lapjag syaraf 19 mei 2016

8/16/2019 Lapjag Syaraf 19 Mei 2016

1/27

LAPORAN JAGAStase Saraf

RSIJ Cempaka Putih

Oleh : Agus Jamjam Maulana


2/27

IDENTITAS• No. Rekam Me!k : 00"91"#$"%&

• Nama : N'. N

• Jen!s (elam!n : )e*em+uan

• ,s!a : %1 -ahun• Alama- : em+aka )u-!h

• )eke*jaan : I/u Rumah Tangga

• Tanggal Masuk RS : 1% Me! 2016

2$.#% I

• Ruangan : Ma-aha*! II


3/27

ANAMNESIS

Anggo-a ge*ak kanan lemas sejak 1 ha*!

SMRS

(E3,4AN ,TAMA

Anggo-a ge*ak -e*asa lemas se/elah kananan !se*-a! +elo . Demam 57 n'e*! ke+ala

57 mual 57 mun-ah 5"7

(E3,4AN TAMA4AN


4/27

ANAMNESISRIA8AT )EN8A(ITSE(ARAN

)as!en a-ang engan keluhan -!/a"-!/a me*asa lemas +aa anggo-a

/aan se/elah kanan keluhan lemas!*asakan a*! -angan sam+a! engankak! 1 ha*! SMRS. Os juga me*asasak!- ke+ala emam an mual

namun -!ak sam+a! mun-ah. Osmengaku akh!*"akh!* !n! suka* un-uk-!u* +aa malam ha*!. A an A(lana*.


5/27

• 4!+e*-ens! 57 -!ak -e*kon-*ol• ;e*-!go 57

RIA8AT )EN8A(IT DA4,3,

RIA8AT )EN8A(IT

(E3,ARA

• T!ak aa ! kelua*ga 'ang mem!l!k!keluhan se+e*-! !n!

• T!ak mengonsums! o/a-"o/a-anse/elumn'a.

• T!ak *u-!n mengonsums! o/a- h!+e*-ens!

RIA8AT )ENOATAN

RIA8AT )SI(OSOSIA3• Me*okok alkohol !sangkal an ale*g!

o/a- 5"7


6/27

)EMERI(SAAN# ?=men!- *egula* kua- angka-• Na@as : 22 ?=men!- *egula*• Suhu : $&9o suhu A?!lla

om+osmen-!sS : E# M6 ;%

(ESADARAN


7/27

STAT,S ENERA3IS Normocephal simetris, tidak tampak adanya deformitas, rambut

berwarna hitam distribusi rata

Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), edema palpebra (-)

idak ada pembesaran K!" pada daerah a#illa, leher, $%& tidakmeningkat

'eviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-),

hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (-)

Normotia, nyeri (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-), pendengaran baik

ukosa "ibir kering (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-)


8/27

*N+&K+*

simetris de#tra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat

bernapas, retraksi dindingdada (-)

&.&+*

simetris, vocal fremitus sama

de#tra-sinistra, tidak ada bagiandada yang tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-)

&K0+*sonor pada semua lapang paru

0+K0.+*

suara napas vesikuler, ronkhi (-/-),whee1ing(-/-)

)a*u


9/27

*N+&K+*

ictus cordis tidak terlihat

&.&+*

ictus cordis tidak teraba di *2+ 3linea midclavicularis sinistra

&K0+* batas jantung dalam batas normal,redup

0+K0.+* bunyi jantung * dan ** regular,

gallop (-), murmur (-)

Jan-ung


10/27

ADOMEN

*nspeksi 4 &erut cembung (-)

&alpasi 4 Nyeri tekan (5), hepatomegali (-),

splenomegali (-), massa (-)

&erkusi 4 impani pada seluruh kuadran abdomen (5)uskultasi 4 "ising usus (5)

kral hangat, edema (-/-), pucat (-) , 2 6 7 detik

• E(TREMITAS ATAS

kral hangat, edema (-/-), pucat (-), 2 6 7 detik

• E(STREMITAS AA4


11/27

STAT,S

NE,RO3OIS• Kesadaran 4 2omposmentis• !2+ 4 8 9 %3

• :rientasi 4

– empat 4 baik

– ;aktu 4 baik

– :rang 4 baik

– +ituasi 4 baik

• $alan pikiran 4 baik

• 'aya ingat kejadian 4 baik

• Kemampuan bicara 4 baik

angsang eningeal4

Kaku Kuduk 4 (-)

Kernig +ign 4 (-)

.ase


12/27

)EM. N. RANIA3Nervus I (Olfaktorius) Dextra Siistra

'aya pembau Normosmia Normosmia

Nervus II (Optikus) Dextra Siistra

'aya penglihatan Normal Normal

&engenalan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

edan penglihatan Normal Normal

>undus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

&apil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

etina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

rteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

&erdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan


13/27

Nervus III (Okulomotorius) Dextra Siistra

&tosis - -

!erak ata Ke 4

edial Baik Baik

Baik

Baik Baik

Baik tas

"awah

0kuran &upil 3 mm 3 mm

"entuk &upil Isokor Isokor

efleks 2ahaya .angsung + +

efleks 2ahaya Konsensuil + +

Nervus I! " !I (#rokhlearis "A$%use)

Dextra Siistra

!erak ata Ke .ateral "awah Normal Normal

+trasbismus Konvergen Negatif Negatif

'iplopia Negatif Negatif


14/27

Nervus ! (#ri&emius) Dextra Siistra

enggigit Normal Normal

embuka ulut Normal Normal

+ensibilitas uka 4

tas (:ftalmikus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

engah (aksilaris) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

"awah (andibularis) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

efleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

efleks "ersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N' !II ( asialis ) Dextra Siitra

engangkat alis

Kerutan dahi

engedip

eringis

enutup mata

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5


15/27

Nervus !III (!esti$ulotroklearis) Dextra Siistra

endengar +uara "erbisik Normal Normal

es inne Tidakdilakukan

Tidak dilakukan

es ;eber Tidak

dilakukanTidak dilakukan

es +chwabachTidak


Nervus I (Glosofari&eus) Dextra Siistra

'aya Kecap .idah =/? "elakangTidak

dilakukan

Tidak dilakukan

eflek untahTidak


eflek enelan Normal Normal


16/27

Nervus (!a&us) Dextra Sinistra

rkus >arings Simetris Simetris

Nadi Reguler Reguler

"ersuara + +

enelan + +

Nervus I (Aksesorius) Dextra Sinistra

emalingkan Kepala Normal Normal

engangkat "ahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan


17/27

Nervus II (*ipo&losus) Dextra Siistra

+ikap .idah Mencong ke kanan

remor .idah - -

enjulurkan .idah + +

Kekuatan .idah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

rofi :tot .idah Eutrofi Eutrofi

>asikulasi .idah - -


18/27

Anggo-a e*ak A-as

Anggo-a e*ak aah

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

Dextra SinistraBentuk Tidak ada deformitas

Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

)EM. MOTORI(


19/27

De?-*a S!n!s-*aRasa Ra/a

- Eks-*em!-as

A-as

- Eks-*em!-asaah

+

+

+

+

Rasa N'e*!

- Eks-*em!-as

A-as- Eks-*em!-as

aah

+

+

+

+

Rasa Suhu

- Eks-*em!-as

)EM. SENSORI(


20/27

R+L+ ISIOLOGI

efle# "iceps 4 5/5

efle# risep 4 5/5

efle# &atella 4 5/5

efle# chilles 4 5/5

Refleks Patolo&ik Dextra Siistra

"abinski - -

:ppenheim - -

!ordon - -

+chaeffer - -

!onda - -


21/27

ReCeks

Kanan

Kiri

"

"

ReCeks )a-olog!sKanan

Kiri

"

"

e*akan

(ekua-an Kanan

Kiri

#

#

%

%

Kanan

Kiri

terbatas

terbatas

bebas

bebas


22/27

)EM. (OORDINASI

es ombergidak 'apat

'ilakukan

es Heel-to-toe walking idak 'apat

'ilakukan

es $ari-@idung Normal

es &ronasi-+upinasi Normal

es umitidak 'apat

'ilakukan

Rebound !enomenonidak 'apat

'ilakukan

Arm bounceidak 'apat

'ilakukan


23/27

RES,ME

)as!en a-ang engan keluhan /aan-e*asa lemas se/elah kanan an !se*-a!+elo. 3emas !*asakan a*! -angan sam+a!kak!. Demam 57 n'e*! ke+ala 57 mual57 mun-ah 5"7. Os mem!l!k! +en'ak!-h!+e*-ens! -!ak -e*kon-*ol an mem!l!k!*!a'a- e*-!go A an A( lana*.

)aa +eme*!ksaan s!k : TD : 1%0=90 Na!>#?=m RR 22?=m Suhu $&9o


24/27

DIANOSIS@emiparise 'e#tra 5 'isartria

DIANOSIS TAMA4ANAAAAAAAAAAA


25/27

)EMERI(SAAN )EN,NJAN

)eme*!ksaan 4as!l Sa-uan N!la! Rujukan

Hemoglobil 14.2 gd! 11."#15.5

$umla% !eukosit &.1' '.()#11.))

Hematokrit '& * '5#4"

$umla% Trombosit 2&& 15)#44)

ritrosit 4.(' '.,)#5.2)

-//0 ,5 f! ,)#1))

-HH0 '1 g 2(#'4

-HKH0 '( gd! '2#'(

rem Dara% Tdk di3eriksa

mgd! 1)#5)

Kreatinin Dara% Tdk di3eriksa

mgd! 1.4

DS 11" mgd! ")#2))

)eme*!ksaan 4as!l Sa-uan N!la! Rujukan

Hemoglobil 14.2 gd! 11."#15.5

$umla% !eukosit &.1' '.()#11.))

Hematokrit '& * '5#4"

$umla% Trombosit 2&& 15)#44)

ritrosit 4.(' '.,)#5.2)

-//0 ,5 f! ,)#1))

-HH0 '1 g 2(#'4

-HKH0 '( gd! '2#'(

rem Dara% Tdk di3eriksa

mgd! 1)#5)

Kreatinin Dara% Tdk di3eriksa

mgd! 1.4

DS 11" mgd! ")#2))


26/27

enatalaksanaan

6on#-edikamentosa 7• Tira% Baring

-edikamentosa 7• "5mg 1x1• a3to3ril 1285 2x1• 9nfus 0!


27/27

Terima kasi%

lapjag syaraf 19 mei 2016

Documents