L’aneurisma dell’aorta addominale e toracica

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Indice

Introduzione 3

Che cos’è un aneurisma? 2

Quali sono i disturbi causati da un aneurisma? 3

Quali sono le cause di aneurisma? 3

Perché l’aneurisma aortico è pericoloso? 3

Come viene diagnosticato l’aneurisma? 4

Quando viene considerato l’intervento chirurgico? 4

Quali procedure chirurgiche vengono usate? 4

Intervento chirurgico addominale a cielo aperto (laparotomia) 6

Intervento chirurgico endovascolare (mininvasivo) omediante catetere 8

Quali vantaggi e svantaggi hanno i metodi descritti e qual è la terapia migliore nel mio caso? 11

Che cosa fare quando sono colpiti altri tratti dell’aorta? 11

Come viene preparato il paziente all’intervento chirurgico? 13

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico? 13

Dopo l’intervento chirurgico sono necessari ulteriori esami? 14

Che cosa devono sapere i famigliari? 14

Qual è la prognosi dopo l’intervento? 14

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Il genere maschile vale anche per quello femminile.

IntroduzioneCon il presente opuscolo desideriamo informarla sull’aneurisma dell’aorta, illustrando il decorso naturale della malattia, i motivi e il momento di inizio di una terapia eventualmente necessaria, nonché i diversi tipi di trattamento. Il presente opuscolo si pro-pone di aiutarla a comprendere meglio l’imminente intervento e consentirle di porre domande mirate al suo medico.

Che cos’è un aneurisma?La parola «aneurisma» deriva dal greco antico e significa «dilata-zione». Un aneurisma è dunque una dilatazione localmente circo-scritta sacciforme o sferica di un’arteria. Una simile dilatazione può teoricamente presentarsi in qualsiasi arteria dell’organismo, ma in pratica l’aneurisma dell’aorta addominale (figura 1) rimane di gran lunga il più frequente, mentre quello dell’aorta toracica si manifesta più raramente. Dal punto di vista medico si parla di aneurisma quando il vaso interessato raggiunge un diametro di almeno una volta e mezzo il normale. Il quadro patologico è stato descritto la prima volta ai tempi dei faraoni dell’antico Egitto (1500 anni a.C.). Già allora le «proliferazioni delle grosse arterie» venivano considerate fatali e da trattare mediante «riti magici». Anche personalità come Albert Einstein, Thomas Mann e Charles de Gaulle hanno sofferto di aneurisma aortico.

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Quali sono i disturbi causati da un aneurisma?Nella maggior parte dei casi gli aneurismi sono di piccola entità e crescono lentamente per diversi anni, e solo in pochissime occa-sioni provocano sintomi. Gli aneurismi di maggiori dimensioni possono causare pressione sugli organi circostanti, sensazione di pulsazione a livello dell’ombelico, dolori addominali e mal di schiena o dolori a livello dei reni e della parte laterale dell’ad-dome inferiore.

Quali sono le cause di aneurisma?Anche se il motivo per cui si formano gli aneurismi non è stato definitivamente chiarito, l’arteriosclerosi viene identificata quale causa più frequente, poiché indebolisce la parete vasale. Anche i fattori ereditari esercitano un ruolo importante, per cui gli aneu-rismi si manifestano con maggiore frequenza nei famigliari. Fumo, ipertensione arteriosa e pessimi valori dei lipidi ematici costitui-scono altrettanti fattori favorenti l’insorgenza degli aneurismi.

Perché l’aneurisma aortico è pericoloso?La gran parte dei pazienti con aneurisma non mostra disturbi e non si sente malato. Tuttavia, con l’aumentare delle dimensioni, la parete arteriosa interessata si indebolisce sempre più e offre sempre meno resistenza alla pressione del sangue, con il rischio che l’aneurisma si laceri improvvisamente. La sua rottura viene percepita come un dolore lancinante nella cavità addominale o toracica e significa pericolo di vita acuto, perché quando l’aneu-risma si rompe si rischia di morire per emorragia interna. Le per-sone colpite devono essere operate d’urgenza. Un’ulteriore com-plicanza consiste nella possibile formazione di coaguli di sangue (trombi), dovuta al rallentamento del flusso sanguigno nell’aneu-risma stesso. Questi coaguli di sangue possono essere trasportati

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nelle gambe, occludendo un’arteria (embolia) e causando un deficit circolatorio a carico delle estremità inferiori. La conse-guenza sono dolori intensi alle gambe, pallore e cianosi (colora-zione bluastra) delle dita dei piedi. In presenza di tali segnali d’al-larme si deve consultare immediatamente un medico.

Come viene diagnosticato l’aneurisma?Dal momento che gli aneurismi in genere non causano alcun disturbo, vengono spesso scoperti per puro caso nel corso di un esame di routine. Per la diagnosi è normalmente sufficiente un semplice esame ecografico, che può essere praticato velocemente e in modo sicuro dal medico di famiglia. Occasionalmente gli aneurismi possono essere diagnosticati anche solo all’esame obiettivo generale. Per stabilire un preciso piano terapeutico si è dimostrata utile l’esecuzione di una tomografia computerizzata delle cavità toracica e addominale. In alternativa viene eseguita anche una tomografia di risonanza magnetica (TRM). Gli speciali-sti (cardiologo e angiologo) decidono poi insieme al paziente quali siano le misure terapeutiche eventualmente necessarie.

Quando viene considerato l’intervento chirurgico?Negli aneurismi di piccole dimensioni il rischio di rottura è basso, per cui è in genere sufficiente far controllare l’aneurisma regolar-mente mediante ecografia. Se invece l’aneurisma cresce rapida-mente e le sue dimensioni sono superiori a 5,5 cm nell’uomo e a 5 cm nella donna, il rischio aumenta considerevolmente, così che il medico illustra al paziente l’intervento chirurgico e lo programma.

Quali procedure chirurgiche vengono usate?L’intervento chirurgico ha lo scopo di escludere l’aneurisma dalla circolazione sanguigna, ripristinando la via ematica mediante

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Figura 1: sistema vasale con aneurismi Un aneurisma è una dilatazione sacciforme localmente circoscritta di un’arteria, che si può formare in diversi punti del corpo. L’aneurisma diagnosticato con maggior frequenza è quello dell’aorta addominale.

Aorta toracica(Arco aortico)

Rami arteriosi per la testa e le braccia

Arterierenali

Aneurisma dell’aorta addominale (aneurisma aortico ad- dominale)

Aneurisma delle arterie iliache

Cuore

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una protesi. A questo proposito si distinguono oggigiorno due procedure consolidate, la prima delle quali, ossia l’intervento addominale a cielo aperto (sostituzione dell’aorta a cielo aperto), rappresenta l’efficace terapia standard. Dall’inizio degli anni Novanta del secolo scorso è possibile in molti casi anche un trat-tamento endovascolare meno gravoso (mini-invasivo), con inseri-mento di uno stent. Entrambi i metodi offrono risultati buoni o molto buoni, per cui questa affezione fortunatamente incute oggigiorno molta meno paura di una volta.

Di seguito viene descritto l’intervento sull’aneurisma aortico addominale, visto che questa forma aneurismatica si manifesta con maggiore frequenza.

Intervento chirurgico addominale a cielo aperto (laparotomia)L’intervento chirurgico a cielo aperto, spesso denominato anche intervento convenzionale, viene condotto attraverso incisione addominale (laparotomia) o, in alcuni casi, anche mediante inci-sione su un lato del corpo (lombotomia). Successivamente, il chi-rurgo blocca l’aorta con una pinza, apre l’aneurisma e lo sostitui-sce con una protesi tubulare o a forma di «Y» in tessuto sintetico (figura 2), le cui estremità superiore e inferiore vengono suturate ai due monconi dell’aorta addominale, richiudendo poi la parete addominale. Mentre in precedenza l’intervento chirurgico aperto risultava laborioso e caratterizzato da imponenti emorragie, attualmente i tempi operatori nei casi non complicati sono di circa tre ore. La stessa protesi viene suturata con una cosiddetta tecnica «inlay», che risparmia i tessuti molto più che la rimozione completa dell’aneurisma. Con l’uso di moderne tecniche operato-rie in centri specializzati, spesso non è più necessario praticare trasfusioni di sangue. Secondo la procedura standard il sangue

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Figura 2: sostituzione dell’aorta a cielo aperto (laparotomia) Per l’intervento chirurgico a cielo aperto viene praticata un’incisione addominale, attraverso la quale il tratto aortico aneurismatico viene sostituito con una protesi tubulare.

del paziente viene aspirato e preparato direttamente durante l’intervento chirurgico per una ritrasfusione eventualmente necessaria. Ciò significa che in caso di bisogno si può ricevere il proprio sangue già nel corso dell’intervento chirurgico.

La laparotomia rappresenta un intervento maggiore, perché si deve aprire la cavità addominale e interrompere temporanea-mente il flusso di sangue per gli organi pelvici e gli arti inferiori. Questo comporta uno sforzo non indifferente per il cuore. Il rischio di morte nei centri specializzati è pari a circa l’1–2 per-cento, considerando che è influenzato enormemente dalle dimen-sioni e dalla posizione dell’aneurisma, nonché dal tipo e dalla gravità delle malattie concomitanti (per esempio le affezioni pol-monari), nonché dall’età.

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Intervento chirurgico endovascolare (mininvasivo) o mediante catetereGrazie ai progressi compiuti dalla tecnologia dei cateteri e delle protesi, in presenza di presupposti anatomici ideali è anche possi-bile riparare l’aneurisma aortico addominale tramite una cosid-detta endoprotesi, che viene inserita attraverso l’arteria ingui-nale. Questo tipo di intervento rende superflua l’incisione addominale. L’accesso viene praticato nell’arteria femorale, attra-verso due piccole incisioni a livello dell’inguine. L’endoprotesi consiste in una retina tubolare di metallo ripiegabile, rivestita di tessuto sintetico, che è in grado di estendersi autonomamente. La protesi ripiegata viene montata su un catetere e poi introdotta con precisione millimetrica nell’aorta. Retraendo il manicotto all’estremità dello stelo del catetere, si rilascia l’endoprotesi, che si espande autonomamente nell’aorta fino a raggiungere un dia-

Figura 3: meccanismo di funzionamento di un’endoprotesiL’endoprotesi è montata su un catetere. Retraendo il manicotto o mediante attivazione di un altro meccanismo si rilascia la protesi, che si espande all’interno dell’aorta addominale. Se necessario, mediante un palloncino si può espandere ulteriormente la protesi. Al termine si rimuove il catetere.

Endoprotesi

Endoprotesi ripiegata (eventualmente con manicotto)

Catetere

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Figure 4a e b: ancoraggio della protesi Aneurisma dell’aorta addominale con una forma favorevole al trattamento endoprotesico (fig. 4a). La protesi è ben ancorata in un tratto dell’aorta addominale non dilatato al di sotto delle arterie renali e prima della diramazione nelle arterie iliache (fig. 4b). In tal modo l’aneurisma è separato dalla circolazione sanguigna, neutralizzando il pericolo di una sua rottura. La dilatazione aneurismatica rimane nel corpo.

Figura 4a Figura 4b

Arterie renali

Aorta addomi-nale con aneurisma

Endoprotesi

metro predeterminato (figura 3). Monitorando la procedura con un apparecchio radiografico, si posiziona la protesi in modo che rivesta l’aneurisma dall’interno e impedisca la rottura della parete arteriosa così rinforzata.

Affinché l’endoprotesi si possa ancorare in modo stabile e sicuro nell’aorta, l’aneurisma deve soddisfare determinati criteri anatomici. Per esempio, la distanza dall’inizio della dilatazione fino alla diramazione delle arterie renali deve essere di almeno 1 cm (figure 4a e b). Oltre a ciò, la dilatazione può interessare solo parzialmente le arterie iliache. Nel frattempo l’industria mette a

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disposizione protesi speciali parzialmente su misura, che tengono conto di peculiarità anatomiche specifiche. Decidere quale sia la protesi migliore per ogni singolo caso o se l’intervento a cielo aperto rappresenti la soluzione più indicata e duratura spetta a un team interdisciplinare insieme al paziente. I due metodi pre-sentano caratteristiche reciprocamente complementari.

L’intervento chirurgico endovascolare è meno gravoso per il paziente, che si ristabilisce più rapidamente dopo la procedura, poiché, contrariamente all’intervento chirurgico a cielo aperto, non si deve esporre completamente l’aorta addominale. Una pos-sibile complicazione di questo metodo chirurgico sono le perdite di sangue interne («endoleak»), nel caso in cui fuoriesca sangue all’estremità superiore o inferiore dell’endoprotesi a causa della scarsa tenuta della sua giunzione con l’aorta (figura 5). Per la

Figura 5: endoleak Attraverso un punto a scarsa tenuta tra l’aorta e l’endo-protesi fuoriesce sangue nella dilatazione aneurismatica (endoleak). In questa situa-zione, l’aneurisma rimane a rischio di rottura nonostante l’inserimento dell’endoprotesi.

Aorta addominale con aneurisma

Endoprotesi

Sangue che fuoriesce (endoleak)

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maggior parte questi punti di perdita, presenti soprattutto all’ini-zio del trattamento, non sono pericolosi e scompaiono spontane-amente. Per individuare tempestivamente un possibile endoleak, il paziente si deve sottoporre, soprattutto nei primi anni dopo l’intervento, a esami di controllo periodici (in genere una volta all’anno) mediante tomografia computerizzata o ecografia ad alta risoluzione.

Quali vantaggi e svantaggi hanno i metodi descritti e qual è la terapia migliore nel mio caso?La terapia endovascolare è una procedura moderna, che in genere consente una più celere dimissione del paziente dall’ospedale. Tuttavia, rende anche necessari controlli postoperatori periodici e può essere impiegata solo a condizione che vengano soddisfatti determinati presupposti anatomici. Se il paziente è in buone con-dizioni, il trattamento dell’aneurisma a cielo aperto continua a rappresentare il cosiddetto gold standard, visti i buoni risultati a lungo termine. Le possibili complicanze dell’intervento (per es. infarto cardiaco, ictus, disturbi della funzionalità renale, disturbi circolatori alle gambe o riduzione dell’attività sessuale) dei due metodi operatori sono all’incirca simili. Il metodo terapeutico più appropriato è sempre una scelta legata al singolo caso, che ideal-mente viene presa da specialisti in grado di eseguire con la stessa perizia entrambe le procedure in un centro di chirurgia vascolare.

Che cosa fare quando sono colpiti altri tratti dell’aorta?Nel 10–15 percento dei casi l’aneurisma si manifesta anche a carico dell’aorta toracica. Semplificando, si distingue un tratto ascendente e un tratto discendente, che sono collegati l’uno all’altro dal cosiddetto arco aortico. Dall’arco aortico si staccano importanti rami arteriosi per il cervello, le braccia e il midollo spi-

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nale. Gli aneurismi del tratto discendente dell’aorta possono essere trattati spesso in modo relativamente semplice, mediante procedura di inserimento di stent come illustrato in precedenza per l’aneurisma dell’aorta addominale (figura 6).

Gli aneurismi del tratto ascendente dell’aorta vicino al cuore devono tuttavia essere ancora trattati con intervento a cielo aperto, ossia attraverso apertura della cassa toracica. A questo scopo si impiega la macchina cuore-polmoni, che durante l’inter-vento chirurgico garantisce l’apporto di sangue al cervello e ad altri organi vitali. Di sovente è interessata anche la valvola aor-tica, che deve perciò essere trattata contestualmente durante l’in-tervento chirurgico.

Figura 6: trattamento di un aneurisma dell’aorta toracicaL’aneurisma dell’aorta toracica nel tratto discendente può essere trattato con una procedura di impianto di stent, in cui il tratto dell’aorta toracica interessato viene stabilizzato dall’in-terno con un’endoprotesi (stent). L’endoprotesi viene inserita attraverso una piccola incisione cutanea inguinale, facendola poi avanzare nell’arteria femorale e nell’arteria iliaca, fino a raggiungere il punto dell’aorta con la dilatazione, dove può neutralizzare l’aneurisma.

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Come viene preparato il paziente all’intervento chirurgico? Prima del trattamento chirurgico dell’aneurisma si esamina, per lo più ambulatorialmente, lo stato di salute generale del paziente, in particolare per quanto riguarda il cuore, le arterie carotidi e i polmoni. Sotto la guida di un fisioterapista, il paziente esegue esercizi respiratori, che sono utili affinché si ripristini rapidamente una buona funzione polmonare dopo l’intervento. Per l’inter-vento chirurgico ad addome aperto si sottopone il paziente ad anestesia generale, mentre per l’intervento endovascolare è pos-sibile anche solo l’anestesia del midollo spinale (anestesia lom-bare) o locale.

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?Il necessario periodo di degenza ospedaliera successivo all’inter-vento chirurgico a cielo aperto è molto diverso da paziente a paziente. Se il decorso non presenta complicazioni, si tratta in genere di circa sette giorni, mentre la degenza dopo trattamento endovascolare si riduce a soli tre giorni. Successivamente a un intervento chirurgico a cielo aperto il paziente viene normal-mente sorvegliato per una notte nell’unità di cure intensive e poi trasferito in reparto. Nel periodo postoperatorio è possibile alzarsi immediatamente e iniziare la fisioterapia e la ginnastica respiratoria. In seguito si integra gradualmente l’alimentazione. Al termine del trattamento endovascolare si rimane solo alcune ore nella sala di risveglio. Il trattamento postoperatorio per entrambi gli interventi prevede di regola una leggera terapia anticoagulante a vita con antiaggreganti piastrinici (per esempio Aspirina Cardio®).

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Dopo l’intervento chirurgico sono necessari ulteriori esami? In seguito all’intervento chirurgico a cielo aperto il paziente viene sottoposto a controlli ecografici a intervalli di uno o due anni, mentre l’intervento endovascolare, almeno per i primi due anni, rende necessari controlli di decorso più frequenti mediante tomo-grafia computerizzata o ecografia.

Che cosa devono sapere i famigliari?È noto che l’aneurisma è caratterizzato da una predisposizione familiare, per cui si raccomanda che i famigliari di primo grado (padre, madre, fratelli e sorelle) del paziente si sottopongano a esame ecografico dell’addome a partire dall’età di 50 anni, per diagnosticare tempestivamente un eventuale aneurisma (cosid-detto esame di screening). Se l’aneurisma si manifesta in anni gio-vanili, è raccomandabile eseguire questo esame più precoce-mente. Un rischio decisamente elevato è inoltre presente anche in persone che fumano o hanno fumato molto.

Qual è la prognosi dopo l’intervento?Un aneurisma sottoposto a intervento chirurgico a cielo aperto senza complicanze può essere considerato definitivamente trat-tato. Tuttavia, è necessario osservare i menzionati appuntamenti di controllo postoperatori, soprattutto in caso di intervento endo-vascolare. Fondamentalmente è possibile che anni dopo si for-mino aneurismi anche in altri punti. Sta al paziente stesso preser-vare la propria salute dopo l’intervento chirurgico per aneurisma. A questo scopo è in primo luogo importante smettere di fumare definitivamente, nonché trattare un’eventuale ipertensione e valori elevati dei lipidi del sangue e del glucosio ematico.

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Ringraziamo la Società Svizzera di Cardiologia, la Società Svizzera di Chirurgia del cuore e dei vasi toracici e la Società Svizzera di Chirurgia vasculare per la collaborazione specialistica e redazionale.

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