lapjag hepatoma

Laporan Jaga Karsinoma Hati

Pembimbing: dr. Waluyo Dwi Cahyono, SpPD, KEMD, FINASIM

Selasa, 20 Oktober 2015

Yofara Maulidiah Muslihah

1111103000047

Identitas Pasien

No. RM : 03524102

Nama : Tn. S

Usia : 38 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jl. Teuku Umar Kp. Sepatan, Rawalumbu, Bekasi

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan aloanamnesis dengan istri pasien dilakukan pada Minggu, 18 Oktober 2015 di Ruang 302/3 RSUD Bekasi.

Keluhan utama :

Muntah darah sebanyak <1 gelas, 1 kali, 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

7 h

ari

SM

RS

Nyeri PerutKanan atas & ulu hatiSeperti ditusuk-tusukTidak menjalarTerus menerus dan bertambah parah (terutama dengan pergerakan)Tidak berkurang dengan obat anti nyeri Nyeri pertama kali dirasakan sekitar 2 bulan yang lalu

Lemas

2 h

ari

SM

RS

BAB Lunak2-3 kali/ hariBerdarah, berwarna hitam

Perut Semakin MembesarPerut terasa begah dan mualSelera makanan menurun

1 h

ari

SM

RS

Muntah DarahSebanyak <1 gelas (hanya 1 kali)Didahului dengan mualBerwarna merah segar tanpa disertai dengan makanan

Pusing Keleyengan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu

10

th y

ll (2

00

5)Riwayat Sakit KuningPengobatan di klinik dan hanya mengonsumsi obat yang diberikan saat datang, tidak kontrol.Keluhan kemudian hilang.

5 t

h y

ll (2

01

0)

Diagnosis Hepatitis BSakit kuning ke-2 kalinya. Pasien menjalani pemeriksaan darah.Mendapat pengobatan utk Hepatitis B, namun enggan kembali kontrol.

Diagnosis TB ParuMulai pengobatan TB paru. BB berkurang drastis.

2 b

ln y

ll (2

01

5)

TB Paru Dinyatakan SembuhPasien berhenti pengobatan. BB tidak meningkat, tambah berkurang.

Pasien Melakukan Pemeriksaan MenyeluruhDidapatkan diagnosis Hepatoma berdasarkan USG dan AFP. Mendapat obat anti-nyeri.

Disangkal

RPS • DM• HT

RPD• Alergi obat• Alergi

makanan• Asma• Sakit Jantung• Sakit Ginjal• Operasi

RPK• Keluhan

serupa• DM• HT• Alergi• Atopi• Sakit Jantung• Sakit Ginjal

Kebiasaan• Minum kopi• Konsumsi

alkohol• Konsumsi

obat bebas

Kebiasaan merokok 1

bungkus/ hari sejak SMP berhenti

semenjak 5 th yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

Keadaan umum : Tampak sakit berat

BB/TB/IMT : 45 kg/ 165 cm/ 16,53kg/m² (Underweight)

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 97 x/mnt

RR : 24 x/mnt

Suhu : 36 °C per-axillae

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : normocephal, jejas (-)

Mata : CA +/+, SI +/+, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga : normotia +/+, perdarahan -/-

Hidung : deviasi septum -/-, perdarahan -/-

Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)

Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher : bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5+1

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikula sinistra, thrill (-)

Perkusi : Batas jantung kanan setinggi ICS III – ICS V linea parasternalis dextra.

Batas jantung kiri setinggi ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra.

Kesan tidak melebar.

Auskultasi : S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Paru

Inspeksi : pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus simetris

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

Inspeksi : tampak buncit

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan(+) di seluruh lapang abdomen (terutama pada hipokondriak dextra, epigastrium, dan umbilikus),

hepar teraba 3 jari BAC dan 3 jari BPX dengan konsistensi keras

Perkusi : nyeri pada perkusi, shifting dullness (+),

sonor-pekak-timpani (hepatomegali dengan liver span 17 cm di regio hipokondriak dekstra)

PEMERIKSAAN FISIK

Punggung : deformitas (-), gibus (-)

Ekstremitas

Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-

Inferior : Akral hangat +/+, edema +/+, deformitas -/- , jejas -/-

PEMERIKSAAN FISIK

Laboratorium: Darah (18/10/15)

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

LED 55 mm 0-10

Leukosit 24,5 ribu/uL 5-10

Hitung Jenis

Basofil 0 % <1

Eosinofil 0 % 1-3

Batang 2 % 2-6

Segmen 87 % 52-70

Limfosit 8 % 20-40

Monosit 3 % 2-8


HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Eritrosit 2,54 juta/uL 4-6

Hemoglobin 6,4 g/dL 13-17,5

Hematokrit 21,4 % 40-54

Indeks Eritrosit

MCV 84,1 % 82-92

MCH 25,2 % 27-32

MCHC 30,0 % 32-37

Trombosit 232 % 150-400


Kimia Klinik

Prot, Alb, Glob

Protein Total 6,10 g/dL 6,6-8,0

Albumin 2,08 g/dL 3,5-4,5

Globulin 4,02 g/dL 1,5-3,0

Fungsi Hati

SGOT 919 U/L <37

SGPT 91 U/L <41

Alkali Fosfat 404 U/L 50-190


Bilirubin Total, Direk, Indirek

BilirubinTotal 8,10 mg/dL <1,2

Bilirubin Direk 7,71 mg/dL <0,6

Bilirubin Indirek 0,39 mg/dL <0,8

Fungsi Ginjal

Ureum 66 mg/dL 20-40

Kreatinin 1,24 mg/dL 0,5-1,5

Diabetes

GDS 64 mg/dL 60-110


Elektrolit

Natrium (Na) 123 mmol/L 135-145

Kalium (K) 5,2 mmol/L 3,5-5,0

Klorida (Cl) 85 mmol/L 94-111

Resume

Tn. S, 38 th, datang dengan hematemesis 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri perut kanan atas dan ulu hati seperti ditusuk-tusuk, terus menerus, bertambah parah (terutama dengan pergerakan), dan tidak berkurang dengan obat anti-nyeri (sejak 7 hari SMRS). Keluhan disertai rasa begah, mual, selera makan menurun, melena, dan hematemesis (sejak 1-2 hari SMRS). Selain itu, pasien mengeluh pusing keleyengan dan BB semakin menurun.

Pasien memiliki riwayat hepatitis kronik (pertama kali 10 tahun yll) dan TB paru (diagnosis 5 tahun yll dan saat ini sudah dinyatakan sembuh). Pasien didiagnosis hepatoma dan diberi pengobatan anti-nyeri 2 bulan yll.

PF didapatkan TSB, underweight, konjungtiva anemis, sklera ikterik, nyeri tekan seluruh lapang abdomen, hepatomegali (konsistensi keras), asites, dan pitting oedema.

PP lab darah didapatkan LED meningkat, leukositosis, anemia normositik normokrom, hipoalbuminemia, peningkatan hasil LFT, peningkatan ureum, hipoglikemia, dan electrolyte imbalance (hiponatremia, hiperkalemia, dan hipoklorida).

Daftar Masalah

Karsinoma Hepar dengan Perdarahan Varises Esofagus

Anemia Normositik Normokrom e.c. Blood Loss

Hipoglikemia e.c. Karsinoma Hepar

Electrolyte Imbalance

Karsinoma Hepar dengan PVO

Rencana Diagnosis: CT/MRI dinamis

Rencana Terapi Rujuk ke Spesialis Onkologi.

Medikamentosa

Terapi definitif berdasarkan hasil staging.

Adona 1 amp/ drip.

Transamin 3 x 1 amp inj.

Omeprazole 1 x 1 amp inj.

Ceftriaxone 1 x 1 gr inj.

Tramadol 2 x 50 mg inj.

Rencana Edukasi

Menjelaskan ke keluarga dan pasien mengenai penyakit pasien dan langkah yang akan diambil untuk memastikan diagnosis dan tata laksana.

Hematemesis, melena, nyeri perut kanan atas dan ulu hati yang hebat, begah, mual, BB terus menurun.

Riwayat hepatitis kronik.

TSB, underweight, sklera ikterik, nyeri tekan seluruh lapang abdomen, hepatomegali (konsistensi keras), asites, pitting oedema.

LED meningkat, leukosistosis, hipoalbunimenia, dan peningkatan hasil LFT.

Sudah didiagnosis hepatoma 2 bulan yll.

Anemia Normositik Normokrom e.c. Blood Loss

Rencana Terapi Medikamentosa

Transfusi PRC 500 cc/ hari s/d Hb 10Pasien mengeluh lemas, hematemesis, dan melena (2 hari terakhir).

Konjungtiva anemis .

Hb 6,4 MVC 84,1

Hipoglikemia e.c. Karsinoma Hepar

Rencana Terapi Non-Medikamentosa

Memberikan asupan nutrisi tinggi gula.

Medikamentosa

D10% 500 cc/ 6 jam.

Pasien mengeluh pusing keleyengan dan lemas. Selera makan pasien menurun (pasien sulit makan).

GDS 64

Electrolyte Imbalance

Rencana Terapi Medikamentosa:

NaCl 500 cc/ 8 jam. Pasien mengeluh lemas dan pusing keleyengan.

Na 123, K 5,2, Cl 85

PrognosisAd vitam : malam

Ad fungtionam : malam

Ad sanationam : malam

lapjag hepatoma

Documents