lampiran peraturan bupati pati aspirasi othematoma - ekstraksi benda asing tht tanpa penyulit tanpa...
TRANSCRIPT
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI PATI
NOMOR 93 TAHUN 2018
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH RAA SOEWONDO PATI
A. Tarif Pelayanan Rawat Jalan
1. Rawat Jalan Non Eksekutif
No Jenis Pelayanan Tarif Poli
Non
Eksekutif
1
2
3
4
5 6
7 8 9
10
Poli Umum
Poli Eksekutif a. Poli Spesialis
b. Poli Sub Spesialis/Poli Gigi Spesialis
Poli Gizi :
a. Spesialis Gizi Klinik b. Ahli Gizi
Poli Edukasi DM
Poli VCT Poli psikologi
Konsul Antar Spesialis Konsul dr. Sub Spesialis Rekam Medis Rawat Jalan
a. Baru b. Lama
c. Kartu Identitas berobat Haemodealisa
30.000
50.000
75.000
50.000 30.000 30.000
30.000 30.000
35.000 50.000
25.000 10.000
5.000 750.000
2. Rawat Jalan Eksekutif
No Jenis Pelayanan Tarif Poli Eksekutif
1 2
3
4
5 6
7 8 9
10
Poli Eksekutif a. Poli Spesialis b. Poli Sub Spesialis/Poli Gigi
Spesialis Poli Gizi :
a. Spesialis Gizi Klinik b. Ahli Gizi Poli Edukasi DM
Poli VCT Poli psikologi
Konsul Antar Spesialis Konsul dr. Sub Spesialis Rekam Medis Rawat Jalan
d. Baru e. Lama f. Kartu Identitas berobat
Haemodealisa
100.000 125.000
100.000 45.000 45.000
45.000 45.000
50.000 75.000
35.000 15.000 5.000
1.000.000
3. Tindakan Poliklinik
No Jenis Pelayanan
Tarif Poli
Non Eksekutif
1
2
Tindakan Poli Bedah Tindakan Sederhana:
Ganti Balut Hecting Af 5 Jahitan
Spalk Jari Lepas Kateter tanpa Penyulit
Tindakan Kecil: Injeksi Keloid kecil Spalk Tangan
Buka Gips Buginasi
Necrotomi Kecil Hecting Af >5 Jahitan Pasang Tensokrip
Tindakan Sedang:
Tindik Incisi Kecil Pasang Kateter
Exp Corpus Tanpa Penyulit Gips Spalk Aspirasi Hematom
Bongkar Pasang Tampon Pasang Ransel Verband
Necrotomi Luas Repair Phemosis
Tindakan Besar: NE (cabut kuku) Incisi Besar
Eksplorasi dengan penyulit Eksterpasi
Repair daun Telinga Excisi Pasang DC Dengan Penyulit
Reposisi Mandibula
Tindakan Khusus: Sirkumsisi
Tindakan Poli Kandungan Tindakan Sederhana :
- Imunisasi
- Ganti Balut - Vulva Higiene
- Af Catheter - Injeksi
40.000 40.000
40.000 50.000
60.000 60.000
60.000 60.000
60.000 60.000 60.000
100.000 100.000 100.000
100.000 100.000 100.000
100.000 100.000
100.000 100.000
150.000 150.000
150.000 150.000
150.000 150.000 150.000
150.000
350.000
20.000
20.000 20.000
20.000 20.000
3
Tindakan Kecil : - Af IUD Gagal
- Anstephen - Af Implat Gagal
Tindakan Sedang : - Biopsi
- Pengambilan Secret - Papsmear - Ambil Jahitan
- Pasang Pisarium / cuci pisarium
- Kateterisasi - Visum
Tindakan Besar : - Pasang Implant - Ambil Implant
- Ambil IUD - Pasang IUD
- Versi Luar Tindakan Khusus :
- Bongkar pasang IUD - Bongkar pasang Implant - Bongkar pasang implant IUD
dengan penyulit
Tindakan Poli Mata Tindakan Sederhana :
- Ph Meter - Bebat mata / ganti bebat
- Tetes mata - Midriatikal - Homatropin
- Pantocain - Atropin - Cukur bulu mata
- Tarsoraphi plester
Tindakan Kecil : - Tes siedel - Scapping conjungtiva
- Fluorescein test - Tonometri schlot
- Schirmer test - Anel test - Slit lamp / biomikroskop
- Auto refrakto kerato metri - Massage benang pada ductus
lakrimalis
- Fundus copy - Keratometri
50.000
50.000 50.000
75.000
75.000 75.000 75.000
75.000 75.000
75.000 75.000
125.000 125.000
125.000 125.000
125.000
200.000 200.000 300.000
20.000 20.000
20.000 20.000 20.000
20.000 20.000 20.000
20.000
50.000 50.000
50.000 50.000
50.000 50.000 50.000
50.000 50.000
50.000 50.000
4
5
- Irigasi corpus alienum fornix inferior
- Multiple corpus Tindakan Sedang :
- Irigasi intensif trauma kimia
asam basa - Scrapping cornea
- Corpus alienum konjungtiva multiple
- Tarsoraphi jahit
- Angkat benang dermalon - NCT
- Epilasi Tindakan Besar :
- Injeksi retro bulbair pada crao dengan observasi ketat
- Exterpasi corpus alienum
kornea mikroskop dengan multiple corpus alienum
- Probing ductus Naso Klasimaris - Biometri
Tindakan Poli Kulit Tindakan Sederhana :
- Kompres Luka
Tindakan Sedang : - Nekrotomi / Debridement - Swab Vagina / Urethra
- Injeksi Keloid Kecil
Tindakan Besar : - Injeksi Keloid B
Tindakan Khusus : - Cauterisasi
Tindakan Poli Kosmetik Medik
Tindakan Kosmetik Medik: - Facial
- Peeling - Electrocauter
Laser:
- Rejuvenation - Varises
- Birth mark (hemangioma) - Scar Theraphy - Melasma
50.000
50.000
100.000
100.000
100.000
100.000
100.000 100.000
100.000
200.000
200.000
200.000 200.000
30.000
75.000 75.000
75.000
200.000
500.000
100.000
150.000 500.000
750.000 250.000
300.000 350.000 500.000
6
7
8
9
Tindakan Poli Paru
Tindakan Sederhana Tindakan Kecil :
- Pungsi Percobaan
Tindakan Sedang : - Spirometri
- Injeksi - Arus Puncak Ekspirasi - Nebulizer
- Mini WSD
Tindakan Besar : - Pungsi Pleura - Kontra ventil
Tindakan Khusus :
- Bronchospy
- WSD - Pleurodesis
- Thorakoscopy - Biopsi Pleura - Biopsi Trans Torakal
- Biopsi Jarum Halus
Tindakan Poli Anak
Tindakan Kecil - Injeksi IM
Tindakan Sedang : - Nebulizer - Mantoux Test
- Suction - Swab Tenggorok
Tindakan Poli Tumbang Tindakan Khusus :
- Screening tumbuh kembang ( DDST / Deriver / KPSP ) - Tindik
- Tongne tie - NGT / OGT
- Imunisasi : - BCG - DPT
- Hb - Campak
Tindakan Poli Dalam Tindakan Sederhana
Tindakan Kecil
Tindakan Sedang : - Injeksi intra articular
40.000
75.000
100.000 100.000 100.000
100.000
250.000 250.000
300.000
300.000 300.000
300.000 300.000 300.000
300.000
40.000
75.000 75.000
75.000 75.000
130.000
75.000
75.000 75.000
40.000 40.000
40.000 40.000
40.000
100.000
300.000
10
11
12
13
- Pungsi sendi - Pungsi pleura untuk diagnostik
- Pungsi supra publik - Pungsi ascites
Tindakan Poli Geriatri
Tindakan Sederhana Tindakan Kecil
Tindakan Sedang :
- Injeksi intra articular - Pungsi sendi - Pungsi pleura untuk diagnostik
- Pungsi supra publik - Paket geriatri - Pungsi ascites
Tindakan Poli Nyeri
Tindakan Sedang : - Injeksi tender point
- Injeksi muskulo supervisial nerve
Tindakan Khusus :
- Injeksi muskuloskeletal dalam & spain
- Spinal analgesi - Analgesi epidural - Periphenal nerve analgesi
- Epidural steroid injeksi - Nyeri persalinan / ILA
Tindakan Poli Syaraf
Tindakan Khusus - Injeksi Trigger Point - Injeksi Trigger Fingger
- Injeksi Intra Articuler - Injeksi PRP
- Injeksi Dry Needlaing (pakai jarum lumbal)
- Injeksi Epiural (Rawat Inap)
- Injeksi USG Gaiden
Tindakan Poli THT
- Irigasi Ear/Nasal
- Aplikasi Obat THT - Pasang Gip Telinga - Injeksi Intra Keloid
- Pemasangan Tampon Telinga - Aspirasi/Incisi Abses Otologi
300.000 300.000
300.000 300.000
40.000
100.000
300.000 300.000 300.000
300.000 300.000 300.000
150.000
250.000
500.000
750.000 1.000.000 1.100.000
2.200.000 2.200.000
100.000 100.000
200.000 300.000
400.000
1.000.000
400.000
155.000
155.000 187.500 187.500
75.000 175.000
- Aspirasi Abses THT - Aspirasi Othematoma
- Ekstraksi Benda Asing THT tanpa Penyulit tanpa Narkose
- Ekstirpasi Corpal THT dengan
Penyulit tanpa Narkose - Ekstirpasi Granulasi LT
- Ekstirpasi kolesteatom eksterna tanpa Narkose
- Endoskopi THT Diagnostik
- Endoskopi THT Terapeutik/ dengan Tindakan
- Biopsi THT dengan Endoskopi - Biopsi THT tanpa Endoskopi - Parasintesis/Miringotomi
- Pasang Tampon Anterior - Pasang Tampon Posterior - Aff Tampon Anterior
- Aff Tampon Posterior - Aff Tampon Post Operasi
- Medikasi THT Ringan - Medikasi THT Sedang - Medikasi THT Besar
- Audiometri Nada Murni - Audiometri Tutur - Timpanometri
- Fasialis N VII - OAE
- Tes Keseimbangan Sederhana - Pengambilan Bahan Kultur THT
/ SWAB THT
- Pasang Gromet - Otomikroskopi THT Diagnostik
- Otomikroskopi THT Terapetik - Insici Abses (Hematoma
Septum)
- Patch Paper - Kaustik Jar Gramulasi THT - Ekstraksi Serumen
- Ekstraksi Serumen dengan Penyulit
- Irigasi Sinus Paranasal - Sinuskopi - Incisi Abses Peritonsil(tanpa
narkose) - Incisi Abses Sub Mandibula
(tanpa narkose) - Pasang NGT - Ganti Cuci Kanul Trakestomi
- Dekanulasi - Debridiment - Pasang NGT dengan Guiding
- Test Alergi (SKIM PRIOK TEST) - BERA
375.000 250.000
250.000
375.000 250.000
250.000 375.000
900.000
900.000 375.000 375.000
375.000 875.000 100.000
175.000 250.000
150.000 200.000 250.000
187.500 300.000 187.500
250.000 250.000
150.000
125.000
375.000 125.000
300.000
250.000
200.000 150.000 187.500
250.000
187.500 375.000
600.000
600.000 200.000 225.000
375.000 200.000 375.000
375.000 750.000
14
15
16
17
- ASSR Tindakan Poli Gizi
Tindakan Kecil:
- Terapi dan Konsultasi Gizi
- Weight Management - Bio Ekstrical Impodance
Analysis (BIA) Tindakan Poli Jantung
Echochardiografi
Tredmill test Holter Monitor ECG
Dopler Vasculer Ex atas Dopler Vasculer Ex bawah Dobutamin stress test
Bubble test
Tindakan Poli Urologi
Insersi kateter uretra Ganti kateter uretra Lepas kateter uretra
Ganti kateter sistostomi Lepas kateter sistostomi
Rawat luka Necrotomi debridement Angkat jahitan
Sirkumsisi Ektraksi batu uretra
Meatotomi Uroflowmetri ESWL
CT Scan ginjal IVP USG urologi
APG Cystouretrografi
Tindakan Poli Jiwa
Assesmen psikiatri awal Pemerikasaan tambahan
Psikoterapi singkat Psikoterapi Lengkap Psikoedukasi keluarga
Psikoterapi suportif Hipnoterapi Fiksasi Mekanik
Terapi Keluarga Terapi Kelompok
750.000
40.000
40.000
40.000
500.000
350.000 450.000 75.000
850.000 850.000 1.400.000
650.000
300.000 300.000 300.000
300.000 300.000
100.000 300.000 200.000
400.000 450.000
450.000 450.000
3.900.000
1.000.000 600.000 75.000
500.000 500.000
120.000 50.000
75.000 100.000 75.000
75.000 150.000 60.000
120.000 120.000
18
19
20
Terapi Perilaku Anak Terapi Okupasi
Konseling pernikahan Konsultasi psikologi Tes IQ
Injeksi Long Acting Injeksi
Tes MMPI Surat Keterangan Kesehatan Jiwa
Tindakan Poli Orthopedi
Tindakan Sederhana Ganti Balut Hecting Af < 5 Jahitan
Spalk Jari Tindakan Kecil
Spalk Tangan Buka Gips
Necrotomi Kecil Hecting af > 5 jahitan
Tindakan Sedang Necrotomy sedang Gips Spalk
Pasang ransel Verband
Tindakan Besar Af Pen Af Kustner
Reposisi Gips Necrotomi luas
Tindakan Poli Akupuntur
Akupuntur Sederhana (< 10 jarum) Akupuntur Sedang (11 - 20 jarum) Akupuntur Komplek (> 20 jarum)
Akupuntur Sederhana dengan pemanasan MOXA/TDP
Akupuntur Sedang dengan pemanasan MOXA/TDP Akupuntur Komplek dengan
pemanasan MOXA/TDP
Tindakan Klinik Ingin Anak (Infertility) Preparasi Sperma
SIS / Hidroturbasi Injeksi program Inseminasi Insisi Bartolini
Inseminasi Deteksi Ovulasi
120.000 100.000
200.000 60.000 80.000
75.000 50.000
300.000 150.000
40.000 40.000
40.000
100.000 100.000
100.000 100.000
200.000 200.000
200.000
300.000 300.000
300.000 300.000
60.000 100.000 200.000
90.000
130.000
230.000
1.200.000
550.000 50.000
350.000
1.000.000 200.000
Asuhan kebidanan: - Insersi
- Non Insersi
75.000
50.000
B. Poli Gigi dan Mulut No Jenis Pelayanan Tarif
Non Spesialis
Tarif dr. Spesilis Gigi
1
2
3
Poli Gigi dan Mulut
Tindakan Medis Poli Gigi a. Tindakan Kecil
1) Cabut Gigi non Injeksi
2) Hecting Up 3) Grinding Gigi 4) Pengobatan Stomatitis
5) Perawatan Dry Socket 6) Curretage
b. Tindakan Sedang 1) Cabut Gigi Injeksi 2) Penambalan Amalgam
3) Perawatan Pulpa/Kunjungan 4) Tambal Sementara 5) Lepas Gigi Palsu
6) Henti Perdarahan Mulut 7) Tambal Fuji
8) Tambal Komposit Kecil 9) Tambal Komposit Besar
c. Tindakan Besar
1) Incici Abses 2) Incici Abses Intra Oral
3) Incici Abses Ekstra 4) Up Wearing 5) Cabut Gigi dengan Penyulit
d. Tindakan Khusus 1) Scalling Gigi RA & RB
a) Ringan
b) Sedang c) Berat
2) Pengambilan Gigi Impacted a) Sedang b) Berat
3) Fixaxi 1 Rahang 4) Fixaxi 2 Rahang
5) Extirpasi, Epulis, Fibroma, Mucocele
6) Uperculectomy
7) Alveolectomy Tindakan Spesialis Gigi Anak - Topikal Aplikasi
- Pasang Orthodonti - Kontrol Orthodonti (ganti karet)
- Kontrol Orthodonti (tambah alat) - Lepas Orthodonti - Pasang retainer
30.000
85.000
85.000 85.000 85.000
85.000 85.000
157.500 126.000
105.000 105.000 126.000
105.000 126.000
210.000 245.000
420.000 252.000
420.000 315.000 420.000
420.000
525.000 735.000
525.000 735.000
2.100.000 4.200.000
525.000 525.000
525.000
45.000
112.000
112.000 112.000 112.000
112.000 112.000
210.000 170.000
125.000 125.000 170.000
125.000 170.000
280.000 420.000
560.000 280.000
560.000 420.000 560.000
490.000
700.000 980.000
700.000 980.000
2.800.000 5.600.000
700.000 700.000
700.000
150.000
5.000.000 100.000
200.000 500.000
1.500.000
- Frenektomi - Exsposure
- Cetak Alginat - Fisure Sealant
700.000 980.000
100.000 170.000
C. Poli Rehabilitasi Medik
No Jenis Pelayanan Tarif (RP)
1
2
POLI REHABILITASI MEDIK Tindakan fisioterapi
a. Tindakan sederhana - Active ROM Excerise - Active Asisted ROM Exercise
- Scoliosis Excercise, Back Excercise, Koreksi Postur
- Infra Red Lokal (IRL) - Latihan Jalan - Latihan duduk, Ambulasi dan
Keseimbangan - Passive ROM Excercise Lokal - Strengthening Excercise
- Strengthening Excercise Otot Dasar Panggul, otot Dinding Abdomen
- Breating Excercise - Parafin Bath - Tens Electrical stimulasi (ES),
Faradisasi, Laser - Diatermi (MWD,SWD)
- Postural Drainage, Vibrasi - Traksi Lumbal (LT), Traksi cervical
(CT)
- Massage - Passive ROM Excercise General - BOBATH Excercise
- Infra Red General (IRG) - Manual Terapi
- Ultra Sound POLI PSIKOLOGI
Tindakan psikologi a. Tindakan Kecil
1) Terapi kognitif
2) Terapi supportif 3) Terapi perilaku
4) Terapi musik 5) Terapi Bermain
b. Tindakan Sedang
1) Evaluasi Kemampuan Intelektual 2) Tes IQ Individual
3) Relaksasi 4) Terapi Remediasi 5) Modifikasi Perilaku
40.000 40.000
40.000
40.000 40.000 40.000
50.000 50.000
50.000
50.000 50.000 50.000
50.000
50.000 50.000
50.000 65.000 65.000
65.000 65.000
65.000
60.000
60.000 60.000
60.000 60.000
90.000 90.000
90.000 90.000 90.000
c. Tindakan Besar 1) Psikotes
2) Terapi Keluarga
180.000
180.000
Keterangan : 1. Untuk Poli Rehab Medik Alat Orthotic Protectic diresepkan sesuai dengan
perjanjian
D. MEDICAL CHECK UP
No Jenis Pelayanan Tarif
A B
C
D E
F G H
I J
Pemeriksaan Kesehatan (MCU) Surat keterangan Sehat CTKI
CPNS/PNS - Golongan II
- Golongan III Paket I Paket II
Paket II I Paket IV Khusus
Pemeriksaan Narkoba Surat Keterangan Medis
85.000
670.000
700.000
700.000 490.000 850.000
1.300.000 1.825.000 3.120.000
355.000 50.000
E. INSTALASI GAWAT DARURAT DAN PONEK
No Jenis Pelayanan
Tarif
Pemeriksaan, askep, Akomodasi , Visit :
1) Pemeriksaan Dokter Umum IGD/PONEK
2) Pemeriksaan Dokter Spesialis IGD /PONEK
3) Konsultasi Sub Dokter Spesialis
IGD/PONEK 4) Konsultasi Dokter Spesialis IGD /
PONEK
5) Visite Dokter Sub Spesialis 6) Visite Dokter Spesialis
7) Visite Dokter Umum 8) Visite Dokter Gigi 9) ASKEP Keperawatan / Kebidanan
10) ASKEP One Day Care 11) ASKEP Titipan / Penampungan
12) Observasi < 1 jam IGD / PONEK 13) Observasi > 1 jam IGD / PONEK 14) Kamar / Ruang Observasi
15) Kamar / Ruang Titipan
30.000
60.000
40.000
20.000
70.000 60.000
40.000 40.000 40.000
40.000 40.000
40.000 60.000 60.000
50.000
F. Tarif Pelayanan Rawat Inap
No Jenis Pelayanan Tarif
Kelas 2
Tarif
Kelas 1
Tarif Kelas VIP
Tarif
Kelas VVIP
1 2
3
4
5
6
7
8
Biaya Rekam Medik Rawat Inap
a. Kamar b. Ruang Isolasi Makan
a. Kamar b. Ruang Isolasi
Visite a. Dr. Sub Spesialis
1) Kamar
2) Ruang Isolasi/ Kohorting
b. dr.Spesialis/drg Spesialis 1) Kamar
2) Ruang Isolasi / Kohorting
c. Dr. Umum/Dr Gigi
1) Kamar 2) Ruang Isolasi/
Kohorting d. Psikologi
1) Kamar
2) Ruang Isolasi /Kohorting
Konsul Ahli Gizi
a. Kamar b. Ruang Isolasi
Konsul dr. Spesialis/dr gigi Spesialis per Telephone
Tindakan Medis Non
Operatif ( TMNO) a. Tindakan Sederhana b. Tindakan Kecil
c. Tindakan Sedang d. Tindakan Besar e. Tindakan Khusus
Asuhan Keperawatan
a. Kamar b. Ruang Isolasi
50.000
60.000 75.000
50.000 55.000
65.000
95.000
50.000
70.000
30.000 40.000
25.000
20.000
20.000 20.000
20.000
20.000 75.000
125.000 250.000 500.000
40.000 60.000
50.000
150.000 200.000
70.000 80.000
70.000
100.000
60.000
85.000
40.000 50.000
30.000
25.000
20.000 20.000
30.000
30.000 85.000
130.000 260.000 550.000
45.000 65.000
50.000
300.000 350.000
150.000 150.000
150.000
175.000
100.000
125.000
50.000 60.000
35.000
30.000
30.000 30.000
40.000
35.000 90.000
135.000 270.000 560.000
55.000 70.000
50.000
450.000 500.000
200.000 200.000
175.000
200.000
125.000
135.000
60.000 70.000
40.000
30.000
35.000 35.000
50.000
40.000 95.000
140.000 275.000 570.000
60.000 75.000
Catatan : Konsul : 1 hari maks. 3x untuk 1 pasien yang sama
G. Tarif Pelayanan Instalasi Kamar Bersalin (IKB)
No Jenis Pelayanan Tarif
Kelas 2 Tarif
Kelas 1 Tarif
Kelas VIP Tarif
Kelas VVIP
1
2
3 4 5 6 7 8 9 10
Tindakan Persalinan /Obstetri a. Tanpa Penyulit b. Persalinan dengan penyulit
pervaginam c. Ruptur perenium/jahit
perenium derajat I,II,III Pasien dr luar)
d. Ruptur perenium/jahit perenium derajat IV /sub totalis
e. Ruptur perenium/jahit perenium totalis
f. Persalinan Gemeli Tindakan Ginekolog di IKB a. Douglas Fungsi/Incici b. Curretage c. Manual Placenta/Crede d. Poli Cateter/Bandul e. Biopsi f. Marsupialisasi g. Ambil iud dengan penyulit h. Eksterpasi i. Cauterisasi j. Kondom Cateter/Saeba Teknik k. SIS (Salin Intratuba Sonografi l. USG m. USG Transvaginal n. Mioma Geburt
Resusitasi Neonatus TMNO IKB a. Tindakan Kecil ( K ) b. Tindakan Sedang ( S ) c. Tindakan Besar ( B ) Asuhan Keperawatan Kamar Makan Visite a. dr. Sub Spesialis b. dr. Spesialis Konsultasi Gizi Konsul Pasien Pertelepon
950.000
1.100.000
400.000
500.000
840.000
1.350.000
385.000 700.000 770.000 385.000 385.000 805.000 630.000 630.000 770.000 770.000 770.000 140.000 225.000 630.000
200.000
45.000 70.000
140.000 70.000 70.000 50.000
65.000 50.000 20.000 20.000
1.000.000
1.500.000
500.000
700.000
980.000
1.550.000
490.000 840.000 840.000 490.000 420.000 875.000 700.000 700.000 770.000 770.000 770.000 140.000 225.000 700.000
250.000
45.000 70.000
140.000 70.000 70.000 70.000
70.000 60.000 20.000 30.000
1.400.000
1.800.000
750.000
980.000
1.260.000
2.200.000
630.000 1.190.000
910.000 630.000 560.000 945.000 770.000 840.000 840.000 840.000 840.000 140.000 225.000 840.000
300.000
65.000 90.0000 160.000 80.000
150.000 90.000
150.000 100.000 30.000 40.000
2.100.000
3.000.000
1.000.000
1.400.000
1.680.000
3.250.000
700.000 1.400.000 1.050.000
770.000 700.000
1.085.000 910.000 980.000 980.000 980.000 980.000 140.000 225.000
1.050.000
350.000
65.000 90.000
160.000 80.000
150.000 90.000
175.000 125.000 35.000 50.000
Catatan : 1. Bahan Habis Pakai Anesthesi diresepkan 2. Bahan dan Alat Habis Pakai penunjang diresepkan 3. konsul pertelephone 1 hari maksimal 3 kali untuk 1 pasien yang sama
H. Tarif Pelayanan Intensif Care Unit (ICU,PICU,NICU)
No Jenis Pelayanan Tarif (RP)
1
2
3
4
5
Kamar a. Ruang b. HCU
c. PICU/NICU Visite
a. dr. Sub Spesialis b. dr. Spesialis
c. dr. Umum Makan
TMNO
a. Tindakan Sederhana b. Tindakan Kecil c. Tindakan Sedang
d. Tindakan Besar e. Tindakan Khusus
Asuhan Keperawatan
300.000 300.000
300.000
175.000 135.000
60.000
100.000
80.000 95.000
140.000
275.000 570.000
100.000
Catatan :
Asuhan Keperawatan di hitung per hari
I. Tarif Pelayanan Perinatal Level 1
No Jenis Pelayanan Tarif (RP)
Keterangan
1 2
3 4 5
6
7
8
Kamar perinatal level 1 Asuhan keperawatan
Akomodasi Visite dokter umum Visite dan konsultasi dokter
spesialis Visite dokter sub spesialis
Konsultasi dokter spesialis per telepon
Konsultasi dokter umum per telepon
50.000 40.000
25.000 30.000
50.000 70.000
40.000
20.000
9 Konsultasi dan terapi ahli gizi
Sewa syringe pump Sewa infus pump
Sewa incubator (infant warmer)
Sewa syringe pump ke-2 Sewa infus pump ke-2 Resusitasi Jantung Paru
(RJP) Intubasi
Extubasi Vena seksi Infus tali pusat
Sonde feeding Tindik bayi Skin test
EKG jantung Echocardiografi
Injeksi Pengawasan tranfusi Imunisasi
Breastcare Pengambilan sampel darah Nebulisasi
Postural drainage Fototerapi
Pemasangan CPAP Monitoring CPAP Pengawasan balance cairan
Pengawasan saturasi oksigen
Monitor tanda vital Pasang oksigen/headbox Pengawasan kejang tiap 2
jam Pasang syringe/infus pump Monitor syringe/infus
pump Infus dengan penyulit bayi
Isap lendir Pasang OGT Pasang DC
Ganti balut Pengambilan darah arteri
(untuk BGA) Perawatan pasien meninggal
30.000
25.000 25.000
100.000
12.500 12.500
100.000 100.000
100.000 100.000 100.000
50.000 50.000 50.000
50.000 500.000
60.000 60.000 60.000
60.000 60.000 60.000
60.000 70.000
70.000 60.000 60.000
60.000
60.000 60.000
60.000 70.000
60.000 70.000
70.000 70.000 70.000
60.000
70.000
60.000
J. Tarif Pelayanan Perinatal Level 2
No Jenis Pelayanan Tarif (RP)
Keterangan
1 2 3
4 5
6
7 8
9
Kamar perinatal level 2 Asuhan keperawatan Akomodasi
Visite dokter umum Visite dan konsultasi dokter
spesialis Visite dokter sub spesialis
Konsultasi dokter spesialis per telepon Konsultasi dokter umum
per telepon
Konsultasi dan terapi ahli gizi
Sewa syringe pump Sewa infus pump
Sewa incubator (infant warmer) Sewa syringe pump ke-2
Sewa infus pump ke-2 Resusitasi Jantung Paru
(RJP) Intubasi
Extubasi Vena seksi TMO Infus tali pusat
Sonde feeding Tindik bayi Skin test
EKG jantung Echocardiografi TMO
Injeksi Pengawasan tranfusi Imunisasi
Breastcare Pengambilan sampel darah
Nebulisasi Postural drainage Fototerapi
Pemasangan CPAP Monitoring CPAP Pengawasan balance cairan
Pengawasan saturasi oksigen
Monitor tanda vital Pasang oksigen/headbox Pengawasan kejang tiap 2
150.000 80.000 25.000
60.000
100.000 150.000
40.000
20.000
30.000
25.000 25.000
100.000
12.500
12.500
150.000 150.000
100.000 300.000 150.000
75.000 75.000 75.000
75.000 500.000
80.000 80.000 80.000
80.000 80.000
80.000 80.000 90.000
90.000 80.000 80.000
80.000
80.000 80.000
jam Pasang syringe/infus pump
Monitor syringe/infus pump Infus dengan penyulit bayi
Isap lendir Pasang OGT
Pasang DC Ganti balut Pengambilan darah arteri
(untuk BGA) Perawatan pasien
meninggal
80.000 90.000
80.000 90.000
90.000 90.000
90.000 80.000
90.000
80.000
K. Tarif Pelayanan Radiologi
No Jenis Pelayanan Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
Tarif Kelas VIP
Tarif Kelas VVIP
1
2 3
4
5 6 7
8 9 10
11
Thorax AP/PA/Lateral - Thorax Khusus (RLD) - Thorax AP dan Lateral
Pelvis Persendian / Joint
- Shoulder Joint Dx - Elbow Joint Dx - Wrist Joint Dx
- Hip Joint Dx - Knee Joint Dx
- Ankle Joint Dx - Shoulder Joint Sn - Elbow Joint Sn
- Wrist Joint Sn - Hip Joint Sn - Knee Joint Sn
- Ankle Joint Sn Scapula / clavicula
Abdomen / BNO Abdomen 2 posisi Abdomen 3 posisi
Sonde Babygram Extremitas atas AP & Lat
- Humerus Dx - Antebrachi Dx
- Manus Dx - Humerus Sn - Antebrachi Sn
- Manus Sn Extremitas bawah AP &
Lat - Femur Dx - Cruris Dx
- Pedis Dx
110.000 110.000 175.000
110.000
110.000 110.000 110.000
110.000 110.000
110.000 110.000 110.000
110.000 110.000 110.000
110.000 110.000
110.000 220.000 270.000
310.000 110.000
110.000 110.000
110.000 110.000 110.000
110.000
110.000 110.000
110.000
137.500 137.500 218.750
137.500
137.500 137.500 137.500
137.500 137.500
137.500 137.500 137.500
137.500 137.500 137.500
137.500 137.500
137.500 275.000 337.500
337.500 137.500
137.500 137.500
137.500 137.500 137.500
137.500
137.500 137.500
137.500
148.500 148.500 236.250
148.500
148.500 148.500 148.500
148.500 148.500
148.500 148.500 148.500
148.500 148.500 148.500
148.500 148.500
148.500 297.000 364.500
418.500 148.500
148.500 148.500
148.500 148.500 148.500
148.500
148.500 148.500
148.500
159.500 159.500 253.750
159.500
159.500 159.500 159.500
159.500 159.500
159.500 159.500 159.500
159.500 159.500 159.500
159.500 159.500
159.500 319.000 391.500
449.500 159.500
159.500 159.500
159.500 159.500 159.500
159.500
159.500 159.500
159.500
12 13
14 15
16
17
18
19 20
21 22 23
24 25 26
27 28
29
30
31
- Femur Sn - Cruris Sn
- Pedis Sn Adenoid Panoramik
Cephalometri Cranium
- Cranium AP/Lat - SPN (Water’s & FBL) - Water’s
- Nasal - Mastoid
- TMJ (Temporo Mandibula Joint)
- Mandibula
Columna Vertebralis - Cervikal AP/Lat - Thoracal AP/Lat
- Thoracolumbal - Lumbal AP /Lat
- Lumbosacral - Sacrum / Cocygeus - Vertebra Bending
(Scoliosis) - Cervical AP,Lat &
Oblique
- Lumbal AP,Lat & Oblique
Colon In Loop/Barium Enema BNO – IVP
Cystografi Bipoler urethro-cystografi
Urethrografi Fistulografi Oesofagografi
OMD Appendicografi Cor Analisa
HSG Mamografi
Pembacaan Foto Konvensional Pembacaan Foto Ct Scan
CT SCAN NON KONTRAS
a. CT Brain b. CT Head Trauma c. CT SPN
d. CT Orbita/Nasofaring/Mastoid
e. CT Thorax / CT Pelvis f. CT Abdomen
110.000 110.000
110.000 110.000 125.000
125.000
220.000 220.000 110.000
110.000 220.000
220.000 220.000
150.000 150.000
150.000 150.000
150.000 150.000
150.000
225.000
225.000
675.000
1.200.000
550.000 600.000
550.000 550.000 450.000
675.000 550.000 550.000
495.000 450.000
75.000
150.000
880.000 1.056.000 1.210.000
1.210.000
1.500.000 1.650.000
137.500 137.500
137.500 137.500 156.250
156.250
275.000 275.000 137.500
137.500 275.000
275.000 275.000
187.500 187.500
187.500 187.500
187.500 187.500
187.500
281.250
281.250
843.750
1.620.000
687.500 750.000
687.500 687.500 562.500
843.750 687.500 687.500
618.750 562.500
93.750 187.500
1.100.000 1.320.000 1.512.500
1.512.500
1.875.000 2.062.500
148.500 148.500
148.500 148.500 168.750
168.750
297.000 297.000 148.500
148.500 297.000
297.000 297.000
202.500 202.500
202.500 202.500
202.500 202.500
202.500
303.750
303.750
911.250
1.620.000
742.500 810.000
742.500 742.500 607.500
911.250 742.500 742.500
668.250 703.125
101.250 202.500
1.188.000 1.425.600 1.633.500
1.633.500
2.025.000 2.227.500
159.500 159.500
159.500 159.500 181.250
181.250
319.000 319.000 159.500
159.500 319.000
319.000 319.000
217.500 217.500
217.500 217.500
217.500 217.500
217.500
326.250
326.250
978.750
1.740.000
797.500 870.000
797.500 797.500 652.500
978.750 797.500 797.500
717.750 710.000
108.750 217.500
1.276.000 1.531.200 1.754.500
1.754.500
2.175.000 2.392.500
32
33
g. CT Vertebrae h. CT Extremitas
KONTRAS a. CT Brain b. CT SPN
c. CT Orbita/Nasofaring/Mas
toid d. CT Thorax / CT Pelvis e. CT Abdomen 2 Phase
f. CT Abdomen 3 Phase
USG a. USG Abdomen b. USG Small part
c. USG Marker d. USG Muskoletal e. USG Doppler
ENDOSCOPY
a. Esofago gastrokopi (fleksible) tanpa penyulit
b. Gastroskopi dengan Biopsi
c. Gastroskopi dg injeksi
sklerosing (STE) ligasi d. Gastroskopi dg
Hemostasis pendarahan e. Gastroskopi dengan
polipeksi
f. Ractoskopy +Biopsi g. Kolonoskopi
h. Kolonoskopi + Hemostasis pendarahan
1.500.000 1.210.000
1.800.000 1.980.000
1.980.000 2.800.000 3.100.000
3.500.000
290.000 290.000
290.000 290.000 290.000
847.000
924.000
1.075.000
1.075.000
1.000.000
462.000 1.155.000
1.500.000
1.875.000 1.512.500
2.250.000 2.475.000
2.475.000 3.500.000 3.875.000
4.375.000
300.000 300.000
300.000 350.000 350.000
924.000
1.000.000
1.175.000
1.175.000
1.100.000
500.000 1.250.000
1.600.000
2.025.000 1.633.500
2.430.000 2.673.000
2.673.000 3.780.000 4.185.000
4.725.000
350.000 350.000
350.000 360.000 360.000
1.000.000
1.100.000
1.274.000
1.274.000
1.274.000
550.000 1.350.000
1.800.000
2.175.000 1.754.500
2.610.000 2.871.000
2.871.000 4.060.000 4.495.000
5.075.000
350.000 350.000
350.000 360.000 360.000
1.200.000
1.300.000
1.470.000
1.470.000
1.365.000
630.000 1.500.000
2.100.000
1. Apabila terjadi lebih dari 1x tindakan diberlakukan 1x tarif + jasa layanan
2. Bila menggunakan General Anesthesi ditambah js dr. Anestesi 30% (stand by)
L. Tarif Pelayanan Laboratorium
NO JENIS PELAYANAN TARIP Kelas 2
TARIP Kelas 1
TARIP Kelas VIP
TARIP Kelas VVIP
1
2
3
HEMATOLOGI a. Hematologi Analizer b. LED
c. Hitung Jenis Lekosit d. Gambaran Darah Tepi
e. CT-BT f. Retikulosit g. Malaria
h. Filaria i. Golongan Darah j. Sel LE
k. Protrombin Time l. APTT
m. HbA1c n. Antigen Malaria (ICT)
KIMIA KLINIK a. Gula ACC
b. Glukosa c. Ureum d. Creatinin
e. Urid Acid f. SGOT g. SGPT
h. Gamma GT i. Alkali Phospate
j. Bilirubin Total k. Bilirubbin Direct l. Protein Total
m. Albumin n. Cholestrol - Total
o. HDL – Cholestrol p. Trigeserida q. CKMB
r. Paket Na, K,Cl s. Calsium t. Magnesium
u. BGA v. Troponin
URINALISIS a. Urin lengkap
b. Urin 3 Parameter c. protein Kuantitatif
d. Tes Kehamilan e. Narkoba Marfin f. Narkoba Benzodiazepin
g. Narkoba Amphetamine h. Narkoba Barbiturat i. Narkoba THC
j. Narkoba Coccain
55.000 10.000
10.000 28.000
10.000 28.000 28.000
27.000 28.000 42.000
100.000 100.000
240.000 160.000
25.000
25.000 25.000 25.000
35.000 25.000 25.000
45.000 45.000
30.000 30.000 25.000
25.000 30.000
40.000 30.000
225.000
160.000 45.000 45.000
372.000 240.000
30.000
20.000 37.500
37.500 45.000 45.000
45.000 45.000 45.000
45.000
65.000 15.000
15.000 30.000
15.000 30.000 30.000
30.000 30.000 50.000
120.000 120.000
250.000 175.000
30.000
30.000 30.000 30.000
40.000 29.000 29.000
52.000 52.000
35.000 35.000 30.000
29.000 35.000
46.000 35.000
259.000
184.000 52.000 52.000
428.000 276.000
35.000
23.000 44.000
44.000 52.000 52.000
52.000 52.000 52.000
52.000
75.000 20.000
17.000 35.000
17.000 35.000 35.000
35.000 35.000 58.000
138.000 138.000
288.000 200.000
35.000
35.000 35.000 35.000
45.000 33.000 33.000
60.000 60.000
40.000 40.000 35.000
33.000 40.000
53.000 40.000
298.000
212.000 60.000 52.000
492.000 317.000
40.000
27.000 50.000
50.000 60.000 60.000
60.000 60.000 60.000
60.000
85.000 20.000
20.000 40.000
20.000 40.000 40.000
40.000 40.000 66.000
159.000 159.000
330.000 230.000
40.000
40.000 40.000 40.000
50.000 38.000 38.000
68.000 68.000
46.000 46.000 38.000
38.000 45.000
61.000 45.000
342.000
243.000 68.000 68.000
566.000 365.000
45.000
30.000 57.000
57.000 68.000 68.000
68.000 68.000 68.000
68.000
4
5
6
7
8
9
10
ANALISA FECES a. Feces Rutin
b. Feces Darah Samar c. Feces Lemak d. Feces Karbohidrat
BAKTERIOLOGI
a. Gram b. Jamur c. Natif
d. BTA I e. BTA II
f. BTA III g. Neisser
CAIRAN TUBUH a. Analisa Sperma b. Analisa C. Pleura
c. Analisa C. Ascites d. Analisa LCS PATOLOGI ANATOMI
a. Histopatologi sedang
b. Hispatologi besar c. Sitologi cairan d. Pap smear
e. Biopsi f. Pengelolaan sample PA
SEROLOGI a. VDRL
b. TPHA c. Widal d. Asto
e. CRP f. Rhuma Factor
g. HBS Ag (Elisa) h. HBS Ag (ict) i. Anti HBS (ict)
j. Anti HBS (elisa) k. Anti HCV (ict) l. Anti HIV
m. Anti Dengue IgG /IgM n. Anti Leptospiro
o. Anti TB (ict) HORMON a. Total T3
b. Total T4 c. TSH Sensitif
MICROBIOLOGI a. Kultur dan sensitifitas
tes b. BHP laborat
30.000
30.000 20.000 20.000
22.500 22.500 15.000
27.000 27.000
27.000 30.000
75.000 45.000
45.000 45.000
240.000 360.000
360.000 180.000 210.000
12.000
40.000 53.000
42.000 50.000
50.000 53.000
150.000
57.000 57.000
200.000
135.000 60.000
210.000 190.000 105.000
160.000
160.000 170.000
450.000
10.000
35.000
35.000 23.000 23.000
26.000 26.000 18.000
31.000 31.000
31.000 35.000
87.000 52.000
52.000 52.000
276.000 414.000
414.000 207.000 241.500
14.000
46.000 61.000
49.000 58.000
58.000 61.000
173.000
66.000 66.000
230.000
156.000 69.000
242.000 219.000 121.000
184.000
184.000 195.000
517.000
11.000
40.000
40.000 27.000 27.000
30.000 30.000 20.000
36.000 36.000
36.000 40.000
100.000 60.000
60.000 60.000
317.000 477.000
477.000 238.000 278.000
16.000
53.000 70.000
56.000 66.000
66.000 70.000
198.000
75.000 75.000
264.000
178.000 80.000
277.000 251.000 139.000
212.000
212.000 225.000
595.000
13.000
45.000
45.000 30.000 30.000
34.000 34.000 23.000
41.000 41.000
41.064 45.000
114.000 68.000
68.000 68.000
365.000 548.000
548.000 274.000 319.000
18.000
61.000 80.000
64.000 76.000
76.000 80.000
228.000
87.000 87.000
304.000
205.000 91.000
319.000 289.000 160.000
243.000
243.000 259.000
684.000
15.000
Catatan :
Tarip Patologi Anatomi (PA) belum termasuk ongkos kirim
1. Tarip belum termasuk harga spuit
2. Tarip belum termasuk konsultan
3. Jasa pelayanan tergantung tingkat kesulitan
M. Tarif Pelayanan Farmasi
Dalam menentukan besaran tarif pelayanan farmasi didasarkan kepada
perhitungan harga beli yang sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
ditambah keuntungan 25% untuk Rawat Jalan, 25% untuk Rawat Inap
dengan mengacu tidak melebihi Harga Eceran Tertinggi
N. Tarif Pelayanan Laparascopy
No Jenis Pelayanan
Tarif (Rp)
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas
VVIP
1
2
3
Laparascopy Diagnosis
Laparascopy tanpa
Penyulit
Laparascopy dengan
Penyulit
4.125.000
5.500.000
6.600.000
4.500.000
6.000.000
7.200.000
4.875.000
6.500.000
7.800.000
5.625.000
7.500.000
9.000.000
O. Tarif Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
NO JENIS PELAYANAN TARIP Kelas 2
TARIP Kelas 1
TARIP Kelas VIP
TARIP Kelas VVIP
1.
BEDAH MATA a. Tindakan Kecil
1) Hetting Aff kornea dengan Mikroskop 2) Tarsoraphi jahit 3) Athresia punctum lakrimali malis/sondage 4) Nekrotomy Ulcus Cornea
5) Explorasi Corpus Alienum Mata tanpa penyulit
6) Simcoe/irigasi Aspirasi Sisa Kortex pada Ekek
7) Paracentisis bilik mata depan 8) Hetting Cornea Simple 9) Explorasi Corpus Alienum Mata dengan
Penyulit
10) Aspirasi Hipema 11) Iridectomi 12) Repair Palpebra 13) Pteregium
14) Calation dengan Eksterpasi 15) Hordiolom dengan Eksterpasi 16) Athresia Punctum Lakrimali Malis
/Sondage
b. Tindakan Sedang 1) Eksisi Granuloma 2) Eksisi Naevus 3) Eksisi Papiloma
4) Eksisi Melanoma + Biopsi 5) Descemetocele dengan tabak 6) Pteregium dan Amnion graf 7) Ekek
8) Trabeculektomi 9) Extirpasi kista dermoid 10) Eviserasi Bulbi
440.000 440.000 440.000 440.000
440.000
440.000
440.000 440.000 440.000
440.000 440.000 440.000 440.000
440.000 440.000 440.000
1.144.000 1.144.000 1.144.000
1.144.000 1.144.000 1.430.000 1.430.000
1.430.000 1.430.000 1.430.000
480.000 480.000 480.000 480.000
480.000
480.000
480.000 480.000 480.000
480.000 480.000 480.000 480.000
480.000 480.000 480.000
1.248.000 1.248.000 1.248.000
1.248.000 1.248.000 1.560.000 1.560.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000
560.000 560.000 560.000 560.000
560.000
560.000
560.000 560.000 560.000
560.000 560.000 560.000 560.000
560.000 560.000 560.000
1.456.000 1.456.000 1.456.000
1.456.000 1.456.000 1.820.000 1.820.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000
600.000 600.000 600.000 600.000
600.000
600.000
600.000 600.000 600.000
600.000 600.000 600.000 600.000
600.000 600.000 600.000
1.556.000 1.556.000 1.556.000
1.556.000 1.556.000 1.950.000 1.950.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000
11) Enukleasi Bulbi 12) Exenterasi Bulbi 13) Repair Iridodialis+Jahit Nilon10-0
c. Tindakan Besar 1) Ekek dengan IOL 2) Blefaroplasti 3) SBL + Monte
4) Eksisi Pteregium+Amnion Graf +Cauter 5) Eksisi Pteregium+Autograf + Flap 6) Repair kanalis lakrimalis +Pigtail+
Hanging
7) Eviserasi+Bonegraf+Konformer d. Tindakan Khusus
1) Ekek +Trabeculectomi +IOL 2) Faco+FCL Doble IOL
1.430.000 1.430.000 1.430.000
1.716.000 2.145.000 2.145.000
2.145.000 2.145.000 2.145.000
2.145.000
2.860.000 2.860.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000
1.872.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000
2.920.000 2.920.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000
2.184.000 2.730.000 2.730.000
2.730.000 2.730.000 2.730.000
2.730.000
3.640.000 3.640.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000
2.340.000 2.925.000 2.925.000
2.925.000 2.925.000 2.925.000
2.925.000 3.900.000 3.900.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP Kelas 2
TARIP Kelas 1
TARIP Kelas VIP
TARIP Kelas VVIP
2.
BEDAH THT
a. Tindakan Kecil 1) Biopsi Nasal ( Polip Hidung ) 2) Fungsi Sinus 3) Extraksi Corpus Allienum Telinga
4) Extraksi Corpus Allienum Hidung 5) Extraksi Corpus Allienum Tenggorokan 6) Belog Tampon 7) Reposisi Tulang Hidung
8) Polipectomy 9) Tonsil Incisi
b. Tindakan Sedang 1) Anthrostomi
2) Usofaguscopi c. Tindakan Besar
1) Etmoidectomi (Intra dan Ekstra Nasal) 2) Bronchuscopi
3) CWL (OP Sinusitis) 4) Mastoidectomi 5) FESS (fungsional endossen sinus
surgey)
6) Timponiplasty 7) Tonsilektomi tanpa penyulit 8) Adenotonsilektomi
d. Tindakan Khusus 1). Laringectomy 2). Tonsilektomi dengan penyulit
440.000 440.000 440.000
440.000 440.000 440.000 440.000
440.000 440.000
1.430.000
1.430.000
1.716.000 1.716.000
1.716.000 1.716.000 1.716.000 1.716.000
1.716.000 1.716.000
2.860.000 2.860.000
480.000 480.000 480.000
480.000 480.000 480.000 480.000
480.000 480.000
1.560.000
1.560.000
1.872.000 1.872.000
1.872.000 1.872.000 1.872.000 1.872.000
1.872.000 1.872.000
3.120.000 3.120.000
560.000 560.000 560.000
560.000 560.000 560.000 560.000
560.000 560.000
1.820.000
1.820.000
2.184.000 2.184.000
2.184.000 2.184.000 2.184.000 2.184.000
2.184.000 2.184.000
3.640.000 3.640.000
600.000 600.000 600.000
600.000 600.000 600.000 600.000
600.000 600.000 1.950.000
1.950.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000
3.800.000 3.800.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP Kelas 2
TARIP Kelas 1
TARIP Kelas VIP
TARIP Kelas VVIP
3.
BEDAH OBSGYN a. Tindakan Sedang 1) Ekstraksi IUD per vagina
2) Cervical Cerolage (Mc Donal) 3) MOW tanpa penyulit 4) Eksterpasi Bartolini tanpa penyulit 5) Curretage
b. Tindakan Besar 1) Repair Vagina 2) Ekstraksi IUD per Laparatomi
3) Salpingo Ovarectomi tanpa penyulit 4) Salpingo Ovarectomi (Cista Ovari Torsi) 5) Salpingo Ovarectomi (KET) 6) Salvingo Ovarectomi (Hematocell)
7) Secsio Caesaria 8) Colphoraphy Posterior 9) Colphoraphy Anterior 10) MOW dengan penyulit
c. Tindakan Besar 1) Colphoraphy Anterior Posterior 2) Secsio Caesaria + MOW
3) Hysterektomi tanpa penyulit d. Tindakan Khusus 1) Secsio Caesaria + Histerectomi
2) Secsio Caesaria dengan penyulit 3) Hysterektomi abdominal dengan penyulit 4) Histerectomy radikal 5) Transvagina Hysterektomi dengan Penyulit
715.000 715.000
858.000 1.001.000
858.000 1.430.000
1.716.000 2.145.000
2.145.000 2.145.000 2.145.000 2.145.000
1.430.000 1.430.000 1.430.000
2.431.000 2.431.000
2.431.000
2.860.000
3.325.000 3.325.000 3.325.000 3.425.000
780.000 780.000
936.000 1.920.000
936.000 1.560.000
1.872.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000 2.340.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000
2.652.000 2.652.000
2.652.000
2.920.000
3.900.000 3.900.000 4.680.000
3.900.000
910.000 910.000
1.092.000 1.274.000 1.092.000 1.820.000
2.184.000 2.730.000
2.730.000 2.730.000 2.730.000 2.730.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000
3.094.000 3.094.000
3.094.000
3.640.000
4.550.000 5.460.000 5.460.000 4.550.000
975.000 975.000
1.170.000 1.365.000 1.170.000 1.950.000
2.340.000 2.925.000
2.925.000 2.925.000 2.925.000 2.925.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000
3.315.000 3.315.000
3.315.000 3.900.000
4.875.000 4.875.000 5.850.000 4.875.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP Kelas 2
TARIP Kelas 1
TARIP Kelas VIP
TARIP Kelas VVIP
4.
BEDAH UMUM & ORTHOPEDI a. Tindakan Kecil
1) Incisi Abces Kecil 2) Exterpasi Sub Cuttan kecil (Atherum,
lipoma, vibroma, tumor dll) tanpa penyulit
3) Incisi Abces Sedang 4) Fistelectomi kecil tanpa penyulit 5) Incisi Abces Besar 6) Eksisi (Hemangioma, papiloma,
melanoma, naevus, basalioma) Kecil 7) Exterpasi Sub Cuttan kecil (Atherum,
lipoma, vibroma, tumor dll) dengan penyulit
8) Her Hetting Grade I (Sub Cuttis) 9) Biopsi dengan penyulit 10) Exterpasi Sub Cuttan sedang
(Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll)
tanpa penyulit b. Tindakan Sedang
1) Exterpasi Sub Cuttan sedang
(Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll) dengan penyulit
2) Exterpasi Sub Vasial (vibroma, ganglion, tumor dll) tanpa penyulit
3) Skin Flap kecil 4) Explorasi Corpus Allienum Sub Vasia
tanpa penyulit 5) Fistelectomi sedang
6) Debridement+Nekrotomy luka kecil 7) Vena seksi 8) Her hetting grade II (Sub Vasial) 9) Cystotomi
10) Eksisi (Hemangioma, papiloma,
286.000
286.000
357.500 357.500 429.000
429.000
429.000
429.000 572.000
572.000
715.000
715.000
715.000
715.000 715.000
715.000 715.000 715.000 715.000
312.000
312.000
390.000 390.000 468.000
468.000
468.000
468.000 624.000
624.000
780.000
780.000
780.000
780.000 780.000
780.000 780.000 780.000 780.000
364.000
364.000
455.000 455.000 546.000
546.000
546.000
546.000 728.000
728.000
845.000
845.000
845.000
845.000 845.000
845.000 845.000 845.000 845.000
450.000 450.000
487.500 585.000 585.000
585.000 585.000
585.000 780.000
780.000
975.000 975.000
975.000 975.000 975.000
975.000 975.000 975.000 975.000
melanoma, naevus, basalioma) Sedang 11) Amputasi 1 Jari 12) Her hetting grade III (Peritonium)
13) Aff KW tanpa penyulit 14) Aff Wiring tanpa penyulit 15) Exterpasi Sub Vasial (vibroma,
ganglion, tumor dll) dengan penyulit
16) Explorasi Corpus Allienum Sub Vasia dengan penyulit
17) Debridement+Nekrotomy luka sedang 18) Sirkumsisi
19) Explorasi Corpus Allienum Intra Muscular tanpa penyulit
20) Hemoroid grade II – III 21) Double lumen
c. Tindakan Besar 1) Explorasi Corpus Allienum
Intramuscular dengan penyulit
2) Exterpasi Sub Muscular (Lipoma, fibroma,ganglion, tumor lain-lain) tanpa penyulit
3) Exsisi Besar (Papiloma,
melanoma,hemagnioma,naevus, basalioma dan lain-lain)
4) Fistelektomi Besar (Recto Vagina Vistel) 5) Hemoroid Grade III-IV
6) Appendiktomi tanpa penyulit 7) Debridement+Nekrotomi luka luas 8) Hernioraphy tanpa penyulit 9) Hidrokelectomy tanpa penyulit
10) Distorsi Testis 11) Amputasi 2-3 Jari 12) Aff kw dengan penyulit 13) Aff wiring dengan penyulit
14) Laparatomy Diagnostik (prop loop) 15) Sectio Alta 16) Release Sindactily 17) Urethrolitotomy
18) Repair Tendo tanpa penyulit 19) Vesicolithotomy 20) Skin Flap sedang 21) Exterpasi Sub Muscular (Lipoma,
fibroma,ganglion, tumor lain-lain) dengan penyulit
22) Ochidopeksi 23) Eksisi dengan transplantasi sedang
24) Extraksi corpus allienum periostial tanpa penyulit
25) Varicocelektomy 26) Mastektomy simple
27) Labioplasty 28) Orchidektomy 29) Extraksi corpus allienum periostial
dengan penyulit
30) Repair Tendo dengan penyulit 31) Open Prostatectomy grade 2-3 32) Strumektomy tanpa penyulit 33) Appendiktomy dengan penyulit
34) Hernioraphy dengan penyulit 35) Mastektomy total 36) Labiopalatoplasty 37) Eksisi dengan transplantasi luas
38) Debridement + Nekrotomi luka sangat luas
39) Skin flap luas
40) Amputasi lebih dari 3 jari 41) Release Polidactily 42) Labioplasti Bilateral 43) Laparatomi Biopsi
d. Tindakan Khusus 1) Open prostatectomy grade 4 2) Appendicolaparatomy (Appendik
Perforasi)
3) Cholesistektomy 4) Herniolaparatomy 5) Mastektomy radikal 6) Ureterlitotomy
7) Strumektomy dengan penyulit 8) Nefrolitotomy 9) Laparatomi dengan Resecsi 10) Colostomy dangan laparatomy
11) Nefrectomy
715.000 858.000 858.000
1.001.000 1.001.000
1.001.000
1.001.000 1.001.000 1.144.000
1.144.000 1.144.000 1.500.000
1.430.000
1.430.000
1.430.000 1.430.000 1.430.000
1.430.000 1.430.000 1.430.000 1.430.000
1.430.000 1.430.000 1.430.000 1.430.000
1.430.000 1.430.000 1.430.000 1.430.000
1.430.000 1.430.000 1.430.000
1.430.000 1.716.000 1.716.000
1.716.000 1.716.000 1.716.000
1.716.000 1.716.000
2.145.000
2.145.000 2.145.000 2.145.000 2.145.000
2.145.000 2.145.000 2.145.000 2.145.000
2.145.000 2.145.000
2.145.000 2.145.000 2.145.000 2.145.000
2.860.000
2.860.000
2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000
2.860.000 2.860.000 4.290.000 4.290.000
4.290.000
780.000 936.000 936.000
1.092.000 1.092.000
1.092.000
1.092.000 1.092.000 1.248.000
1.248.000 1.248.000 1.800.000
1.560.000
1.560.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000 1.560.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000 1.560.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000 1.560.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000
1.560.000 1.872.000 1.872.000
1.872.000 1.872.000 1.872.000
1.872.000 1.872.000
2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000 2.340.000
3.120.000
3.120.000
3.120.000 3.120.000 3.120.000 3.120.000
3.120.000 3.120.000 4.680.000 4.680.000
4.680.000
845.000 1.092.000 1.092.000
1.274.000 1.274.000
1.274.000
1.274.000 1.274.000 1.456.000
1.456.000 1.456.000 2.140.000
1.820.000
1.820.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000 1.820.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000 1.820.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000 1.820.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000
1.820.000 2.184.000 2.184.000
2.184.000 2.184.000 2.184.000
2.184.000 2.184.000
2.730.000
2.730.000 2.730.000 2.730.000 2.730.000
2.730.000 2.730.000 2.730.000 2.730.000
2.730.000 2.730.000
2.730.000 2.730.000 2.730.000 2.730.000
3.640.000
3.640.000
3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000
3.640.000 3.640.000 5.460.000 5.460.000
5.460.000
975.000 1.170.000 1.170.000
1.365.000 1.365.000 1.365.000
1.365.000 1.950.000 1.950.000
1.950.000 1.950.000 2.250.000
1.950.000
1.950.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000
1.950.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.925.000
2.925.000 2.925.000 2.925.000 2.925.000
2.925.000 2.925.000 2.925.000 2.925.000
2.925.000 2.925.000
2.925.000 2.925.000 2.925.000 2.925.000
3.800.000 3.800.000
3.800.000 3.800.000 3.800.000 3.800.000
3.800.000 3.800.000 5.850.000 5.850.000
5.850.000
ORTHOPEDI a. Tindakan Besar
1) Eksternal Fixasi simple 2) Orif metacarpal simple 3) Orif Metatarsal simple 4) Orif Pedis simple
5) Orif Calkaneus simple 6) Orif Manus simple 7) Orif Anthebrachi /ulna/radius simple 8) Orif Humeri simple
9) Orif metacarpal multiple 10) Orif Metatarsal multiple 11) Orif Pedis Multiple 12) Orif Calkaneus multiple
13) Orif Cruris simple 14) Orif Manus komplek 15) Release kontraktur jari
16) Amputasi humeri 17) Amputasi antebrachi 18) Eksternal Fixasi Komplek
b. Tindakan Khusus
1) Orif femur simple 2) Orif antebrachi/ ulna/ radius komplek 3) Orif humeri komplek 4) Amputasi solder
5) Amputasi Elbow 6) Amputasi knee 7) Amputasi angkle 8) Amputasi cruris
9) Amputasi Werst 10) Release kontraktur angkle 11) Orif cruris komplek 12) Orif supra kondiler
13) Amputasi hip 14) Amputasi femur 15) Release kontraktur elbow
c. Tindakan Non Operasi
1) Businasi Anus 2) Hidropressur 3) Businasi Uretra 4) Manipulasi Kontraktur
5) Beck Sleep setengah ektremitas atas 6) Beck Sleep total ektremitas atas 7) Beck Sleep setengah ektremitas bawah 8) Beck Sleep total ektremitas bawah
9) Tampon nasal 10) Reposisi Gips Fraktur Metakarpal 11) Reposisi Gips Fraktur Falang 12) Ransel gips
13) Gips atas siku 14) Gips bawah siku 15) Gips Splint tangan 16) Short leg gips (bawah lutut)
17) Knee plaster gips 18) Sarmento bawah jari diatas patela gips 19) Halp spica gips 20) Frag gips
21) CTEV(Conginental Talipis Equino Varus)
22) Reposisi Dislokasi wrist joint 23) Reposisi Dislokasi knee joint
24) Reposisi Dislokasi angkle joint 25) Reposisi Gips Fraktur Angkle 26) Collar gips
27) Corset gips 28) Shoulder arm gips 29) Hanging cast gips 30) Long leg gips (atas lutut)
31) Aspirasi / Pungsi dll 32) Reposisi Gips Fraktur Radius Ulna 33) Aff KW Sederhana 34) Reposisi Gips Fraktur Humerus
35) Evakuasi Skibala 36) Reposisi Dislokasi shoulder joint 37) Reposisi Dislokasi elbow joint 38) Reposisi Dislokasi hip joint
39) Reposisi Gips Fraktur Cruris 40) Ekstraksi urethrolithiasis 41) Reposisi Gips Fraktur Femur
1.430.000 1.430.000 1.430.000 1.430.000
1.430.000 1.430.000 1.430.000 1.430.000
2.145.000 2.145.000 2.145.000 2.145.000
2.145.000 2.145.000 2.145.000
2.145.000 2.145.000 2.145.000
2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000
2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000
2.860.000 2.860.000
3.325.000 3.325.000
3.325.000 3.325.000 4.290.000
385.000 385.000 385.000 385.000
385.000 385.000 385.000 385.000
385.000 385.000 385.000 385.000
385.000 385.000 385.000 385.000
385.000 385.000 385.000 385.000
385.000 385.000 385.000 385.000
385.000 385.000 385.000
385.000 385.000 385.000 385.000
385.000 385.000 385.000 385.000
385.000 385.000 385.000 385.000
385.000 385.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000 1.560.000
1.560.000 1.560.000 1.560.000 1.560.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000
2.340.000 2.340.000 2.340.000
3.120.000 3.120.000 3.120.000 3.120.000
3.120.000 3.120.000 3.120.000 3.120.000
3.120.000 3.120.000 3.900.000 3.900.000
3.900.000 3.900.000 4.680.000
420.000 420.000 420.000 420.000
420.000 420.000 420.000 420.000
420.000 420.000 420.000 420.000
420.000 420.000 420.000 420.000
420.000 420.000 420.000 420.000
420.000 420.000 420.000 420.000
420.000 420.000 420.000
420.000 420.000 420.000 420.000
420.000 420.000 420.000 420.000
420.000 420.000 420.000 420.000
420.000 420.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000 1.820.000
1.820.000 1.820.000 1.820.000 1.820.000
2.730.000 2.730.000 2.730.000 2.730.000
2.730.000 2.730.000 2.730.000
2.730.000 2.730.000 2.730.000
3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000
3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000
3.640.000 3.640.000 4.550.000 4.550.000
4.550.000 4.550.000 5.460.000
490.000 490.000 490.000 490.000
490.000 490.000 490.000 490.000
490.000 490.000 490.000 490.000
490.000 490.000 490.000 490.000
490.000 490.000 490.000 490.000
490.000 490.000 490.000 490.000
490.000 490.000 490.000
490.000 490.000 490.000 490.000
490.000 490.000 490.000 490.000
490.000 490.000 490.000 490.000
490.000 490.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000
1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000
2.925.000 2.925.000 2.925.000 2.925.000
2.925.000 2.925.000 2.925.000
2.925.000 2.925.000 2.925.000
3.800.000 3.800.000 3.800.000 3.800.000
3.800.000 3.800.000 3.800.000 3.800.000
3.800.000 3.800.000 4.875.000 4.875.000
4.875.000 4.875.000 5.850.000
525.000 525.000 525.000 525.000
525.000 525.000 525.000 525.000
525.000 525.000 525.000 525.000
525.000 525.000 525.000 525.000
525.000 525.000 525.000 525.000
525.000 525.000 525.000 525.000
525.000 525.000 525.000
525.000 525.000 525.000 525.000
525.000 525.000 525.000 525.000
525.000 525.000 525.000 525.000
525.000 525.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP Kelas 2
TARIP Kelas 1
TARIP Kelas VIP
TARIP Kelas VVIP
5.
BEDAH UROLOGI
1. Unroofing cyst 2. Pyelolithotomy 3. Nephrolitotomy HN 4. PCNL HN
5. Nephrectomy HN 6. Pyelolithotomy 7. Nephrolitotomy ISK
8. PCNL ISK 9. Nephrectomy ISK 10. Correction Horshoe Kidney 11. Radical nephrectomy
12. Nephroureterectomy 13. Nephropexy 14. Pyeloplasty 15. Renoraphy
16. Nephrectomy 17. Drainage Perirenal 18. Nephrostomy 19. Percutaneous nephrostomy
20. RPG 21. ESWL (MRS) 22. Ureterolithotomy ISK 23. URS lithotripsi
24. Ureterolithotomy HN 25. URS lithotripsi 26. E to E anastomose ureter 27. DJ stent insertion Ureter
28. URS dilatation 29. E to E anastomose ureter HN 30. Collins knife 31. DJ stent insertion HN
32. DJ stent removal 33. DJ stent replacement 34. RPG/URS diagnostik 35. URS + DJ stent insertion
36. UCN 37. Tailoring ureter 38. Neoimplantasi ureter 39. Diverticulectomy
40. Vesicolithotomy 41. Lithotripsy 42. Cystoscopy blood clot evacuation 43. Cystoscopy + biopsy
44. Cystoscopy 45. TUR-BT 46. Percutaneous cystostomy 47. Open cystostomy Urine
48. Open cystostomy Kandung Kencing 49. Repair bladder rupture Trauma kandung
kencing close/open 50. Repair bladder rupture buli iatrogenik
51. Repair fistulae vesicocutan 52. Repair fistulae vesicovagina 53. Repair fistulae vesicorectal
54. Urethral dilatation 55. Urethroscopy 56. Sachse 57. E to E anastomose urethra
58. Urethroplasty 59. Meatoplasty 60. Repair fistulae 61. Urethroplasty Hypospadia
62. Chordectomy 63. E to E anastomose urethra 64. Urethroplasty Trauma urethra 65. PER
66. Lithotripsy 67. Urethrotomy 68. Retropubic prostatectomy 69. Suprapubic prostatectomy
70. TURP 71. Subcapsular orchidectomy
7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000
7.000.000 10.500.000 10.500.000
11.000.000 10.500.000 7.000.000 7.000.000
7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000
7.000.000 7.000.000
10.900.000 10.900.000
1.800.000 7.900.000 7.000.000 5.900.000
10.500.000 8.400.000 7.000.000 2.000.000
5.900.000 7.000.000 7.400.000 2.000.000
2.300.000 2.000.000 2.000.000 8.400.000
10.500.000 7.000.000 7.000.000
10.000.000
10.000.000 8.400.000 6.100.000 5.900.000
1.700.000 5.900.000
55.000.000 6.800.000
6.100.000 6.100.000
6.100.000
10.000.000 10.000.000 11.300.000
2.000.000 2.000.000 5.500.000 5.500.000
5.500.000 5.500.000 8.000.000 5.500.000
6.500.000 55.000.000 5.900.000 1.800.000
5.900.000 5.500.000 7.200.000
72.000.000
97.000.000 97.000.000
7.700.000 7.700.000 7.700.000 7.700.000
7.700.000 11.700.000 11.700.000
12.200.000 11.700.000 7.700.000 7.700.000
7.700.000 7.700.000 7.700.000 7.700.000
7.700.000 7.700.000
12.300.000 12.300.000
1.700.000 8.900.000 7.700.000 6.500.000
11.700.000 9.400.000 7.700.000 2.000.000
6.500.000 7.700.000 8.300.000 2.000.000
2.300.000 2.000.000 2.000.000 9.400.000
11.700.000 7.700.000 7.700.000
11.200.000
11.200.000 9.400.000 6.500.000 6.500.000
1.600.000 6.500.000 5.900.000 8.100.000
6.600.000 6.600.000
6.600.000
11.500.000 11.500.000 12.300.000
2.000.000 2.000.000 5.900.000 5.900.000
5.900.000 5.900.000 8.900.000 5.900.000
7.000.000 5.900.000 6.500.000 1.700.000
6.500.000 5.900.000 7.900.000 7.900.000
10.900.000 10.200.000
8.900.000 8.900.000 8.900.000 8.900.000
8.900.000 12.900.000 12.900.000
13.400.000 12.900.000 8.900.000 8.900.000
8.900.000 8.900.000 8.900.000 8.900.000
8.900.000 8.900.000
13.500.000 13.500.000
2.900.000 10.100.000 8.900.000 7.700.000
12.900.000 10.600.000 8.900.000 3.200.000
7.700.000 8.900.000 9.500.000 3.200.000
3.500.000 3.200.000 3.200.000
10.600.000
12.900.000 8.900.000 8.900.000
12.400.000
12.400.000 10.600.000 7.700.000 7.700.000
2.800.000 7.700.000 7.100.000 9.300.000
7.800.000 7.800.000
7.800.000
12.700.000 12.700.000 13.500.000
3.200.000 3.200.000 7.100.000 7.100.000
7.100.000 7.100.000
10.100.000 7.100.000
8.200.000 7.100.000 7.700.000 2.900.000
7.700.000 7.100.000 9.100.000 9.100.000
12.100.000 11.400.000
9.900.000 9.900.000 9.900.000 9.900.000
9.900.000 13.900.000 13.900.000
14.400.000 13.900.000 9.900.000 9.900.000
9.900.000 9.900.000 9.900.000 9.900.000
9.900.000 9.900.000
14.500.000 14.500.000
3.900.000 11.100.000 9.900.000 8.700.000
13.900.000 11.600.000 9.900.000 4.200.000
8.700.000 9.900.000
10.500.000 4.200.000
4.500.000 4.200.000 4.200.000
11.600.000
13.900.000 9.900.000 9.900.000
13.400.000
13.400.000 11.600.000 8.700.000 8.700.000
3.800.000 8.700.000 8.100.000
10.300.000
8.800.000 8.800.000
8.800.000
13.700.000 13.700.000 14.500.000
4.200.000 4.200.000 8.100.000 8.100.000
8.100.000 8.100.000
11.100.000 8.100.000
9.200.000 8.100.000 8.700.000 3.900.000
8.700.000 8.100.000
10.100.000 10.100.000
13.100.000 12.400.000
72. Penile biopsy 73. Partial penectomy 74. Total penectomy
75. Eksisi plaque/fibroma 76. Hydrocelectomy transcotal 77. Hydrocelectomy transinguinal 78. Circumsision
79. Shunting cavernosa 80. Repair penis 81. Excision of webbed penis 82. Vasectomy
83. Varicocelectomy 84. Spermatocelectomy 85. Suture laserasi 86. Release torsio
87. Orchidopexy 88. Orchidectomy transscrotal 89. Orchidectomy transinguinal
90. Orchidopexy 91. Drainage Skrotum 92. Debridement skrotum + penis
72.000.000 6.500.000 6.500.000
6.900.000 6.400.000 6.700.000 1.000.000
6.900.000 6.500.000 6.500.000 2.500.000
6.000.000 6.000.000 2.500.000 6.000.000
6.000.000 2.500.000 2.500.000
6.000.000 2.500.000
10.300.000
8.000.000 7.100.000 7.100.000
7.700.000 7.100.000 7.100.000 1.500.000
7.700.000 7.100.000 7.100.000 2.400.000
6.500.000 6.500.000 2.400.000 6.500.000
6.500.000 2.400.000 2.400.000
6.500.000 2.400.000
11.600.000
9.200.000 8.300.000 8.300.000
8.900.000 8.300.000 8.300.000 2.700.000
8.900.000 8.300.000 8.300.000 3.600.000
7.700.000 7.700.000 3.600.000 7.700.000
7.700.000 3.600.000 3.600.000
7.700.000 3.600.000
12.800.000
10.200.000 9.300.000 9.300.000
9.900.000 9.300.000 9.300.000 3.700.000
9.900.000 9.300.000 9.300.000 4.600.000
8.700.000 8.700.000 4.600.000 8.700.000
8.700.000 4.600.000 4.600.000
8.700.000 4.600.000
13.800.000
Catatan :
1. Seluruh Bahan Alat Habis Pakai (BAHP) Anasthesi dan BAHP Penunjang diresepkan
2. Pembiusan yang dilakukan oleh dr Spesialis Anasthesi ditambah 40% dari
tarif operasi 3. Operasi sectio Caesaria dengan dokter anak ditambah 30% dari tarif
tindakan operasi 4. Operasi sectio Caesaria dengan dokter umum ditambah 12% dari tarif
tindakan operasi
5. Operasi Cyto ditambah 25% dari tarif Operasi.
P. Tarif Diklat ,Magang, Penelitian, dan Studi Banding
No Jenis Pelayanan Tarif (RP)
Keterangan
1 2
JASA INSTITUSI Jasa Institusi Rumah sakit Jasa Institusi Poliklinik Jasa Institusi Rumah sakit kelas D Jasa Institusi Rumah sakit kelas C Jasa Institusi Rumah sakit kelas B I. PRAKTIK A. Praktik (Orang/hari)
1. SMU sederajat 2. D1 – D3 sederajat 3. D IV-S1 sederajat 4. Profesi 5. S2/Co.ass 6. PPDS 1 sederajat 7. Mahasiswa asing
B. Praktik (orang/minggu) 1. SMU sederajat 2. D1 – D3 sederajat 3. D1 – D3 kesehatan 4. D IV-S1 sederajat 5. Profesi
5.000.000 5.000.000
10.000.000 20.000.000 30.000.000
5.000 7.000
10.000 22.500 27.000 27.000 67.500
20.000 28.000 40.000 50.000
130.000
Per tahun / institusi Per tahun / poliklinik sejenis Per tahun / per RS Kelas D Per tahun / per RS kelas C Per tahun / per RS kelas B
6. S2/Co.ass 7. PPDS 1 sederajat 8. Mahasiswa asing C. Praktik (orang/bulan) 1. SMU sederajat 2. D1 – D3 sederajat 3. D1 – D3 kesehatan 4. D IV-S1 sederajat 5. Profesi (kesehatan/non Kesehatan)
6. S2/Co.ass 6. PPDS 1 sederajat 7. Mahasiswa asing
II. MAGANG A. Magang Peningkatan ketrampilan
(orang/bulan) 1. SMU sederajat
2. D1 – D3 sederajat 3. D IV-S1 sederajat 4. Profesi 5. Mahasiswa asing B. Magang/Peningkatan Kompetesi
(orang / 3 bulan) IV. PENELITIAN A. Pra Penelitian (per kegiatan) 1. SMU Sederajat 2. D1-D3 sederajat 3. D IV -S1 sederajat 4. S2 / PPDS I sederajat 5. S3 sederajat 6. Mahasiswa asing B. Penelitian 1. SMU sederajat 2. D1 – D3 sederajat 3. D IV-S1 sederajat 4. S2 / PPDS I sederajat 5. S3 sederajat
6. Mahasiswa asing IV. Studi Banding (orang/hari) 1. Siswa 2. Mahasiswa 3. Karyawan umum 4. Narasumber
130.000 150.000 325.000
100.000 150.000 200.000 225.000
350.000 350.000 450.000
1.000.000
700.000 700.000
700.000 1.000.000 1.000.000
3.750.000
50.000 60.000 70.000
100.000 150.000 270.000
100.000 150.000 200.000 400.000
1.000.000
4.000.000
5.000 30.000 50.000
250.000
Per materi
Q. Tarif Sewa Aset Rumah Sakit
No Jenis Pelayanan Tarif (RP)
Keterangan
1 2 3 4
Sewa Rumah ATM Counter Bank Sewa ruang Kantin koperasi Sewa Alat Peraga Manequin
25.000.000 60.000.000 2.000.000 1.500.000
Per tahun Per tahun Per tahun Per hari
R. Tarif Pelayanan Ambulance
No Jenis Pelayanan Tarif
Dalam Kota (Kecamatan )
Tarif Luar
Kota
1 2
3
Ambulance Ambulance Emergency
Ambulance Jenazah
200.000 200.000
200.000
7.500 8.500
6.000
Keterangan: Perhitungan Tarif Luar kota adalah dasar tarif dalam kota dan
mengalami penambahan untuk setiap 1 km sesuai besaran dalam tabel tarif luar kota
S. Tarif Pelayanan Pemulasaran Jenazah
No Jenis Pelayanan Tarif (RP)
Keterangan
1
2 3 4 5
Penitipan Jenazah : a. Dari dalam RS b. Dari Luar RS :
1. Umum 2. Khusus
Penyimpanan Jenazah a. Dari dalam RS b. Dari Luar RS Perawatan Jenazah: a. Umum b. Khusus Pengawetan jenazah: a. Non Formalin b. Formalin c. Pengawetan dengan cairan
khusus Sewa Kamar & alat a. Sewa kamar jenazah untuk
Pensucian b. Sewa alat Visum (autopsi set) c. Sewa kamar untuk Autopsi
50.000
75.000
105.000
140.000 210.000
650.000 1.000.000
220.000 550.000
1.650.000
70.000 70.000 70.000
d. Penggunaan Kamar jenazah untuk Upacara
Pemeriksaan Et Revartum (mati) e. Visum et revartum luar f. Visum et revartum dalam
280.000
250.000 566.500
BUPATI PATI,
Ttd.
HARYANTO