laparoscopia in abdomenul acut
TRANSCRIPT
ROLUL LAPAROSCOPIEI ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
Stadiu actualStadiu actual
• Laparoscopia diagnostică sau exploratorie este o manevră chirurgicală minim invazivă prin excelenţă, care permite accesul şi vizualizarea directă a cavităţii peritoneale şi a organelor abdomino-pelvine.
• Chirurgia generală de urgenţă beneficiază cel mai mult de aportul diagnostic al laparoscopiei atât pentru cazurile nontraumatice cât şi pentru cele traumatice.
• Laparoscopia oferă posibilitatea de a stabili un diagnostic corect la pacienţii la care diagnosticul rămâne incert după epuizarea mijloacelor de investigaţie de înaltă performanţă.
• Toate strategiile privind rezolvarea abdomenului acut subliniază nevoia unei abordări interdisciplinare şi elaborarea unor algoritmi de diagnostic şi tratament, în care laparoscopia are rolul de a preciza diagnosticul, orientând astfel atitudinea terapeutică ulterioară corespunzătoare şi evitând laparotomiile inutile.
Aplicaţi cliniceAplicaţi clinice
• Laparoscopia în abdomenul acut nontraumatic
• Laparoscopia în traumă
• Laparoscopia la patul pacientului de terapie intensivă
(bedside laparoscopy in ICU)
• Minilaparoscopia
Abdomenul acut nontraumaticAbdomenul acut nontraumatic
Indicaţii:
• Sindrom peritonitic de etiologie neprecizată• Apendicită acută• Ulcer peptic perforat• Sindrom dureros de FID la femei în perioada fertilă• Afecţiuni ginecologice (sarcină tubară ruptă, chist ovarian
hematic eclatat, piosalpinx eclatat)• Ocluzie de intestin subţire (bride aderenţiale)• Diverticulite • Ischemie mezenterică• Pancreatită acută
TraumaTrauma
Laparoscopia diagnostică a fost propusă la pacienţii traumatizaţi cu leziuni suspecte intraabdominale în încercarea de a reduce rata laparotomiilor nonterapeutice cu morbiditatea şi costul crescut asociate.
Indicaţii:• pacient cu contuzie sau plagă abdominală cu examen fizic
echivoc, în ciuda unor investigaţii imagistice iniţial negative, • plăgile produse prin înjunghiere, • plăgile produse prin armă de foc cu traiectorie intraperitoneală
necunoscută, • diagnosticul leziunilor diafragmatice în cazul traumatismelor
penetrante în zona toraco-abdominală.
Laparoscopia la patul bolnavuluiLaparoscopia la patul bolnavului
• Pacienţii de terapie intensivă cu stare generală gravă, cu tare asociate multiple sau vârstnici
• Pacienţi politraumatizaţi cu componentă abdominală
• Patologie intricată, cu simptomatologie de multe ori frustră, estompată sau atipică
• Laparoscopia diagnostică este preferabilă atât unei atitudini de expectativă, cât şi unei laparotomii
• Anestezie locală sau sedare
MinilaparoscopiaMinilaparoscopia
• orice procedeu laparoscopic care utilizează instrumentar egal sau mai mic de 5 mm diametru
• distrugere parietală minimă tisulară şi nervoasă şi optimizarea rezultatelor cosmetice
• folosită actual în tratamentul herniei inghinale, colecistitei şi apendicitei acute
• minilaparoscopia îşi gaseşte cu predilecţie utilitatea în explorarea abdominală a pacientului traumatizat, sub anestezie locală, pentru a diminua agresiunea chirurgicală şi anestezică în condiţiile unui bolnav politraumatizat, cu stare generală alterată şi cu dezechilibre bio-umorale complexe.
Avantaje
• Vizualizarea directă a cavităţii peritoneale diagnostic superior celorlalte metode atât invazive cât şi imagistice
• Inspecţie de calitate a gutierelor paracolice şi a pelvisului, faţă de laparotomie
• Lavajul şi drenajul mai bun al spaţiilor declive, în peritonitele generalizate
• durere postoperatorie redusă, • recuperare mai rapidă a funcţiilor gastrointestinale,• spitalizare mai scurtă,• rezultate cosmetice superioare, • traumatism parietal şi implicit un disconfort minim
postoperator, • refacerea mult mai rapidă, • morbiditate semnificativ mai mică.
Complicaţii
Datorate inserţieitrocarului
PostinserţieDatorate
pneumoperitoneului
Leziuni vasculare majore Perforaţie gastrointestinală Embolie cu CO2
Leziuni gastrointestinale Dilacerarea/sângerarea organelor parenchimatoase ficat, splină , rinichi
Hipercapnie
Leziuni ale vezicii urinare Hernii abdominale Acidoză respiratorie
Embolie cu CO2 Emfizem subcutanat
Hemoragie din peretele abdominal
Pneumotorax
Pneumomediastin
Laparoscopia se asociază cu riscuri şi complicaţii care nu apar în chirurgia deschisă. Cele mai importante dintre acestea sunt leziuni ale vaselor mari, leziuni intestinale şi embolia produsă de CO2, oricare dintre acestea putând avea potenţial letal.
Condiţii generale
• echipamentul şi instrumentarul specific de laparoscopie
• anestezie generala (IOT) de elecţie
• anestezie locală în traumă, la pacienţi cu stare generală precară
• modificarea poziţiei pacientului în funcţie de etajul abdominal care este examinat
Examinarea sistematică a abdomenului trebuie efectuată ca şi în cazul laparotomiei. Se începe cu lobul stâng hepatic dar se acceptă orice schemă atâta timp cât are consistenţă. Apoi se verifică ligamentul falciform trecând în partea dreaptă, se inspectează lobul drept hepatic, vezicula biliară şi hiatusul diafragmatic.După inspecţia stomacului, se trece la verificarea cecului şi apendicelui, ileonului terminal, urmat de inspecţia colonului până la sigmoid apoi se caută eventualele leziuni la nivelul pelvisului.
Atitudinea după laparoscopia Atitudinea după laparoscopia diagnosticădiagnostică
LAPAROSCOPIE DIAGNOSTICĂ
FINALIZARE
LAPAROSCOPIE TERAPEUTICĂ
LAPAROTOMIE
Apendicită, ulcer perforat,
patologie ginecologică
• Laparoscopia de urgenţă reprezintă o tehnică fezabilă, eficientă, sigură şi benefică pentru pacienţi atunci când este efectuată de echipe chirurgicale cu training adecvat, în cazuri selecţionate.
• Laparoscopia poate oferi acurateţe diagnostică superioară şi potenţial terapeutic mai larg decât laparotomia. Această versatilitate diagnostică şi terapeutică evită investigaţiile imagistice preoperatorii extensive şi întârzierea momentului operator intervenţional.
• Laparoscopia trebuie considerată o opţiune în tratamentul pacienţilor cu abdomen acut la care metodele convenţionale de diagnostic paraclinic au eşuat şi o provocare faţă de chirurgia deschisă.
CONCLUZIICONCLUZII
• Abordul laparoscopic joacă un rol crucial în managementul diagnostic şi terapeutic al abdomenului acut în special la femeile fertile şi pacienţii obezi.
• Laparoscopia este utilă în cazul bolnavilor cu traumatisme, reprezentând o metodă importantă de screening, care se situează înaintea puncţiei-lavaj peritoneal, echografiei şi CT-ului.
• În viitor, era modernă a laparoscopiei va îngloba chirurgia de urgenţă, intrând în arsenalul de bază al chirurgului generalist şi impunându-se ca standard în cuantificarea abdomenului acut.
CONCLUZIICONCLUZII
Vă mulţumesc !