Die Hybrid-Versorgung eines Anus praeter Prolaps mit parastomaler und MittelliniennarbenhernieEine Fallbeschreibung über die offen chirurgische Resektion des Prolaps in Kombination mit der laparoskopischen Versorgung der parastomalen und Narbenhernie.

Zusammenfassung: Parastomale Hernien und Nar-benhernien werden heute standardisiert mit Netzen versorgt. Dabei kommt der laparoskopischen Augmen-tation in IPOM-Technik eine immer größer werdende Bedeutung zu. Neben der parastomalen Hernie stellt der Darmprolaps im Stoma mit Ulceration und Blutung eine zusätzliche Komplikation dar. Die gemeinsame Versorgung aller drei Komplikationen in einem Hyb-rideingriff (kombiniert offen chirurgisch und laparosko-pisch) ist u. E. nach bisher nicht beschrieben worden. Das geringere Risiko der Wundheilungsstörung und der Entwicklung einer postoperativen Narbenhernie sowie geringere Schmerzen und Blutverlust sind pos-tulierte Vorteile. Die zusätzlichen Kosten des Eingriffes durch gleichzeitige Laparoskopie sind überschaubar.

Fazit: Die Hybrid-Versorgung eines Anus-praeter-Pro-lapses mit einer parastomalen und Narbenhernie im Mittelbauch ist eine Option für laparoskopisch erfah-renen Viszeralchirurgen

Schlüsselwörter: IPOM, parastomale Hernie, Nar-benhernie, Anus-praeter-Prolaps, Dynamesh ® IPST

Abstract: Today parastomal and incisional hernias are being treated with mesh repair. Therefore the la-paroscopic meshplasty is coming up more and more. Further more prolaps in ostomies with ulceration is another complication.The operative procedure for all three entities by a combination of open and laparoscopic access is not described yet.Less wound infection and incisional hernias as well as less perioperative pain and blood loss may be an advantage. More costs by doing a laparoscopic ap-proach seem to be affordable.

Conclusion: The combination of the open revision of prolaps of ostomie with large bowel resection with the laparoscopic repair of a parastomal and an incisional hernia is an option for laparoscopic advanced surge-ons.

Keywords: IPOM, parastomal hernia, incisional her-nia, anus-praeter-prolapse, Dynamesh® IPST

Anamnese: Der Patient (Z.n Herzinfarkt 2004, Z.n. 3-fach ACVB, art. Hypertonus, IDDM Typ II, Z.n. neo-adjuvanter Radiochemotherapie bei tiefem Rektum-carcinom und Abdominoperinealer Amputation mit endständigem Sigma-Anus 2008) (Med.: Ramipril 10 1-0-0, Belok zok 1-0-0, Ass100 1-0-0-, Carmen 10 0-0-1, Metformin 1000 0-0-0-1, Simva-beta 40 0-1-0,)) hat seit Monaten schon eine Vorwöl-bung im Bereich seines Anus praeter festgestellt, seit mehreren Wochen fi ndet sich nun auch zunehmend prolabierter Darm im Anus. Dieser lässt sich vom Pa-tienten regelmäßig reponieren. Seit kurzem kommt es dann noch zu rezidivierten Blutungen aus der Schleim-haut des prolabierenden Darmes, die Versorgung mit AP-Platte gestaltet sich zunehmend schwieriger.

Befund: 71 jähriger Patient (175 cm 80 kg) in gutem Az und normalem Ez, Z.n. Sternotomie mit reizloser Narbe, Z.n med. Laparotomie mit reizloser Narbe, im Nabelbereich bei Husten leichte Vorwölbung tastbar, völlig schmerzfrei, um den AP etwa faustgroße Vorwöl-bung, im AP gut reponible, 10-15cm lange Darmantei-le mit kleinen Ulzerationen, perineale reizlose Wunde.

Diagnostik: Tumornachsorge mit CEA, RöTho, CT Abdomen/ Becken, Coloskopie ohne Hinweis auf Tu Rezidiv.

Therapie und Verlauf: Am Vortag 1 l Moviprep® zur Darmvorbereitung, Ass pausiert für 5 Tg, Metformin seit 48 h pausiert, Monoembolex 3000 s.c. Freie Kost bis zum Abend vor der Operation, Info an den Patien-ten über Fast-Track-Verfahren.

Operation: Intubationsnarkose mit Periduralkatheter, perioperative Antibiose mittels Cefuroxim 3*1,5 g und Metronidazol 2* 500 mg. Desinfektion des Abdomens, fortlaufende Hautnaht über dem AP, nochmalige Des-infektion, offene Revision des AP mit spindelförmiger Excision und Adhäsiolyse bis nach intraabdominell. Es zeigt sich, dass der AP nicht allein in der Rectusschei-de, sondern auch in der Übergangszone zur lateralen Bachmuskulatur angelegt wurde. Mobilisation des Dick-darmes bis gut 20 cm vor die Bauchdecke, Resektion des prolabierenden Darmes mit dem Ghia 60, etwa 12-15 cm (Histologie), sorgfältige Desinfektion der Klam-mernahtreihe, Austasten des Bauchraumes zur weite-ren Diagnostik: Es zeigen sich Verwachsungen in der gesamten Mittellinie bis in den Oberbauch, hier kommt man auf die Gegenseite rechts, dort keine Verwach-sungen (spätere Kameratrokar-Einstichstelle).Handschuh- und Instrumentenwechsel, Vorbereitung eines Dynamesh® IPST-Netzes (FEG-Textiltechnik, Aachen,Germany) (25*25cm mit 2 cm AP-Durchlass) mit Ausziehnähten, passend zur Anatomie des Patien-ten, Durchziehen des Darmendes und Positionierung des Netzes durch die Bruchlücke der parastomalen Hernie (ca. 10 cm im Durchmesser) nach intraabdomi-nell, einengende fortlaufende Nähte des Peritoneums und der hinteren Rectusfaszie bds. des zukünftigen endständigen AP`s mit 2.0 Maxon, Fasziennähte mit 1er Vicryl bds. des späteren AP`s, feuchte Kompres-sen und Opsitefolie auf die AP-Stelle zur Abdichtung.Wechseln des Operateurs auf die Gegenseite, Minila-parotomie im re Oberbauch, Einbringen des Kamerat-

rokars, diagnostische Laparoskopie, Einbringen zwei-er 5 er Trokare von re lateral und rechts lateral distal, ausgedehnte Adhäsiolyse auf ca. 10 cm Breite und 30 cm Länge bis zur Harnblase und Durchtrennung des Lig. falciforme hepatis zur besseren Platzierung des Netzes, Anmodellierung des Dynamesh IPST® -Netzes (Bild 1) an die Bauchdecke und Durchzug der Aus-ziehnähte, Knoten, dann weitere Fixierung des Net-zes mittels Spiral-Tackern (Bild 2), auch zirkulär um den AP, jetzt zeigt sich dass die Narbenhernie im Na-belbereich (Bild 3) nicht ausreichend vom Netz über-deckt wird. Deshalb wird ein weiteres 15*15 cm großes Dynamesh®-IPOMNetz (FEG-Textiltechnik, Aschen, Germany) mit Ausziehnähten vorbereitet und über den Kameratrokar eingebracht. Nach entsprechender Po-sitionierung durchziehen der Nähte vor die Bauchde-cke und knoten, weitere Fixation an den Rändern und um die Narbenhernie mittels Spiraltackern (Bild 4). Ausnahmsweise wird das Netz nur zur Abdeckung der Hernie verwendet und nicht, wie üblicherweise in un-serem Hause bei IPOM Technik durchgeführt, um die gesamte mediane Narbe 5 cm überlappend zu bede-cken. Nach nochmaliger Gesamtinspektion des Situs wer-den die Trokare unter Sicht entfernt, Ablassen des Pneumoperitoneums und Entfernen des letzten Tro-kars, Fasciennähte, Subcutannaht, die Wunden wer-den mit Histoacryl-Kleber verklebt.Dann folgt die Neuanlage des AP: Subcutannähte und Hautnaht zur Einengung, Histoacryl-Kleber auf die Wunde, Resektion der Klammernahtreihe und Einnä-hen des AP im Hautniveau, leicht erhaben, Aufsetzen des AP Beutels.Postoperativ erhält der Patient zur Verbesserung sei-nes Komforts eine Bauchbinde, die Antibiose wird für 5 Tage beibehalten.

Dr. med. Lars-Gunther HeinChefarzt der Chirurgischen Klinik,

Schwerpunkt Allgemein- und Viszeralchirurgie/Proktologie,

Minimal-invasive ChirurgieEv. Krankenhaus Bad Dürkheim,

Dr. Kauffmannstr. 2, 67098 Bad Dürkheim

Tel.: 06322-607-170, Fax: 06322-607-507l.hein@lvim-pfalz.de

Landesverein für Innere Mission in der Pfalz e.V.

Bild 1: Platzierung des Dynamesh IPST®-Netzes (Mittel-Oberbauch)

Bild 2: Netzposition Mittel- Unterbauch

Bild 3: Narbenhernie periumbilikal

Bild 4: Überlappung IPOM Netz und IPST-Netz im Mittelbauch

Landesverein für InnereMission in der Pfalz e.V.

Pressemitteilung

23.10.2009

Evangelisches Krankenhaus Bad Dürkheim

Minimalinvasives Verfahren erstmals bei Darmtumor-Operation eingesetzt

Erstmals ist am Evangelischen Krankenhaus Bad Dürkheim eine Darmtumorpatientin mit einem besonders schonenden, minimalinvasiven Verfahren operiert worden. Bereits eine Woche nach dem gut dreistündigen Eingriff durch den neuen leitenden Chirurgen Dr. Lars-Gunther Hein kehrte die 80-jährige Dürkheimerin beschwerdefrei nach Hause zurück. Ein medizinischer Meilenstein, denn noch vor Kurzem wurde in der Tumorchirurgie ausschließlich konventionell – das heißt mit deutlich größeren Schnitten und einer entsprechend längeren Genesung des Patienten – operiert. „Ziel unserer Therapie ist, Schmerzen sowie Einschränkungen beim Essen undTrinken zu gering wie möglich zu halten und den Patienten möglichst schnell in seinehäusliche Umgebung zurückkehren zu lassen“, sagt Dr. Hein. Das minimalinvasiveLigasure®-Verfahren unterstütze die moderne Viszeralchirurgie – die OP-Medizin imBauchraum – dabei wesentlich. „Sie ist ein wichtiger Beitrag zur von uns verfolgtenFast-Track-Chirurgie, die unter anderem durch spezielle Anästhesieplanung,selbstauflösendes Nahtmaterial und patientenorientierte Pflege auf die schnelleErholung des Patienten abzielt und das Komplikationsrisiko senkt.“ Bei minimalinvasiven Operationen wird ein Greif- und Schneidearm über natürliche Körperöffnungen oder kleine Schnitte eingeführt und bedient. Das Ligasure®-Verfahren nutzt ein 37 Zentimeter langes Präparations- und Schneidegerät wie einenverlängerten Finger im Bauchraum des Patienten. Die schnabelartige Spitze fasst das Gewebe, versiegelt die Blutgefäße mit einem speziell angelegten Strom innerhalb weniger Sekunden und setzt einen Schnitt. „So kann man Gefäße bis zu einem Durchmesser von sieben Millimetern blutfrei durchtrennen“, erläutert Dr. Hein. „Das macht Blutkonserven bei den meisten OP’s überflüssig.“

Operiert wird über vier ein bis eineinhalb Zentimeter lange Schnitte. „Bei einergeringfügigen Erweiterung eines Schnitts kann man über diesen Kanal, der nichtgrößer als bei einer Blinddarmoperation ist, ganze Darmabschnitte bergen“, erklärtDr. Hein. Weil die Schnitte sogar bei komplizierten Eingriffen wie Tumor-OP’s sehrklein sind, können Patienten schneller nach Hause.

Schon vor der Operation ist das neue Verfahren für den Patienten deutlichangenehmer, weil der Darm nicht mit kräftigen Abführmaßnahmen komplett entleert

werden muss. „Die OP mit ungereinigtem Darm ist auch aus medizinischer Sichtsinnvoll, weil so die Darmflora erhalten bleibt“, betont Dr. Hein.

Die vier kleinen Narben bei Frau Niederhäuser sind bereits wenige Tage nach derOperation gut verheilt. „Ich bin wieder auf der Höhe“, sagt die Dürkheimerin kurz vorder Rückkehr nach Hause. Bereits am Tag der Operation habe sie das Bettverlassen und im Stuhl ihren Joghurt essen können, hebt sie hervor. „Dass ich soschnell wieder schmerzfrei bin nach einem Eingriff, habe ich noch nicht erlebt“, sagtdie 80-Jährige, die bereits zum vierten Mal operiert wurde.

Auch aufgrund derartig guter Erfahrungen will Dr. Hein minimalinvasive Technikenam Evangelischen Krankenhaus verbreitet nutzen. „In den vergangenen Jahrenwurde nachgewiesen, dass sie auch bei Tumorerkrankungen mit derselbenSicherheit eingesetzt werden können wie konventionelle OP-Methoden. Rezidive(Rückfälle) oder Metastasen kommen nicht häufiger vor, Narbenbrüche sogarseltener.“

Weitere Informationen unter Telefon 06322 607293, mobil 0173 6001474, oder perE-Mail unter s.liebold@lvim-pfalz.de

Landesverein für InnereMission in der Pfalz e.V.

Pressemitteilung

07.09.2009

Evangelisches Krankenhaus, Bad Dürkheim

Dr. Lars-G. Hein wird Leitender Arzt der Viszeralchirurgie

Dr. med. Lars-Gunther Hein tritt zum 1. Oktober als Leitender Arzt der Viszeral-chirurgie seinen Dienst im Evangelischen Krankenhauses Bad Dürkheim an und wird als designierter Chefarzt die Leitung der Abteilung Allgemeinchirurgieübernehmen, wenn Chefarzt Dr. PD Eckard Molzahn in den Ruhestand tritt. Da-mit stellt das Evang. Krankenhaus bereits jetzt die Weichen für die Zukunft der Chirurgie des Hauses, in dem Chefarzt Dr. Franz Holz für die Unfall- und Wie-derherstellungschirurgie verantwortlich zeichnet.

Der Facharzt für Chirurgie und Visceralchirurgie wechselt vom Diakonissenkranken-haus Speyer an die Klinik in Bad Dürkheim. „Nach einer eingehenden Prüfung der Kandidaten haben wir uns für Dr. Lars-G. Hein entschieden. Wir freuen uns, mit ihm einen geeigneten Facharzt mit umfassenden Kenntnissen in den Bereichen Allge-mein-, Viszeral-, Kinder-, Thorax- und Unfallchirurgie gefunden zu haben“, sagt Chef-arzt Dr. Helmut Thomas, ärztlicher Direktor des Evangelischen Krankenhauses. „Er hat uns persönlich und fachlich überzeugt“ ergänzt Pfarrer Rolf G. Freudenberg als Vorstand für den Krankenhausträger.

Dr. Hein hat sein Medizinstudium 1988 an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg abgeschlossen. Als Assistenzarzt an der Universitätsklinik Heidelberg, der Chirurgi-schen Klinik Heilbronn und am Kreiskrankenhaus Buchen/Odenwald vertiefte er sei-ne Kenntnisse in den Bereichen Herz-, Thorax-, Allgemein-, Viszeral-, Unfall- und Kinderchirurgie.

Nach der chirurgischen Facharztprüfung 1997 ging er als Oberarzt ans St. Marien- und St. Anastiftskrankenhaus in Ludwigshafen, wo er neben der Bauch- auch insbe-sondere in der Kinderchirurgie arbeitete. Im Jahr 2001 wechselte er für sechs Jahre ans Neustadter Hetzelstift. Hier lag sein Schwerpunkt in der minimal-invasiven und Schilddrüsenchirurgie. Zur Unterstützung der Chirurgen im Darm- und GefäßzentrumSpeyer wechselte Dr. Hein an das Diakonissenkrankenhaus Speyer mit Schwerpunktin der minimal-invasiven Darm- und Bruchchirurgie.

Neben zahlreichen fachlichen Weiterbildungen hat der Chirurg ein betriebswirtschaft-liches Fernstudium an der Nürnberger Universität abgeschlossen und betrieb wäh-rend seines Urlaubs Entwicklungshilfe in Ecuador. Der 48-Jährige ist gebürtiger Hamburger und lebt mit Ehefrau und fünfjähriger Tochter in Ludwigshafen.

Weitere Informationen unter Telefon 06322 607-293, mobil 0173 6001474 oder per E-Mail unter s.liebold@lvim-pfalz.de.