 1Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1Tekanan darah sistolik < 60 mmHg 2Frekuensi nadi > 120 x/menit 1Kesadaran apati 1Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2Frekunesi napas > 30 kali/menit 1Facies Cholerica 2Vox Cholerica 2Turgor kulit menurun 1Washer womans’s hand 1Ekstremitas dingin 1Sianosis 2Umur 50-60 tahun -1Umur > 60 tahun -2

VI.    KOMPLIKASI

Komplikasi diare mencakup potensial terhadap disritmia jantung akibat hilangnya cairan dan

elektrolit secara bermakna (khususnya kehilangan kalium). Pengeluaran urin kurang dari 30

ml / jam selam 2 –3 hari berturut-turut. Kelemahan otot dan parastesia. Hipotensi dan

anoreksia serta mengantuk karena kadar kalium darah di bawah 3,0 mEq / liter (SI : 3 mmol /

L) harus dilaporkan, penurunan kadar kalium menyebabkan disritmia jantung (talukardio

atrium dan ventrikel, febrilasi ventrikel dan kontraksi ventrikel prematur) yang dapat

menimbulkan kematian.

HIPERTENSI

1. Definisi

Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg. Hipertensi diklasifikasikan atas hipertensi primer (esensial) (90-95%) dan hipertensi sekunder (5-10%). Dikatakan hipertensi primer bila tidak ditemukan penyebab dari peningkatan tekanan darah tersebut, sedangkan hipertensi sekunder disebabkan oleh penyakit/keadaan seperti feokromositoma, hiperaldosteronisme primer (sindroma Conn), sindroma Cushing, penyakit parenkim ginjal dan renovaskuler, serta akibat obat.

Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1 dan derajat 2 seperti yang terlihat pada tabel 1 dibawah.

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7

Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastole (mmHg)

Normal <120 Dan <80

Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89

Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99

Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100

2. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: hipertensi esensial atau hipertensi primer dan hipertensi sekunder atau hipertensi renal.

1) Hipertensi esensial

Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95% kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktifitas sistem saraf simpatis, sistem renin angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan risiko seperti obesitas, alkohol, merokok, serta polisitemia. Hipertensi primer biasanya timbul pada umur 30 – 50 tahun.

2) Hipertensi sekunder

Hipertensi sekunder atau hipertensi renal terdapat sekitar 5 % kasus. Penyebab spesifik diketahui, seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskular renal, hiperaldosteronisme primer, dan sindrom cushing, feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dan lain – lain.

3. Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi yang berhubungan dengan peningkatan hipertensi esensial antara lain :

1. Curah jantung dan tahanan perifer

Keseimbangan curah jantung dan tahanan perifer sangat berpengaruh terhadap kenormalan tekanan darah. Pada sebagian besar kasus hipertensi esensial curah jantung biasanya normal tetapi tahanan perifernya meningkat. Tekanan darah ditentukan oleh konsentrasi sel otot halus yang terdapat pada arteriol kecil. Peningkatan konsentrasi sel otot halus akan berpengaruh pada peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler. Peningkatan konsentrasi otot halus ini semakin lama akan mengakibatkan penebalan pembuluh darah arteriol yang mungkin dimediasi oleh angiotensin yang menjadi awal meningkatnya tahanan perifer yang irreversible.

2. Sistem Renin-Angiotensin

Ginjal mengontrol tekanan darah melalui pengaturan volume cairan ekstraseluler dan sekresi renin. Sistem Renin-Angiotensin merupakan sistem endokrin yang penting dalam pengontrolan tekanan darah. Renin disekresi oleh juxtaglomerulus aparantus ginjal sebagai respon glomerulus underperfusion atau penurunan asupan garam, ataupun respon dari sistem saraf simpatetik.

Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I oleh angiotensin I-converting enzyme (ACE). ACE memegang peranan fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah mengandung angiotensinogen yang diproduksi hati, yang oleh hormon renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I (dekapeptida yang tidak aktif). Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II (oktapeptida yang sangat aktif). Angiotensin II berpotensi besar meningkatkan tekanan darah karena bersifat sebagai vasoconstrictor melalui dua jalur, yaitu:

a. Meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis) sehingga urin menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkan, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian instraseluler. Akibatnya volume darah meningkat sehingga meningkatkan tekanan darah.

b. Menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang berperan penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan

kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah.

3. Sistem Saraf Otonom

Sirkulasi sistem saraf simpatetik dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dilatasi arteriol. Sistem saraf otonom ini mempunyai peran yang penting dalam pempertahankan tekanan darah. Hipertensi dapat terjadi karena interaksi antara sistem saraf otonom dan sistem renin-angiotensin bersama – sama dengan faktor lain termasuk natrium, volume sirkulasi, dan beberapa hormone.

4. Disfungsi Endotelium

Pembuluh darah sel endotel mempunyai peran yang penting dalam pengontrolan pembuluh darah jantung dengan memproduksi sejumlah vasoaktif lokal yaitu molekul oksida nitrit dan peptida endotelium. Disfungsi endotelium banyak terjadi pada kasus hipertensi primer. Secara klinis pengobatan dengan antihipertensi menunjukkan perbaikan gangguan produksi dari oksida nitrit.

5. Substansi vasoaktif

Banyak sistem vasoaktif yang mempengaruhi transpor natrium dalam mempertahankan tekanan darah dalam keadaan normal. Bradikinin merupakan vasodilator yang potensial, begitu juga endothelin. Endothelin dapat meningkatkan sensitifitas garam pada tekanan darah serta mengaktifkan sistem renin-angiotensin lokal. Arterial natriuretic peptide merupakan hormon yang diproduksi di atrium jantung dalam merespon peningkatan volum darah. Hal ini dapat meningkatkan ekskresi garam dan air dari ginjal yang akhirnya dapat meningkatkan retensi cairan dan hipertensi.

6. Hiperkoagulasi Pasien dengan hipertensi memperlihatkan ketidaknormalan dari dinding pembuluh darah

(disfungsi endotelium atau kerusakan sel endotelium), ketidaknormalan faktor homeostasis, platelet, dan fibrinolisis. Diduga hipertensi dapat menyebabkan protombotik dan hiperkoagulasi yang semakin lama akan semakin parah dan merusak organ target. Beberapa keadaan dapat dicegah dengan pemberian obat anti-hipertensi.

7. Disfungsi diastolik Hipertropi ventrikel kiri menyebabkan ventrikel tidak dapat beristirahat ketika terjadi

tekanan diastolik. Hal ini untuk memenuhi peningkatan kebutuhan input ventrikel, terutama pada saat olahraga terjadi peningkatan tekanan atrium kiri melebihi normal, dan penurunan tekanan ventrikel.

4. Gejala Klinis

Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala pada hipertensi esensial dan tergantung dari tinggi rendahnya tekanan darah, gejala yang timbul dapat berbeda-beda. Kadang-kadang hipertensi esensial berjalan tanpa gejala, dan baru timbul gejala setelah terjadi komplikasi pada organ target seperti pada ginjal, mata, otak dan jantung.

Perjalanan penyakit hipertensi sangat perlahan. Penderita hipertensi mungkin tidak menunjukkan gejala selama bertahun – tahun. Masa laten ini menyelubungi perkembangan penyakit sampai terjadi kerusakan organ yang bermakna. Bila terdapat gejala biasanya bersifat tidak spesifik, misalnya sakit kepala atau pusing. Gejala lain yang sering ditemukan adalah epistaksis, mudah marah, telinga berdengung, rasa berat di tengkuk, sukar tidur, dan mata berkunang-kunang. Apabila hipertensi tidak diketahui dan tidak dirawat dapat mengakibatkan kematian karena payah jantung, infark miokardium, stroke atau gagal ginjal. Namun deteksi dini dan parawatan hipertensi dapat menurunkan jumlah morbiditas dan mortalitas.

5. Faktor risiko Sampai saat ini penyebab hipertensi secara pasti belum dapat diketahui dengan jelas.

Secara umum, faktor risiko terjadinya hipertensi yang teridentifikasi antara lain :

A. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

a. Keturunan

Dari hasil penelitian diungkapkan bahwa jika seseorang mempunyai orang tua atau salah satunya menderita hipertensi maka orang tersebut mempunyai risiko lebih besar untuk terkena hipertensi daripada orang yang kedua orang tuanya normal (tidak menderita hipertensi). Adanya riwayat keluarga terhadap hipertensi dan penyakit jantung secara signifikan akan meningkatkan risiko terjadinya hipertensi pada perempuan dibawah 65 tahun dan laki – laki dibawah 55 tahun. b. Jenis kelamin

Jenis kelamin mempunyai pengaruh penting dalam regulasi tekanan darah. Sejumlah fakta menyatakan hormon sex mempengaruhi sistem renin angiotensin. Secara umum tekanan darah pada laki – laki lebih tinggi daripada perempuan. Pada perempuan risiko hipertensi akan meningkat setelah masa menopause yang mununjukkan adanya pengaruh hormon.

c. Umur Beberapa penelitian yang dilakukan, ternyata terbukti bahwa semakin tinggi umur

seseorang maka semakin tinggi tekanan darahnya. Hal ini disebabkan elastisitas dinding pembuluh darah semakin menurun dengan bertambahnya umur. Sebagian besar hipertensi terjadi pada umur lebih dari 65 tahun. Sebelum umur 55 tahun tekanan darah pada laki – laki

lebih tinggi daripada perempuan. Setelah umur 65 tekanan darah pada perempuan lebih tinggi daripada laki-laki. Dengan demikian, risiko hipertensi bertambah dengan semakin bertambahnya umur.

B. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi

a. Merokok Merokok dapat meningkatkan beban kerja jantung dan menaikkan tekanan darah.

Menurut penelitian, diungkapkan bahwa merokok dapat meningkatkan tekanan darah. Nikotin yang terdapat dalam rokok sangat membahayakan kesehatan, karena nikotin dapat meningkatkan penggumpalan darah dalam pembuluh darah dan dapat menyebabkan pengapuran pada dinding pembuluh darah. Nikotin bersifat toksik terhadap jaringan saraf yang menyebabkan peningkatan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik, denyut jantung bertambah, kontraksi otot jantung seperti dipaksa, pemakaian O2 bertambah, aliran darah pada koroner meningkat dan vasokontriksi pada pembuluh darah perifer.

b. Obesitas Kelebihan lemak tubuh, khususnya lemak abdominal erat kaitannya dengan

hipertensi. Tingginya peningkatan tekanan darah tergantung pada besarnya penambahan berat badan. Peningkatan risiko semakin bertambah parahnya hipertensi terjadi pada penambahan berat badan tingkat sedang. Tetapi tidak semua obesitas dapat terkena hipertensi. Tergantung pada masing – masing individu. Peningkatan tekanan darah di atas nilai optimal yaitu > 120 / 80 mmHg akan meningkatkan risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler. Penurunan berat badan efektif untuk menurunkan hipertensi, Penurunan berat badan sekitar 5 kg dapat menurunkan tekanan darah secara signifikan.

c. Stres Hubungan antara stres dengan hipertensi diduga melalaui saraf simpatis yang dapat

meningkatkan tekanan darah secara intermiten. Apabila stres berlangsung lama dapat mengakibatkan peninggian tekanan darah yang menetap. Pada binatang percobaan dibuktikan bahwa pajanan terhadap stres menyebabkan binatang tersebut menjadi hipertensi.

d. Aktifitas Fisik Orang dengan tekanan darah yang tinggi dan kurang aktifitas, besar kemungkinan

aktifitas fisik efektif menurunkan tekanan darah. Aktifitas fisik membantu dengan mengontrol berat badan. Aerobik yang cukup seperti 30 – 45 menit berjalan cepat setiap hari membantu menurunkan tekanan darah secara langsung. Olahraga secara teratur dapat menurunkan tekanan darah pada semua kelompok, baik hipertensi maupun normotensi.

e. Asupan 1) Asupan Natrium

Natrium adalah kation utama dalam cairan extraseluler konsentrasi serum normal adalah 136 sampai 145 mEg / L. Natrium berfungsi menjaga keseimbangan cairan dalam kompartemen tersebut dan keseimbangan asam basa tubuh serta berperan dalam transfusi saraf dan kontraksi otot.

Garam dapat memperburuk hipertensi pada orang secara genetik sensitif terhadap natrium, misalnya seperti: orang Afrika-Amerika, lansia, dan orang hipertensi atau diabetes. Asosiasi jantung Amerika menganjurkan setiap orang untuk membatasi asupan garam tidak lebih dari 6 gram per hari. Pada populasi dengan asupan natrium lebih dari 6 gram per hari, tekanan darahnya meningkat lebih cepat dengan meningkatnya umur, serta kejadian hipertensi lebih sering ditemukan.

Hubungan antara retriksi garam dan pencegahan hipertensi masih belum jelas. Namun berdasarkan studi epidemiologi diketahui terjadi kenaikan tekanan darah ketika asupan garam ditambah.

2) Asupan Kalium

Kalium merupakan ion utama dalam cairan intraseluler, cara kerja kalium adalah kebalikan dari Na. Konsumsi kalium yang banyak akan meningkatkan konsentrasinya di dalam cairan intraseluler, sehingga cenderung menarik cairan dari bagian ekstraseluler dan menurunkan tekanan darah .Sekresi kalium pada nefron ginjal dikendalikan oleh aldosteron. Peningkatan sekresi aldosteron menyebabkan reabsorbsi natrium dan air juga ekskresi kalium.

Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa asupan rendah kalium akan mengakibatkan peningkatan tekanan darah dan renal vascular remodeling yang mengindikasikan terjadinya resistansi pembuluh darah pada ginjal. Pada populasi dengan asupan tinggi kalium tekanan darah dan prevalensi hipertensi lebih rendah dibanding dengan populasi yang mengkonsumsi rendah kalium.

3) Asupan Magnesium

Magnesium merupakan inhibitor yang kuat terhadap kontraksi vaskuler otot halus dan diduga berperan sebagai vasodilator dalam regulasi tekanan darah. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Presure (JNC) melaporkan bahwa terdapat hubungan timbal balik antara magnesium dan tekanan darah.

Sebagian besar penelitian klinis menyebutkan, suplementasi magnesium tidak efektif untuk mengubah tekanan darah. Hal ini dimungkinkan karena adanya efek pengganggu dari obat anti hipertensi. Meskipun demikian, suplementasi magnesium direkomendasikan untuk mencegah kejadian hipertensi.

6. Evaluasi

Evaluasi hipertensi bertujuan untuk :

1). Menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor risiko kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit penyerta yang mempengaruhi prognosis dan menentukan pengobatan. 2). Mencari penyebab kenaikan tekanan darah. 3). Menentukan ada tidaknya kerusakan target organ dan penyakit kardiovaskular.

Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan anamnesis tentang keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis meliputi:

1. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah 2. Indikasi adanya hipertensi sekunder a. Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal b. Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, hematuri, pemakaian obat-obat analgesik dan obat/bahan lain. c. Episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi (feokromositoma) d. Episoda lemah otot dan tetani (aldosteronisme)3. Faktor-faktor risiko a. Riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada pasien atau keluarga pasien b. Riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarganya c. Riwayat diabetes melitus pada pasien atau keluarganya d. Kebiasaan merokok e. Pola makan f. Kegemukan, intensitas olahraga g. kepribadian 4. Gejala kerusakan organ a. Otak dan mata : sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient ischemic attack, defisit sensoris atau motoris b. Ginjal : haus, poliuria, nokturia, hematuria c. Jantung : palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak kaki d. Arteri perifer : ekstremitas dingin 5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya.

Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari:

a. Tes darah rutin

b. Glukosa darah (sebaiknya puasa)

c. Kolesterol total serum

d. Kolesterol LDL dan HDL serum

e. Trigliserida serum (puasa)

f. Asam urat serum

g. Kreatinin serum

h. Kalium serum

i. Hemoglobin dan hematokrit

j. Urinalisis

k. Elektrokardiogram.

7. Penatalaksanaan

Sasaran dari publikasi pengobatan antihipertensi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovakuler dan ginjal. Sejak sebagian besar orang dengan hipertensi, khususnya yang berumur > 50 tahun, fokus utama adalah pencapaian TDS target. Tekanan darah target adalah <140/90 mmHg yang berhubungan dengan penurunan komplikasi penyakit kardiovaskuler. Pada pasien dengan hipertensi dan diabetes atau panyakit ginjal, target tekanan darahnya adalah <130/80 mmHg. Untuk pencapaian tekanan darah target di atas, secara umum dapat dilakukan dengan dua cara sebagai berikut:

Penatalaksanaan non farmakologis (diet) sering sebagai pelengkap penatalaksanaan farmakologis, selain pemberian obat-obatan antihipertensi perlu terapi dietetik dan merubah gaya hidup.Tujuan dari penatalaksanaan diet :

a. Membantu menurunkan tekanan darah secara bertahap dan mempertahankan tekanan darah menuju normal. b. Mampu menurunkan tekanan darah secara multifaktoral c. Menurunkan faktor risiko lain seperti BB berlebih, tingginya kadar asam lemak, kolesterol dalam darah. d. Mendukung pengobatan penyakit penyerta seperti penyakit ginjal, dan DM.

1. Modifikasi Gaya Hidup

Modifikasi gaya hidup yang sehat oleh semua pasien hipertensi merupakan suatu cara pencegahan tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak terabaikan dalam penanganan pasien tersebut. Modifikasi gaya hidup memperlihatkan dapat menurunkan tekanan darah yang meliputi penurunan berat badan pada pasien dengan overweight atau obesitas. Berdasarkan pada DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), perencanaan

diet yang dilakukan berupa makanan yang tinggi kalium dan kalsium, rendah natrium, olahraga, dan mengurangi konsumsi alkohol. Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah, mempertinggi khasiat obat antihipertensi, dan menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Contohnya, konsumsi1600 mg natrium memiliki efek yang sama dengan pengobatan tunggal. Kombinasi dua atau lebih modifikasi gaya hidup dapat memberikan hasil yang lebih baik. Berikut adalah uraian modifikasi gaya hidup dalam rangka penanganan hipertensi.

Tabel 2. Modifikasi Gaya Hidup Dalam Penanganan Hipertensi*†

Modifikasi Rekomendasi Perkiraan Penurunan Tekanan Darah Sistolik (Skala)

MenurunkanBerat Badan

Memelihara Berat Badan Normal(Indeks Massa Tubuh 18.5–24.9 kg/m2).

5-20 mmHg/ 10 kg penurunan Berat Badan

Melakukan pola diet berdasarkan DASH

Mengkonsumsi makanan yang kaya dengan buah-buahan, sayuran, produk makanan yang rendah lemak, dengan kadar lemak total dan saturasi yang rendah.

8 – 14 mmHg

Diet Rendah Natrium Menurunkan Intake Garam sebesar 2-8 mmHg tidak lebih dari 100 mmol per-hari (2.4 gr Natrium atau 6 gr garam).

2-8 mmHg

Olahraga Melakukan Kegiatan Aerobik fisik secara teratur, seperti jalan cepat (paling tidak 30 menit per-hari, setiap hari dalam seminggu).

4 – 9 mmHg

Membatasi Penggunaan Membatasi konsumsi alkohol tidak lebih dari 2 gelas ( 1 oz atau 30 ml ethanol;

2 -4 mmHg

DASH, Pendekatan Diet Untuk Menghentikan Hipertensi * Untuk semua penurunan resiko kardiovaskuler, berhenti merokok † Efek implementasi dari modifikasi di atas bergantung pada dosis dan waktu, dan lebih baik pada beberapa orang

2. Terapi Farmakologi

Terdapat beberapa data hasil percobaan klinik yang membuktikan bahwa semua kelas obat antihipertensi, seperti angiotensin converting enzim inhibitor (ACEI), angiotensin reseptor bloker (ARB), beta-bloker (BB), kalsium chanel bloker (CCB), dan diuretik jenis tiazide, dapat menurunkan komplikasi hipertensi yang berupa kerusakan organ target.

Diuretik jenis tiazide telah menjadi dasar pengobatan antihipertensi pada hampir semua hasil percobaan. Percobaan-percobaan tersebut sesuai dengan percobaan yang telah dipublikasikan baru-baru ini oleh ALLHAT (Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), yang juga memperlihatkan bahwa diuretik tidak dapat dibandingkan dengan kelas antihipertensi lainnya dalam pencegahan komplikasi kardiovaskuler. Selain itu, diuretik meningkatkan khasiat penggunaan regimen obat antihipertensi kombinasi, yang dapat digunakan dalam mencapai tekanan darah target, dan lebih bermanfaat jika dibandingkan dengan agen obat antihipertensi lainnya.

Obat diuretik jenis tiazide harus digunakan sebagai pengobatan awal pada semua pasien dengan hipertensi, baik penggunaan secara tunggal maupun secara kombinasi dengan satu kelas antihipertensi lainnya (ACEI, ARB, BB, CCB) yang memperlihatkan manfaat penggunaannya pada hasil percobaan random terkontrol. Jika salah satu obat tidak dapat ditoleransi atau kontraindikasi, sedangkan kelas lainnya memperlihatkan khasiat dapat menurunkan resiko kardiovaskuler, obat yang ditoleransi tersebut harus diganti dengan jenis obat dari kelas berkhasiat tersebut.

Sebagian besar pasien yang mengidap hipertensi akan membutuhkan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mendapatkan sasaran tekanan darah yang seharusnya. Penambahan obat kedua dari kelas yang berbeda harus dilakukan ketika penggunaan obat tunggal dengan dosis adekuat gagal mencapai tekanan darah target. Ketika tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg di atas tekanan darah target, harus dipertimbangkan pemberian terapi dengan dua kelas obat, keduanya bisa dengan resep yang berbeda atau dalam dosis kombinasi yang telah disatukan. Pemberian obat dengan lebih dari satu kelas obat dapat meningkatkan kemungkinan pencapaian tekanan darah target pada beberapa waktu yang tepat, namun harus tetap memperhatikan resiko hipotensi ortostatik utamanya pada pasien dengan diabetes, disfungsi autonom, dan pada beberapa orang yang berumur lebih tua. Penggunaan obat-obat generik harus dipertimbangkan untuk mengurangi biaya pengobatan.

Terapi obat pada hipertensi dimulai dengan salah satu obat berikut ini:

a. Hidroklorotiazid (HCT) 12,5 – 25 mg perhari dosis tunggal pada pagi hari(Pada hipertensi dalam kehamilan, hanya digunakan bila disertaihemokonsentrasi / udem paru)b. Reserpin 0,1 – 0,25 mg sehari sebagai dosis tunggalc. Propanolol mulai dari 10 mg 2 x sehari dapat dinaikkan 20 mg 2 x sehari.(Kontra indikasi untuk penderita asma).d. Kaptopril 12,5 – 25 mg 2 – 3 x sehari. (Kontraindikasi pada kehamilanselama janin hidup dan penderita asma).

e. Nifedipin mulai dari 5mg 2 x sehari, bisa dinaikkan 10 mg 2 x sehari

JNC 8

JNC 8  merupakan klasifikasi hipertensi terbaru dari Joint National Committee yang berpusat di Amerika Serikat sejak desember 2013. JNC 8 telah merilis panduan baru pada manajemen hipertensi orang dewasa terkait dengan penyakit kardiovaskuler.

Para penulis membentuk sembilan rekomendasi yang dibahas secara rinci bersama dengan bukti pendukung. Bukti diambil dari penelitian terkontrol secara acak dan diklasifikasikan menjadi :

A. rekomendasi kuat, dari evidence base terdapat banyak bukti penting yang menguntungkanB. rekomendasi sedang, dari evidence base terdapat bukti yang menguntungkan

C.

rekomendasi lemah, dari evidence base terdapat sedikit bukti yang menguntungkanD. rekomendasi berlawanan, terbukti tidak menguntungkan dan merusak (harmful).E. opini ahliN. tidak direkomendasikan

Beberapa rekomendasi terbaru antara lain  :1 . Pada pasien berusia ≥ 60 tahun , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 150mmHg atau diastolik ≥ 90mmHg dengan target terapi untuk sistolik < 150mmHg dan diastolik < 90mmHg . (Rekomendasi  Kuat-grade A)

2 . Pada pasien berusia < 60 tahun , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah diastolik ≥ 90mmHg dengan target < 90mmHg . ( Untuk usia 30-59 tahun , Rekomendasi kuat -Grade A; Untuk usia 18-29 tahun , Opini Ahli - kelas E )

3 . Pada pasien berusia < 60 tahun , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg dengan target terapi < 140mmHg . ( Opini Ahli - kelas E )

4 . Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg atau diastolik ≥ 90mmHg dengan target terapi sistolik < 140mmHg dan diastolik < 90mmHg . ( Opini Ahli - kelas E )

5 . Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan diabetes , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg atau diastolik BP ≥ 90mmHg dengan target terapi untuk sistolik gol BP < 140mmHg dan diastolik gol BP < 90mmHg . ( Opini Ahli - kelas E )

6 . Pada populasi umum bukan kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes , pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretik tipe thiazide, CCB , ACE inhibitor atauARB ( Rekomendasi sedang-Grade B ) Rekomendasi ini berbeda dengan JNC 7 yang

Hipertensi merupakan pengukuran tekanan darah di atas skala normal (120/80 mmHg).

mana panel merekomendasikan diuretik tipe thiazide sebagai terapi awal untuk sebagian besar pasien.

7 . Pada populasi umum kulit hitam , termasuk orang-orang dengan diabetes , pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretic  tipe thiazide atau CCB . ( Untuk penduduk kulit hitam umum : Rekomendasi Sedang - Grade B , untuk pasien hitam dengan diabetes : Rekomendasi lemah-Grade C)

8 . Pada penduduk usia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis , pengobatan awal atau tambahan antihipertensi harus mencakup ACE inhibitor atau ARB untuk meningkatkan outcome ginjal . (Rekomendasi sedang -Grade B )

9 . Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan, tiingkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat kedua dari salah satu kelas dalam Rekomendasi 6 . Jika target tekanan darah  tidak dapat dicapai dengan dua obat , tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang tersedia. Jangan gunakan ACEI dan ARB bersama-sama pada pasien yang sama . Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai hanya dengan menggunakan obat-obatan dalam Rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai target tekanan darah, maka obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan . (Opini Ahli - kelas E )

Daftar singkatan :ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitorARB=  angiotensin receptor blockerCCB = calcium channel blocker

Jika tekanan darah tujuan tidak dapat dicapai dengan hanya menggunakan obat dalam rekomendasi no.6 karena kontraindikasi atau kebutuhan menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai tekanan darah tujuan, maka obat antihipertensi dari golongan lain dapat digunakan. Perujukan ke seorang spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang tekanan darah tujuan tidak tercapai menggunakan strategi di atas atau untuk manajemen pasien dengan komplikasi yang memerlukan konsultasi klinis tambahan (pendapat ahli - level E).

Menurut pimpinan penulis panduan baru ini, tujuan panduan ini adalah ingin membuat pesan yang sangat simpel untuk dokter: terapi pada tekanan darah 150/90 mmHg untuk pasien berusia >60 tahun, dan pada tekanan darah 140/90 mmHg untuk setiap orang lainnya. Selain itu, juga menyederhanakan regimen obat, bahwa keempat pilihan obat tersebut baik. Yang juga penting adalah pantau, lacak, dan pantau kembali pasien.

Meskipun target lebih longgar, panduan baru ini bukan berarti bahwa dokter harus mengurangi terapi pada pasien yang berhasil baik dengan panduan JNC 7. Jika pasien berhasil mencapai tekanan darah hingga 140 mmHg atau 135 mmHg dengan terapi, bukan

berarti obat dihentikan agar tekanan darah mendekati 150 mmHg, tetapi jika tekanan darah pasien konsisten di bawah 150 mmHg, maka outcome kesehatan akan lebih baik. Namun rekomendasi ini tidak menggantikan pertimbangan klinis dan keputusan mengenai perawatan harus dipertimbangkan hati-hati dan memasukkan karakteristik dan kondisi klinik dari setiap individu pasien.

DAFTAR PUSTAKA

2014 Hypertension guideline stands to simplify treatment, says expert [Internet]. 2013 [cited 2013 Dec 23]. Available from: http://www.aafp.org/news-now/health-of-the-public/20131218 hypertensiongdln.html

Bakri, S., Lawrence, G.S., 2008. Genetika Hipertensi. Dalam: Lubis, H.R., dkk., eds. 2008. Hipertensi dan Ginjal: Dalam Rangka Purna Bakti Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH. Medan: USU Press, 19-31.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497

James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427.

Pedoman Teknis Penemuan dan Tatalaksana Penyakit Hipertensi, DitJen P2PL, Jakarta, 2006.