Laporan Jaga03/08/2015

Identitas

Nama : M. Ipung

No. RM : 01377511

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Keluhan Utama

Sesak nafas hilang timbul sejak 1 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak sejak 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak semakin terasa ketika pasien sedang batuk. Sesak pada posisi berbaring disangkal. Sesak saat tidur disangkal. Pasien juga mengeluh dadanya kadang terasa berdebar. Dada berdebar hilang timbul. Nyeri dada disangkal. Nyeri ulu hati hilang timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal, gula darah disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat Sosial

Pasien merokok sejak muda namun sudah berhenti. Minum alkohol disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : CM

TD : 150/90 mmHg

HR : 80x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,5°C

Mata : CA -/-, SI -/-

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari lateral midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung DBN

Auskultasi : BJ I-II iregular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema

- -

- -

Pemeriksaan Penunjang

Hb :15,3

Ht : 46

Leukosit : 8400

Trombosit :131000

SGOT : 67

SGPT : 42

Ureum : 76

Kreatinin : 1,1

Pemeriksaan Penunjang

I II III

CK 255 204 213

CKMB 35 43 32

Troponin I 0,01 0,05 0,05

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen thoraks (dari RS luar 07/07/2015) CTR>50%

EKG : atrial fibrilasi

Diagnosis

Atrial Fibrilasi

ACS NSTEMI

Penatalaksanaan

ISDN 3 x 5 gr

Ascardia 1x8

Plavix 1x75 gr PO

Simvastatin 1x10gr PO

Captopril 3x12,5 gr PO

Lasix 1x40 gr IV

Digoxin 1x1 tab PO