`Disusun Oleh :Andi Silpia(2011730122)Pembimbing :Dr. Wiyoto Sukardi, Sp.B

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

• Nama Pasien : Ny. R• Usia : 42 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Alamat : Ciranjang • Tgl. MRS : 30 Mei 2016• Ruang : Poli Klinik RSUD Cianjur

Anamnesis (Autoanamnesis)Keluhan UtamaBenjolan di payudara kanan sejak 3 tahun yang laluRiwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan 3 tahun yang lalu disertai

kemerahan, panas, dan keras. Benjolan bermula kecil namun semakin membesar dan borok. Terasa gatal, payudara menjadi keriput, dan nyeri. Kadang puting mengeluarkan cairan berwarna kuning dan darah. Awalnya muncul 1 benjolan namun setelah diangkat, benjolan muncul lagi dengan keluhan yang sama dengan payudara yang sama didekat puting payudara. Ada benjolan di ketiak kanan, sejak 1 bulan yang lalu, tidak nyeri -. Sudah tidak menstruasi. Tidak ada benjolan di bagian leher. Demam +, batuk -, sesak -, sakit kepala -, mual muntah -, kejang -, kelumpuhan anggota gerak dan riwayat patah tulang -.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat TBC 9 tahun yang lalu, sudah pernah dilakukan pengakatan benjola

n di payudara kanan pada bulan agustus tahun 2015, Riwayat kemoterapi 6x.

Riwayat Penyakit Keluargadisangkal

Riwayat Pengobatan • OS sudah pernah berobat kurang lebih 1 tahun Riwayat Alergi • OS tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, debu atau apapunRiwayat Psikososial • OS tidak pernah minum alkohol sebelumnya, OS juga tidak pernah meroko

k.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : ComposmentisTanda Vital• Nadi : 95x/menit, regular, kuat angkat• TD : 100/70 mmHg• T : 36,8 C• RR : 20x/menit, eupneu

Status Generalis• Kepala : Normochepal• Rambut : Hitam, tidak rontok• Alis : Hitam, tidak rontok• Mata : Konjungtiva pucat (-)/(-)

Sklera : Ikterik (-)/(-)Refleks cahaya : (+)/(+)Pupil : Isokhor

• Hidung : Normotia, sekret (-)/(-)• Telinga : Normotia, serumen (-)/(-)• Mulut : Bibir pucat (+), stomatitis (-), tonsil = T1-T1, faring hiperemis (-)• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar Tiroid (-)

Pulmo • Inspeksi : Normochest, Simetris (-), retraksi dinding dada (-), bagian

dada yang tertinggal saat inspirasi (-)• Palpasi : Vokal Fremitus kiri dan kanan normal• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru• Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-)/(-), wheezing

(-)/(-)

Jantung• Inspeksi : Ictus Cordis terlihat (-)• Palpasi : tidak dilakukan• Perkusi : tidak dilakukan• Auskultasi : Bunyi Jantung I & II murni regular, mur-mur (-),

gallop (-)

Abdomen•Inspeksi : Datar, Distensi abdomen (-)•Auskultasi : Bising usus (+) normal•Palpasi : Abdomen datar, supel, defense muscular (-),

hepar dan lien tidak teraba. •Perkusi : Timpani

Ekstremitas Atas• Akral : Hangat• RCT : <2 detikEkstremitas Bawah• Akral : Hangat• RCT : <2 detik

Status Lokalis

Pemeriksaan Payudara Inspeksi : Terlihat mammae asimetris. Mammae dextra mengerut. Terlihat tukak di mammae dextra lateral atas, tampak nodul di areolla mammae dextra, berwarna merah di bagian aerola mammae, permukaan benjolan terlihat berbenjol-benjol, Tampak adanya cekungan atau dimpling, retraksi mamme. Nipple Discharge -.

Palpasi : Teraba benjolan dengan diameter 2 cm di kuadran lateral atas dextra, konsistensinya keras, permukaannya tidak rata atau berbenjol-benjol, berbatas tegas, menyatu dengan jaringan sekitar, terfiksir, nyeri tekan (+). Tidak teraba masa pada mammae Sinistra. Teraba benjolan kenyal di axilla dextra dengan ukuran ± 3 cm, permukaan licin, dengan berbatas tegas, terfiksir, NT (-).

ResumeAnamnesisNy. Rosmanah 42 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan 3 tahun yang lalu disertai kemer

ahan, panas, dan keras. Benjolan bermula kecil namun semakin membesar dan borok. Terasa gatal, payudara menjadi keriput, dan nyeri. Kadang puting mengeluarkan cairan berwarna kuning dan darah. Awalnya muncul 1 benjolan namun setelah diangkat, benjolan muncul lagi dengan keluhan yang sama dengan payudara yang sama didekat puting payudara. Ada benjolan di ketiak kanan, sejak 1 bulan yang lalu, tidak nyeri. Sudah tidak menstruasi. Tidak ada benjolan di bagian leher. Demam +, batuk -, sesak -, sakit kepala -, mual muntah -, kejang -, kelumpuhan anggota gerak dan riwayat patah tulang -. Riw. TBC, Pasien mengaku sudah pernah dilakukan pengakatan benjolan di payudara kanan pada bulan agustus tahun 2015 dan sudah dilakukan kemoterapi 6x.

Pemeriksaan Fisik• TD : 100/70 mmHg, • HR : 95x/menit, • RR : 20x/menit.

Pemeriksaan PayudaraInspeksi : Terlihat mammae asimetris. Mammae dextra mengerut. Terlihat tukak di mammae dextra lateral atas, tampak nodul di areolla mammae dextra, berwarna merah di bagian aerola mammae, permukaan benjolan terlihat berbenjol-benjol, Tampak adanya cekungan atau dimpling, retraksi mamme. Nipple Discharge -. Palpasi: Teraba benjolan dengan diameter 2 cm di kuadran lateral atas dextra, konsistensinya keras, permukaannya tidak rata atau berbenjol-benjol, berbatas tegas, menyatu dengan jaringan sekitar, terfiksir, nyeri tekan (+). Tidak teraba masa pada mammae Sinistra. Teraba benjolan kenyal di axilla dextra dengan ukuran ± 3 cm, permukaan licin, dengan berbatas tegas, terfiksir, NT (-).

Working Diagnosis : Ca Mammae dextra stadium IIIB

Tatalaksana : Dilakukan Tindakan Operatif Mastektomi radikal.

FISIOLOGIPayudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi

hormon:1. Mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai

ke klimakterium, dan menopause: estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise.

2. Sesuai dengan daur haid.3. Masa hamil dan menyusui: payudara menjadi besar tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi.

Tinjauan Pustaka

Definisi

kanker adalah suatu kondisi dimana sel kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya sehingga terjadi pertumbuhan yang tidak normal cepat atau tidak terkendali. Ca mamma adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parengkim payudara.

Insidens dan Epidemiologi

• Paling umum pada wanita

• AS Sekitar 203.000 (2003).

• usia 40 – 44 tahun

…Faktor Resiko1.Konstitusi genetika2.Pengaruh hormon3.Virogen4.Terbukti pada penelitian pada kera, pada manusia belum

terbukti.5.Makanan: lemak.6.Karsinogen7.Radiasi

Tumor Ganas Payudara• Paget Disease of nipple• Invasive lobular carcinoma (10-15%)• Invasive ductal carcinoma (50%-70%)• Tubular carcinoma (2%-3%)• Mucinous / colloid carcinoma (2-3%)• Medullary carcinoma (5%)• Invasive papillary carcinoma (1%-3%)• Adenoid cystic carcinoma (1%)• Metaplastic carcinoma (1%)• Rare Cancer (Adenoid cyst, squamous cell, apocrine)

TTX

TisT0T1T2T3T4

NNXN0N1N2

N3

MMXM0M1

Tumor primer tidak dapat ditentukan Karsinoma insitu dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumorTidak ada bukti adanya tumor primerTumor <2cmTumor 2-5 cmTumor >5 cmTumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak atau pseu d’orange

Kelenjar getah bening regionalTidak teraba kelenjar aksilaTeraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekatTeraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnyaTerdapat kelenjar mammaria interna homolateral

Tidak dapat ditentukan metastasis jauhTidak ada metastasis jauhTerdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikuler

Klasifikasi Penyebaran TNM

Faktor resiko• Usia penderita• Usia melahirkan anak pertama• Punya anak atau tidak• Riwayat menyusukan • Riwayat menstruasi : • Riwayat pemakaian obat hormonal• Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker

lain• Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik• Riwayat radiasi dinding dada

Risiko tinggi kanker payudara• Faktor demografi :

•Usia lanjut• Genetika dan familial

•Mutasi genetik BRCA1, BRCA2, chkCHEK2, pp53, ATM, NBS1, LKB1•Riwayat kanker payudara pada anggota keluarga yang berusia muda (<40

tahun)•Riwayat menderita hiperplasia atipik•Riwayat menderita kanker pada salah satu payudara

• Reproduksi dan hormonal•Usia menarche <10 tahun•Usia menopause >55 tahun•Usia kehamilan pertama >35 tahun•Hormon eksogen :•Sedang menggunakan kontrasepsi oral•Menjalani terapi sulih hormon >10 tahun•Menggunakan dietilstilbesterol (DES) pada masa kehamilan•Menyusui <27 minggu seumur

hidupnya

•Gaya hidup •Asupan lemak jenuh•Berat badan :•Pramenopause, BMI <35 tahun•Pascamenopause, BMI >35 tahun•Konsumsi alkohol yang berlebi

han•Merokok

•Lingkungan• Riwayat menjalani radiasi pen

gion >10 tahun• Pajanan DDT, Cadmium

Prosedur Diagnostik•Anamnesis•Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya•Benjolan•Kecepatan tumbuh•Rasa sakit•Nipple discharge•Nipple retraksi dan sejak kapan•Krusta pada areola•Kelainan kulit : dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

PEMERIKSAAN FISIKEnam langkah pemeriksaan payudara untuk deteksi

karsinoma mamma1. Inspeksi: penderita duduk

- Bandingkan kiri dengan kanan 2. Inspeksi: sewaktu angkat kedua lengan dan turunkan

- Bandingkan kiri dengan kanan3. Pemeriksaan puting mamma4. Palpasi: keempat kuadran

- Bandingkan kiri dengan kanan5. Palpasi ketiak6. Pemeriksaan diarahkan untuk mencari adanya metastasis

Inspeksi : Bentuk payudara Simetris Kelainan di areola Retraksi papilla Peau d’orange Dimpling (retraksi) Warna kulit

32Posisi 1Lengan diangkat diatas kepala (asimetri ringan Dari puting susu menimbulkan kecurigaan; Walaupun dalam kasus pasien ini, tidak ada Kelainan patologis yang nyata pada pemeriksaanLebih jauh. Periksa adanya cekungan pada kulit, deviasi puting susu, atau gerakan yang tidak simetris.

TIGA POSISI UNTUK MENGAMATI PAYUDARA

33

Posisi 2Tangan menekan pinggang dengan otot-otot pektoralis ditegangkan.Periksa adanya cekungan pada kulit, deviasi puting susu, atauGerakan yang tidak simetris

TIGA POSISI UNTUK MENGAMATI PAYUDARA

34Posisi 3Bersandar ke depan dengan jaringan payudara bebas. Gerakan ini mengakibatkan Tegangan pada ligamentum suspensorium. Nilai payudara (kesimetrisan gerakan dan adanya perubahan pada struktur permukaan).

TIGA POSISI UNTUK MENGAMATI PAYUDARA

Palpasi : Lokalisasi Tumor Ukuran Tumor Konsistensi Tumor Permukaan Tumor Perlekatan dengan jaringan sekitar Suhu raba Pembesaran kel. limfe regional

1. Posisi tegak (duduk)Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri-kanan; kelainan kulit, tanda radang, peau d’orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.

Palpasi dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; dan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Diusahakan untuk menjaga kontak dengan kulit secara terus menerus di atas permukaan kulit, dengan maksud untuk menghindari terlewatnya kelainan-kelainan kelenjar yang dapat bergerak. Jaringan payudara ditekan secara lembut di antara jari-jari pemeriksa dan struktur dinding dada dibawahnya.

TEKNIK PALPASI

PEMERIKSAAN PENUNJANGMammografi Histologi

Eksisional biopsy, kemudian diperiksa potong beku atau kasus – kasus yang diperkirakan masih operabel/stadium dini.

Insisional biopsy: cara ini untuk kasus – kasus ganas yang sudah inoperabel/lanjut.

Ultrasonografi kistaFNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy).Positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal

hasil positif palsu selalu dapat terjadi

Tipe-tipe pembedahan untuk membuang Ca. Mammae

• Lympectomi :Pembuangan sederhana benjolan tumor

• Mastektomi parsial :pembuangan tumor dan 2,5 – 7,5 cm (1 sampai3 inci) jaringan sekitarnya ubcutaneoous

• Mastektomy :pembuangan seluruh jaringan yang mendasari tumor payudara , membiarkan kulit, areola dan memasukkan putting intact)

• Mastectomy sederhana :menghilangkan seluruh payudara tapi tidak dengan nodus axillary

• Modifikasi mastektomy radikal :menghilangkan seluruh payudara (dengan atau tanpa pectoralis minor) menghilangkan beberapa axilla lympa nodes

• Mastectomy radikal :menghilangkan seluruh payudara, acillary lympa nodes, pectolaris muscle besar atau kecil, dan lemak dan fasia yang berdekatan dengan benjolan.

PenatalaksanaanStadium 1Terapi Lokal : eksisi biopsi

Stadium 2Terapi Lokal : lumpectomy/ partial mastectomy (Breast Conserving

Surgery) diikuti rekonstruksi payudaraTerapi radiasi post mastectomyTerapi sistemik : hormonal/ kemoterapi atau kombinasi keduanya

PenatalaksanaanStadium 3 (III A)Kemoterapi sebelum pembedahan Terapi Lokal : lumpectomy/ partial mastectomy diikuti rekonstruksi

payudaraTerapi radiasi post mastectomyTerapi sistemik : hormonal/ kemoterapi atau kombinasi keduanyaPerlu dievaluasi apakah harus dilakukan pengangkatan nodus limfoid

regionalStadium 4 (+ III B)Paliatif : terapi hormonal, kemoterapi, dan radioterapi

Radioterapiterapi kuratif : Mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tam

bahan atau terapi paliatif. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk wa

ktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. Tumor disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada dinding toraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, beclah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.

Pembedahan

•Biopsi: •Jinak operasi•Ganas bedah kuratif (mastektomi radikal)•Terapi kuratif: tumor terbatas pada payudara dan tidak ada

infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limf ke struktur sekitarnya. •Mampu-angkat (operable) : seluruh tumor dan

penyebarannya di kelenjar limf dapat dikeluarkan.

Kemoterapi terapi sistemik bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan. ◦Diberikan pada pasien ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa

kelenjar. ◦Tujuannya: menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat

pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. ◦Obat: kombinasi siklofosfamid, metotreksat, dan 5 -fluorourasil (CMF)

selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen.

Terapi hormonal paliatif◦Indikasi: bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis

jauh. ◦Pramenopause: ovarektomi bilateral atau dengan pemberian

antiestrogen, seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. ◦Sebagai ajuvan: pascamenopause yang uji reseptor

estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis.

◦Obat: antiestrogen tamoksifen.

Wassalamualaikum, Wr. Wb